Bài viết Phẫu thuật cắt nối khí quản ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng i-ốt phóng xạ, tái phát xâm lấn khí quản nhân 02 trường hợp lâm sàng trình bày hai trường hợp ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng iod phóng xạ, tái phát, xâm lấn khí quản đã phẫu thuật cắt nối khí quản, tổng quan y văn và rút ra một số kinh nghiệm lâm sàng.
TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 2/2022 DOI:… Phẫu thuật cắt nối khí quản bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng i-ốt phóng xạ, tái phát xâm lấn khí quản nhân 02 trường hợp lâm sàng Tracheal resection for recurrent radioiodine refractory differentiated thyroid cancer involving the trachea: Two case reports Đặng Trung Dũng, Lê Quốc Khánh, Nguyễn Đức Thắng, Lê Hải Sơn, Nguyễn Văn Xuân Hà, Trần Trọng Kiểm, Ngô Vi Hải, Lê Ngọc Hà Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Tóm tắt Ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng i-ốt phóng xạ, tái phát, di thường tiên lượng xấu Trong số đó, tổn thương tái phát xâm lấn khí quản ngun nhân dẫn đến tử vong Phẫu thuật cắt đoạn tạo hình khí quản phương pháp điều trị triệt tổn thương Tuy nhiên, mức độ khí quản tổn thương cắt bỏ cịn nhiều tranh cãi Một số nghiên cứu cho thấy phương pháp loại bỏ triệt để, kiểm sốt tổn thương tái phát cải thiện thời gian sống Chúng tơi xin trình bày hai trường hợp ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng iod phóng xạ, tái phát, xâm lấn khí quản phẫu thuật cắt nối khí quản, tổng quan y văn rút số kinh nghiệm lâm sàng Từ khóa: Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, cắt nối khí quản Summary Recurrent metastatic radioiodine refractory differentiated thyroid cancer often has a poor prognosis Recurrent lesions involving the trachea may increase the death risk Tracheostomy may be the curative treatment; however, there is controversy regarding the extent of the tracheal resection The radical resection may increase the regional control rate with a positive impact on survival With a short literature review, the present study focuses on two cases of recurrent radioiodine refractory differentiated thyroid cancer invading the trachea, gathering some clinical experiences Keywords: Differentiated thyroid carcinoma, tracheal resection Đặt vấn đề Ngày nhận bài: 8/11/2021, ngày chấp nhận đăng: 31/12/2021 Người phản hồi: Lê Quốc Khánh Email: lequockhanh@gmail.com - Bệnh viện TWQĐ 108 127 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY DOI: … Ung thư tuyến giáp (UTTG) biệt hóa chiếm tỷ lệ cao UTTG Bệnh thường tiến triển chậm tiên lượng tốt phát sớm điều trị phù hợp Tuy nhiên, khoảng - 10% trường hợp tái phát khoảng 60 - 70% số kháng i-ốt có tiên lượng xấu Chiến thuật điều trị cho bệnh nhân nhiều tranh cãi Một số biện pháp thường sử dụng điều trị hormon giáp liều ức chế TSH, phẫu thuật, xạ trị điều trị toàn thân, [1], [2] Phẫu thuật ban đầu ung thư tuyến giáp biệt hóa xâm lấn khí quản thường tiến hành theo kĩ thuật cắt tiếp tuyến (tangential resection) nên khó đánh giá tồn diện tổn thương [4, 5] Trong q trình điều trị sau đó, tổn thương tiến triển, khơng cịn đáp ứng với điều trị i-ốt phóng xạ nên cân nhắc biện pháp điều trị chỗ phẫu thuật và/hoặc xạ trị Phẫu thuật cắt đoạn tạo hình khí quản loại bỏ hồn tồn tổn thương gặp nhiều khó khăn tiến hành phẫu thuật tồn sẹo dính trường mổ cũ Hơn nữa, mức độ phẫu thuật cắt đoạn khí quản loại bỏ tổn thương chưa thống Trong xin giới thiệu trường hợp ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng i-ốt phóng xạ, tái phát xâm lấn khí quản điều trị tiểu ban ung thư tuyến giáp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 bàn luận biểu lâm sàng, dấu hiệu chẩn đoán cập nhật cách tiếp cận điều trị bệnh nhân Trường hợp lâm sàng 2.1 Trường hợp Bệnh nhân nữ 71 tuổi, chẩn đoán ban đầu ung thư tuyến giáp giáp thể nhú TxN0M0 phẫu thuật cắt toàn 128 Vol.17 - No2/2022 tuyến giáp lần đầu vào năm 2016 Sau đó, bệnh nhân tiếp tục điều trị I-131 02 lần với tổng liều 250mCi, phẫu thuật vét hạch cổ di bổ sung Chẩn đoán giải phẫu bệnh hạch di ung thư tuyến giáp thể nhú biến thể tế bào ưa acid Bệnh nhân xác định kháng i-ốt phóng xạ theo tiêu chuẩn ATA 2015 Đến tháng 03/2019, bệnh nhân đến tái khám nuốt vướng, kết chụp cắt lớp vi tính cản quang vùng cổ ngực (CT cản quang) nội soi - khí quản phát tổn thương tái phát vùng giường tuyến giáp trái, kích thước 16 × 18 × 20mm, xâm lấn thành khí quản, liệt dây trái; nhiên, chưa phát tổn thương lịng - khí quản Tiểu ban ung thư tuyến giáp hội chẩn kết luận bệnh nhân có định phẫu thuật cắt đoạn khí quản chứa khối tổn thương xâm lấn, tạo hình khí quản nối tận tận Phẫu thuật thực theo sẹo cũ đường Kocher Tiến hành bóc tách tổ chức đến khí quản, phát tổn thương tái phát giường thùy trái tuyến giáp gần vị trí dây chằng Berry Tổn thương xâm lấn thành khí quản (đoạn xâm lấn dài khoảng 1,5cm, tương ứng từ vị trí sụn nhẫn đến vòng sụn 2) thần kinh quặt ngược trái Bệnh nhân phẫu tích bộc lộ khí quản, bảo tồn dây thần kinh quặt ngược bên phải, cắt đoạn khí quản tương ứng tổ chức ung thư tái phát xâm lấn, nối tận - tận Sau phẫu thuật, tình trạng bệnh nhân ổn định, lịng khí quản thơng thoáng Bệnh nhân tiếp tục điều trị hormon giáp liều ức chế TSH, định kì theo dõi bệnh siêu âm, CT cản quang, FDG PET/CT đánh giá tổn thương tái phát vị trí phẫu thuật, tổn thương di căn, xét nghiệm Tg tháng Sau 24 tháng, không phát tổn thương tái phát vị trí phẫu thuật, khơng phát tổn thương di hạch xuất tổn thương di xa vị trí khác TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 2/2022 DOI:… Hình Hình ảnh ung thư tuyến giáp tổn thương xâm lấn khí quản 2.2 Trường hợp Bệnh nhân nữ 61 tuổi chẩn đoán ban đầu ung thư tuyến giáp thể nhú cT4aN1bM0 (tổ chức ung thư xâm lấn rộng khí quản di nhiều hạch cổ khoang trung tâm khoang bên) Bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp, vét hạch cổ di vào tháng 6/2016 sở chẩn đoán ban đầu Tổn thương xâm lấn khí quản phẫu thuật theo phương pháp cắt tiếp tuyến Sau phẫu thuật, bệnh nhân bị khàn tiếng liệt dây phải Sau đó, bệnh nhân điều trị I-131 02 lần với tổng liều 250mCi, phẫu thuật bổ sung vét hạch cổ di chẩn đốn kháng i-ốt phóng xạ theo tiêu chuẩn ATA 2015 Tháng 3/2019, bệnh nhân khơng có triệu chứng bất thường khác vùng cổ, thơng qua tái khám định kì, phát tổn thương ung thư tái phát vùng giường thùy phải tuyến giáp Kết đánh giá tổn thương PET/CT nội soi khí quản cho thấy tổn thương ung thư tái phát có kích thước 26 × 18mm, ngấm mạnh thuốc cản quang, tăng chuyển hóa FDG giường thùy phải tuyến giáp, xâm lấn 1/3 khí quản cách dây - 1,5cm gây liệt dây bên phải Tiểu ban ung thư tuyến giáp hội chẩn kết luận bệnh nhân có định phẫu thuật cắt đoạn khí quản bị xâm lấn tạo hình - khí quản Phẫu thuật thực theo sẹo cũ đường Kocher, bóc tách - khí quản, thấy tổn thương tái phát vị trí giường thùy phải tuyến giáp, xâm lấn dây thần kinh quặt ngược phải, xâm lấn - khí quản, sụn nhẫn sụn giáp (đoạn xâm lấn dài khoảng 3cm) Sau đó, bệnh nhân tiến hành cắt đoạn tạo hình khí quản theo kiểu “Bayonet” Sau phẫu thuật, tình trạng bệnh nhân ổn định, lịng khí quản thơng thống Bệnh nhân tiếp tục điều trị hormon giáp liều ức chế TSH, định kì theo dõi bệnh siêu âm, CT cản quang, FDG PET/CT đánh giá tổn thương tái phát vị trí phẫu thuật, tổn thương di căn, xét nghiệm Tg tháng Sau 24 tháng, không phát tổn thương tái phát vị trí phẫu thuật, không phát tổn thương di hạch xuất tổn thương di xa vị trí khác 129 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY DOI: … Vol.17 - No2/2022 Hình Hình ảnh trước mổ, khí quản cắt - nối theo kiểu “Bayonet” Hình X-quang khí quản trước sau mổ chuyển tự khí quản Nghiên cứu Bàn luận McCarty cộng [6] cho thấy 22% Ung thư tuyến giáp biệt hóa xâm lấn 40 bệnh nhân xâm lấn khí quản có khí quản thời điểm chẩn đoán ban đầu khàn tiếng, 11% có ho máu 5% có tương đối gặp với tỷ lệ 3,4 - 13% Tuy khó thở Kinh nghiệm lâm sàng thực tế nhiên, tỷ lệ lên đến 60% từ ca lâm sàng cho thấy bệnh thời gian theo dõi trung bình 47,6 tháng nhân có tổn thương tái phát giường trường hợp tái phát chỗ, di tuyến giáp phần lớn triệu chứng căn, kháng i-ốt phóng xạ Các yếu tố liên lâm sàng cụ thể gợi ý Một số trường hợp quan đến tỷ lệ type mô bệnh học bệnh nhân có triệu chứng khàn tiếng; biện pháp phẫu thuật trước nhiên, triệu chứng biến chứng Tổn thương ung thư tái phát xâm lấn phẫu thuật lần đầu, tồn liên tục sau đường thở gây số triệu chứng phẫu thuật nên khơng có ý nghĩa gợi ý tổn ho máu, thở khị khè, khó thở thương tái phát xâm lấn đường thở gắng sức khàn tiếng hoàn toàn xuất khơng có triệu chứng Thơng thường, giai Các biện pháp chẩn đốn hình ảnh đoạn đầu tổn thương ung thư chưa siêu âm, CT MRI thường xuyên qua màng nhầy gây cản trở đường định để chẩn đoán, đánh giá mức độ tái thở bệnh nhân chưa có triệu chứng phát, xâm lấn lựa chọn phương pháp chủ quan lâm sàng Tuy nhiên, khám điều trị tiên lượng trường hợp lâm sàng đơi phát tổ ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng i-ốt tổn thương tương đối chắc, khơng di phóng xạ, tái phát giường tuyến giáp 130 TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 2/2022 xâm lấn khí quản Hướng dẫn Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) khuyến cáo siêu âm biện pháp đầu tay theo dõi chẩn đoán trường hợp ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng i-ốt phóng xạ, tái phát giường tuyến giáp Tuy nhiên, biện pháp phụ thuộc nhiều vào chủ quan bác sĩ tiến hành siêu âm, chưa cung cấp đủ thông tin để lập kế hoạch điều trị mà phải tiến hành thêm biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác CT, MRI PET/CT, CT chẩn đoán sử dụng thuốc đối quang tĩnh mạch có giá trị để đánh giá tổn thương tái phát giường tuyến giáp xâm lấn cấu trúc lân cận Kết nghiên cứu Seo cộng [8] cho thấy CT có độ xác cao khoảng 83,2 - 98,8% độ đặc hiệu dao động khoảng 89,8 - 99,4% chẩn đoán tổn thương tái phát giường tuyến giáp xâm lấn tổ chức lân cận Tuy nhiên, độ nhạy CT thấp siêu âm MRI, dao động từ 28,6% đến 78,2% Bên cạnh CT vùng cổ, cần phải chụp CT vùng ngực để đánh giá kết hợp tổn thương liên quan thực quản di phổi kết hợp (nếu có) Bên cạnh CT, MRI biện pháp có giá trị đánh giá tổn thương ung thư tuyến giáp xâm lấn khí quản Phương pháp có độ xác cao đánh giá tổn thương xâm lấn khơng khí quản mà cịn tổ chức lân cận đặc tính tương phản mơ mềm vượt trội Đặc điểm thâm nhiễm khí quản gồm khối nội tủy tín hiệu mơ mềm sụn khí quản Nghiên cứu Takashima cộng [7] cho thấy tỷ lệ chẩn đoán MRI lên tới 86%, độ nhạy, độ đặc hiệu 71% 92% chẩn đoán ung thư tuyến giáp xâm lấn khí quản Giá trị chẩn đốn MRI siêu âm u xâm lấn khí quản giai đoạn sớm Ngược lại giá trị tiên đốn dương tính MRI lớn siêu âm vào khoảng 71% DOI:… Nội soi khí - phế quản biện pháp chẩn đoán thường định bệnh nhân ung thư tuyến giáp xâm lấn khí quản Biện pháp có giá trị để đánh giá mức độ xâm lấn khí quản, cho phép đánh giá trực tiếp biến đổi niêm mạc phế quản Biện pháp chẩn đoán định bệnh nhân có tổn thương ung thư xâm lấn khí quản liệt dây Siêu âm phế quản nội soi (EBUS Endobronchial Ultrasound) phương pháp chẩn đốn có độ xác cao phát hiện, đánh giá mức độ xâm lấn khí quản thơng qua khảo sát cấu trúc lớp thành khí quản Nghiên cứu Wakamatsu cộng [9] so sánh CT, MRI EBUS đánh giá ung thư tuyến giáp xâm lấn khí quản cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu phương pháp 59 - 56, 75 - 73, 92 - 83% Độ xác EBUS cao đáng kể so với CT Kết luận từ nghiên cứu cho thấy EBUS kỹ thuật hữu ích để đánh giá độ sâu, rộng tổn thương xâm lấn khí quản Tuy nhiên EBUS thủ thuật can thiệp, giá thành cao hạn chế đánh giá tổn thương tương ứng vị trí cực tuyến giáp Nghiên cứu Shin cộng phân chia giai đoạn ung thư tuyến giáp xâm lấn khí quản sau [10]: Giai đoạn 1: U xâm lấn qua vỏ tuyến giáp đến màng sụn chưa vào sụn khoang gian sụn Giai đoạn II: Xâm lấn sụn khoang gian sụn Giai đoạn III: Xâm lấn đến mô liên kết niêm mạc Giai đoạn IV: Xâm lấn qua lớn niêm mạc vào lịng khí quản Ngun tắc phẫu thuật ung thư tuyến giáp tái phát loại bỏ hoàn toàn 131 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY DOI: … tổn thương tái phát xâm lấn chỗ Nhiều nghiên cứu cho thấy, thời gian sống cải thiện loại bỏ tồn tổn thương đại thể trường hợp loại bỏ hồn tồn tổn thương ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng i-ốt phóng xạ tái phát giường tuyến giáp, xâm lấn khí quản di Các biện pháp thường tiến hành gồm: Phẫu thuật loại bỏ tổn thương theo kiểu tiếp tuyến phẫu thuật cắt đoạn khí quản nối tận tận [4, 5, 11, 12] Phương pháp cắt u theo kiểu tiếp tuyến (shaving) tiến hành cắt tổn thương ung thư xâm lấn bề mặt khí quản Phương pháp dễ bỏ sót khơng thể loại bỏ hoàn toàn tổn thương Phẫu thuật cắt đoạn tạo hình khí quản tiến hành theo phương pháp sau: (1) Cắt đoạn theo chu vi trịn đoạn khí quản trên, (2) Cắt bỏ theo hình xiên bên phần trước bên sụn nhẫn khối tổn thương có liên quan, (3) Cắt tổn thương theo kiểu “Bayonet” khối tổn thương xâm lấn sụn nhẫn rộng đường cắt dây âm bên xâm lấn Đường cắt phía bên khí quản tạo hình để khớp với phần quản bị khuyết Trong báo cáo chúng tôi, tổn thương tái phát giường tuyến giáp bệnh nhân số xâm lấn phần vào sụn nhẫn bệnh nhân số xâm lấn - khí quản, sụn nhẫn sụn giáp Vì vậy, bệnh nhân số phẫu thuật cắt bỏ theo hình xiên bên phần trước bên sụn nhẫn bệnh nhân số phẫu thuật theo kiểu “Bayonet” Đánh giá theo dõi sau phẫu thuật thấy toàn tổn thương loại bỏ 132 Vol.17 - No2/2022 Hình Các phương pháp cắt xử lý ung thư tuyến giáp xâm lấn khí quản [4, 5, 11] Khi tiến hành phương pháp này, biến chứng [3] đáng lo ngại gặp rò miệng nối với tỷ lệ theo số nghiên cứu vào khoảng 15-39% Một số yếu tố nguy liên quan đến biến chứng phẫu thuật lần 2, đái tháo đường, độ dài đoạn cắt, phẫu thuật cắt đoạn - khí quản, tuổi nhỏ, mở khí quản trước phẫu thuật Để đảm bảo tưới máu miệng nối, phẫu thuật viên phải bảo tồn mạch nuôi dưỡng khí quản xuất phát từ động mạch giáp chạy dọc theo thành khí quản đặc biệt phẫu tích giải phóng khí quản đoạn cổ trung thất Một số tác giả đề xuất sử dụng mối cố định cằm để không làm căng miệng nối sau mổ Tuy nhiên, trung tâm lớn, bệnh nhân khuyên tránh ngửa cổ tuần đầu sau phẫu thuật Yếu tố thời điểm rút ống nội khí quản sau mổ Chưa có đồng thuận thời điểm rút ống nội khí quản này, lâm sàng thời điểm thường định dựa kinh kiệm phẫu thuật viên Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng thường có xu hướng rút ống thở sớm để tận dụng hiệu thơng khí đường khâu Để giảm sức căng miệng nối, bác sĩ lâm sàng sử dụng kỹ thuật giải phóng quản xương móng (suprahyoid laryngeal release) Kỹ thuật TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 2/2022 hạ quản xuống từ 3cm Nhược điểm phương pháp gây khó nuốt khó thở tạm thời, nên không cần thiết phải thực kỹ thuật cắt đoạn khí quản ngắn Chiều dài đoạn khí quản yếu tố ảnh hưởng tới kết phẫu thuật Giải phóng đoạn khí quản giúp cắt đoạn khí quản dài tới 7cm lên tới 11 vòng sụn Nên tránh cắt tổn thương theo kiểu “cửa sổ” nguy để lại tổn thương thường xuất sẹo co kéo sau mổ Nếu cửa sổ dùng để đặt ống mở khí quản, phần cắt bỏ thường khơng đủ rộng để loại bỏ hết tổn thương Tổn thương phần khí quản sau cắt tạo hình lại sụn tai, xương đòn, sụn sườn vật liệu nhân tạo Hamahata A cộng báo cáo trường hợp tổn thương khí quản điều trị thành công phương pháp Trong trường hợp u xâm lấn rộng, định phẫu thuật cắt quản (laryngectomy) giảm nhẹ, điều trị biến chứng chảy máu tắc nghẽn đường thở Ngoài ra, định phẫu thuật cắt quản, phần khí - thực quản (cervicomediastinal exenteration) số trường hợp tổn thương tái phát muộn, thất bại phương pháp điều trị khác cắt bỏ toàn tổn thương Kết phẫu thuật Phẫu thuật cắt đoạn - khí quản mang lại lợi ích, kéo dài thời gian sống kết hợp với biện pháp điều trị khác bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa, kháng i-ốt phóng xạ, tái phát xâm lấn khí quản Peng A cộng [13] tổng kết 48 bệnh nhân ung thư tuyến giáp xâm lấn khí quản từ năm 1993 đến năm 2011 Các bệnh nhân chia làm nhóm vào độ xâm lấn khối u: nhóm A gồm 18 bệnh nhân với khối u xâm lấn chỗ phẫu thuật cắt tiếp tuyến, nhóm B gồm 21 DOI:… bệnh nhân có u xâm lấn lịng khí quản phẫu thuật cắt đoạn khí quản, nối tận - tận nhóm C gồm bệnh nhân có tổ chức ung thư xâm lấn rộng vào khí quản, quản, thực quản và/hoặc trung thất phẫu thuật cắt đoạn khí quản phần - thực quản Trong số bệnh nhân này, 46 bệnh nhân điều trị I-131 và/hoặc xạ trị Thời gian sống tính tốn theo phương pháp KaplanMeier Nhóm A gồm 10 bệnh nhân điều trị I-131, bệnh nhân xạ trị ngồi có tỷ lệ sống sau 10 năm 88,93% 77,78% Nhóm B gồm 15 bệnh nhân điều trị I-131, bệnh nhân xạ ngồi có tỷ lệ sống sau 10 năm lần lượt, 90,47% 61,87% Nhóm C gồm bệnh nhân điều trị I-131, bệnh nhân xạ ngồi có tỷ lệ sống sau 10 năm 77,78% 22,22% Thời gian sống sau 10 năm nhóm nghiên cứu khác biệt đáng kể (p