ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương, vết thương mạch máu ở chi thểlà một cấp cứu ngoại khoa gặpcả trong thời bình cũng như thời chiến. Theo Dueck A. D., Kucey D.S. (2003) 52thìtổn thương này chiếm khoảng 0,2% tổng số các loại thương tích do tai nạn. Những động mạch lớn chịu trách nhiệm nuôi dưỡng chi dưới bao gồm độngmạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau. Khinhững động mạch này bị tổn thương thường làm cho người bệnh bị sốc mất máu vàhoại tử chi do thiếu máu không hồi phục. Trong gãy xương, sai khớp ở chi thì tổn thương động mạch lớn khônghiếm gặp. Theobáo cáo của Attebery L.R. (1996) 42 có 41 trường hợp (3,8%) bị tổn thương động mạch trong tổng số 1041 gãy xương chi. Năm 2002, Phạm Quang Phúc 25 đã tổng kết cho biết vết thương động mạch đơn thuần hay gặpở chi trên nhưng tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp chi dướichiếm đa số. Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) 39 thống kê 70 tổn thươngđộng mạch kết hợp gãy xương, sai khớp thì ở chi dưới có 58 bệnh nhân. Hình thái tổn thương động mạch chủ yếu là đụng dập động mạch, đứt mấtđoạn hoặc co thắt mạch do đó trên lâm sàng các triệu chứng thường gặp là thiếumáu chi cấp tính và mất mạch ngoại vi, ít có chảy máu dữ dội. Chẩn đoán tổn thương động mạch trong những trường hợp gãy xương, saikhớp kín thường khó hơn. Nguyễn Sinh Hiền (2000) 9 cho biết trong chấn thươngkín vùng khớp gối có đến 70% số trường hợp bị tổn thương động mạch khoeo được chẩn đoán muộn sau 6 giờ. Moini M. (2007) 80 nhận xét thời gian trung bình từkhi bị tai nạn đến khi phẫu thuật của chấn thương kín động mạch khoeo là 32 giờ.Ngoài ra hội chứng khoang kèm theo với các triệu chứng thiếu máu ngoại vi cũnglà nguyên nhân bỏ sót tổn thương động mạch. Trong trường hợp đa chấn thương,dấu hiệu để chẩn đoán tổn thương động mạch bị che lấp bởi sốc, suy hô hấp hoặchôn mê. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp là nhanhchóng phục hồi lại lưu thông mạch máu, nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớpcũng như xử trí nhiều tổn thương phức tạp khác. Nguyên tắc là như vậy nhưng trênthực tế vẫn còn có bệnh nhân tử vong hoặc phải cắt cụt chi. Thống kê của FrykbergE.R. (2005) 57, tỉ lệ cắt cụt chi của tổn thương động mạch kết hợp gãy xương là30%, của tổn thương động mạch đơn thuần là 5%. Dhage S. và cộng sự (2006) 51tổng kết trên 1574 trường hợp tổn thương động mạch khoeo trong gãy xương quanhkhớp gối có 5,8% tử vong, 16,7% cắt cụt chi; tỉ lệ cắt cụt chi tăng theo thời gianthiếu máu: 3% dưới 4 giờ, 12% dưới 6 giờ và 31% trên 8 giờ. Hiện nay việc chẩn đoán và xử trí tổn thương động mạch trong gãy xương,sai khớp đã có những bước tiến bộ quan trọng. Siêu âm Doppler mạch, chụp cắt lớp vi tính động mạch để giúp phát hiện sớm các tổn thương động mạch khi chưa có dấu hiệu lâm sàng điển hình. Nhiều kỹ thuật được ứng dụng trong phẫu thuật kếthợp với hồi sức tích cực, phòng chống đông máu và suy thận cấp đã mang lại hiệuquả đáng kể trong việc cứu tính mạng bệnh nhân, cứu chi và chức năng chi. Những năm gần đây, tại Việt Nam, thống kê của một số tác giả cho thấy cùngvới sự gia tăng của các loại tai nạn, số bệnh nhân bị chấn thương ngày càng nhiềutrong đó có tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới. Xuấtphát từ tình hình thực tế trên, để góp phần chẩn đoán sớm, xử trí đúng loại tổnthương kết hợp phức tạp này giúp giảm tỉ lệ biến chứng, chúng tôi tiến hành đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương độngmạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới” nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương độngmạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới; 2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, saikhớp chi dưới.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ MINH HOÀNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH LỚN TRONG GÃY XƯƠNG, SAI KHỚP CHI DƯỚI LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ MINH HOÀNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH LỚN TRONG GÃY XƯƠNG, SAI KHỚP CHI DƯỚI Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62 72 01 29 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯ ỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS. TS. NGUYỄN THÁI SƠN 2. TS. VŨ NHẤT ĐỊNH HÀ NỘI – 2015 3 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thái Sơn, TS Vũ Nhất Định là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn cho tôi hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sự đóng góp ý kiến quý báu của GS.TS. Nguyễn Tiến Bình, GS. Đặng Hanh Đệ, PGS.TS. Trần Đình Chiến, PGS.TS. Phạm Đăng Ninh, PGS.TS. Đào Xuân Tích, PGS.TSKH. Nguyễn Thế Hoàng, PGS.TS. Lưu Hồng Hải, PGS.TS. Nguyễn Trường Giang, PGS.TS. Lê Ngọc Thành, PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước, PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng, PGS.TS. Nguyễn Xuân Thùy, TS. Nguyễn Văn Đại, TS. Nguyễn Hoàng Anh. Tôi cũng xin cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn Chấn thương chỉnh hình Học viện Quân y; Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Tổ chức Hành chính, Phòng Đào tạo, Khoa Y học lâm sàng, Bộ môn Ngoại ngữ Tin học và các phòng ban, khoa, bộ môn Trường Cao đẳng Y tế Hải Phòng; Ban giám đốc, Ban chủ nhiệm Liên khoa Ngoại, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch, Khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực Ngoại, Khoa Gây mê hồi tỉnh và các khoa phòng Bệnh viện Việt Tiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn sự động viên, chia sẻ kinh nghiệm quý báu của các anh chị, đồng nghiệp và bạn bè. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc bố mẹ, vợ, hai con thân yêu và anh chị em trong gia đình luôn đồng hành và giúp tôi về vật chất cũng như tinh thần trong cuộc sống, học tập và công tác. Hà Nội , tháng 12 năm 2014 Lê Minh Hoàng 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu trình bày trong luận án này hoàn toàn trung thực và của riêng tôi. Đề tài của luận án do bản thân nghiên cứu và chưa có tác giả nào công bố. Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Tác giả Lê Minh Hoàng 5 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục các ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 - TỔNG QUAN 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu chi dưới 3 1.2. Đặc điểm tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 6 1.2.1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu 6 1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh 10 1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 13 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng 13 1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng 16 1.4. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 22 1.4.1. Phẫu thuật 22 1.4.2. Hồi sức, phòng chống đông máu 29 1.4.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật 30 1.5. Tình hình điều trị tổn thương mạch máu và tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp trên thế giới và Việt Nam 32 Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu 36 6 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 36 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.2. Phương pháp nghiên cứu 36 2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu 36 2.2.2. Phương pháp chẩn đoán 37 2.2.3. Phương pháp điều trị 46 2.2.4. Xử lý số liệu 63 Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 64 3.1.1. Đặc điểm chung 64 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 65 3.1.3. Hình thái tổn thương 69 3.2. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 72 3.2.1. Điều trị trước phẫu thuật 72 3.2.2. Phẫu thuật 72 3.2.3. Hồi sức và phòng chống đông máu 79 3.3. Kết quả điều trị 80 3.3.1. Kết quả gần 80 3.3.2. Kết quả xa 88 Chương 4: BÀN LUẬN 90 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 90 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 90 4.1.2. Hình thái tổn thương 97 4.2. Phương pháp điều trị 101 4.2.1. Điều trị trước phẫu thuật 101 4.2.2. Phẫu thuật 102 4.2.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật 114 7 4.3. Kết quả điều trị 116 4.3.1. Kết quả gần 116 4.3.2. Kết quả xa 119 KẾT LUẬN 121 KIẾN NGHỊ 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 8 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (Hiệp hội kết hợp xương) 2 BALT Bệnh án lưu trữ 3 BN Bệnh nhân 4 CĐN Cố định ngoài 5 CERNC Cọc ép ren ngược chiều 6 CK Creatinkinase 7 F.E.S.S.A Fixateur externe du Service de Santé des Armées (Khung định ngoài của Phòng quân y) 8 GX, SK Gãy xương, sai khớp 9 KHX Kết hợp xương 10 M.E.S.S Mangled Extremity Severity Score (Điểm đánh giá độ nặng của tổn thương chi) 11 TNGT Tai nạn giao thông 12 TNLĐ Tai nạn lao động 13 TTĐM Tổn thương động mạch 14 TTTM Tổn thương tĩnh mạch 15 XTGX Xử trí gãy xương 16 XTSK Xử trí sai khớp 9 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1 Bảng đánh giá độ nặng của tổn thương chi 45 2.2 Phân loại kết quả tưới máu chi 60 2.3 Phân loại kết quả gần xử trí gãy xương, sai khớp 60 2.4 Phân loại chức năng chi 62 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 64 3.2 Thời gian thiếu máu chi 65 3.3 Vị trí và đặc điểm gãy xương, sai khớp 66 3.4 Hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính 66 3.5 Liên quan giữa thiếu máu và thay đổi mạch ngoại vi 67 3.6 Vị trí và hình thái tổn thương động mạch 69 3.7 Gãy xương, sai khớp liên quan đến tổn thương phần mềm 70 3.8 Vị trí và hình thái gẫy xương, sai khớp trên Xquang 70 3.9 Liên quan giữa vị trí gẫy xương, sai khớp với tổn thương động mạch 71 3.10 Các yếu tố liên quan đến chỉ định rửa mạch 73 3.11 Diễn biến xét nghiệm máu của bệnh nhân được rửa mạch 73 3.12 Kết quả tưới máu chi sau đặt cầu nối động mạch tạm thời 74 3.13 Phương pháp cố định gãy xương, sai khớp 75 3.14 Phương pháp xử trí tổn thương động mạch 75 3.15 So sánh mạch ngoại vi trước và sau phục hồi lưu thông động mạch 76 3.16 So sánh màu sắc da, nhiệt độ bàn ngón chân trước và sau phục hồi lưu thông động mạch 76 3.17 So sánh độ bão hòa oxy (Sp0 2 ) máu mao mạch trước và sau phục hồi lưu thông động mạch 77 3.18 Phương pháp xử trí tổn thương tĩnh mạch 77 3.19 Vị trí và chỉ định mở cân 78 10 Bảng Tên bảng Trang 3.20 Các yếu tố liên quan đến chỉ định mở cân dự phòng 78 3.21 Số lượt bệnh nhân được truyền máu 79 3.22 Kết quả tưới máu chi 80 3.23 Vị trí và hình thái tổn thương động mạch liên quan đến cắt cụt chi 82 3.24 Một số tổn thương khác liên quan đến cắt cụtchi 83 3.25 Thời gian thiếu máu chi (từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật) liên quan đến cắt cụt chi 84 3.26 Kết quả nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp trên phim chụp Xquang trong 3 tuần đầu sau mổ 84 3.27 So sánh kết quả xét nghiệm Creatinkinase (CK) máu trước và sau phẫu thuật 85 3.28 So sánh kết quả xét nghiệm Creatinine máu trước và sau phẫu thuật 86 3.29 Các yếu tố liên quan đến suy thận cấp do tiêu cơ vân sau phục hồi lưu thông mạch 86 3.30 Phân loại chức năng chi 88 [...]... Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới nhằm hai mục tiêu: 1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới; 2 Đánh giá kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu chi dưới - Xương,. .. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng - Triệu chứng của tổn thương động mạch Các dấu hiệu đặc hiệu của tổn thương động mạch trong chấn thương là mất mạch ngoại vi và dấu hiệu thiếu máu ở phần ngoại vi Theo Nguyễn Hữu Ước [39] mất mạch ngoại vi là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thương động mạch với độ đặc hiệu lên... hiển bé, trong đó tĩnh mạch hiển lớn thường được sử dụng để ghép đoạn động mạch [18] 1.2 Đặc điểm tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 1.2.1 Đặc điểm tổn thương giải phẫu - Tổn thương động mạch Có hai cơ chế gây tổn thương động mạch do chấn thương: chấn thương trực tiếp ngay từ đầu do vật tù, vật nặng đè lên hoặc hỏa khí gây tổn thương 7 các thành phần của chi trong đó động mạch. .. chân [95], [113] - Tổn thương xương khớp liên quan đến tổn thương mạch máu Cơ chế tổn thương động mạch trong gãy xương, sai khớp có thể trực tiếp do chấn thương mạnh làm tổn thương nhiều thành phần cùng một lúc hoặc gián tiếp do sự di lệch lớn của ổ gãy xương, sai khớp gây tổn thương động mạch Vị trí thường gặp là gãy xương sai khớp vùng quanh khớp gối có liên quan đến tổn thương động mạch khoeo Nguyên... gặp ở chi trên nhưng tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới chi m đa số Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) [39] thống kê 70 tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp thì ở chi dưới có 58 bệnh nhân Hình thái tổn thương động mạch chủ yếu là đụng dập động mạch, đứt mất đoạn hoặc co thắt mạch do đó trên lâm sàng các triệu chứng thường gặp là thiếu máu chi cấp tính và mất mạch ngoại... Tĩnh mạch chi dưới được cấu tạo 3 lớp giống động mạch, tuy nhiên có hệ thống van một chi u nên khi sử dụng để ghép động mạch cần đảo chi u tĩnh mạch tránh tắc mạch. Tĩnh mạch sâu đi kèm với động mạch và mang tên như động mạch Động mạch khoeo và động mạch đùi chỉ có một tĩnh mạch; các động mạch còn lại có hai tĩnh mạch đi kèm [27] Hai tĩnh mạch nông lớn ở chi dưới là tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch hiển... Bilgen S và cộng sự (2009) [43], trong số 6769 bệnh nhân tử vong do chấn thương thì tổn thương mạch máu chi m 0,9% 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng - Một số hình ảnh Xquang gãy xương, sai khớp cần lưu ý có tổn thương động mạch Hình thái: gãy xương, sai khớp di lệch lớn, đầu xương gãy sắc nhọn hướng về phía động mạch (ảnh 1.2 và ảnh 1.3) gợi ý có nguy cơ chèn ép động mạch Ảnh 1.2: Hình ảnh Xquang gãy mâm... số đặc điểm cần lưu ý khi có tổn thương động mạch kèm theo đó là gãy xương quanh gối (gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương cẳng chân) và sai khớp gối có nguy cơ chèn ép vào động mạch khoeo (Ảnh 1.1); gãy xương, sai khớp di lệch lớn làm co kéo, căng giãn gây đứt hoặc rách động mạch đi sát xương; gãy xương hở với tổn thương phần mềm lan rộng có thể động mạch. .. định tổn thương động mạch Khi gãy xương, sai khớp mà chỉ có các dấu hiệu mạch ngoại vi yếu, độ bão hòa oxy máu mao mạch (Sp02) giảm hoặc chỉ số huyết áp cánh tay – cổ chân (ABPI)< 0,9 thì cần siêu âm Doppler mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính động mạch để tìm tổn thương động mạch Chụp động mạch có bơm thuốc cản quang ít được sử dụng để chẩn đoán tổn thương động mạch 1.4 Điều trị tổn thương động mạch lớn trong. .. thiếu máu ngoại vi cũng là nguyên nhân bỏ sót tổn thương động mạch Trong trường hợp đa chấn thương, dấu hiệu để chẩn đoán tổn thương động mạch bị che lấp bởi sốc, suy hô hấp hoặc hôn mê 2 Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp là nhanh chóng phục hồi lại lưu thông mạch máu, nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp cũng như xử trí nhiều tổn thương phức tạp khác Nguyên tắc là như vậy . tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình. gãy xương, sai khớp chi dưới 6 1.2.1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu 6 1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh 10 1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương động mạch lớn trong gãy xương,. trong gãy xương, sai khớp chi dưới 13 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng 13 1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng 16 1.4. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 22 1.4.1. Phẫu