ĐẶC điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG BỆNH sốt XUẤT HUYẾT DENGUE ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG, vụ DỊCH năm 2017

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - CAO TH HNG ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG BệNH SốT XUấT HUYếT DENGUE TRẻ EM TạI BệNH VIệN BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG, Vụ DịCH NĂM 2017 CNG LUN VN BC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - CAO TH HNG ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG BệNH SốT XUấT HUYếT DENGUE TRẻ EM TạI BệNH VIệN BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG, Vụ DÞCH N¡M 2017 Chuyên ngành : Truyền nhiễm Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Văn Kính PGS.TS Bùi Vũ Huy HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CPT : Cao phân tử DHCB : Dấu hiệu cảnh báo SXHD : Sốt xuất huyết Dengue RL : Ringer Lactat WHO : Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) bệnh typ virus Dengue gây nên lan truyền qua muỗi [1] Hiện nay, SXHD coi bệnh quan trọng số bệnh muỗi truyền [2] Theo WHO, nửa kỷ qua, virus Dengue vector muỗi phân bố rộng rãi vùng nhiệt đới cận nhiệt Sự mở rộng đáng kể địa lý với gia tăng ca bệnh, vùng dịch tễ, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng [3] Bệnh SXHD xuất 125 quốc gia; theo ước tính năm, tồn giới, có từ 50 – 200 triệu ca mắc; xu hướng tăng lên yếu tố biến đổi khí hậu, tồn cầu hóa, du lịch, thương mại,…[2] Năm 2009, để hỗ trợ cho việc tiên lượng theo dõi bệnh nhân, WHO phân loại trường hợp nhiễm virus Dengue thành SXHD, SXHD có dấu hiệu cảnh báo (DHCB) SXHD nặng [3] SXHD nặng dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm suy gan [4], rối loạn đông máu, viêm não [5] Cho đến nay, khơng có vắcxin liệu pháp kháng virus cụ thể giải mối đe dọa ngày tăng bệnh sốt xuất huyết Phát hiện, chẩn đoán kịp thời quản lý lâm sàng thích hợp làm giảm tỷ lệ tử vong sốt xuất huyết nặng Ngồi ra, kiểm sốt vectơ hiệu biện pháp giúp phịng ngừa kiểm sốt sốt xuất huyết [2] Tại Việt Nam, theo thông báo Bộ Y tế, bệnh SXHD xảy quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa với đỉnh dịch từ tháng đến tháng 10 hàng năm Bệnh gặp trẻ em người lớn với số lượng ca bệnh ngày tăng phức tạp [6] Từ năm 2001 tới 2010, tổng số ca bệnh báo cáo 19 tỉnh với 592.938 trường hợp bị mắc bệnh Năm 2014, Việt Nam ghi nhận 43.000 trường hợp 53 tỉnh thành với 28 trường hợp tử vong Đợt bùng phát dịch năm 2017 cho thấy số lượng lớn trường hợp mắc bệnh SXHD giai đoạn ngắn gặp tất đối tượng trẻ nhỏ, người già, người trưởng thành, thiếu niên, phụ nữ mang thai,…[6] Đặc biệt cần quan tâm đối tượng trẻ em, với đặc điểm sinh lý – miễn dịch cịn chưa hồn thiện, có nhiều diễn biến phức tạp khó đốn trước Tại khoa Nhi Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương vụ dịch SXHD năm 2017, nhiều bệnh nhân nhi mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue đến khám điều trị Với mong muốn tìm hiểu đặc điểm bệnh SXHD bệnh nhân nhi, để hỗ trợ nhà lâm sàng việc chẩn đoán điều trị bệnh, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue trẻ em Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương trong, vụ dịch năm 2017 ” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue trẻ em Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương năm 2017 Đánh giá số yếu tố tiên lượng nặng bệnh sốt xuất huyết Dengue trẻ em Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương năm 2017 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sốt xuất huyết Dengue Sốt xuất huyết Dengue vấn đề sức khỏe có tính chất tồn cầu Theo WHO, ước tính có tới 3.6 tỷ người sống khu vực nhiệt đới cận nhiệt – nơi có nguy lây nhiễm virus Dengue [7],[8]; hàng năm, có khoảng 50 – 200 triệu người nhiễm virus Dengue; đó, 500.000 ca SXHD nặng 200.000 ca tử vong [9] Hình 1.1 Các vùng giới có nguy nhiễm Dengue [10] Năm 2012, Dengue lần WHO coi bệnh quan trọng số bệnh muỗi truyền [7],[10],[11], trở thành gánh nặng cho nhiều quốc gia giới, có Việt Nam 1.1.1 Căn nguyên Virus Dengue thuộc nhóm Flavivirus họ Flaviridae, lồi Arborvirus Virus Dengue hình cầu đường kính 35-50 nm, đối xứng hình khối, chứa sợi ARN 17 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: khoa Nhi bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương 2.1.2 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành thời gian từ tháng 5/2018 đến tháng 5/2019 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Gồm toàn bệnh nhân ≤ 18 tuổi, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán SXHD lâm sàng, theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị SXHD Bộ y tế Việt Nam 2011[6] • + + + + Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân có sốt có đủ tiêu chuẩn sau: Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn Da xung huyết, phát ban Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt Có biểu xuất huyết (chấm xuất huyết, chảy máu chân răng, chảy máu • cam…) Có kết xét nghiệm NS1 (+)/hoặc IgM (+) − 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân − Bệnh án không đủ thông tin nghiên cứu 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu ghép cặp 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu - Mục tiêu 1: Chọn toàn bệnh nhân chẩn đoán SXHD - Mục tiêu 2: Tiến hành ghép cặp + Một ca bệnh SXHD nặng ghép cặp tương ứng với ca chứng (SXHD: SXHD cảnh báo = 1:2) + Các số sử dụng ghép cặp gồm: (1) Giới tính; (2) Độ tuổi (±2 tuổi); (3) Cùng tháng nhập viện 18 2.3.3 Quy trình nghiên cứu Lựa chọn tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn thời gian nghiên cứu - Thu thập thông tin hành cần cho nghiên cứu Thu thập thông tin đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh nhân thời gian - nghiên cứu Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh nhân Nhi mắc SXHD Đánh giá số yếu tố nguy nặng bệnh nhân Nhi mắc SXHD 2.4 Các số nghiên cứu 2.4.1 Các số dịch tễ - Tuổi - Giới - Tháng nhập viện - Địa điểm - Tiền sử dịch tễ - Tiền sử bệnh tật 2.4.2 Các số lâm sàng - Triệu chứng toàn thân Biểu xuất huyết Biểu tim mạch Biểu hơ hấp Biểu tiêu hóa Biểu thần kinh Trung ương Biểu SXH Dengue nặng: Shock cô đặc máu, shock chảy máu, suy tạng (gan to, loạn nhịp tim, suy hô hấp ) 2.4.3 Các số nghiên cứu tiên lượng bệnh Chúng đánh giá lại yếu tố tiên lượng WHO đề xuất [3] - Vật vã, lừ đừ, li bì - Đau bụng vùng gan ấn đau vùng gan - Gan to > cm - Nôn nhiều 19 - Xuất huyết niêm mạc - Tiểu 2.5 Phương pháp đánh giá tiêu chuẩn đánh giá Đánh giá bệnh nhân theo tiêu chuẩn đặt Đánh giá xét nghiệm theo tiêu chuẩn số sinh lý y tế Việt Nam Tổ chức Y tế Thế Giới 2.5.1 Các số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Tuổi: chia thành nhóm tuổi ≤ tuổi, – 10 tuổi, 10 – 15 tuổi, 15 – 18 tuổi Giới: Nam/nữ Tháng nhập viện Địa điểm: Thành phố ( Hà Nội, Nam Định, ), Quận/huyện ( Hai Bà Trưng, Hoàng Mai, ) - Tiền sử dịch tễ: Sống vùng dịch tễ SXH, vào vùng dịch tễ SXH vịng tuần trước đó, gia đình có người bị SXH - Tiền sử bệnh tật 2.5.2 Biểu lâm sàng sốt xuất huyết - Triệu chứng toàn thân: Da xung huyết, sốt, chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, đau nhức đầu, đau hốc mắt, cơ, xương/khớp, hạch to - Biểu xuất huyết: Chấm xuất huyết da, bầm tím nơi tiêm truyền, xuất huyết kết mạc mắt, chảy máu chân răng, chảy máu cam, nơn máu, - ngồi phân đen, nồi phân máu, tiểu máu, chảy máu âm đạo bất thường, Biểu tim mạch: Mạch, huyết áp, tiếng tim bất thường, phù Biểu hô hấp: nhịp thở, ran phổi, tràn dịch màng phổi, suy hô hấp, SpO2 Biểu tiêu hóa: Vàng da, gan to, ấn đau vùng gan, lách to, báng bụng Biểu thần kinh Trung ương: Lờ đờ, bứt rứt, chóng mặt/ chống, phản ứng màng não, co giật, thần kinh bất thường - Biểu SXH Dengue nặng: Shock cô đặc máu, shock chảy máu, suy tạng ( gan to, loạn nhịp tim, suy hô hấp ) 2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá SXHD cách phân loại Theo Bộ Y tế năm 2011[6] *Tiêu chuẩn chẩn đốn SXHD • Bệnh nhân có sốt có đủ tiêu chuẩn sau: 20 + + + + • Nhức đầu, chán ăn, buồn nơn Da xung huyết, phát ban Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt Có biểu xuất huyết (chấm xuất huyết, chảy máu chân răng, chảy máu cam…) Có kết xét nghiệm NS1 (+)/hoặc IgM (+) *Tiêu chuẩn chẩn đốn SXHD có DHCB SXHD có DHCB bao gồm triệu chứng lâm sàng SXHD, kèm theo dấu hiệu cảnh báo sau: - Vật vã, lừ đừ, li bì - Đau bụng vùng gan ấn đau vùng gan - Gan to > cm - Nôn nhiều - Xuất huyết niêm mạc - Tiểu - Xét nghiệm máu: + Hematocrit tăng cao + Tiểu cầu giảm nhanh chóng *Tiêu chuẩn chẩn đốn SXHD nặng Theo Bộ Y tế năm 2011[6], SXHD nặng chẩn đoán người bệnh có biểu sau: Sốc sốt xuất huyết Dengue - Suy tuần hoàn cấp, thưởng xảy vào ngày thứ 3-7 bệnh, biểu triệu chứng vật vã; bứt rứt li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu < 20 mmHg) tụt huyết áp khơng đo huyết áp; tiểu - Sốc SXHD chia mức độ để điều trị bù dịch: + Sốc SXHD: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt tụt, kèm theo triệu chứng da lạnh, ẩm, bứt rứt vật vã li bì + Sốc SXHD nặng: sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp khơng đo 21 Xuất huyết nặng - Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mơ toan chuyển hóa dẫn đến suy đa phủ tạng đơng máu nội mạch nặng Suy tạng nặng - Suy gan cấp, men gan AST, ALT > 1000 U/L - Suy thận cấp - Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não) - Viêm tim, suy tim, suy chức quan khác 2.6 Phân tích xử lý số liệu 2.6.1 Thu thập số liệu Phương tiện thu thập bệnh án mẫu (có kèm theo phần phụ lục) Mỗi bệnh nhân có bệnh án nghiên cứu riêng có đầy đủ mục đáp ứng mục tiêu nghiên cứu 2.6.2 Phân tích số liệu Số liệu thu thập phân tích phần mềm SPSS thuật toán thống kê Các kết nghiên cứu trình bày dạng bảng biểu đồ 2.7 Hạn chế nghiên cứu Chưa loại trừ hết sai số trình thu thập số liệu 2.8 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu nhằm nâng cao sức khỏe cộng đồng Nghiên cứu không sử dụng biện pháp xâm hại tới bệnh nhân Các thơng tin có bệnh nhân cung cấp thu thập từ hồ sơ bệnh án giữ bí mật 22 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Phân bố theo tuổi, giới Phân bố theo tỉnh thành Phân bố theo quận nội thành Hà Nội (bệnh nhân nội thành HN) Phân bố theo tháng nhập viện Tiền sử tiếp xúc Bệnh kèm theo 3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Phân loại sốt xuất huyết dengue Phân loại Sốt xuất huyết dengue Sốt xuất huyết dengue cảnh báo Sốt xuất huyết dengue nặng - n % Biểu lâm sàng Biểu lâm sàng SXHD n (%) SXHD cảnh báo, n (%) SXHD nặng n (%) Tổng n (%) Sốt Xuất huyết … 3.3 Phân tích số yếu tố tiên lượng nặng - Nôn - Đau bụng vùng gan - Xuất huyết niêm mạc (chân răng, máu cam, kết mạc mắt, nơn máu, ngồi phân đen, XH não, kinh nguyệt bất thường) - Gan to - Li bì - Thốt dịch màng (bụng, phổi, tim) Chỉ số Đau bụng vùng gan Xuất huyết niêm mạc SXH Dengue nặng SXH Dengue không nặng aOR (95% CI) p 23 Gan to … CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết phân tích theo mục tiêu nghiên cứu 4.1 Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue trẻ em Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương năm 2017 24 4.2 Đánh giá số yếu tố tiên lượng nặng bệnh sốt xuất huyết Dengue trẻ em Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương năm 2017 DỰ KIẾN KẾT LUẬN - Đặc điểm dịch tễ nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Phân tích số yếu tố tiên lượng nặng 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Kính (2016), Bài giảng Bệnh Truyền nhiễm Bệnh Sốt Xuất huyết Dengue, Nhà xuất Y học, tr.248-259 N E A Murray, Quam, M B., & Wilder-Smith, A (2013), "Epidemiology of dengue: past, present and future prospects.", Clinical Epidemiology (5), 299-309 World Health Organization (2009), Dengue; a guideline for diagnosis, treatment, preventation and control Trung (2010), "Liver involvement associated with Dengue infection in adults in VietNam", Am.J.Trop.Med.Hyg 83(4):774-780 Witayathawornwong P (2004), "Dengue hemorrhagic fever with encephalopathy/ fatality at Petchanbun Hospital: a three year prospective study (1999-2002)", Dengue Bulletin Vol 28 Bộ Y tế (2011), "Hướng dẫn chẩn đoán , điều trị sốt xuất huyết Dengue"(Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) Gubler DJ (2011), "Dengue, Urbanization and Globalization: The Unholy Trinity of the 21(st) Century.", Trop Med Health 39(Suppl 4):3–11 Ferreira GL (2012), " Global dengue epidemiology trends ", Rev Inst Med Trop Sao Paulo 54(Suppl 18):S5–S6 Coudeville L Shepard DS, Halasa YA, et al (2011), " Economic impact of dengue illness in the Americas.", Am J Trop Med Hyg 84(2):200–207 10 Geneva: World Health Organization (WHO) (2011), Dengue, countries or areas at risk truy cập ngày 13/06/2018, web http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_DengueTransmis sion_ITHRiskMap.pngAccessed 11 Geneva: World Health Organization (WHO) (2013), "WHO TDR Global Alert and Repsonse Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever" 12 Sirivichayakul C Namvongsa V, Songsithichok S, et al (2013), "Differences in clinical features between children and adults with dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome", Southeast Asian J Trop Med Public Health 44(5):772-9 13 LaísBastos Pessanhc Luiz Joséde Souzac, LauraCarvalho Mansur, et al (2013), "Comparison of clinical and laboratory characteristics between children and adults with dengue.", The Brazilian Journal of Infectious Diseases 17(1), 27-31 14 Ramanathan R Mishra S, Agarwalla SK (2016), " Clinical Profile of Dengue Fever in Children: A Study from Southern Odisha, India.", Scientifica 2016:6391594 15 Kamalakannan B Pothapregada S, Thulasingham M, Sampath S (2016), "Clinically Profiling Pediatric Patients with Dengue.", Journal of Global Infectious Diseases.(8(3):115-120.) 16 Dong Thi Hoai Tam Phung Khanh Lam, Nguyen Minh Dung,et al (2015), "A Prognostic Model for Development of Profound Shock among Children Presenting with Dengue Shock Syndrome", PLOS ONE, 10(5): e0126134 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHIẾU SỐ Mã số bệnh án: Mã số nghiên cứu: THÔNG TIN CÁ NHÂN (điền vào thích hợp) Tên bệnh nhân: [ | | | | | ][ | |[ | |[ | | Tuổi: Giới tính:  Nam Nghề nghiệp: [ ] Địa chỉ: Xã/Phường: [ | ] (dưới 03 tuổi tinh theo tháng) 3b Cân nặng:  Nữ [ _] Quận/Huyên: [ _] Tỉnh (Thành Phố): [ _] Ngày vào nghiên cứu: [ | ]/[ | ]/[ | | | ] ngày tháng năm 10 Ngày vào viện [ | ]/[ | ]/[ | | | ] 11 Ngày viện Là ngày ốm thứ: [ | | ] Là ngày ốm thứ: [ | ]/[ | ]/[ | | | ] 12 Kết điều trị: Khỏi 13 Phân loại: SXHD Tử vong SXHD cảnh báo Tổng số ngày điều trị: SXHD nặng TIỀN SỬ (tích vào thich hợp) Bệnh lý [ _] Phu nữ: có thai Thai tháng thứ Vấn đề khác (ghi rõ) Các thuốc sử dụng Dịch tễ: Sống vùng dịch SXHD Đi vào vùng dịch SXHD vịng tuần trước Gia đình có người bị SXHD PHIẾU SỐ 2: BỆNH SỬ/ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG Biểu 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 Toàn thân − − − − − − − − − − − − − Sốt To cao Ớn lạnh/ run Chán ăn Buồn nôn Nôn Tiêu chảy Đau bụng Đau họng Ho Xuất tiết mũi Nhức đầu Đau xương/khớp 1.14 − Đau 1.15 − Đau hốc mắt Biểu xuất huyết 2.1 − Da xung huyết 2.2 − Đỏ da toàn thân 2.3 − Kết mạc mắt 2.4 − xung huyết Chảy máu chân 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 − − − − − − Chảy máu mũi Nôn máu Ỉa phân đen Ỉa phân máu Tiểu máu Xuất huyết âm đạo bất thường 2.11 − Chấm xuất huyết 2.12 − Bầm tím tiêm truyền 2.13 Xuất huyết khác Biểu tim mạch 3.1 − Mạch 3.2 − Huyết áp 3.3 − Tiếng tim bất thường Ngày ốm - Ng Ng Ng Ngày ốm - Ng Ng Ng Ngày ốm -9 Ng Ng Ng 3.4 − Phù Biểu hô hấp 4.2 − Ran phổi/ran 4.3 4.4 5.1 5.2 5.3 − nổ Tràn dịch màng phổi − Suy hô hấp Biểu gan – lách − Vàng da − Gan to (cm) − Ấn đau vùng gan 5.4 − Lách to (cm) 5.5 − Báng bụng Biểu thần kinh TƯ 6.1 − Lờ đờ 6.2 − Bứt rứt 6.3 − Chóng 6.4 6.5 6.6 − mặt/choáng Phản ứng màng − − não Co giật Thần kinh bất thường Triệu chứng khác Biểu SXHD nặng 8.1 − Sốc cô đặc máu 8.2 − Sốc chẩy máu 8.3 − Suy tạng : Mô tả tạng suy ... tài: ? ?Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue trẻ em Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương trong, vụ dịch năm 2017 ” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh sốt xuất. .. sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue trẻ em Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương năm 2017 24 4.2 Đánh giá số yếu tố tiên lượng nặng bệnh sốt xuất huyết Dengue trẻ em Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung. .. sốt xuất huyết Dengue trẻ em Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương năm 2017 Đánh giá số yếu tố tiên lượng nặng bệnh sốt xuất huyết Dengue trẻ em Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương năm 2017 10