Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương động mạch chính kết hợp với gãy xương, sai khớp chi dưới chiếm khoảng 3,8% theo Attebery L.R (1996) [42]. Một số tác giả [25], [39] cho rằng tổn thương này thường gặp ở chi dưới nhiều hơn so với chi trên. Triệu chứng đặc hiệu của loại tổn thương động mạch này là mất mạch ngoại vi và hội chứng thiếu máu chi cấp tính. Chẩn đoán tổn thương động mạch trong một số trường hợp thường rất khó, đặc biệt là trong gãy xương, sai khớp kín hoặc có kèm theo hội chứng khoang. Với bệnh nhân đa chấn thương, triệu chứng của tổn thương động mạch bị che lấp bởi tình trạng sốc, suy hô hấp hoặc hôn mê. Mặc dù đã có sự tiến bộ trong phẫu thuật mạch máu, tỉ lệ cắt cụt chi trong gãy xương chi dưới với tổn thương mạch máu vẫn còn cao (16,7% đến 30%) [51], [57]. Từ đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới ” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới; 2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Trên cơ sở nghiên cứu 53 bệnh nhân gãy xương, sai khớp chi dưới với 67 động mạch lớn bị tổn thương tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 6/ 2008 đến tháng 6/ 2013, luận án có một số đóng góp mới như sau: 1 2 - Đóng góp lý luận và thực tiễn trong việc xử trí tổn thương động mạch lớn trên những bệnh nhân bị gãy xương sai khớp chi dưới. Cung cấp thêm tài liệu tham khảo trong chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và Phẫu thuật Tim mạch; - Áp dụng một số kỹ thuật mới để điều trị tổn thương động mạch lớn có thời gian thiếu máu kéo dài như : rửa mạch chi bị thương, thiết lập cầu nối mạch máu tạm thời, mở cân dự phòng kết hợp với hồi sức tích cực là những đóng góp có giá trị trong xử trí các thương tổn này. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 124 trang, với các phần chính: - Đặt vấn đề: 2 trang - Chương I Tổng quan tài liệu: 33 trang - Chương II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 28 trang - Chương III Kết quả nghiên cứu: 26 trang - Chương IV Bàn luận: 31 trang - Kết luận và kiến nghị: 4 trang Luận án có 34 bảng, 6 hình và 11 ảnh, 120 tài liệu tham khảo gồm 38 tài liệu tiếng Việt, 68 tài liệu tiếng Anh và 14 tài liệu tiếng Pháp. Hai bài báo liên quan đến đề tài đã được công bố. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu mạch máu chi dưới Động mạch chính chi dưới gồm động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau. Động mạch khoeo nằm ngay sau lồi cầu xương đùi, khớp gối và mâm chày nên dễ bị tổn thương khi gãy xương, sai khớp vùng này. 2 3 Khi động mạch chính bị tắc nghẽn, phần ngoại vi vẫn được cấp máu bởi vòng tuần hoàn phụ. Nếu tổn thương động mạch có vòng tuần hoàn phụ nghèo nàn có nguy cơ hoại tử chi. Thành động mạch có 3 lớp: lớp nội mạc, lớp cơ và lớp ngoại mạc. Lớp nội mạc bị tổn thương có thể hình thành cục máu đông gây tắc mạch. Tĩnh mạch chi dưới chịu trách nhiệm vận chuyển máu trở về trung tâm. Khi tổn thương tĩnh mạch thường gây phù nề chi, hội chứng khoang và cản trở tưới máu ngoại vi. 1.2. Hình thái tổn thương Tổn thương động mạch gây nên bởi chấn thương trực tiếp hoặc thứ phát sau gãy xương, sai khớp. Tổn thương mạch có thể là bán phần hoặc hoàn toàn được chia làm 5 loại [37]: đứt mạch, đụng dập đoạn dài động mạch, đụng dập đoạn ngắn động mạch, đụng dập nội mạc động mạch và co thắt mạch. Gãy xương quanh khớp gối, sai khớp gối có thể làm rách động mạch khoeo; gãy xương hở phức tạp và có nhiều mảnh đều có nguy cơ tổn thương động mạch rất cao. Tổn thương phần mềm nặng do chấn thương đụng dập hoặc thiếu máu chi kéo dài không chỉ làm mất tuần hoàn phụ mà còn có thể gây hội chứng tiêu cơ vân cấp. 1.3. Sinh lý bệnh học Giai đoạn hồi phục của thiếu máu chi xảy ra trong vòng 6 giờ sau tai nạn. Nếu bệnh nhân được phục hồi lưu thông mạch kịp thời, chi bị thương sẽ hồi phục hoàn toàn. Những yếu tố cản trở tưới máu chi là tổn thương động mạch dưới vòng tuần hoàn phụ nghèo nàn, tổn thương phần mềm nặng nề, tổn 3 4 thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch và tình trạng co mạch ngoại vi do sốc chấn thương. Hậu quả của thiếu máu ngoại vi kéo dài là hoại tử chi, suy thận cấp hoặc tử vong. 1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Lâm sàng Sốc chấn thương xảy ra sau gãy xương, tổn thương mạch máu, tổn thương phần mềm. Những rối loạn toàn thân không chỉ đe dọa tính mạng mà còn che lấp những dấu hiệu của tổn thương động mạch dẫn đến bỏ sót chẩn đoán. Triệu chứng đặc hiệu của tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp là mất mạch ngoại vi và hội chứng thiếu máu chi cấp tính (gồm 5 triệu chứng: đau, chi nhợt, rối loạn cảm giác, tê liệt và chi lạnh). Mất mạch ngoại vi có giá trị trong chẩn đoán tổn thương động mạch với độ đặc hiệu tới 93% [39]. Schlickewei W. [93] cho rằng hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính xuất hiện sớm trong những trường hợp đứt mạch, trái lại khi có đụng dập nội mạc, triệu chứng này chỉ xảy ra khi hình thành huyết khối lòng mạch. Kobayashi L. [73] nhận xét mất mạch ngoại vi là dấu hiệu của tổn thương động mạch, còn hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính cho thấy tiên lượng xấu đối với bảo tồn chi. Gãy xương, sai khớp di lệch lớn, gãy xương hở phức tạp, gãy xương kín với khối máu tụ tăng dần, gãy xương quanh khớp gối và sai khớp gối là những dấu hiệu cần tìm tổn thương động mạch [12]. Hội chứng khoang xảy ra ban đầu khi có chấn thương xương cơ trực tiếp hoặc tổn thương mạch máu gây thiếu máu chi hoặc tái tưới máu. Thăm khám tại chỗ cho thấy đau không cân xứng với tổn 4 5 thương, đau khi vận động thụ động, yếu chi, rối loạn cảm giác, tê liệt, căng cứng và đau nhiều khi sờ nắn [20], [113]. Hội chứng khoang có tổn thương động mạch thì hội chứng thiếu máu chi cấp tính và mất mạch ngoại vi sẽ xuất hiện sớm sau chấn thương [95]. - Cận lâm sàng Hình ảnh Xquang xương khớp thường gặp là gãy xương, sai khớp di lệch lớn hoặc gãy xương có nhiều mảnh sắc nhọn. Siêu âm Doppler mạch cho thấy những hình ảnh tổn thương mạch như huyết khối, mất tín hiệu dòng chảy, mất phổ sóng ba pha động mạch, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 95% và 99% [49], [91]. Đây là phương pháp thăm dò không xâm lấn (nguy hại) có thể kiểm tra nhiều lần tại giường cho cả những bệnh nhân bị đa chấn thương. Tuy nhiên lại khó có thể thực hiện cho bệnh nhân có vết thương lớn, sưng nề nhiều… Foster B.R. [55] tiến hành chụp cắt lớp vi tính mạch để chẩn đoán tổn thương động mạch với độ nhạy 100%. Phương pháp này cho biết rõ nét vị trí và hình thái tổn thương động mạch, tuy nhiên đây là một kỹ thuật phức tạp, gây kéo dài thời gian thiếu máu chi. 1.5. Xử trí - Xử trí tổn thương mạch máu và gãy xương, sai khớp Mục đích của xử trí ngoại khoa mạch máu là cầm máu và đảm bảo sự tưới máu. Tổn thương động mạch lớn cần được phục hồi lưu thông bằng khâu vết thương bên, nối tận tận hoặc ghép mạch tự thân tùy thuộc hình thái tổn thương để nhanh chóng cấp máu cho chi bị thiếu máu [12], [30]. Tổn thương các tĩnh mạch lớn cần được sửa chữa, đặc biệt trong trường hợp mà khi có sự phá hủy các tĩnh mạch bên do chấn thương 5 6 mạnh gây nên [13], [47], [57]. Phục hồi lưu thông tĩnh mạch có thể phòng hội chứng khoang sau mổ [53], [114]. Xử trí gãy xương, sai khớp có tổn thương động mạch cần được tiến hành bằng phương pháp đơn giản như cố định ngoài nhằm giảm thời gian thiếu máu chi [19], [51], [62]. - Một số kỹ thuật bổ sung + Phục hồi lưu thông mạch cho bệnh nhân có thời gian thiếu máu chi kéo dài có thể bị sốc nhiễm độc, vô niệu và tử vong do hội chứng tái tưới máu [32], [50], [80]. Nguyễn Hữu Ước [38], Piriou V. [115] đã trình bày phương pháp điều trị cho bệnh nhân tắc mạch trên 6 giờ bằng phương pháp “rửa mạch chi bị thiếu máu”. Các tác giả đã bơm dung dịch NaCl 9‰ pha với Heparin vào lòng động mạch và lấy dịch rửa ra khỏi cơ thể qua đường tĩnh mạch. Một phần sản phẩm độc hại từ chuyển hóa thiếu oxy ở trong máu được loại bỏ trước khi đổ vào tuần hoàn cơ thể. + Cầu nối mạch máu tạm thời có thể cung cấp máu ngay cho chi bị thiếu máu. Cầu nối này được dùng để đảm bảo sự tưới máu ban đầu trong thời gian cố định ổ gãy trong gãy xương kết hợp với tổn thương mạch máu trước khi xử trí chính thức mạch máu – một vấn đề mà trước đây vẫn còn tranh cãi về sự ưu tiên trong xử trí [47], [65]. Cầu nối mạch cũng đã giúp tưới máu tạm thời liên tục cho ngoại vi trong khi chờ xử trí các tổn thương khác do đa chấn thương [102]. + Mở cân thực hiện từ đầu cho bệnh nhân bị hội chứng khoang cấp tính nhằm giải phóng chèn ép. Mở cân dự phòng được chỉ định cho bệnh nhân có tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch, sốc và thời gian thiếu máu chi kéo dài [30], [53], [113]. - Hồi sức và chống đông máu Bệnh nhân bị sốc chấn thương được truyền dịch, truyền máu để duy trì huyết động và tăng tưới máu ngoại vi, đề phòng suy thận cấp do tiêu cơ vân [3], [33], [34]. 6 7 Heparin có tác dụng ngăn ngừa sự hình thành và lan rộng của các cục máu đông trong lòng mạch máu. Do đó nó được dùng trong điều trị tổn thương mạch phức tạp để dự phòng tắc mạch. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng - Lựa chọn bệnh nhân: tổn thương động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau kèm theo gãy xương chi dưới hoặc sai khớp gối. - Loại trừ bệnh nhân: tổn thương động mạch lớn chi dưới kèm theo gãy xương chi dưới hoặc sai khớp gối nhưng được chỉ định cắt cụt chi thì đầu do tổn thương phần mềm quá nặng hoặc không đủ số liệu nghiên cứu. 2.2. Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang không đối chứng, tiến cứu. 2.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Toàn thân: sốc chấn thương Chỉ số sốc (Index SI) = mạch / huyết áp tâm thu Chẩn đoán sốc khi SI > 0,9 (Nguyễn Thụ [33]) - Dấu hiệu của gãy xương, sai khớp và tổn thương phần mềm: + Vị trí: gãy xương đùi, gãy xương cẳng chân, sai khớp gối; + Đặc điểm: gãy xương kín, gãy xương hở, sai khớp kín hoặc sai khớp hở với chi biến dạng, bầm tím, sưng nề, chảy máu. - Tổn thương động mạch: mất mạch ngoại vi, hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính (gồm 5 triệu chứng: đau, chi nhợt, rối loạn cảm giác, tê liệt và chi lạnh). 7 8 - Hội chứng khoang cấp tính: sưng nề, căng, đau dữ dội và đau khi vận động thụ động, mạch ngoại vi yếu. - Cận lâm sàng: + Siêu âm Doppler mạch: hình ảnh tổn thương động mạch gồm huyết khối, mất tín hiệu dòng chảy, mất phổ sóng ba pha động mạch. + Xét nghiệm tế bào máu Mất máu: nặng, trung bình và nhẹ (Hà Văn Quyết [18]). + Xét nghiệm sinh hóa máu: Hội chứng tiêu cơ vân cấp: Creatinkinase ≥ 1000 đv/l (Gabow [3]) Suy thận cấp: Creatitin >130μmol/ lít (Nguyễn Gia Bình [3]). 2.2.2. Hình thái tổn thương - Gãy xương, sai khớp và tổn thương phần mềm + Dựa vào thăm khám lâm sàng: Gãy xương kín: tổn thương phần mềm được chia làm 4 loại (Oestern and Tscherne [57]); Gãy xương hở: tổn thương phần mềm được chia làm 3 loại (Gustilo R.B. [64]); Sai khớp kín hoặc sai khớp hở. + Dựa vào chụp Xquang xương khớp: Gãy thân xương đùi, gãy thân xương chày: 3 loại (A.O [88]); Gãy đầu dưới xương đùi: 3 loại (A.O [88]); Gãy mâm chày: 6 loại (Schatzker [88]); Sai khớp gối: 5 loại (Nguyễn Đức Phúc [24]). - Tổn thương động mạch + Vị trí: động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước hoặc động mạch chày sau; + Loại tổn thương: đứt mạch, đụng dập mạch, rách thành bên và co thắt mạch. 8 9 - Vị trí và hình thái tổn thương tĩnh mạch - Điểm đánh giá độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S): (Johansen K. [67]). M.E.S.S. ≤ 7: chi được bảo tồn; M.E.S.S. > 7: nguy cơ cắt cụt chi. 2.2.3. Xử trí - Rửa mạch chi thiếu máu: loại bỏ độc tố trong máu của chi bị thương bằng bơm rửa mạch + Chỉ định: thời gian thiếu máu chi trên 6 giờ; tổn thương phần mềm nặng; tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch; M.E.S.S > 7; Creatinkinase > 1000 đv / lít; + Dung dịch để bơm rửa: NaCl 9‰ 1500 ml + Heparin 15000 đv. - Cầu nối mạch máu tạm thời (TVS): + Chỉ định: thời gian thiếu máu chi trên 4 giờ có chỉ định xử trí gãy xương sai khớp trước hoặc ghép mạch tự thân; + Kỹ thuật: đặt ống có tráng silicon vào 2 đầu lòng động mạch và cố định. Kiểm tra kết quả tưới máu ngoại vi (Sp0 2 , mạch ngoại vi). - Kỹ thuật xử trí gãy xương, sai khớp: Gãy hở phức tạp thân xương: cố định xương bên ngoài; Gãy xương, sai khớp còn lại: cố định bên trong hoặc cố định bên ngoài. - Kỹ thuật xử trí tổn thương động mạch: + Co thắt mạch: bóc bao ngoài động mạch, lấy bỏ huyết khối bằng catheter Fogarty [12], [30]; + Tổn thương thực thể động mạch: khâu vết thương bên; nối tận- tận hoặc ghép bằng tĩnh mạch tự thân. - Mở cân: + Mở cân cấp cứu: hội chứng khoang cấp; + Mở cân dự phòng: tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch, tổn thương phần mềm nặng; thời gian thiếu máu chi kéo dài ≥ 6 giờ hoặc sốc chấn thương trước mổ. 9 10 - Hồi sức và phòng chống đông máu: truyền dịch, truyền máu Heparin 200 đơn vị/kg/24 giờ. - Theo dõi sau mổ: + Toàn thân: mạch, huyết áp, tần số thở, Sp0 2 , tri giác, thể tích nước tiểu/ 24 giờ; + Chi bị thương: Mạch ngoại vi, nhiệt độ ngoại vi, màu sắc, cảm giác, hồi lưu mao mạch, Sp0 2 ; + Siêu âm Doppler mạch; Xquang xương khớp; Xét nghiệm máu. - Xử trí sau mổ: truyền dịch đẳng trương, truyền máu, chống đông máu, kháng sinh và vật lý trị liệu. 2.2.4. Kết quả xử trí - Kết quả gần ( trong 3 tuần) + Kết quả chung: bảo tồn chi, tử vong, cắt cụt chi thì hai; + Kết quả tái tưới máu: có 4 loại rất tốt, tốt, trung bình và thất bại (cắt cụt chi) [8], [19]. Tìm các yếu tố liên quan đến cắt cụt chi: thời gian thiếu máu chi kéo dài, tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch, điểm độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S.) > 7. + Kết quả xử trí gãy xương, sai khớp dựa vào Xquang (bệnh nhân được bảo tồn chi): có 4 mức rất tốt, tốt, trung bình và kém [22]; + Các biến chứng khác: mất máu nặng, hội chứng tiêu cơ vân cấp, suy thận cấp, tắc mạch sau mổ, hội chứng khoang cấp tính và nhiễm khuẩn. - Kết quả xa (≥ 9 tháng) + Chức năng chi: dựa vào cách phân loại của Larson và Bostman [22], Harrell D.J., Katsamouris A.N. [66], chúng tôi xin đưa ra 4 loại: chức năng chi rất tốt, tốt, trung bình và kém; + Biến chứng muộn: viêm xương – tủy xương, cắt cụt chi. 2.2.5. Xử lý số liệu Kết quả được nhập và xử lý bằng phương pháp thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS 16.0. 10 [...]... dập động mạch, đứt mạch và co thắt mạch chi m đa số (79%), còn lại là rách thành bên; + Tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch là 34%; + Gãy xương cẳng chân chi m phần lớn (81,1%), sai khớp gối và gãy xương đùi chi m tỉ lệ thấp Hầu hết gãy xương, sai khớp gối di lệch lớn và có kèm theo tổn thương phần mềm phức tạp (69,8%) 2 Kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới. .. cấp và suy thận cấp tăng cao sau mổ so với trước mổ - Hình thái tổn thương: + Tổn thương động mạch tương ứng với vị trí gãy xương, sai khớp (tổn thương động mạch khoeo kết hợp gãy xương quanh gối và sai khớp gối chi m tỷ lệ cao) Tổn thương động mạch khoeo chi m tỉ lệ cao nhất (37,3%); tổn thương động mạch chày trước, động mạch chày sau, tổn thương động mạch đùi chi m tỉ lệ lần lượt là 35,8%, 25,4% và. .. xương tủy xương là gãy xương hở phức tạp và xử trí quá muộn KẾT LUẬN 53 bệnh nhân với 67 động mạch lớn bị tổn thương trong gãy xương và sai khớp chi dưới được điều trị từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 6 năm 2013, chúng tôi xin đưa ra kết luận sau: 1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương động mạch lớn kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới: Nam giới chi m đa số, tuổi trung bình 33,15 ± 13,95... giờ Tổn thương động mạch tương ứng với vị trí của gãy xương, sai khớp, trong đó tổn thương động mạch khoeo liên quan đến gãy xương quanh gối và sai khớp gối chi m tỉ lệ cao nhất (37,3%) Hình thái tổn thương động mạch thường phức tạp như đụng dập mạch, đứt mất đoạn mạch, nên khi phục hồi lưu thông phải ghép mạch Nguyễn Hữu Ước [38] cho biết tất cả tổn thương động mạch do đè ép là đụng dập mạch, đứt mạch. .. nguy hiểm” của gãy xương, sai khớp Boisrenoulta P.[45], Gupta R [63] nhận xét gãy xương, sai khớp vùng này gây tổn thương động mạch cao gấp 3 lần so với các vị trí khác Gãy xương, sai khớp di lệch, gãy xương phức tạp, sự xuất hiện bầm tím vùng khoeo trong tổn thương kín cũng là những dấu hiệu cần nghĩ đến tổn thương động mạch Triệu chứng của tổn thương động mạch kết hợp với gãy xương sai khớp chủ yếu... gặp 88,7%, gãy xương hở chi m tỉ lệ cao nhất (69,8%), tiếp theo là gãy xương kín (20,8%) và sai khớp gối (9,4%) - Lâm sàng: triệu chứng có giá trị chẩn đoán tổn thương động mạch là mất mạch ngoại vi (81,1%) và hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính (66 %) - Cận lâm sàng: + Siêu âm Doppler mạch cho các bệnh nhân nghi ngờ tổn thương động mạch có giảm hoặc mất tín hiệu dòng chảy, mất phổ động mạch 24 24... đụng dập mạch, đứt mạch và co thắt mạch Tổn thương tĩnh mạch kèm theo chi m tỉ lệ thấp (33,9%), nhưng là nguyên nhân ngăn cản dòng chảy trở về và tăng phù nề chi đặc biệt khi có kết hợp với tổn thương nặng nề hệ thống tĩnh mạch nông 4.3 Xử trí Mục đích của điều trị tổn thương mạch máu kết hợp với gãy xương và sai khớp là đảm bảo tính mạng bệnh nhân và cứu chi Phòng chống sốc chấn thương được coi là nhiệm... lâm sàng và cận lâm sàng - Lâm sàng: Sốc chấn thương chi m 18,9% Sốc không chỉ ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân, giảm tưới máu chi [10] nhưng có thể che lấp triệu chứng của tổn thương động mạch Tỉ lệ sốc chấn thương trong nghiên cứu của Katsamouris A.N [71], Sriussadapoms [94] lần lượt là 20%, 26,6% Thống kê cho thấy, gãy xương quanh gối, sai khớp gối kết hợp với tổn thương động mạch khoeo chi m tỉ... máu chi cấp tính + Gãy xương, sai khớp Bảng 3.3 Vị trí và đặc điểm gãy xương, sai khớp (n = 53) Vị trí GX đùi GX hở 4 Sai khớp chân Phân loại GX cẳng gối 33 Cộng 37 (69,8%) GX kín 1 10 11 (20,8%) Sai khớp hở 4 4 (7,5%) Sai khớp kín 1 1 (1,9%) Cộng 5 43 5 53 (9,4%) (81,2%) (9,4%) (100%) Gãy xương hở chi m tỷ lệ cao nhất (69,8%) 12 12 - Cận lâm sàng: + 13 bệnh nhân (24,5%) được siêu âm Doppler mạch. .. tính ở chi dưới có khả năng kết hợp với tổn thương động mạch, đặc biệt ở bệnh nhân có hội chứng thiếu máu chi xảy ra sớm ngay sau chấn thương đụng dập tại chỗ - Cận lâm sàng Siêu âm Doppler mạch là một thăm dò cận lâm sàng chính để tìm tổn thương mạch máu ở BN không có hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính Phương pháp này đưa ra những hình ảnh gián tiếp có giá trị để chẩn đoán sớm tổn thương động mạch