XỬ TRÍ tổn THƯƠNG TUYẾN cận GIÁP TRONG PHẪU THUẬT bướu GIÁP

Tổn thương tuyến cận giáp trong quá trình phẫu thuật bướu giáp là một biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp. Tỷ lệ tổn thương tuyến cận giáp từ 1 đến 10 % tuỳ theo thông báo, tỷ lệ trung bình từ 2 đến 3%, và ở mức 6% khi cắt toàn bộ tuyến giáp.Thông thường là tổn thương tuyến cận giáp là tạm thời do đụng dập hay thiếu máu tuyến cận giáp. Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn ( thời gian trên 6 tháng) thì tỷ lệ thay đổi từ 0,2 đến 3%.Với việc cấy lại tuyến cận giáp thì một số thông báo cho biết đã hạ tỷ lệ suy cận giáp vĩnh viễn từ 16% xuống còn 2%. Biến chứng này tùy thuộc thương tổn mà ảnh hưởng đến tâm lý, hô hấp và sinh hoạt của bệnh nhân ở các mức độ khác nhau và là tạm thời hay vĩnh viễn.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN XUÂN HÙNG XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG TUYẾN CẬN GIÁP TRONG PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP BÀI THU HOẠCH HỌC PHẦN NGHIÊN CỨU SINH HÀ NỘI – 2017 Đại cương Tổn thương tuyến cận giáp trình phẫu thuật bướu giáp biến chứng gặp phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp Tỷ lệ tổn thương tuyến cận giáp từ đến 10 % tuỳ theo thông báo, tỷ lệ trung bình từ đến 3%, mức 6% cắt toàn tuyến giáp.Thông thường tổn thương tuyến cận giáp tạm thời đụng dập hay thiếu máu tuyến cận giáp Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn ( thời gian tháng) tỷ lệ thay đổi từ 0,2 đến 3%.Với việc cấy lại tuyến cận giáp số thông báo cho biết hạ tỷ lệ suy cận giáp vĩnh viễn từ 16% xuống 2% Biến chứng tùy thuộc thương tổn mà ảnh hưởng đến tâm lý, hô hấp sinh hoạt bệnh nhân mức độ khác tạm thời hay vĩnh viễn Giải phẫu tuyến cận giáp Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm bờ sau thuỳ tuyến giáp, bao tuyến Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3-4mm dầy khoảng 12mm, nặng chừng 50mg Có từ - tuyến, thường có tuyến Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên tuyến giáp Sự tiếp nối động mạch giáp giáp nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với tuyến cận giáp, mốc để tìm tuyến cận giáp Vị trí : Nghiên cứu 200 trường hợp giải phẫu tuyến cận giáp J.C Gillot cho thấy tuyến cận giáp vị trí sau  Tuyến cận giáp trên: Có thể vị trí : + Vị trí 1: phía tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp + Vị trí 2: Phía sừng nhỏ sụn giáp + Vị trí 3: gần thân động mạch giáp nhánh chia lên  Tuyến cận giáp dưới: vị trí sau: + Vị trí 1: Sát nhánh động mạch giáp chia xuống đám mỡ xung quanh dây quặt ngược + Vị trí 2: tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực tuyến giáp (phía sau phía dưới) khoảng đỉnh tuyến ức tuyến giáp + Vị trí 3: đỉnh tuyến ức phần thấp tổ chức xung quanh thần kinh quặt ngược Các tuyến cận giáp cấp máu nhánh tận động mạch giáp nhánh nối hai động mạch Sinh lý tuyến cận giáp trạng Hormon tuyến cận giáp cố định thụ thể màng đặc hiệu Nó xảy nơi: tiêu hoá, xương thận Nó hoạt động quan đích hoạt hoá adenyl-cyclase,cung cấp số lượng lớn AMP vòng Nó làm tăng cách đáng kể cường độ độ nhanh chúng việc vận chuyển canxi cấp đơn vị: ruột, xương thận - Ở ruột: hormon tuyến cận giáp gián tiếp làm tăng tổng hợp protein vận chuyển canxi - Ở xương: hormon tuyến cận giáp hoạt hoá men vận chuyển canxi chứa tạo cốt bào huỷ cốt bào Hiệu phụ thuộc vào nồng độ hormon - Ở thận: số lượng lớn AMP vũng thấy cực tiết niệu tế bào ống giải thích nồng độ tăng lên AMP vòng nước tiểu mà nồng độ hormon tuyến cận giáp tăng lên Tác dụng sinh học Vai trò hormon tuyến cận giáp phụ thuộc vào nồng độ - Nồng độ thấp: Nó tác dụng canci tế bào mà tỷ lệ đổi nhanh ( 40-50 lần/ ngày) làm cho tăng photpho niệu tăng tái hấp thu canxi ống thận - Nồng độ lớn hơn: hormon tác dụng kho dự trữ P- Ca tế bào xương quanh hốc - Nồng độ cao làm tăng hoạt động huỷ cốt bào gây tái hấp thụ xương Các hoạt động sinh lý Nhiệm vụ chủ yếu hormon cận giáp trì canxi máu mức độ bình thường Nó phản ứng tương tác với calcitonin chất chuyển hoá vitamin D Các quan đích chủ yếu thận xương Nó phản ứng mức ống tiêu hoá hiệu dường gián tiếp Điều hoà canxi máu Hormon cận giáp chất làm tăng canxi máu ba chế: - Huy động canxi xương - Làm tăng hấp thu canxi ống thận - Làm tăng hấp thu canxi ruột Tác dụng xương Hormon cận giáp làm tăng tiêu xương nhằm làm tăng canxi máu Từ làm tăng hydroxyprolin niệu Sự đáp ứng xương hormon cận giáp qua hai pha: - Pha đầu xảy phút sau cho hormon động vật bị cắt tuyến cận giáp Việc tiêu xương tăng lên tăng hoạt động huỷ cốt bào tế bào xương hình thành xương giảm giảm hoạt động tạo cốt bào - Pha thứ hai: Sau thời gian 24- 48 người, hormon cận giáp làm tăng nơi chứa hủy cốt bào theo hai cách: Ức chế chuyển hình thành từ huỷ cốt bào thành tạo cốt • bào • Bằng hoạt hoá tế bào nguồn gốc trung mô Dần dần từ hình thành huỷ cốt bào mới, kích thước chung tăng lên, mà dẫn dắt đến tăng dũng tế bào theo hướng tạo cốt bào Ngay giai đoạn cấp độ thứ hai cường cận giáp, tiêu huỷ hình thành tổ chức xương hai tăng lên + Kiểu hoạt động hormon cận giáp xương: Hormon có hai tác dụng chủ yếu tế bào xương: - Nó kích thích men adenyl cyclase kéo theo tăng tập trung AMP vũng - Nó làm tăng vào Ca++ tế bào Hai tác dụng dường độc lập với Các tác dụng thận: Hormon cận giáp kéo theo tăng tái hấp thụ canxi ống thận, trường hợp cường cận giáp, tăng khối lượng canxi lọc vượt khả năngviệc tái hấp thu, kết làm tăng canxi niệu Các chế hoạt động hormon cận giáp tế bào xương thận gần Thực vậy, hormon kích thích canxi vào tế bào hoạt hoá adenyl- cyclase Tác dụng ruột Hormon cận giáp làm tăng hấp thu canxi ruột Nó dường phản ứng chế gián tiếp Thực tế, hormon kích thích, mức độ thận, việc tổng hợp 1-25 dihydroxy colecalciferol, chất chuyển hoá chủ động vitamin D mức độ ruột Chuyển hoá photpho Hormon cận giáp làm tăng hấp thu photpho ruột Thực tế, hoạt động chủ yếu chuyển hoá photpho thận Nó làm tăng photpho niệu việc làm giảm tái hấp thu photpho ống thận chỗ ống lượn gần Tác dụng nhanh 10-15 phút tạo hậu tăng photpho niệu Nguyên nhân chế tổn thương tuyến cận giáp Khi tổn thương tuyến cận giáp, tuyến cận giáp suy (gọi tắt suy cận giáp) tình trạng tuyến cận giáp tiết không tiết hormon PTH dẫn đến giảm calci máu tăng phospho máu, nhiều khó để phát xác nguyên nhân Các nguyên nhân gây suy tuyến cận giáp chế chấn thương phẫu thuật tuyến giáp bao gồm: - Bị cắt bỏ 1, hay tất tuyến cận giáp - Do co kéo, đụng dập, qúa trình bóc tách tuyến cận giáp khỏi tuyến giáp - Tổn thương nhiệt: nóng,bỏng dùng dao đốt cắt mạch máu tổ chức xung quanh - Do buộc đốt cắt phải động mạch, tĩnh mạch nuôi dưỡng trình bóc tách tuyến giáp - Do phù nề tổ chức xung quanh gây chèn ép mạch nuôi dưỡng tuyến cận giáp Chẩn đoán suy tuyến cận giáp Lâm sàng Suy cận giáp trạng triệu chứng TETANI Khi canxi máu hạ xuống 70mg% thấy triệu chứng tetani Nhưng xuất tetani phụ thuộc vào yếu tố khác: tình trạng kiềm máu dễ gây tetani, trái lại tình trạng axit máu gây tetani Vì máu bị kiềm tỷ lệ canxi ion hoá bị hạ thấp, máu axit ngược lại Về biểu tetani, chia làm loại: 1.1 Cơn Tetani rõ rệt Biểu lâm sàng: Cơn co thắt đầu chi: bắt đầu ngón tay, ngón chân, đối xứng hai bên; người bệnh cảm giác buồn buồn kiến bò, kim châm Rồi sợi lưng bàn tay giật giật làm ngón tay run run Sau ngón tay co quắp lại tay người đỡ đẻ Trong có kéo ngón tay được, có không Sự giống Mỗi kéo dài chừng phút đến hàng Co thắt tạng: thường thấy trẻ Có thể gây co thắt môn thở vào, làm người bệnh ngạt thở Cũng gây co thắt dày, làm đau vùng thượng vị Các phản xạ gân xương: Hơi tăng, Babinski 1.2 Tetani tiềm tàng: trường hợp bình thường không thấy Tetani xuất Người ta phát trường hợp tetani tiềm tàng cách sau đây: Hiện tượng kích thích điện mức: người ta thăm dò dây thần kinh dòng Galvanic người bị tetani tiềm tàng, người ta thấy cực âm, thềm kích thích bị hạ thấp đóng dòng điện, cực dương, thềm kích thích hạ thấp mở dòng điện (dấu hiệu Enb) Mặt khác, lúc mở dòng điện gây co cứng mạnh lúc đóng ( ngược lại với bình thường) Ở người bình thường, dùng dòng điện galvanic miliampe gây co cơ, người tetani, cần dòng điện 1mA Các dấu hiệu thường có sớm Nếu dấu hiệu không rõ rệt; người ta làm chúng xuất nghiệm pháp thở sâu Nghiệm pháp thở sâu: Bảo người bệnh thở sâu, chậm khoảng 13-15 nhịp phút Khoảng 2-3 phút đầu, người ta thấy người bị tetani tiềm tàng lên tetani rõ rệt gây co cứng bàn tay giống lên têtani Trên người bình thường, thở sâu lâu, gây tình trạng kiềm nhiều xuất tetani Vì nghiệm pháp chỉ có giá trị têtani xuất (ngay 2-3 phút đầu sau 35 nhịp thở sâu) Dấu hiệu Chvostek: gõ điểm đường nối bình tai mép + Giật khóe môi ( típ I) + Giật khoé môi cánh mũi (típ II) + Giật toàn nửa bên mặt (típ III) gõ nhẹ vào đường nối nhân trung gò má, trường hợp bị tetani tiềm tàng, gây co cứng quanh mép, làm môi mép bên bị giật Dấu hiệu Chvostek Dấu hiệu Trousseau Ít gặp dấu hiệu Chvostek Dùng dây cao su buộc cánh tay lại lấy máu tĩnh mạch (có thể lấy bao bọc tay máy đo huyết áp, bơm lên đến số tối đa), 1-2 phút đầu gây co cứng bàn tay tetani Dấu hiệu Trousseau Cận lâm sàng Xét nghiệm máu: • Canxi máu thấp: 1,87 - mmol/l => Ca++ xác = [4 - Albumin (g/dl)] x 0,2 + Ca++ (mmol/l) • Canxi ion hóa giảm 1,44 mmol/l • PTH giảm < 10pg/ml • Phosphataza kiềm bình thường - Xét nghiệm nước tiểu: • Canxi niệu < 2,5 mmol/24 • Độ thải phospho giảm tỉ lệ tái hấp thu phosphor tăng (trên 95%) - Điện tâm đồ: QT ST kéo dài - Điện não đồ: 50% trường hợp thấy xuất song têta, sóng delta hình ảnh nghịch đảo Điều trị suy tuyến cận giáp Quyết định điều trị dựa vào yếu tố bệnh nhân có triệu chứng hay không, mức độ nặng hay nhẹ, tạm thời hay vĩnh viễn, tình trạng sức khỏe chung Mục tiêu điều trị cắt tetani, đưa nồng độ calci phospho máu mức bình thường Nguyên tắc điều trị Điều trị hạ canxi máu bắt đầu dùng canxi Việc chọn lựa dạng chế phẩm chứa canxi cân nhắc cần thiết điều trị thuốc hỗ trợ hay không tùy thuộc vào mức độ hạ canxi máu bệnh lý nguyên nhân Những bệnh nhân hạ canxi máu có triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có nồng độ canxi máu điều chỉnh thấp 1,90 mmol/l (75mg/l) điều trị canxi đường tĩnh mạch hết triệu chứng nồng độ Ca máu lên 1,90mmol/l Hạ canxi máu mạn tính mức độ trung bình thường điều trị bù canxi đường uống Vì canxi liên kết với phosphate thức ăn với oxalate để hình thành dạng muối không hòa tan hấp thu qua đường tiêu hóa canxi uống hấp thu hiệu dùng xa bữa ăn Hiện chưa có chế phẩm PTH thị trường Điều trị hạ canxi máu cấp tính Hạ canxi máu cấp tính thường gây nên biểu lâm sàng Bệnh nhân có nồng độ canxi huyết tương 1,9mmol/l cần điều trị canxi tĩnh mạch Truyền 15 mg/kg (0,375 mmol/kg) canxi nguyên tố vòng đến làm tăng nồng độ canxi máu toàn phần lên 0,5 đến 0,75 mmol/l (20 đến 30 mg/l) Nhiều dạng canxi truyền tĩnh mạch khác có thị trường:  Calci Gluconate 10% trình bày dạng ống 10 ml chứa 94 mg canxi nguyên tố Trong trường hợp cấp cứu, dùng nguyên ống bơm tĩnh mạch chậm phút, sau truyền tĩnh mạch liên tục Không nên dùng chế phẩm dịch truyền nồng độ cao (200 mg Ca 100 ml) có nguy gây ảnh hưởng chức tĩnh mạch hoại tử trường hợp dịch truyền thoát mạch tổ chức da Thông thường người ta hòa 10 ống gluconate de calcium 900 ml dung dịch glucose 5% để đạt dung dịch chứa 940 mg canxi nguyên tố/lít dung dịch truyền tốc độ 50 ml/giờ bắt đầu sau điều chỉnh tốc độ cho phù hợp Đôi trường hợp cần thiết, dung dịch trì đến  Calcium Glucoheptate 10% chứa 90 mg canxi nguyên tố ml dung dịch hữu ích bệnh nhân cần hạn chế dịch đưa vào  Calcium Clorure 10% có nồng độ cao (272 mg canxi nguyên tố 10 ml !!!) làm tăng nhanh chóng nồng độ canxi máu Tuy nhiên chế phẩm độc với tĩnh mạch không truyền tĩnh mạch kéo dài  Calcium Globionatesẵn có dạng uống chứa 23 mg canxi nguyên tố ml Chế phẩm hấp thu dung nạp tốt, chọn lựa thích hợp cho trẻ em người lớn đường truyền tĩnh mạch Một số bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân thẩm phân máu có tình trạng hạ canxi máu nặng sau cắt bỏ bán phần toàn phần tuyến cận giáp cần tiêm cấp cứu canxi vitamin D Ban đầu, canxi thường cho đường tĩnh mạch sau tiếp tục với dạng uống kèm với vitamine D Liều cao vitamine D đường tĩnh mạch thường sử dụng: đến μg/ngày giảm dần liều tuần Việc cho calcitriol canxi trước phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp phòng ngừa tình trạng hạ canxi máu trầm trọng giảm thiểu phản ứng dội tăng PTH vào giai đoạn sớm trường hợp cắt bỏ bán phần tuyến cận giáp Thuốc an thần , bổ sung Magie chế độ dinh dưỡng cần thiết phối hợp trình điều trị Điều trị hạ canxi máu mạn tính Điều trị hạ canxi máu mạn tính thường dựa cung cấp Ca đường uống thường dùng kèm với vitamine D để tăng cao hấp thu qua đường tiêu hóa Thông thường dùng liều 1000 đến 2600 mg Ca (250 đến 650 mmol) chia thành 2–3 lần chí đến lần uống vào khoảng bữa ăn để tăng hấp thu Các liều sau điều chỉnh tùy theo nồng độ Ca máu mong muốn đạt Dạng thường dùng carbonate de calcium, trình bày dạng viên 500 đến 750 mg Citrate de calcium hấp thu tốt lại làm tăng hấp thu nhôm qua đường tiêu hóa gây nguy ngộ độc nhôm đặc biệt bệnh nhân suy thận Nên tránh dùng chế phẩm phosphate de calcium làm tăng phosphate máu tăng lắng đọng Ca di xương Trong trường hợp thiếu vitamine D, thường cần phải bổ sung hormone Calcitriol đường uống có tác dụng tức không cần phải chuyển hóa có tác dụng sinh lý Một liều 0,5 đến μg thường đủ (ngoại trừ trường hợp hạ Ca máu sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp, trường hợp liều calcitriol cần tăng cao nhiều) Dạng hoạt tính vitamine D, tức calcitriol, thường tốt dạng tiền chất Dạng tiền chất thường cần chuyển đổi trình 25-hydroxyl hóa gan 1α- hydroxyl hóa thận trình bị ảnh hưởng suy gan suy thận, thiểu tuyến cận giáp còi xương phụ thuộc vitamine D type Hơn thời gian bán hủy ngắn calcitriol giảm nguy ngộ độc vitamine D nguy tăng Ca máu thường kéo dài dẫn xuất chứa nhóm hydroxyl Chế độ ăn: Bên cạnh việc dùng thuốc, bệnh nhân suy cận giáp nên áp dụng chế độ ăn giàu calci bơ sữa, rau xanh, nước cam đậm đặc, ngũ cốc phospho; tránh dùng nước có acid phosphoric Theo dõi lâm sàng sinh hóa: - Định lượng calci máu, phospho máu, ure, creatinin máu: đề phòng liều gây sỏi thận vôi hóa thận - Nếu xuất tình trạng tăng calci máu, cần ngừng bổ sung calci vitamin D nồng độ calci máu trở bình thường Liều dùng sau nên giảm Tác dụng calcitriol thường kéo dài tuần, tác dụng ergocalcitriol kéo dài tháng - Theo dõi triệu chứng ngộ độc vitamin D: chán ăn, nôn ói, mệt mỏi, uống nhiều tiểu nhiều, tăng calci máu Kết luận Tổn thương tuyến cận giáp trình phẫu thuật tuyến giáp biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng lớn tới tâm lý, nghề nghiệp sống bệnh nhân Phẫu thuật viên phải nắm giải phẫu có kinh nghiệm Trong trình phẫu thuật cần chủ động xác định tuyến cận giáp theo giải phẫu Nếu có tổn thương mạch nuôi dưỡng tuyến cận giáp cần cấy lại tuyến cận giáp vào trong mổ Suy cận giáp bệnh điều trị phải kéo dài thường xuyên làm xét nghiệm máu, nước tiểu để điều chỉnh liều thích hợp Điều trị đạt kết tốt bệnh nhân triệu chứng, calci máu bình thường, calci niệu bình thường TÀI LIỆU THAM KHẢO Đoàn Quốc Hưng, Hoàng Việt Dũng (2010): "Tổng quan biến chứng phẫu thuật tuyến giáp" Tạp chí ngoại khoa 2: tr 1- 12 Trần Ngọc Lương (2006): " Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi để điều trị bướu giáp thể nhân lành tính" Luận án tiến sĩ y học A Mohebati And A.R Shaha (2012): "Anatomy of Thyroid and Parathyroid Glands and Neurovascular Relations" Clinical Anatomy 25: p 19-31 Frank R Miller CS (2003): " Surgical anatomy of the thyroid and parathyroid glands" Otolaryngol Clin N Am 36: p 1-7 Nguyễn Văn Huy (2001): "Giải phẫu học lâm sàng (dịch từ Clinical anatomy Harold Ellis)" Nhà xuất y học, Hà Nội, tr 306-312 ... tìm tuyến cận giáp Vị trí : Nghiên cứu 200 trường hợp giải phẫu tuyến cận giáp J.C Gillot cho thấy tuyến cận giáp vị trí sau  Tuyến cận giáp trên: Có thể vị trí : + Vị trí 1: phía tuyến giáp. . .Tổn thương tuyến cận giáp trình phẫu thuật bướu giáp biến chứng gặp phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp Tỷ lệ tổn thương tuyến cận giáp từ đến 10 % tuỳ theo thông báo,... hậu tăng photpho niệu Nguyên nhân chế tổn thương tuyến cận giáp Khi tổn thương tuyến cận giáp, tuyến cận giáp suy (gọi tắt suy cận giáp) tình trạng tuyến cận giáp tiết không tiết hormon PTH dẫn