Đầu tiên, quan trọng là xác định xem trẻ bị nhiễm lao tiềm ẩn hay bệnh lao thực sự . Trẻ em bị nhiễm lao tiềm ẩn thường không có triệu chứng của bệnh, không truyền bệnh và vi khuẩn lao không phát triển (trạng thái ngủ). Nếu vi khuẩn lao hoạt hóa, nhân lên và vượt qua đáp ứng miễn dịch, trẻ em có thể chuyển từ lao tiềm ẩn sang bệnh lao. Sự chuyển sang bệnh lao thường xuyên, nhanh hơn (trong vài tuần) rất hay gặp ở trẻ em .
Hình 2.1. Các phương pháp chẩn đoán lao hiện nay
Hình 2.2. Quy trình xử lý bệnh phẩm xét nghiệm Xpert MTB/RIF
Một nghiên cứu về lâm sàng lao trẻ em (2011) ở Nepal cho thấy tỷ lệ hiện mắc lao là 1,5%. Lao phổi hay gặp nhất (53,7%) cao hơn lao ngoài phổi (46,3%). Sẹo BCG có 48,8%. Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây: 36,6% và test Mantoux dương tính: 39,0%. Triệu chứng hay gặp nhất là sốt (75,6%), ho (63,4%) và sút cân (41,5%). Chẩn đoán xác định dựa vào vi sinh và mô bệnh là 14,6%. Nghiên cứu sử dụng tiền sử và lâm sàng để chẩn đoán lao trẻ em .
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2016 đến tháng 7/2017.
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện phổi Trung ương
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, chọn mẫu không xác suất với một mẫu thuận tiện.
Cỡ mẫu: Toàn bộ trẻ mắc lao, trong khoảng thời gian từ 1/1/2016- 30/7/2017.
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng lao trẻ em
- Đặc điểm về tuổi: Tuổi trung bình (theo tháng), phân bố các nhóm tuổi: ≤ 1 tuổi, trên 1 tuổi – 2 tuổi, trên 2 tuổi – 5 tuổi, trên 5 tuổi -12, > 12 tuổi. Giới tính: nam, nữ. Dân tộc: Kinh, dân tộc khác. Nơi sống: Thành thị, nông thôn, miền núi.
- Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây: Trẻ ở cùng với gia đình có người bị lao: Xác định là lao phổi AFB (+), hoặc chỉ nghe người nhà thông báo. Thời gian tiếp xúc: Trong vòng 1 năm, trên 1 năm. Đối tượng trong gia đình bị lao: Ông bà, bố mẹ, anh chị em, cô, dì, chú, bác.. lao phổi, lao ngoài phổi.
- Tiền sử tiêm phòng vacxin BCG: Có tiêm, không tiêm, kiểm tra sẹo BCG. Con thứ mấy trong gia đình, đẻ thường, mổ đẻ, cân nặng lúc sinh (< 2,5kg, từ 2,5-3kg, > 3kg), dị tật bẩm sinh. Tiền sử phát triển tâm thần vận động, nhiễm HIV, mắc các bệnh về đường hô hấp và các bệnh khác. Tiền sử dinh dưỡng không cải thiện sau 4 tuần, suy dinh dưỡng, mức độ suy dinh dưỡng (cân nặng theo tuổi: Từ 60-80%, < 60%).
- Thời gian khởi phát bệnh: Tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi được phát hiện, chẩn đoán (< 2 tuần, từ 2-4 tuần, > 4 tuần). Tính chất khởi phát: Cấp tính, bán cấp, âm thầm.
- Triệu chứng toàn thân: Sốt (cao, vừa, nhẹ), sốt kéo dài (> 14 ngày) . Mệt mỏi, biếng/chán ăn, sút cân (sút > 5% cân nặng cơ thể so với lúc nặng nhất trong vòng 3 tháng) , ra mồ hôi trộm (ra mồ hôi lúc ngủ). Kích thích, quấy khóc, ý thức tỉnh táo, chậm chạp, lơ mơ, tăng trương lực cơ, co giật, li bì, hôn mê, bất tỉnh…...
- Triệu chứng cơ năng: Ho, khò khè, ho khan, khạc đờm, ho ra máu, ho kéo dài (ho thường xuyên > 2 tuần) . Khó thở, suy hô hấp, đau ngực, đau đầu, đau bụng, buồn nôn, nôn, co giật, đau xương khớp, đau hạch, đái buốt, đái máu..
- Triệu chứng thực thể: Các ran ở phổi, hội chứng 3 giảm, sưng, dò hạch, sưng, dò xương khớp, biến dạng cột sống, gù vẹo cột sống, áp xe lạnh cạnh cột sống. Thóp phồng, cổ cứng (trẻ nhỏ cổ mềm), Kerning, vạch màng não, liệt nửa người, liệt thần kinh khu trú, hội chứng tăng áp lực nội sọ. U ở bụng, chướng bụng, cổ chướng, sưng hạch ổ bụng, các bất thường khác.
2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng
+ Nhuộm soi trực tiếp đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày, dịch các màng, dịch não tủy tìm AFB: Thực hiện tại khoa vi sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Phổi Trung ương, bệnh phẩm được thực hiện ở tất cả trẻ vào nhập viện có triệu chứng nghi lao trên lâm sàng hoặc có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao, hoặc điều trị không đáp ứng với kháng sinh ngoài lao, xét nghiệm từ 1-3 mẫu tùy loại, dịch dạ dày, lấy dịch vào các buổi sáng sớm khi trẻ thức, trước khi ăn, uống lấy 3 mẫu vào 3 buổi sáng, xét nghiệm dịch phế quản, dịch các màng, dịch não tủy thực hiện khi có điều kiện lấy được bệnh phẩm. Phương pháp nhuộm soi: Nhuộm Ziehl–Neelsen hoặc nhuộm soi huỳnh quang. Quy trình kỹ thuật nhuộm, đánh giá kết quả theo hướng dẫn của CTCLQG .
+ Nuôi cấy vi khuẩn lao (cấy lỏng, đặc) thực hiện ở các bệnh phẩm trên. Tiến hành tại khoa vi sinh, Bệnh viện Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Phổi Trung ương. Quy trình kỹ thuật nuôi cấy và đánh giá kết quả theo hướng dẫn của CTCLQG .
+ Kỹ thuật sinh học phân tử (PCR, Gene-xpert): Thực hiện một trong 2 kỹ thuật tùy điều kiện ở các bệnh phẩm trên. Tiến hành tại khoa vi sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Phổi Trung ương. Quy trình kỹ thuật và đánh giá kết quả theo hướng dẫn của CTCLQG ,.
+ Chụp X.quang phổi: Thực hiện ở tất cả các trẻ, trên máy X.quang kỹ thuật số, đọc phim theo phương pháp 2 người cùng đọc (học viên cùng bác sĩ chẩn đoán hình ảnh). Mô tả các tổn thương thường gặp bao gồm: Nốt, thâm nhiễm, hang, xơ vôi hóa, đông đặc, sưng hạch, phức hợp nguyên thủy, tràn dịch màng phổi...
+ Chụp X.quang các vị trí khác: X.quang xương khớp phát hiện hẹp khe khớp, phá hủy xương, ổ áp xe lạnh…..vvv
+ Chụp CT-scanner, MRI: Thực hiện ở những trẻ có tổn thương trên phim chụp XQ không rõ, hoặc nghi ngờ cần được xác định lại rõ hơn, trẻ lao sơ nhiễm, lao màng não, lao xương- khớp, lao các cơ quan… đọc phim theo phương pháp 2 người cùng đọc (học viên cùng bác sĩ chẩn đoán hình ảnh).
+ Công thức máu ngoại vi, điện giải đồ: Thực hiện ở tất cả các trẻ, xét nghiệm bằng máy bán tự động, tự động, đọc kết quả theo quy định chung của Bộ Y tế
+ Xét nghiệm sinh hóa, tế bào các dịch: Thực hiện ở dịch các màng, dịch não tủy bao gồm: Màu sắc, định lượng tế bào (Đặc biệt tế bào lympho), protein, Glucose, phản ứng Rivalta, phát hiện các bất thường dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả theo hướng dẫn của CTCLQG .
+ Đánh giá đáp ứng điều trị thông qua cải thiện lâm sàng, hình ảnh X.quang.
2.3.3. Nghiên cứu thang điểm Keith Edward.
- Đánh giá bệnh nhân đã được chẩn đoán lao theo thang điểm Keith Edward.
- Sử dụng các bảng thống kê, so sánh các điểm số theo thang điểm để tìm giá trị điểm đáp ứng được yêu cầu về độ nhạy và độ đặc hiệu.
- Cánh tính điểm được thực hiện theo bảng sau:
* Nguồn: Sarkar S và cộng sự .
Việc tiến hành nghiên cứu được sự đồng ý của Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám Đốc Bệnh viện Nhi và Bệnh viện Phổi Trung ương.
Các thông tin thu thập được chỉ dùng với mục đích nghiên cứu.
Nghiên cứu này chỉ nhằm tìm ra: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và một thang điểm có giá trị giúp chẩn đoán sớm bệnh lao ở trẻ em, điều trị kịp thời, hạn chế tỷ lệ tử vong và di chứng.
Cỡ mẫu phù hợp, được sự đồng ý tham gia nghiên cứu của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, chẩn đoán và điều trị theo hướng dẫn của Chương trình chống lao Quốc gia.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 90 bệnh nhi được chẩn đoán mắc lao, điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện phổi Trung ương từ 01/01/2016- 30/07/2017 chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.1.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2. Phân bố giới tính theo nhóm tuổi
Bảng 3.3. Phân bố nhóm tuổi theo vị trí bệnh
Bảng 3.4. Phân bố giới tính theo vị trí bệnh
Bảng 3.5. Phân chia dân tộc, địa dư của đối tượng nghiên cứu
3.1.2. Tiền sử của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.6. Tiền sử sinh của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.7. Tiền sử khác của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.8. Đặc điểm nguồn lây của đối tượng nghiên cứu
3.1.3. Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.9. Thời gian khởi phát bệnh theo các thể lao
Bảng 3.10. Đặc điểm sốt ở đối tương nghiên cứu
Bảng 3.11. Các triệu chứng hô hấp ở đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.12. Đặc điểm triệu chứng thần kinh ở bệnh nhân lao màng não.
Bảng 3.13. Đặc điểm triệu chứng về màng não ở bệnh nhân lao màng não
Bảng 3.14. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.15. Hình ảnh tổn thương ở đối tượng lao trong lồng ngực.
Bảng 3.16. Khu vực tổn thương ở đối tượng lao trong lồng ngực.
Bảng 3.17. Hình ảnh tổn thương ở đối tượng lao ngoài lồng ngực
Bảng 3.18. Các chỉ số máu ngoại vi, điện giải đồ ở nhóm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.19. Đặc điểm dịch não tủy ở bệnh nhân lao màng não.
Bảng 3.20. Kết quả xét nghiệm xác nhận vi khuẩn lao ở đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.21. Phân bố điểm theo thang điểm Keith Edward (thiếu chỉ số Mantoux)
Bảng 3.22. Điểm trung vị theo nhóm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.23. Điểm trung vị của các thể lao ở đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.24. Giá trị của thang điểm tại điểm cut – off và nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Giá trị của thang điểm tại điểm cut – off ( ≥ 7 điểm - < 7) của hai giới nam và nữ. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P > 0,05.
Bảng 3.26. Giá trị của thang điểm tại điểm cut – off với từng thể lao
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1.1. Đặc điểm chung ở đối tượng nghiên cứu
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu:
Thời gian, tính chất khởi phát bệnh: Nghiên cứu phát hiện thấy số trẻ có khởi phát bệnh trên 4 tuần chiếm tỷ lệ cao hơn (40,0%) so với khởi phát từ 2-4 tuần (36,7%) và khởi phát dưới 2 tuần (23,3%) (kết quả tại biểu đồ 3.4). Thời gian khởi phát theo các thể lao, kết quả tại (bảng 3.9) cho thấy khởi phát bệnh > 4 tuần ở lao xương khớp chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), khởi phát từ 2-4 tuần ở lao màng não chiếm tỷ lệ cao nhất (66,7%), lao sơ nhiễm có khởi phát bệnh < 2 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất (50,0%). Chúng tôi cũng phát hiện thấy trẻ có khởi phát bệnh âm thầm chiếm tỷ lệ cao hơn khởi phát bán cấp và cấp tính (40,0%, 36,7% và 23,3%) theo thứ tự (kết quả tại biểu đồ 3.5). Triệu chứng của bệnh lao thường bắt đầu không rầm rộ, khởi phát từ từ, thời gian khởi phát thay đổi từ nhiều tuần đến nhiều tháng, mặc dù khởi phát cấp tính hay gặp ở trẻ em nhỏ hoặc những người suy giảm miễn dịch. Tam chứng điển hình là sốt, ra mồ hôi trộm và sút cân biểu hiện ở khoảng (75,0%, 45,0% và 55,0%) số bệnh nhân theo thứ tự, trong khi ho dai dẳng, kéo dài, không thuyên giảm là hay gặp nhất trong lao phổi (95,0%) . Triệu chứng kinh điển của bệnh lao trẻ em được WHO mô tả trong hướng dẫn quản lý lao trẻ em cho CTCLQG các nước là ho mạn tính ≥ 2 tuần, không cải thiện, đặc biệt là khi trẻ không đáp ứng với kháng sinh thông thường, sốt kéo dài ≥ 2 tuần sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây sốt khác, chậm chạp, ít đùa nghịch, ít vận động ≥ 2 tuần, sút cân, chậm phát triển, mệt mỏi thất thường, một số trẻ có khởi phát cấp tính như viêm phổi nặng . Sarkar S và cộng sự (2009) cho thấy trẻ bị lao có khởi phát bệnh với ốm yếu dưới 2 tuần (9.43%) từ 2–4 tuần (41,51%), trên 4 tuần (49,06%) . Một nghiên cứu ở bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2016 trên 100 trẻ bị lao màng não nhập viện cho thấy thời gian khởi phát bệnh trung bình của các triệu chứng 18,5 ngày . Một nghiên cứu tại Braxin (2013) thấy có (63%) trẻ bị lao có biểu hiện các triệu chứng khởi phát ≥ 2 tuần . Miftode E.G và cộng sự (2015), thấy ở 77 trẻ lao màng não: Khởi phát âm thầm chiếm (64,0%), đột ngột (38%). Trong lao xương khớp, các triệu chứng mơ hồ và thường không được chẩn đoán đến khi có biểu hiện rõ . Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với tài liệu và các nghiên cứu về thời gian và tính chất khởi phát trong lao trẻ em.
Đặc điểm sốt: Kết quả nghiên cứu cũng phát hiện thấy trong số (74,4%) trẻ có sốt, có (30,0%) sốt nhẹ, (24,4%) sốt vừa và (20,0%) sốt cao, sốt kéo dài trên 14 ngày là (51,1%) (kết quả tại bảng 3.10). Bệnh lao có thể ở bất cứ vị trí nào trong cơ thể, nhưng thường gây ra các triệu chứng toàn thân. Sốt là ảnh hưởng toàn thân dễ dàng nhất ở trẻ em . Kết quả nghiên của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu cũng như tài liệu mô tả đặc điểm của sốt trong bệnh lao ở trẻ em là sốt kéo dài (≥ 2 tuần ), thường sốt ở mức độ thấp, không rõ nguyên nhân, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác, không đáp ứng với kháng sinh thông thường ,,,. Lin Y.S và cộng sự nghiên cứu 112 trẻ bị lao tại miền bắc Đài loan thấy đặc điểm sốt ở trẻ như sau: Không sốt có (30,4%), sốt mức độ thấp <38,50C (23,2%), sốt cao ≥ 38,50C là (46,4%). Thời gian sốt trung bình là 13,9 ngày . Tuy nhiên ở đây tác giả phân các mức độ sốt làm 2 mức, nghiên cứu của chúng tôi phân làm 3 mức trên. Shah I và cộng sự , thấy thời gian sốt ở trẻ dưới 5 tuổi dài hơn (127 ± 66 ngày), trẻ từ 5 -10 tuổi (37 ± 30 ngày ) và trẻ trên 10 tuổi (73 ± 66 ngày) (p = 0.0228). Hoàng Thanh Vân (2012) , nghiên cứu ở 192 trẻ bị lao phổi thấy sốt biểu hiện ở (92,2%) số trẻ, trong đó sốt < 380C (45,8%), từ 380C -390C (33,3%), số trẻ sốt ≥ 390C (13,1%).
Triệu chứng hô hấp ở đối tương nghiên cứu: Chúng tôi phát hiện thấy có (55,6%) trẻ có ho, trong đó (42,2%) ho có đờm, ho kéo dài trên 14 ngày có (37,8%), khó thở: (21,1%), hay thấy có ran ẩm (42,2%), ran nổ ít gặp (20,0%) (kết quả tại bảng 3.11). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu trước. Theo nghiên cứu của Blount R.J và cộng sự (2014), một nghiên cứu tại Việt nam phát hiện thấy sốt và chậm phát triển là triệu chứng hay gặp nhất ở tất cả các trẻ (65% và 56%) theo thứ tự, (66%) số lao trong lồng ngực có ho . Nghiên cứu của Shrestha S và cộng sự (2010) hầu hết trẻ có sốt (65%), ho (46,67%) . Ho dai dẳng, không thuyên giảm > 2 tuần, chậm lớn (trong vòng 3 tháng), và mệt mỏi dai dẳng có độ nhạy và độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính cho chẩn đoán lao ở trẻ không nhiễm HIV lần lượt là (62,6%; 89,8%; 83,6%); và giá trị tốt hơn ở nhóm có nguy cơ thấp ≥ 3 tuổi so với nhóm có nguy cơ cao dưới 3 tuổi . Một báo cáo khác cũng cho kết quả tương tự với triệu chứng hay gặp nhất là sốt (75,6%), ho (63,4%) và sút cân (41,5%) . Hoàng Thanh Vân , thấy trẻ có ho là (83,9%), ho có đờm (40,1%), ho ra máu (8,3%), khó thở /khò khè (35,9%), tỷ lệ các triệu chứng hô hấp trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của tác giả là do tác giả chỉ nghiên cứu trẻ bị lao phổi.
Các biểu hiện lâm sàng ở trẻ lao màng não: Trong số 18 trẻ bị lao màng não, biểu hiện lơ mơ, li bì là hay gặp nhất (66,7%), tiếp đến là co giật (55,5%), đau đầu/kích thích quấy khóc (44,4%) và một số biểu hiện khác như liệt khu trú, tăng trương lực cơ, hôn mê chiếm khoảng 1/3 số trẻ (kết quả tại bảng 3.12). Các triệu chứng về màng não: Hầu hết trong số 18 trẻ bị lao màng não có biểu hiện cổ cứng (94,4%), nôn (88,9%), vạch màng não (+) ở (50,0%), thóp phồng (38,9%), Kernig (+): (44,4%), ít gặp tăng cảm giác đau (5,6%) (kết quả tại bảng 3.13). Theo Garg R.K và cộng sự (2016) , các triệu chứng hay gặp trong lao màng não gồm: Đau đầu, nôn, các dấu hiệu màng não, liệt thần kinh khu trú, mất thị lực, liệt thần kinh sọ và tăng áp lực nội sọ. Tổn thương dây thần kinh số 6 là hay gặp nhất trong số bệnh nhân có tổn thương thần kinh sọ, mất thị lực thứ phát sau tổn thương dây thần kinh thị lực dẫn đến biến chứng nặng. Blount R.J và cộng sự (2014) thấy có (92,0%) số trẻ lao màng não có biểu hiện tổn thương thần kinh nặng, (58,0%) trẻ có biểu hiện hôn mê, co giật (42,0%), liệt tay/chân (33,0%), liệt dây thần kinh sọ (8,0%), cổ cứng (50,0%), đau đầu (42,0%). Miftode E.G và cộng sự (2015), nghiên cứu ở 204 bệnh nhân lao màng não trong đó có 77 là trẻ em thấy khởi phát âm thầm chiếm (64,0%), đột ngột (38%), đau đầu (60,0%), nôn (51,0%), rối loạn ý thức (27,0%), hôn mê (23,0%), co giật (14,0%), liệt dây thần kinh sọ (24,0%), di chứng thần kinh (36,0%). Israni A.V và cộng sự (2016): Thấy ở 50 trẻ lao màng não; sốt (72,3%), cử động bất thường hoặc co giật (48,9%), tính khí bất thường (27,7%), đau đầu (25,5%), kích thích (19,2%), nôn (17,0%), bỏ ăn (8,5%), vạch màng não (+); (66,0%), liệt nửa người (14,9%), liệt dây thần kinh sọ (12,8%), liệt tứ chi (8,5%), mức độ ý thức dưới 7 điểm (36,6%), 7-10 điểm (22,0%), trên 10 điểm (41,4%), tăng áp lực nội sọ (66,0%), bệnh ở giai đoạn I, II và III lần lượt là (14,9%, 23,4% và 61,7%) . Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trước đó.
Tình trạng dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng là một yếu tố nguy cơ được xác định liên quan đến tăng nguy cơ trẻ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao thực sự. Kết quả nghiên cứu tại (bảng 3.14) cho thấy trẻ bị suy dinh dưỡng là (35,6%), trong đó suy dinh dưỡng mức độ trung bình là (31,2%). Một nghiên cứu ở Congo xác định tỷ lệ mắc lao ở trẻ suy dinh dưỡng và để xác định các yếu tố nguy cơ cho thấy: 717 trẻ bị lao dưới 15 tuổi. Tỷ lệ mắc lao là (8,2%), cân nặng dưới bình thường (20,8%), trong đó có (8,4%) suy dinh dưỡng nặng. Trẻ dưới 60 tháng liên quan có ý nghĩa với tình trạng suy dinh dưỡng. Lao đồng nhiễm HIV có liên quan với tình trạng dinh dưỡng. Trẻ điều trị khỏi phù hợp ở nhóm có tình trạng dinh dưỡng tốt . Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu phát hiện thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ bị lao khá cao. Nghiên cứu của Blount R.J và cộng sự , thấy có (38%) trẻ bị lao có suy dinh dưỡng. Shrestha S và cộng sự (2010) thấy có (33,3%) trẻ bị lao có suy dinh dưỡng (trẻ suy dinh dưỡng nặng hơn liên quan đến lao toàn thể (p<0.001) . Israni A.V và cộng sự (2016) nghiên cứu ở 50 trẻ bị lao màng não thấy có (66,0%) trẻ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ và trung bình, (10,6%) trẻ có suy dinh dưỡng nặng, (23,4%) trẻ có tình trạng dinh dưỡng bình thường . Theo Jaganath D và cộng sự , mặc dù gánh nặng bệnh tật là của cả suy dinh dưỡng và bệnh lao ở trẻ em trên toàn cầu, có một vài nghiên cứu về cơ chế mối quan hệ này. Suy dinh dưỡng là một yếu tố dự báo bệnh lao và hiệu quả điều trị, được cho là qua nhiều cơ chế bao gồm: Vai trò của các gene nhận cảm vitamin D, sự ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên sự phát triển miễn dịch, nhiễm trùng hô hấp ở trẻ suy dinh dưỡng. Tuy nhiên mức độ suy dinh dưỡng như thế nào ảnh hưởng đến nguy cơ và tiến triển của bệnh lao, bổ sung dinh dưỡng để cải thiện hiệu quả điều trị và ngăn chặn bệnh lao cần phải được tiếp tục nghiên cứu.
4.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng
Hình ảnh tổn thương lồng ngực, xương khớp, não-màng não: Các tổn thương cơ bản ở phổi thường kết hợp với nhau, hay gặp tổn thương thâm nhiễm và nốt ở phổi (50,0% và 45,0%), nốt kê (6,7%), hạch trung thất (15,0%), hình ảnh hang ở phổi (10,0%), tổn thương ≥ 2 thùy hay gặp hơn (35,1%), tổn thương 1 thùy hay gặp ở thùy giữa và thùy trên (28,3% và 23,3%). Hay gặp tổn thương 2 phổi (46,6%), và tổn thương phổi phải (41,7%). (kết quả tại bảng 3.15, 3.16). Giãn não thất gặp ở 17/18 (94,4%) trẻ bị lao màng não, (100%) số trẻ lao xương khớp có hình ảnh phá hủy xương, (80,0%) có tràn dịch ổ khớp, hẹp khe khớp có (60,0%) (bảng 3.17). Hoàng Thanh Vân (2012) , thấy trên X.quang của 192 trẻ bị lao có hình ảnh: Thâm nhiễm (59,4%), nốt (49,5%), đông đặc (52,1%), hang (7,8%), hạch trung thất (20,3%), tràn dịch màng phổi (15,9%), vôi hóa (1,5%) và trên CT Scan hình ảnh: Nốt (66,7%), đông đặc (71,1%), hang (21,0%). Các phát hiện về hình ảnh của tác giả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi ngoại trừ hình ảnh đông đặc và hang cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Đa số các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện chụp X.quang, hình ảnh đông đặc phổi rất khó nhận định trên X.quang, vì thế thường được kết luận là thâm nhiễm, trên CT-Scanner cũng phát hiện hình hang tốt hơn so với X.quang. Một nghiên cứu về về hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ở lao phổi trẻ em và người lớn cho thấy: Nhu mô thay đổi chỉ ra gồm đông đặc, các nốt, nốt kê, hang, giãn phế quản và xơ chiếm (60%) ở trẻ em, (71%) trẻ 13-16 tuổi và (76,9%) ở người lớn. Nhưng thay đổi đó thường xuyên gặp ở thùy trên bên phải ở tất cả các nhóm tuổi. Không có sự khác biệt có ý nghĩa ngoại trừ nốt ở các nhóm tuổi. Nốt trung tâm tiểu thùy ít gặp ở trẻ dưới 10 tuổi. Tràn dịch màng phổi găp ở (18,42%), tràn dịch màng tim (5,3%). Hạch trung thất thấy ở (70%) trẻ em, (76%) trẻ 13-17 tuổi và (76,9%) ở người lớn, hạch cạnh khí quản hay gặp nhất. Tính chất hạch giống nhau giữa các nhóm tuổi ngoại trừ hạch dính thành từng nhóm hay gặp ở trẻ em . Một nghiên cứu khác tại Braxin (2013) ở 37 trẻ bị lao chụp X.quang/CT ngực thấy tổn thương nghi ngờ lao là (43,0%), tổn thương cơ bản của lao (46,0%), trong đó (27%) có thâm nhiễm hoặc đông đặc, (5%) hang, (8%) sưng hạch rốn phổi, tốn thương dạng kê (3%), xơ- vôi hóa (3%) . Boloursaz M.R và cộng sự (2010) nghiên cứu hình ảnh ngực ở 70 trẻ bi lao phổi cho thấy tổn thương ở phổi phải (65,0%), phổi trái (23,0%), hai phổi (12,0%). Thùy cao và thùy giữa là hay gặp nhất. Hạch trung thất gặp ở (70,0%) trên X.quang và (85,0%) trên CT- scan. Hạch ở bên phải hay gặp hơn và (25%) bị vôi hóa. Thâm nhiễm nốt ở nhu mô phát hiện ở (35,0%) trên X.quang và (61,0%) trên CT scan. Hình ảnh đông đặc được phát hiện là (25,0%) trên X.quang và (35,0%) trên CT- Scan. Trẻ dưới 3 tuổi phát hiện thấy tỷ lệ hạch lympho cao nhất nhưng ít các tổn thương ở nhu mô phổi so với trẻ lớn . Nghiên cứu của Blount R.J và cộng sự , thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các tổn thương giữa 2 nhóm tuổi (0-4 và 5-15) là đông đặc thùy, tổn thương nốt, hạch trong lồng ngực, tổn thương hang, xẹp phổi, và dày thành phế quản, ngoại trừ tràn dịch màng phổi và dày màng phổi ở nhóm tuổi 5-15 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm 0-4 tuổi (39,0% so với 6,0%), P=0,02, nốt kê ở nhóm 0-4 tuổi có tỷ lệ cao hơn nhóm 5-15 tuổi (18,0% so với 3,0%) P=0,01. Theo các nghiên cứu thì cả CT- scan và MRI đều có giá trị đánh giá các biến chứng của lao màng não, hình ảnh MRI có giá trị hơn. Ở giai đoạn sớm các hình ảnh thần kinh có thể bình thường. Đặc điểm hình ảnh thần kinh của lao màng não gồm: Tràn dịch não thất, nhồi máu não, tăng tín hiệu nhu mô não, giãn não thất, phù não, u lao ở não ,. Günes A và cộng sự (2015), nghiên cứu 185 trẻ bị lao màng não thấy: Tuổi trung bình 53,5 ± 44.9 tháng (4 tháng-18 tuổi); (65,4%) nam, tiền sử tiếp xúc với nguồn lây (33,5%); (24,3%) có sẹo BCG, (36,8%) ở giai đoạn I, (30,8%) giai đoạn II, (32,4%) giai đoạn III, thời gian khởi phát (23,9 ± 14,1) ngày, 90 trẻ (48,6%) có bất thường trên X.quang ngực, thâm nhiễm nhu mô phổi (24,9%), hạch trung thất (19,5%), nốt kê (13,5%), tràn dịch màng phổi (1,1%) và xẹp phổi (1,1%); (90,3%) có tràn dịch não trên CT- scan sọ não, (13,3%) dương tính với nuôi cấy vi khuẩn lao, (1,6%) AFB (+) ở dịch não tủy, bệnh nhân ở giai đoạn III ít có bất thường trên X.quang, nốt kê và sẹo BCG hơn giai đoạn I và II (P=0,005, 0,007 và 0,02 theo thứ tự) . Mihailidou E và cộng sự , trên 43 trẻ bị lao màng não thấy có (63,0%) không được tiêm BCG, tiền sử tiếp xúc với người trong gia đình bị lao (42%), nhiễm trùng ở ngoài màng não được xác định (33,0%), lao phổi 14/43, trong đó lao kê 5/13, lao cột sống 1/43, hôn mê, co giật, liệt dây thần kinh sọ, tràn dịch não biểu hiện ở (60%) tổng số trẻ, di chứng thần kinh (14%). Ozates M và cộng sự phát hiện trên CT- scan ở 289 bệnh nhân lao màng não trong đó có 214 bệnh nhân là trẻ em thấy hình ảnh CT- scan bình thường 35 bệnh nhân, bất thường 254 bệnh nhân. Tràn dịch não thất 172 trẻ, 32 người lớn, tổn
thương nhu mô não 56 trẻ, 6 người lớn, nhồi máu não và phù não ở 29 trẻ, 10
người lớn, u lao 9 trẻ và 5 người lớn .
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
MỤC LỤC
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ