XỬ TRÍ tổn THƯƠNG TUYẾN cận GIÁP TRONG PHẪU THUẬT bướu GIÁP

Tổn thương tuyến cận giáp trong quá trình phẫu thuật bướu giáp là một biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp. Tỷ lệ tổn thương tuyến cận giáp từ 1 đến 10 % tuỳ theo thông báo, tỷ lệ trung bình từ 2 đến 3%, và ở mức 6% khi cắt toàn bộ tuyến giáp.Thông thường là tổn thương tuyến cận giáp là tạm thời do đụng dập hay thiếu máu tuyến cận giáp. Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn ( thời gian trên 6 tháng) thì tỷ lệ thay đổi từ 0,2 đến 3%.Với việc cấy lại tuyến cận giáp thì một số thông báo cho biết đã hạ tỷ lệ suy cận giáp vĩnh viễn từ 16% xuống còn 2%. Biến chứng này tùy thuộc thương tổn mà ảnh hưởng đến tâm lý, hô hấp và sinh hoạt của bệnh nhân ở các mức độ khác nhau và là tạm thời hay vĩnh viễn.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN XUÂN HÙNG

XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG TUYẾN CẬN GIÁP TRONG

PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP

BÀI THU HOẠCH HỌC PHẦN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI – 2017

1 Đại cương

Tổn thương tuyến cận giáp trong quá trình phẫu thuật bướu giáp là một biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp Tỷ lệ tổn thương tuyến cận giáp từ 1 đến 10 % tuỳ theo thông báo, tỷ lệ trung bình từ 2 đến 3%, và ở mức 6% khi cắt toàn bộ tuyến giáp.Thông thường là tổn thương tuyến cận giáp là tạm thời do đụng dập hay thiếu máu tuyến cận giáp Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn ( thời gian trên 6 tháng) thì tỷ lệ thay đổi từ 0,2 đến 3%.Với việc cấy lại tuyến cận giáp thì một số thông báo cho biết đã hạ tỷ lệ suy cận giáp vĩnh viễn từ 16% xuống còn 2% Biến chứng này tùy thuộc thương tổn mà ảnh hưởng đến tâm lý, hô hấp và sinh hoạt của bệnh nhân ở các mức độ khác nhau và là tạm thời hay vĩnh viễn

2 Giải phẫu tuyến cận giáp

Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp, trong bao tuyến Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3-4mm và dầy khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg Có từ 2 - 6 tuyến, thường có 4 tuyến Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của tuyến giáp Sự tiếp nối giữa động mạch giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp

Vị trí : Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C Gillot

cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau

 Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí :

+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp

+ Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp

+ Vị trí 3: ở gần thân động mạch giáp dưới và các nhánh chia lên trên

 Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:

+ Vị trí 1: Sát nhánh của động mạch giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám mỡ xung quanh dây quặt ngược

+ Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới tuyến giáp (phía sau

hoặc phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và tuyến giáp

+ Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh thần kinh quặt ngược

Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạch giáp trên và dưới hoặc các nhánh nối giữa hai động mạch này

3 Sinh lý tuyến cận giáp trạng

Hormon tuyến cận giáp cố định trên các thụ thể màng đặc hiệu Nó xảy ra

ở 3 nơi: tiêu hoá, xương và thận Nó hoạt động trên 3 cơ quan đích này bằng hoạt hoá adenyl-cyclase,cung cấp một số lượng lớn AMP vòng Nó làm tăng một cách đáng kể cường độ và độ nhanh chúng của việc vận chuyển canxi ở 3 cấp đơn vị: ruột, xương và thận

- Ở ruột: hormon tuyến cận giáp gián tiếp làm tăng sự tổng hợp protein vận chuyển canxi

- Ở xương: hormon tuyến cận giáp hoạt hoá các men vận chuyển canxi chứa trong các tạo cốt bào và huỷ cốt bào Hiệu quả phụ thuộc vào nồng độ của hormon

- Ở thận: một số lượng lớn AMP vũng được thấy ở cực tiết niệu của tế bào ống giải thích nồng độ tăng lên của AMP vòng trong nước tiểu khi mà nồng độ của hormon tuyến cận giáp tăng lên

Tác dụng sinh học

Vai trò của hormon tuyến cận giáp phụ thuộc vào nồng độ của nó

- Nồng độ thấp: Nó tác dụng trên canci ngoài tế bào mà tỷ lệ đổi mới thì rất nhanh ( 40-50 lần/ ngày) làm cho tăng ngay cả photpho niệu và tăng tái hấp thu canxi của ống thận

- Nồng độ lớn hơn: hormon tác dụng trên kho dự trữ P- Ca trong tế bào của xương quanh hốc

- Nồng độ cao nó làm tăng hoạt động của huỷ cốt bào gây ra tái hấp thụ xương

Các hoạt động sinh lý

Nhiệm vụ chủ yếu của hormon cận giáp là duy trì canxi máu ở mức độ bình thường Nó phản ứng tương tác với calcitonin và các chất chuyển hoá của vitamin D Các cơ quan đích chủ yếu là thận và xương Nó cũng phản ứng ở mức ống tiêu hoá nhưng hiệu quả dường như là gián tiếp

Điều hoà canxi máu

Hormon cận giáp là chất làm tăng canxi máu bằng ba cơ chế:

- Huy động canxi ở xương

- Làm tăng hấp thu canxi ở ống thận

- Làm tăng hấp thu canxi ở ruột

Tác dụng trên xương

Hormon cận giáp làm tăng sự tiêu xương nhằm làm tăng canxi máu Từ đó làm tăng hydroxyprolin niệu Sự đáp ứng của xương đối với hormon cận giáp qua hai pha:

- Pha đầu xảy ra ở những phút đầu tiên sau khi cho hormon ở động vật bị cắt mất tuyến cận giáp

Việc tiêu xương tăng lên do tăng hoạt động của các huỷ cốt bào và các tế bào xương và sự hình thành xương giảm do sự giảm hoạt động của các tạo cốt bào

- Pha thứ hai: Sau một thời gian 24- 48 giờ ở người, hormon cận giáp làm tăng nơi chứa các hủy cốt bào theo hai cách:

 Ức chế sự chuyển hình thành từ các huỷ cốt bào thành tạo cốt bào

 Bằng hoạt hoá các tế bào nguồn gốc trung mô mới Dần dần từ sự hình thành của các huỷ cốt bào mới, kích thước của nền chung này tăng lên, cái mà

dẫn dắt đến sự tăng dũng tế bào theo hướng của các tạo cốt bào Ngay cả ở giai đoạn cấp độ thứ hai của cường cận giáp, sự tiêu huỷ và sự hình thành của

tổ chức xương cả hai đều được tăng lên

+ Kiểu hoạt động của hormon cận giáp trên xương: Hormon có hai tác

dụng chủ yếu trên tế bào xương:

- Nó kích thích men adenyl cyclase kéo theo sự tăng tập trung trong AMP vũng

- Nó làm tăng sự đi vào của Ca++ trong tế bào

Hai tác dụng này dường như độc lập với nhau

Các tác dụng trên thận:

Hormon cận giáp kéo theo sự tăng tái hấp thụ canxi của ống thận, nhưng trong trường hợp cường cận giáp, tăng khối lượng canxi được lọc vượt quá khả năngviệc tái hấp thu, kết quả là nó đó làm tăng canxi niệu

Các cơ chế hoạt động của hormon cận giáp trên tế bào xương và thận thì rất gần nhau Thực vậy, hormon kích thích canxi vào trong tế bào và hoạt hoá adenyl- cyclase

Tác dụng trên ruột

Hormon cận giáp làm tăng hấp thu canxi của ruột Nó dường như phản ứng của một cơ chế gián tiếp Thực tế, hormon kích thích, ở mức độ thận, việc tổng hợp của 1-25 dihydroxy colecalciferol, chất chuyển hoá chủ động của vitamin D ở mức độ ruột

Chuyển hoá photpho

Hormon cận giáp làm tăng hấp thu photpho ở ruột Thực tế, hoạt động chủ yếu của nó trong chuyển hoá photpho là thận Nó làm tăng photpho niệu bằng việc làm giảm tái hấp thu photpho của ống thận ở chỗ ống lượn gần Tác dụng này rất nhanh trong 10-15 phút và tạo ra hậu quả tăng photpho niệu

4 Nguyên nhân và cơ chế tổn thương tuyến cận giáp

Khi tổn thương tuyến cận giáp, tuyến cận giáp suy (gọi tắt là suy cận giáp) là tình trạng tuyến cận giáp tiết ra quá ít hoặc không tiết ra hormon PTH dẫn đến giảm calci máu và tăng phospho máu, nhiều khi rất khó để phát hiện được chính xác nguyên nhân Các nguyên nhân gây suy tuyến cận giáp do cơ chế chấn thương trong phẫu thuật tuyến giáp bao gồm:

- Bị cắt bỏ 1, 2 hay tất cả tuyến cận giáp

- Do co kéo, đụng dập, trong qúa trình bóc tách tuyến cận giáp ra khỏi

tuyến giáp

- Tổn thương vì nhiệt: nóng,bỏng do dùng dao đốt cắt mạch máu và tổ

chức xung quanh

- Do buộc hoặc đốt cắt phải động mạch, tĩnh mạch nuôi dưỡng trong quá

trình bóc tách tuyến giáp

- Do phù nề các tổ chức xung quanh gây chèn ép mạch nuôi dưỡng hoặc

tuyến cận giáp

5 Chẩn đoán suy tuyến cận giáp

Lâm sàng

1 Suy cận giáp trạng triệu chứng TETANI

Khi canxi máu hạ xuống dưới 70mg% thì có thể thấy các triệu chứng tetani Nhưng sự xuất hiện cơn tetani còn phụ thuộc vào các yếu tố khác: tình trạng kiềm trong máu dễ gây ra tetani, trái lại tình trạng axit trong máu ít gây tetani hơn Vì khi máu bị kiềm thì tỷ lệ canxi ion hoá bị hạ thấp, khi máu axit thì ngược lại

Về các biểu hiện của tetani, có thể chia làm 2 loại:

1.1 Cơn Tetani rõ rệt Biểu hiện lâm sàng:

Cơn co thắt các đầu chi: bắt đầu ở các ngón tay, ngón chân, đối xứng

hai bên; người bệnh cảm giác buồn buồn như kiến bò, như kim châm Rồi các sợi cơ lưng bàn tay giật giật làm các ngón tay run run Sau đó các ngón tay co quắp lại như tay người đỡ đẻ Trong cơn có khi kéo ngón tay ra được, có khi không Sự tuần tự của các cơn này rất giống nhau Mỗi cơn kéo dài chừng 3 phút đến hàng giờ

Co thắt các tạng: thường thấy nhất ở trẻ con Có thể gây co thắt thanh

môn trong thì thở vào, làm người bệnh ngạt thở Cũng có thể gây co thắt dạ dày, làm đau vùng thượng vị

Các phản xạ gân xương: Hơi tăng, nhưng không bao giờ có Babinski.

1.2 Tetani tiềm tàng: trường hợp này bình thường không thấy Tetani xuất

hiện Người ta phát hiện các trường hợp tetani tiềm tàng bằng các cách sau đây:

Hiện tượng kích thích điện quá mức: khi người ta thăm dò các dây

thần kinh bằng dòng Galvanic trên người bị tetani tiềm tàng, người ta thấy ở cực âm, thềm kích thích bị hạ thấp khi đóng dòng điện, và ở cực dương, thềm kích thích hạ thấp khi mở dòng điện (dấu hiệu Enb)

Mặt khác, lúc mở dòng điện gây co cứng mạnh hơn lúc đóng ( ngược lại với bình thường) Ở người bình thường, khi dùng dòng điện galvanic 2 miliampe

sẽ gây co cơ, ở người tetani, chỉ cần một dòng điện 1mA

Các dấu hiệu này thường có sớm Nếu các dấu hiệu này không rõ rệt; người ta

có thể làm chúng xuất hiện bằng nghiệm pháp thở sâu

Nghiệm pháp thở sâu: Bảo người bệnh thở sâu, chậm khoảng 13-15

nhịp trong một phút Khoảng 2-3 phút đầu, người ta thấy trên người bị tetani tiềm tàng sẽ lên cơn tetani rõ rệt hoặc gây co cứng bàn tay giống như khi lên cơn têtani

Trên người bình thường, nếu thở sâu quá lâu, gây tình trạng kiềm nhiều cũng

có thể xuất hiện cơn tetani Vì thế nghiệm pháp chỉ chỉ có giá trị khi cơn têtani xuất hiện (ngay ở 2-3 phút đầu hoặc sau 35 nhịp thở sâu)

Dấu hiệu Chvostek: khi gõ điểm giữa đường nối bình tai và mép.

+ Giật khóe môi trên ( típ I)

+ Giật khoé môi trên và cánh mũi (típ II)

+ Giật toàn bộ nửa bên mặt (típ III)

gõ nhẹ vào giữa đường nối nhân trung gò má, trong trường hợp bị tetani

tiềm tàng, gây ra co cứng cơ quanh mép, làm cơ môi mép bên đó bị giật

Dấu hiệu Chvostek Dấu hiệu Trousseau Ít gặp hơn dấu hiệu Chvostek Dùng một dây cao

su buộc cánh tay lại như khi lấy máu tĩnh mạch (có thể lấy bao bọc tay của một máy đo huyết áp, bơm lên đến số tối đa), ngay 1-2 phút đầu sẽ gây co cứng bàn tay như trong cơn tetani

Dấu hiệu Trousseau

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu:

• Canxi máu thấp: 1,87 - 2 mmol/l

=> Ca++ chính xác = [4 - Albumin (g/dl)] x 0,2 + Ca++ (mmol/l)

• Canxi ion hóa giảm <1,1 mmol/l

• Phospho máu tăng > 1,44 mmol/l

• PTH giảm < 10pg/ml

• Phosphataza kiềm bình thường

- Xét nghiệm nước tiểu:

• Canxi niệu < 2,5 mmol/24 giờ

• Độ thanh thải phospho giảm và tỉ lệ tái hấp thu phosphor tăng (trên 95%)

- Điện tâm đồ: QT và ST kéo dài

- Điện não đồ: 50% trường hợp thấy xuất hiện song têta, sóng delta hoặc các hình ảnh nghịch đảo

Điều trị suy tuyến cận giáp

Quyết định điều trị dựa vào các yếu tố như bệnh nhân có triệu chứng hay không, mức độ nặng hay nhẹ, tạm thời hay vĩnh viễn, tình trạng sức khỏe chung Mục tiêu điều trị là cắt được cơn tetani, đưa nồng độ calci và phospho trong máu về mức bình thường

Nguyên tắc điều trị

Điều trị hạ canxi máu được bắt đầu bằng dùng canxi Việc chọn lựa các dạng chế phẩm chứa canxi cũng như cân nhắc sự cần thiết điều trị bằng các thuốc hỗ trợ hay không tùy thuộc vào mức độ của hạ canxi máu cũng như các bệnh lý nguyên nhân

Những bệnh nhân hạ canxi máu có triệu chứng lâm sàng hoặc những bệnh nhân có nồng độ canxi máu điều chỉnh thấp hơn 1,90 mmol/l (75mg/l)

có thể được điều trị bằng canxi đường tĩnh mạch cho đến khi hết triệu chứng hoặc khi nồng độ Ca máu lên trên 1,90mmol/l

Hạ canxi máu mạn tính mức độ trung bình thường được điều trị bằng

bù canxi đường uống Vì canxi liên kết với phosphate trong thức ăn và với oxalate để hình thành các dạng muối không hòa tan và không thể hấp thu được qua đường tiêu hóa cho nên canxi uống được hấp thu hiệu quả nhất khi dùng xa bữa ăn Hiện tại chưa có chế phẩm PTH trên thị trường

Điều trị hạ canxi máu cấp tính

Hạ canxi máu cấp tính thường gây nên các biểu hiện lâm sàng Bệnh nhân có nồng độ canxi huyết tương dưới 1,9mmol/l cần được điều trị bằng canxi tĩnh mạch Truyền 15 mg/kg (0,375 mmol/kg) canxi nguyên tố trong

vòng 4 đến 6 giờ có thể làm tăng nồng độ canxi máu toàn phần lên 0,5 đến 0,75 mmol/l (20 đến 30 mg/l)

Nhiều dạng canxi truyền tĩnh mạch khác nhau hiện có trên thị trường:

 Calci Gluconate 10% trình bày dưới dạng ống 10 ml chứa 94 mg canxi

nguyên tố Trong trường hợp cấp cứu, có thể dùng nguyên ống bơm tĩnh mạch chậm trong 4 phút, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục Không nên dùng chế phẩm dịch truyền nồng độ cao (200 mg Ca trong 100 ml) vì có nguy cơ gây ảnh hưởng chức năng tĩnh mạch và hoại tử trong trường hợp dịch truyền thoát mạch ra tổ chức dưới da Thông thường người ta hòa 10 ống gluconate

de calcium trong 900 ml dung dịch glucose 5% để đạt được một dung dịch chứa 940 mg canxi nguyên tố/lít và dung dịch này có thể truyền tốc độ 50 ml/ giờ khi mới bắt đầu và sau đó điều chỉnh tốc độ cho phù hợp Đôi khi trong trường hợp cần thiết, dung dịch này được duy trì trong 4 đến 6 giờ

 Calcium Glucoheptate 10% chứa 90 mg canxi nguyên tố trong 5 ml

dung dịch có thể hữu ích ở những bệnh nhân cần hạn chế dịch đưa vào

 Calcium Clorure 10% có nồng độ còn cao hơn nữa (272 mg canxi

nguyên tố trong 10 ml !!!) có thể làm tăng nhanh chóng nồng độ canxi máu Tuy nhiên chế phẩm này rất độc với tĩnh mạch cho nên không được truyền tĩnh mạch kéo dài

 Calcium Globionatesẵn có ở dạng uống chứa 23 mg canxi nguyên tố

trong 1 ml Chế phẩm này được hấp thu và dung nạp rất tốt, là một chọn lựa thích hợp cho trẻ em hoặc người lớn không có đường truyền tĩnh mạch

Một số bệnh nhân, đặc biệt là các bệnh nhân thẩm phân máu có

tình trạng hạ canxi máu nặng sau cắt bỏ bán phần hoặc toàn phần tuyến

cận giáp cần được tiêm cấp cứu canxi và vitamin D Ban đầu, canxi

thường được cho bằng đường tĩnh mạch sau đó tiếp tục với dạng uống

kèm với vitamine D Liều cao vitamine D đường tĩnh mạch thường

được sử dụng: 1 đến 3 μg/ngày và giảm dần liều trong các tuần tiếpg/ngày và giảm dần liều trong các tuần tiếp

theo

Việc cho calcitriol và canxi trước khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận

giáp có thể phòng ngừa được tình trạng hạ canxi máu trầm trọng và

giảm thiểu phản ứng dội tăng PTH vào giai đoạn sớm trong trường hợp

cắt bỏ bán phần tuyến cận giáp

Thuốc an thần , bổ sung Magie và chế độ dinh dưỡng rất cần

thiết phối hợp trong quá trình điều trị này

Điều trị hạ canxi máu mạn tính

Điều trị hạ canxi máu mạn tính thường dựa trên cung cấp Ca đường uống và thường dùng kèm với vitamine D để tăng cao sự hấp thu qua đường tiêu hóa Thông thường dùng một liều đầu tiên 1000 đến 2600 mg Ca (250 đến 650 mmol) chia thành 2–3 lần thậm chí đến 4 lần uống vào khoảng giữa các bữa ăn để tăng hấp thu Các liều tiếp theo sau đó được điều chỉnh tùy theo nồng độ Ca máu mong muốn đạt được Dạng thường dùng là carbonate de calcium, trình bày dưới dạng viên 500 đến 750 mg Citrate de calcium cũng được hấp thu rất tốt nhưng nó lại làm tăng hấp thu nhôm qua đường tiêu hóa

và có thể gây nguy cơ ngộ độc nhôm đặc biệt là ở bệnh nhân suy thận Nên tránh dùng chế phẩm phosphate de calcium vì nó làm tăng phosphate máu cũng như tăng lắng đọng Ca ở di căn xương

Trong trường hợp thiếu vitamine D, thường cần phải bổ sung hormone này Calcitriol đường uống có tác dụng tức thì vì nó không cần phải chuyển hóa mới có tác dụng sinh lý Một liều 0,5 đến 1 μg/ngày và giảm dần liều trong các tuần tiếpg thường là đủ (ngoại trừ trường hợp hạ Ca máu sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp, trong trường hợp này thì liều calcitriol cần tăng cao hơn nhiều) Dạng hoạt tính của vitamine D, tức là calcitriol, thường tốt hơn dạng tiền chất Dạng tiền chất thường cần được chuyển đổi bởi quá trình 25-hydroxyl hóa ở gan hoặc 1α- hydroxyl hóa