đánh giá theo Larson và Bostman (trích từ [22]), chúng tôi xin phân ra 4 loại:
Bảng 2.3: Phân loại kết quả gần xử trí gãy xương, sai khớp Kết quả Kết quả nắn chỉnh Cố định xương khớp
Rất tốt Hết di lệch Vững chắc
Tốt Di lệch ít Vững chắc
Trung bình Di lệch nhiều Tương đối vững
Kém٭ Di lệch hoàn toàn Không vững chắc
+ Biến chứng sớm sau mổ và xử trí
• Thiếu máu nặng: do chảy nhiều máu trước, trong và sau mổ không được bù đầy đủ. Biểu hiện: da, niêm mạc nhợt nhạt, mạch >120 lần/phút, huyết áp tâm thu < 90 mmHg; xét nghiệm máu có hồng cầu, HGB và HCT giảm. Xử trí: truyền khối hồng cầu, cho bệnh nhân thở Oxy 2 lít/ 1 phút.
• Suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp. Biểu hiện lâm sàng: nước tiểu đỏ, số lượng < 500ml/24 giờ (thiểu niệu) hoặc nước tiểu < 100 ml/24 giờ (vô niệu); xét nghiệm máu thấy Creatinin máu > 130 μmol/ lít, CK huyết thanh ≥ 1000đv/ lít. Xử trí: bù đủ lượng dịch bằng truyền dung dịch NaCl 9‰, Glucose 5% kết hợp dùng thuốc lợi tiểu Furosemit để duy trì lượng nước tiểu từ 100 ml - 150 ml/ giờ.
• Tắc mạch do huyết khối: do kĩ thuật khâu nối hoặc không dùng đủ liều thuốc chống đông. Biểu hiện: mất mạch ngoại vi, bàn ngón chân nhợt, lạnh, tê, giảm vận động, hồi lưu mao mạch mất. Siêu âm Doppler mạch có hình ảnh huyết khối lòng mạch, mất tín hiệu dòng chảy động mạch. Xử trí : mổ cấp cứu để kiểm tra và phục hồi lưu thông mạch, kết hợp dùng thuốc chống đông.
• Hội chứng khoang cẳng chân: do hội chứng tái tưới máu sau mổ thiếu máu ngoại vi kéo dài. Biểu hiện lâm sàng: đau căng tức cẳng chân, bắp chân căng, bàn ngón chân lạnh, tím, tê, giảm vận động, mạch ngoại vi yếu.
Xử trí: mổ cấp cứu mở cân giải phóng chèn ép.
• Nhiễm khuẩn vết mổ: dẫn lưu dịch mủ, cắt lọc tổ chức hoại tử, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
• Hoại tử chi: do tắc mạch thứ phát sau nhiễm khuẩn hoặc thiếu máu chi không hồi phục. Biểu hiện: da niêm mạc nhợt, mạch nhanh, sốt cao, nước tiểu < 500 ml/24 giờ; mất mạch ngoại vi, chi lạnh, tím, có các mảng hoại tử tím đen, mất cảm giác.
Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: kết quả phục hồi tuần hoàn chi (tưới máu chi); kết quả phục hồi giải phẫu gãy xương, sai khớp trên phim Xquang; các biến chứng sớm và cách xử trí; các yếu tố có liên quan đến cắt cụt chi thì hai.
- Kết quả xa
+ Tiêu chuẩn đánh giá: phục hồi tuần hoàn chi thành công, thời gian theo dõi tối thiểu 9 tháng sau mổ.
+ Các chỉ số được đánh giá: • Tình trạng tại chỗ sẹo mổ; • Tình trạng tưới máu chi; • Vận động chi;
• Tình trạng liền xương trên Xquang hoặc tổn thương dây chằng chéo trên phim chụp cộng hưởng từ khớp gối.
+ Phân loại chức năng chi: tham khảo cách phân loại phục hồi giải phẫu của Larson và Bostman (trích từ [22]), phân loại chức năng chi của Harrell D.J.(1997) [66], Katsamouris A.N.(1995) [71] và dựa vào kết quả theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng chúng tôi xin đưa ra cách phân loại sau để đánh giá kết quả xa sau điều trị:
Bảng 2.4: Phân loại chức năng chi
Kết quả Tại chỗ Tuần hoàn chi XQ xương٭ Vận động chi
Rất tốt Sẹo mổ liền tốt Mạch rõ, bàn chân hồng ấm Can xương chắc, thẳng trục
Đi được, gấp duỗi các khớp tối đa Tốt Sẹo mổ liền kỳ hai Mạch rõ, bàn chân hồng ấm Can xương chắc lệch trục < 100
Đi được, gấp duỗi các khớp hạn chế Trung bình Nhiễm khuẩn vết mổ Mạch yếu, bàn chân nhợt Can xương lệch trục ≥ 100
Đi khó khăn, teo cơ, cứng khớp Kém٭٭ Viêm xương,
Viêm khớp
Mạch yếu, bàn chân lạnh nhợt
Khớp giả Không đi được, tê buốt thường xuyên
٭Những bệnh nhân TTĐM trong sai khớp gối không được được chụp Xquang xương
Tất cả các trường hợp khớp giả được xếp loại kém. ٭٭Kết quả kém có thể phải cắt cụt chi thì 2 muộn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Biến chứng muộn và xử trí:
Viêm xương – tủy xương: phẫu thuật lấy xương viêm; Co gân gót: phẫu thuật nối dài gân gót.
Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: kết quả phục hồi chức năng chi; các biến chứng muộn và xử trí.
2.2.4. Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng thuật toán thống kê y học. Thu thập số liệu về các đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị và kết quả gần (6 giờ, 12 giờ, 24 giờ và những ngày tiếp theo trong thời gian bệnh nhân đang nằm điều trị tại bệnh viện), kết quả xa sau ít nhất 9 tháng theo biểu mẫu thống nhất từ bệnh án lưu. Số liệu nghiên cứu được nhập và xử lý bằng chương trình thống kê SPSS 16.0, sử dụng các thuật toán thống kê để tính toán các giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm, sử dụng các test thống kê để kiểm định, so sánh và tìm mối tương quan (t-test, Chi-square).
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm chung
- Tuổi và giới
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới (n = 53)
Đa số bệnh nhân ở độ tuổi lao động. Nhóm tuổi 20 đến 29 chiếm tỉ lệ cao nhất (39,6%); nhóm tuổi 40 đến 49 chiếm tỉ lệ thấp nhất (7,5%).
Tuổi thấp nhất: 15, cao nhất: 59; tuổi trung bình: 33,15 ±13,95 tuổi. Nam giới chiếm đa số (75,5%) so với nữ giới.
- Nguyên nhân chấn thương
Tai nạn giao thông có 47 trường hợp chiếm tỉ lệ cao nhất (88,7%). Ngoài ra có có 5 trường hợp (9,4%) bị tai nạn lao động và do hỏa khí chỉ có 1 trường hợp (1,9%).
- Thời gian thiếu máu chi (từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật)
Thời gian được thống kê dựa vào ba giai đoạn gồm thời gian trước 6 giờ, từ 6 giờ đến 12 giờ và quá 12 giờ, theo từng loại tổn thương động mạch lớn tương ứng với vị trí gãy xương, sai khớp.
Giới Nhóm tuổi Nam Nữ Cộng Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % 10 - 19 6 11,3 2 3,8 8 (15,1%) 20 – 29 14 26,4 7 13,2 21 (39,6%) 30 – 39 6 11,3 1 1,9 7 (13,2%) 40 – 49 4 7,5 0 0 4 (7,5%) 50 – 59 10 18,9 3 5,6 13 (24,5%) Cộng 40 75,5 13 24,5 53 (100%)
Bảng 3.2: Thời gian thiếu máu chi (n = 53) Thời gian (giờ) Số BN (Tỉ lệ %) Cộng Gãy xương đùi + TTĐM đùi Gãy xương quanh gối, sai khớp gối + TTĐM khoeo
Gãy thân xương cẳng chân + TTĐM chày trước, chày sau
< 6 0 12 24 36 (67,9%)
6 – 12 1 10 3 14 (26,4%)
>12 0 3 0 3 (5,7%)
Cộng 1 (1,9%) 25(47,2%) 27 (50,9%) 53 (100%)
Có hai loại thiếu máu chi điển hình và thiếu máu chi không điển hình.
Số bệnh nhân thiếu máu chi (từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật) trước 6 giờ chiếm đa số (67,9%), sau 12 giờ chiếm tỉ lệ thấp (5,7%).
Nhóm gãy xương quanh gối, sai khớp gối có tổn thương động mạch khoeo được mổ muộn chiếm tỉ lệ cao.
Bệnh nhân được phẫu thuật sớm nhất là 2 giờ (gãy hở thân xương cẳng chân có tổn thương động mạch chày trước và động mạch chày sau) và muộn nhất là 25 giờ (gãy kín mâm chày có tổn thương động mạch khoeo), thời gian trung bình là 5,75 ± 4,0 giờ kể từ khi bị tai nạn.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Lâm sàng
+ Tình trạng toàn thân:
Có 10 bệnh nhân(18,9%) bị sốc chấn thương do đau và mất máu, trong đó có 1 bệnh nhân sốc vừa, 9 bệnh nhân sốc nặng gồm tổn thương động mạch kết hợp gãy kín xương đùi và gãy hở độ IIIC xương cẳng chân nhưng không được sơ cứu hoặc sơ cứu không đúng tại tuyến trước. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Đặc điểm gãy xương, sai khớp
Bảng 3.3: Vị trí và đặc điểm gãy xương, sai khớp Vị trí Phân loại Gãy xương đùi Gãy xương cẳng chân Sai khớp gối Cộng Gẫy xương hở 4 33 37 (69,8%) Gẫy xương kín 1 10 11 (20,8%) Sai khớp hở 4 4 (7,5%) Sai khớp kín 1 1 (1,9%) Cộng 5 (9,4%) 43 (81,2%) 5 (9,4%) 53 (100%)
Vị trí: gãy xương cẳng chân (gồm gãy mâm chày và gãy thân 2 xương cẳng chân) chiếm tỉ lệ cao nhất (81,2%), gãy xương đùi và sai khớp gối chiếm tỉ lệ thấp.
Không gặp tổn thương động mạch trong sai khớp háng, gãy hai xương mắt cá hoặc sai khớp cổ chân.
Đặc điểm: tỉ lệ gãy xương hở gặp nhiều hơn so với gãy xương kín. Trong số các bệnh nhân sai khớp gối, sai khớp hở chiếm đa số. Tất cả gãy xương, sai khớp đều di lệch lớn gây biến dạng gấp góc, ngắn chi, xoắn vặn.
+ Đặc điểm tổn thương động mạch
Bảng 3.4: Hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính
TT Triệu chứng Số BN Tỉ lệ %
1 Chi nhợt 40 75,5
2 Chi lạnh 35 66,0
3 Tê bì 50 94,3
4 Liệt 39 73,6
Có 35 bệnh nhân (66,0%) tổn thương động mạch có đầy đủ các dấu hiệu thiếu máu ngoại vi điển hình (đầu chi lạnh, nhợt, tê bì, liệt và hồi lưu mao mạch mất), số bệnh nhân còn lại chỉ có một số dấu hiệu của thiếu máu ngoại vi.
Thay đổi mạch ngoại vi: tất cả bệnh nhân tổn thương động mạch đều có thay đổi mạch mu chân và mạch ống gót so với bên đối diện, trong đó có 43 trường hợp (81,1%) mất mạch ngoại vi, còn lại10 trường hợp (18,9%) mạch ngoại vi yếu.
Bảng 3.5: Liên quan giữa thiếu máu và thay đổi mạch ngoại vi (n = 53 ) Thay đổi mạch Thiếu máu Mạch ngoại vi mất Mạch ngoại vi yếu Cộng
Thiếu máu điển hình 35 0 35 (66,0%)
Thiếu máu không điển hình 8 10 18 (34,0%)
Cộng 43 (81,1%) 10 (18,9%) 53 (100%)
Tất cả bệnh nhân thiếu máu ngoại vi điển hình có mạch ngoại vi mất, chiếm tỉ lệ 66,0%. Có 18 (34,0%) bệnh nhân thay đổi mạch ngoại vi nhưng không có thiếu máu ngoại vi điển hình.
Tụ máu lan rộng: 5 bệnh nhân tổn thương động mạch khoeo kết hợp gãy mâm chày có tụ máu vùng khoeo. Không gặp trường hợp nào chảy máu thành tia.
+ Hội chứng khoang cẳng chân
Có 15 bệnh nhân (28,3%) trong đó 8 bệnh nhân tổn thương động mạch khoeo kèm theo gãy mâm chày và 7 bệnh nhân tổn thương chày trước, chày sau kèm theo gãy hở xương cẳng chân bị hội chứng khoang.
Thời điểm xuất hiện hội chứng khoang xảy ra sớm sau tai nạn khoảng từ 4 đến 6 giờ với các triệu chứng đau, căng bắp chân, thiếu máu ngoại vi và mất mạch ngoại vi.
- Cận lâm sàng
+ Siêu âm Doppler động mạch: 13 trường hợp
Có 10 trường hợp có dấu hiệu mạch ngoại vi yếu và 3 trường hợp thiếu máu ngoại vi không điển hình được siêu âm Doppler mạch để tìm tổn thương động mạch. Kết quả tất cả đều có dấu hiệu bất thường tại chỗ tổn thương và ngoại vi:13 trường hợp không bắt được phổ động mạch ba pha; 10 trường hợp mất dòng chảy, 3 trường hợp dòng chảy yếu. Kiểm tra kết quả trong mổ cho thấy có 10 trường hợp đụng dập động mạch, còn lại là co thắt mạch.
+ Xét nghiệm máu trước mổ
• Kết quả xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
Các chỉ số để đánh giá tình trạng mất máu gồm Hồng cầu, Hemoglobin và Hematocrit.
Dựa vào xét nghiệm tế bào máu ngoại vị, hầu hết bệnh nhân không có dấu hiệu mất máu (90,6%). Có 5 bệnh nhân bị mất máu ở các mức độ khác nhau, trong đó chỉ có 1 bệnh nhân bị mất máu nặng (1,9%) còn lại là mất máu nhẹ và mất máu trung bình. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• Kết quả xét nghiệm Creatinkinase (CK) máu
Trước khi phục hồi lưu thông động mạch, tỉ lệ bệnh nhân có Creatinkinase máu ≥ 1000 đơn vị/ lít, CK – MB < 5% (có hội chứng tiêu cơ vân cấp) là 28,3% trong đó chỉ có 1 BN (1,9%) Creatinkinase máu ≥ 6000 đơn vị/ lít, CK – MB < 5% (có nguy cơ suy thận cấp). Số còn lại (71,7%) có chỉ số Creatinkinase máu trong giới hạn bình thường.
Chỉ số Creatinkinase máu thấp nhất là 100 đv/ lít, cao nhất là 6002 đv/ lít, trung bình là 806,65 ± 959, 56 đv/ lít.
•Kết quả xét nghiệm Creatinine máu
Trước khi phục hồi lưu thông động mạch, chỉ có 1 bệnh nhân(1,9%) có Creatininemáu>130 μmol/lít (suy thận cấp). Các trường hợp khác chỉ số Creatininemáu trong giới hạn bình thường.
3.1.3. Hình thái tổn thương - Tổn thương động mạch Bảng 3.6: Vị trí và hình thái tổn thương động mạch (n = 67) Vị trí Hình thái ĐM Đùi ĐM khoeo ĐM chày sau ĐM chày trước Cộng Rách thành bên 3 4 7 14(21,0%) Đụng dập 16 4 5 25(37,3%) Đứt mất đoạn 1 3 5 8 17(25,4%) Co thắt 3 4 4 11(16,4%) Cộng 1(1,5%) 25(37,3%) 17(25,4%) 24(35,8%) 67 (100%) Có 53 BN với 67 tổn thương động mạch trong đó 39 BN tổn thương 1 động mạch (động mạch đùi, động mạch chày trước hoặc động mạch chày sau); 14 BN tổn thương cả 2 động mạch chày trước và động mạch chày sau.
Vị trí: tổn thươngđộng mạch khoeo chiếm tỉ lệ cao nhất (37,3%); tiếp theo là tổn thương động mạch chày trước và động mạch chày sau; TTĐM đùi chiếm tỉ lệ thấp nhất (1,5%).
Hình thái: đụng dập một đoạn dài động mạch, đứt rời mất đoạn động mạch và co thắt động mạch chiếm đa số (79,0%). Còn lại là vết thương bên động mạch (21,0%).
Hầu hết tổn thương động mạch được khảo sát trong mổ không chảy máu do huyết khối hoặc co mạch tự cầm máu.
- Tổn thương tĩnh mạch
Tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch có 18 trường hợp gồm 1 tổn thương tĩnh mạch đùi, 13 tổn thương tĩnh mạch khoeo, 3 tổn thương tĩnh mạch chày trước và 1 tổn thương tĩnh mạch chày sau, hình thái tổn thương chủ yếu là rách thành bên có 11 trường hợp (61,1%).
Hầu hết các tổn thương tĩnh mạch được khảo sát trong mổ đang chảy nhiều máu đỏ sẫm, không phát hiện thấy hiện tượng huyết khối hoặc co mạch.
- Gẫy xương, sai khớp
Bảng 3.7: Gãy xương, sai khớp liên quan tổn thương phần mềm (n= 53)
Tổn thương Số BN Tỉ lệ % Gẫy xương hở Độ II 11 20,8 Độ III 26 49,1 Gẫy xương kín Độ II 5 9,4 Độ III 6 11,3 Sai khớp hở 4 7,5 Sai khớp kín 1 1,9 Cộng 53 100%
Hầu hết gãy xương hở có tổn thương phần mềm độ III (theo phân độ của Gustilo R.B.) và gãy xương kín có tổn thương phần mềm độ III (theo phân độ của Oestern và Tscherne).
Bảng 3.8: Vị trí và hình thái gãy xương, sai khớp trên Xquang (n = 53) Vị trí gãy xương, sai khớp Phân loại Số BN (Tỉ lệ %)
Gãy thân xương đùi AO Loại B 1 (1,9%)
Loại C 1(1,9%)
Gãy đầu dưới xương đùi AO Loại C 3 (5,7%)
Gãy mâm chày Schatzker Loại 5 6 (11,3%)
Loại 6 9 (17,0%) Gãy thân 2 xương cẳng chân AO Loại B 5 (9,4%)
Loại C 23 (43,4%)
Sai khớp gối Nguyễn
Đức Phúc
Loại 4 1 (1,9%) Loại 5 4 (7,5%)
Vị trí: gãy hai xương cẳng chân chiếm tỉ lệ cao nhất (52,8%), trong đó gãy 1/3 trên có 15 BN chiếm tỉ lệ 28,3%, còn lại là gãy 1/3 giữa và gãy 1/3 dưới.
Hình thái tổn thương: gãy xương, sai khớp phức tạp, di lệch lớn: 100%.
Bảng 3.9: Liên quan giữa vị trí gãy xương, sai khớp với tổn thương động mạch (n = 53)
Vị trí gãy xương, sai khớp Vị trí tổn thương ĐM Số BN (Tỉ lệ%) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Gãy 1/3 trên xương đùi ĐM đùi chung 1 (1,9%) GX quanh gối, sai khớp gối ĐM khoeo 25(47,1%) Gãy thân xương cẳng chân ĐM chày sau 3(5,7%)
ĐM chày trước 10 (18,9%)
ĐM chày trước và chày sau 14 (26,4%)
Cộng 53 (100%)
Hầu hết tổn thương động mạch tương ứng vị trí gãy xương, sai khớp. Tổn thương động mạch khoeo liên quan đến gãy xương quanh gối (gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày và gãy 1/3 trên xương cẳng chân) và sai khớp gối có 25 trường hợp chiếm tỉ lệ cao nhất (47,1%). Tổn thương động mạch đùi liên quan đến gãy thân xương đùi chỉ có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,9%).
- Tổn thương thần kinh
Có 3 BN bị tổn thương thần kinh chày trước và 1 BN bị tổn thương thần kinh chày sau kèm theo gãy xương mâm chày và tổn thương động mạch khoeo. Hình thái tổn thương là đứt dập nát.
- Đánh giá độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S)
Độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S) từ 6 – 7 điểm có 32 trường hợp chiếm đa số (60,4%). Độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S) ≥ 8 điểm (có nguy cơ cắt cụt chi) có 21 bệnh nhânchiếm tỉ lệ 39,6%.
3.2. Điều trị tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới 3.2.1. Điều trị trước phẫu thuật
Tất cả các bệnh nhân đều được truyền dịch NaCl 9‰, glucose 5% để duy trì huyết động, tiêm thuốc giảm đau toàn thân, cố định tạm thời chi bị gãy xương, sai khớp. Có 9 bệnh nhân (17,0%) tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp hở bị mất máu nặng kết hợp với sốc chấn