Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trịbệnh Basedow

Bệnh Basedow (Grave’s disease) là một bệnh tự miễn khá phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới.Tại châu Âu tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 20100.000 dân, tại Mỹ tỷ lệ khoảng 40100.000 dân.Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, gặp nhiều hơn nam giới từ 4 6 lần và hầu hết ở lứa tuổi từ 20 – 50 1,2. Tại Anh ở vùng Whickham người ta phát hiện có 2,7% dân số mắc bệnh Basedow, tỷ lệ nữ cao hơn nam giới 10 lần 3. Tại Việt Namchưa có thống kê toàn quốc về bệnh Basedow. Theo Lê Huy Liệu bệnh Basedow chiếm 45,8% số bệnh nhân nội tiếtvà 2,6% các bệnh nội khoa tại bệnh viện Bạch Mai. Theo Tạ Văn Bình 3 tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương số người đến khám bệnh cường giáp chiếm 40% trong số bệnh nhân khám về nội tiết và nữ giới chiếm 95%. Bệnh còn được gọi theonhiều cách khác nhau: Cường giáp(Hyperthyroidism)Bệnh Grave¬¬s, bệnh Parry, bệnh bướu giáp lồi mắt, bệnh cường chức năng giáp tự miễn, bệnh cường giáp miễn dịch. Bệnh Basedow là bệnh hay gặp nhất, chiếm đa số các trường hợp nhiễm độc giáp, bệnh có thể gặp ở cả 2 giới đặc biệt ở tuổi thanh thiếu niên và người trẻ tuổi. Đây là bệnh tự miễn có khuynh hướng mạn tính và tái phát. Biểu hiện lâm sàng của bệnh khá đa dạng, đôi khi có những tiềm ẩn. Có thể chẩn đoán được bệnh Basedow nếu có triệu chứng lâm sàng của nhiễm độc giáp và ít nhất 1 trong 3 triệu chứng bướu mạch, lồi mắt và phù niêm trước xương chày. Cho đến nay có 3 phương pháp điều trị bệnh Basedow là điều trị nội khoa, điều trị xạ I131 và điều trị ngoại khoa.Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm riêng và chỉ định phù hợp cho từng trường hợp cụ thể. Tuy nhiên trên thực tế nhiều bệnh nhân tới bệnh viện đã ở giai đoạn nặng có các biến chứng đi kèm, vì thế gặp nhiều khó khăn trong điều trị vì vậy: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trịbệnh Basedow”

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Basedow (Grave’s disease) bệnh tự miễn phổ biến nước ta giới Tại châu Âu tỷ lệ mắc bệnh hàng năm 20/100.000 dân, Mỹ tỷ lệ khoảng 40/100.000 dân Bệnh gặp chủ yếu nữ giới, gặp nhiều nam giới từ - lần hầu hết lứa tuổi từ 20 – 50 [1], [2] Tại Anh vùng Whickham người ta phát có 2,7% dân số mắc bệnh Basedow, tỷ lệ nữ cao nam giới 10 lần [3] Tại Việt Nam chưa có thống kê tồn quốc bệnh Basedow Theo Lê Huy Liệu bệnh Basedow chiếm 45,8% số bệnh nhân nội tiết 2,6% bệnh nội khoa bệnh viện Bạch Mai Theo Tạ Văn Bình [3] Bệnh viện Nội tiết Trung ương số người đến khám bệnh cường giáp chiếm 40% số bệnh nhân khám nội tiết nữ giới chiếm 95% Bệnh gọi theo nhiều cách khác nhau: Cường giáp (Hyperthyroidism) Bệnh Graves, bệnh Parry, bệnh bướu giáp lồi mắt, bệnh cường chức giáp tự miễn, bệnh cường giáp miễn dịch Bệnh Basedow bệnh hay gặp nhất, chiếm đa số trường hợp nhiễm độc giáp, bệnh gặp giới đặc biệt tuổi thiếu niên người trẻ tuổi Đây bệnh tự miễn có khuynh hướng mạn tính tái phát Biểu lâm sàng bệnh đa dạng, đơi có tiềm ẩn Có thể chẩn đốn bệnh Basedow có triệu chứng lâm sàng nhiễm độc giáp triệu chứng bướu mạch, lồi mắt phù niêm trước xương chày Cho đến có phương pháp điều trị bệnh Basedow điều trị nội khoa, điều trị xạ I 131 điều trị ngoại khoa Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng định phù hợp cho trường hợp cụ thể Tuy nhiên thực tế nhiều bệnh nhân tới bệnh viện giai đoạn nặng có biến chứng kèm, gặp nhiều khó khăn điều trị vậy: Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh Basedow” Với hai mục tiêu sau: Xác định định, nghiên cứu hồn thiện qui trình kỹ thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh Basedow Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật nội soi điều trị bệnh Basedow Với mục tiêu nghiên cứu trên, tiểu luận tổng quan nhằm tìm hiểu trình bày vấn đề có liên quan đến mục tiêu nghiên cứu NỘI DUNG SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH BASEDOW Năm 1825, Caleb Parry mô tả chứng cường giáp, năm 1830 Y học lâm sàng xây dựng ba triệu chứng bệnh kết hợp với rối loạn tim, mắt tuyến giáp Năm 1835 , Robert Graves công bố quan sát ba bệnh nhân bị phì đại tuyến giáp trống ngực đập dội Năm 1836, Kinh người cho tuyến giáp tuyến nội tiết Năm 1840 , Carl Von Basedow (1799-1854) báo cáo bệnh nhân biểu ba triệu chứng : bướu giáp , trống ngực lồi mắt xác định bệnh độc lập, từ bệnh mang tên ơng: bệnh Basedow Bệnh gọi nhiều tên khác: bệnh Graves, bệnh Flajani, bệnh Parry, bệnh bướu giáp lan tỏa nhiễm độc, bệnh bướu giáp lồi mắt Năm 1856 , Jean Charcot quan sát triệu chứng bệnh nhấn mạnh dấu hiệu run chân tay Từ năm 1860, có cơng trình nghiên cứu chế phát sinh phát triển triệu chứng rối loạn tim, mắt tuyến giáp Ban đầu người ta đưa lý thuyết rối loạn thần kinh giao cảm để giải thích khám phá chức tuyến giáp vào cuối kỷ XIX Năm 1891, George Murrey (1865-1939), thầy thuốc xứ Gan-lơ (Anh) xác định hoạt động tuyến giáp Murrey tiêm da tinh chất tuyến giáp cừu cho chứng phù niêm nhận thấy dấu hiệu bệnh mắt Nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh buớu giáp lan tỏa nhiễm độc có số vấn đề chưa xác định rõ Những nghiên cứu gần cho thấy bệnh có kèm theo rối loạn quan trọng đáp ứng tự miễn dịch thể, cụ thể rối loạn tự miễn dịch globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp – TSI (Thyroid Stimulating Immune) hình thành để chống lại kháng nguyên tuyến giáp Rapoport B nhận thấy TSI có 90% bệnh nhân mắc bệnh bướu giáp lan tỏa nhiễm độc cho TSI nguyên nhân gây bệnh này, Zakanja M chứng minh làm giảm mức TSI bình thường khoảng 50% bệnh nhân điều trị thuốc kháng giáp hay điều trị iod phóng xạ 83% bệnh nhân sau mổ cắt gần hồn tồn tuyến giáp Theo Lê Đức Trình [4] rối loạn miễn dịch (tế bào dịch thể) gây tổn thương tế bào tuyến giáp Rối loạn miễn dịch tế bào có vai trò chủ yếu ban đầu, rối loạn miễn dịch dịch thể biết đến cho thấy có mặt kháng thể kháng tuyến giáp lưu hành máu Hai loại tự kháng thể (kháng globulin microsome tuyến giáp) có 80-90% bệnh nhân bị bệnh Basedow Lê Huy Liệu, Thái Hồng Quang [5],[6] cho bệnh Basedow bệnh tự miễn thong qua có mặt tự kháng thể huyết thanh, kết hợp với tượng thẩm lậu lympho bào mơ bướu giáp Có hai nhóm kháng thể : nhóm có tác dụng kích thích tuyến giáp nhóm kháng thể kháng thyroglobulin,microsome Nhóm kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp gồm có LATS (Long Acting Thyroil Stimulator) Adams Purves phát năm 1956-1958 , có huyết 30-50% bệnh nhân người khơng bị bệnh có Do vậy, LATS khơng phải ngun nhân gây bệnh TSI hay gọi TSAb (Thyroid Stimulating Antibody) globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp phát 90-100% bệnh nhân Basedow Còn nhóm kháng thể kháng tuyến giáp bao gồm kháng thể kháng thyroglobulin kháng thể kháng microsome có 27-85% bệnh nhân Basedow BỆNH BASEDOW 2.1 Định nghĩa Basedow bệnh tự miễn, đặc trưng cường chức tuyến giáp kháng thể miễn dịch xuất lưu hành máu Cường giáp hội chứng gây tình trạng tăng mức hormone tuyến giáp Từ đồng nghĩa nhiễm độc giáp Bệnh gọi theo chế bệnh sinh: - Cường giáp: Hyperthyroidism Bệnh cường chức giáp tự miễn: Autoimmine Hyperthyroidism Bệnh cường giáp miễn dịch: Immunogenic Hyperthyroidism Hoặc theo biểu lâm sàng: Bệnh bướu giáp lồi mắt (Exophamic goiter) 2.2 Nguyên nhân Nguyên nhân bệnh Basedow chứng minh kháng thụ thể TSH Nhưng lại sản sinh kháng thể nguyên nhân trực tiếp sinh kháng thể xuất điều kiện câu hỏi chưa có lời giải Một số giả thuyết đưa ra: ví dụ, người ta nhắc đến vai trò yếu tố di truyền điều kiện môi trường định, nhiễm trùng, hút thuốc, mang thai, stress … làm bệnh phát sinh chẳng hạn Trong sinh bệnh học bệnh Graves (Basedow), thiếu hụt tế bào lympho T ức chế đặc hiệu quan trọng Người ta coi hậu tương tác yếu tố di truyền, cộng thêm yếu tố môi trường thuận lợi stress, nhiễm khuẩn, hút thuốc v.v , nguyên nhân trực tiếp làm thay đổi chức số lượng tế bào lympho T hỗ trợ quan tuyến giáp Các lympho T hỗ trợ đặc hiệu có mặt kháng nguyên đặc hiệu, kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất kháng thể kích thích tuyến giáp (TRAb), đồng thời tế bào B làm tăng bộc lộ kháng nguyên tuyến giáp Kết tế bào tuyến giáp trở thành tế bào trình diện kháng nguyên, tham gia vào kích thích tế bào lympho T hỗ trợ đặc hiệu 2.3 Bệnh sinh Bệnh Basedow bệnh hay gặp nhất, chiếm đa số trường hợp nhiễm độc giáp, đặc biệt tuổi thiếu niên người trẻ tuổi Đây bệnh tự miễn có khuynh hướng mạn tính tái phát, có yếu tố thúc đẩy từ môi trường stress, chấn thương, nhiễm trùng Ở người da trắng bệnh Basedow có liên quan đến kháng nguyên HLAB8 HLA-DR3, nhiên chủng tộc có liên quan với HLA khác ví dụ DR5 người Nhật, DR9 người Trung Quốc DR5/DR8 người Triều Tiên Người da trắng mang HLA-DR3 có nguy bị Basedow cao gấp lần người không mang kháng nguyên Nguyên nhân gây bệnh xuất tự kháng thể kích thích Receptor TSH (TRAb), gây hậu kích thích liên tục tế bào tuyến giáp làm tăng tổng hợp tiết T4 T3 - Cấu tạo TRAb nghiên cứu rõ ràng, kháng thể đơn giá có độ đặc hiệu cao, chất IgG1 có người Có loại cấu trúc TRAb có cách gắn vào thụ thể khác gây nên biểu lâm sàng khác nhau: kích thích, trung gian ức chế Biểu lâm sàng bệnh phụ thuộc vào tỷ lệ TRSAb/TRBAb, tỷ lệ cao triệu chứng lâm sàng rõ ngược lại Bệnh sinh bệnh Basedow liên quan đến HLA-DR gen điều khiển Khuyết tật đặc hiệu ức chế chức tế bào Ts (T suppressor: T ức chế): Các yếu tố môi trường stress, nhiễm trùng, chấn thương, thuốc vv… ức chế đặc hiệu tế bào Ts, làm cho tế bào Th (T helper) giải phóng Tế bào Th sản xuất Interferon  (INF-) kích thích gây trình diện kháng nguyên HLA6 DR lên bề mặt tế bào tuyến giáp Th kích thích tế bào lympho B sản xuất TSAb TSAb kích thích lên Receptor TSH làm tăng cường tổng hợp giải phóng hormon tuyến giáp, làm tăng trình diện kháng nguyên giáp Hậu tế bào tuyến giáp trở thành tế bào trình diện kháng nguyên kích thích tế bào Th đặc hiệu để trì q trình bệnh lý Ngồi ra, hormon giáp dư thừa tác động ức chế sinh sản tế bào Ts làm giảm số lượng chức chúng 2.4 Giải phẫu bệnh Tuyến giáp: giàu mạch máu, to, lan tỏa; nhiều trường hợp tuyến giáp to, mềm Về vi thể nang tuyến giáp hình thể khơng bình thường, tế bào biểu mơ hình trụ, lớp tế bào thành hình ống, mạch máu tăng sinh chèn ép vào lòng ống nang tuyến Trong nang tuyến, số khơng bào chứa chất keo khơng màu Tổ chức liên kết tuyến giáp bị thâm nhiễm tế bào lympho 2.5 Lâm sàng Triệu chứng thường gặp trạng thái hưng phấn thần kinh, hồi hộp, đánh trống ngực, sút cân, mệt mỏi, giảm khả lao động, ln ln cảm thấy nóng, mắt sáng, lỏng, rụng tóc, rối loạn giấc ngủ, giảm trí nhớ hay chảy nước mắt, suy nghĩ không tập trung, rối loạn kinh nguyệt phụ nữ Các triệu trứng xuất cách rầm rộ từ từ Khi khám thấy bệnh nhân ngồi khơng n, có nhiều động tác thừa, hay nói, trạng thái hưng phấn, hay chảy nước mắt, mắt sáng long lanh, lồi mắt 2.5.1.Các triệu chứng Các triệu chứng dễ xúc cảm, sợ nóng, nóng nảy, đổ mồ hơi, ăn 2.5.2 Bướu giáp Là triệu chứng có có mức độ khác nhau.Tuy nhiên, độ to bướu không liên quan đến mức độ nặng bệnh,có thể nghe thấy tiếng thổi bướu Về độ to bướu có nhiều cách phân độ khác nhau, thông dụng cách phân độ theo tổ chức Y tế giới (WHO) năm 1995 Phân độ bướu Tổ chức y tế giới (1995) - Độ O: khơng có bướu giáp - Độ Ia: Mỗi thùy tuyến giáp to đốt ngón người khám bệnh nhân, bướu sờ nắn - Độ Ib: Khi ngửa đầu sau tối đa, nhận thấy tuyến giáp to, bướu sờ nắn - Độ II: Tuyến giáp to, nhìn thấy đầu tư bình thường gần, bướu nhìn thấy - Độ III: Bướu giáp lớn, nhìn thấy từ xa, bướu lớn làm biến dạng cổ Phân loại bướu cổ theo Học viện Quân y: - Độ I: Sờ thấy bệnh nhân nuốt - Độ II: Nhìn sờ thấy vòng cổ chưa thay đổi - Độ III: Bướu lồi hẳn khỏi vòng cổ, chiếm diện tích rộng trước cổ, xác định kích thước - Độ IV: Bướu to lấn xương ức làm thay đổi hình dáng vòng cổ - Độ V: Bướu to, biến dạng hồn tồn vòng cổ 2.5.3 Tim mạch Nhịp tim nhanh xuất tương đối sớm có biểu bệnh có hồi hộp, đánh trống ngực … Nhịp tim nhanh thường xuyên với tần số > 100 chu kỳ/phút, nghỉ ngơi, lúc gắng sức xúc cảm tim đập nhanh Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu Huyết áp: Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương không tăng Mạch đập mạnh, mạch máu lớn sờ thấy rõ, gọi dấu hiệu mạch kích động 2.5.4 Mắt Cũng dấu hiệu bệnh Basedow Trong bệnh Basdow biểu mắt long lanh, sụp mi, hay lồi mắt Mắt lồi bệnh Basedow thường gặp 20% - 30% trường hợp, thường lồi bên có lồi bên Tuy nhiên có nhiều trường hợp Basedow khơng có biểu lồi mắt Phân độ lồi mắt bệnh Basdow: Dùng phân loại NOSPECS Hiệp hội Tuyến giáp Mỹ (American thyroid Association 1969) Bảng phân độ mắt theo NOSPECS Độ N0 Only Soft Protrusio n Extracula r Cornea Sight Biểu Khơng có tổn thương Chỉ có rối loạn chức - Co kéo mi (dấu hiệu Dalrymple, Von Graefe, stare, lidlag) đồng vận mi mắt nhãn cầu, nháy mắt Tổn thương phần mềm- tổn thương kết mạc phù mi, phù kết mạc, chảy nước mắt, cảm giác có vật lạ mắt, sợ ánh sáng Lồi mắt mm so với giá trị bình thường- đo thước Hertel Tổn thương vận nhãn: thẳng (inferior rectus), thẳng (medial rectus): vận nhãn bị hạn chế, thị lực bị rối loạn song thị Tổn thương giác mạc - đục giác mạc, loét giác mạc khơng nhắm kín mắt Giảm thị lực đến thị lực - Tổn thương dây thần kinh thị giác 2.5.5 Phù niêm trước xương chày: Triệu chứng gặp, nên thường hay bị bỏ qua 2.5.6 Tiêu hóa: Bệnh nhân Basedow thường có rối loạn tiêu hóa như: cảm giác ngon miệng, buồn nôn, nôn khan, ăn khó tiêu, ngồi phân lỏng, phân nát, ngày từ 2-3 lần Các triệu chứng khó phân biệt với hội chứng nghén 2.5.7 Triệu chứng vận mạch: Biểu nóng bừng mặt, bàn tay nóng ẩm, hấp hấp mồ hôi (bàn tay Basedow) 2.5.8 Thần kinh, cơ, tinh thần: triệu chứng sớm bệnh basedow, bệnh nhân thường nóng, giận dữ, tính tình thay đổi Run tay biên độ nhỏ, tần số nhanh, run đầu lưỡi, mơi, chân Tăng lên tập trung Đơi gặp liệt thần kinh hạ Kali máu, bệnh lý não nhiễm độc hormone giáp, có triệu chứng đau đầu, chóng mặt, sợ ánh sang, rối loạn giấc ngủ … 2.5.9 Hệ thống nội tiết Tuyến sinh dục: phụ nữ rối loạn chu kỳ kinh nguyệt giảm kinh, giảm ham muốn tình dục nam giới, bị bệnh nặng làm giảm đến hồn tồn ham muốn tình dục Tuyến thượng thận có triệu trứng vơ lực, sạm da, huyết áp thấp Tuyến ức: Cường sản tuyến ức hệ thống lympho hay gặp bệnh nhân tuổi thiếu niên tuổi dạy bị Basedow nặng 2.5.10 Một số thể bệnh lâm sàng - Ở trẻ em tuổi trưởng thành - Ở người lớn tuổi - Ở người có thai - Cơn nhiễm độc kịch phát 2.6 Cận lâm sàng 2.6.1 Định lượng Hormon tuyến giáp Thường định lượng ba TSH, FT4 (T4), T3 (FT3) nhằm đánh giá đầy đủ chức tuyến giáp Trong ba xét nghiệm có giá trị để 10 Hình 1: Bộ dụng cụ mổ thơng thường 3.2.4 Tư người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, hai tay để xi theo thân mình, cổ ưỡn độn gối hai vai 3.2.5 Các bước kỹ thuật Thì 1: Rạch da bộc lộ tuyến Đường rạch da: Được xác định bệnh nhân tư ngồi, vị trí hõm ức - 1,5cm; tốt trùng với nếp nằn cổ, tránh rạch da thấp chi ức nguy dễ gây sẹo lồi Hình 2: Rạch da theo đường Kocher 23 + Bệnh nhân nằm tư ngửa cổ tối đa có độn gối + Rạch da hõm ức - 1,5cm; dài từ - 8cm tuỳ độ to bướu (đường Kocher) + Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không theo đường giữa) đường theo bờ trước ức đòn chũm Tách theo cân bọc dọc theo chiều dài Phía tới tận chỗ tách da phía ngồi tới bờ trước động mạch cảnh chung Khi nhìn thấy vai móng ức giáp Hình 3: Kỹ thuật vào đường bên tuyến giáp + Tách vai móng: Xác định vai móng, nằm phía hướng từ lên từ vào trong, với gân hai bụng ngang mức ức đòn chũm, tách từ bờ theo lớp cân dùng farabeuf kéo lên + Tách dọc ức giáp bộc lộ thùy tuyến giáp: Dùng pince đốt điện tách dọc theo thớ ức giáp để bộc lộ thùy tuyến, đốt cầm máu mạch máu nhỏ thành bên tuyến 24 Hình 4: Bộc lộ tuyến giáp Thì 2:Xử lý tổn thương tuyến giáp + Phẫu tích cực trên: Cực tuyến giáp liên quan mật thiết với dây thần kinh quản tuyến cận giáp nên việc phẫu tích phải cẩn thận để tránh gây tổn thương thành phần để kiểm soát tốt động mạch giáp Dùng panh kẹp nhẹ vào mạch tuyến cực trên, dùng panh đốt dao điện tách cực khỏi khí quản, bộc lộ động mạch giáp Có thể buộc cắt Thời gian đốt không nên dài phải sát tuyến Việc đốt cắt động mạch giáp theo nguyên tắc phải sát tổ chức tuyến giáp sau chỗ động mạch chia nhánh để vào tuyến phần lớn trường hợp dây quản động mạch giáp trên, đồng thời tránh tổn thương động mạch nuôi tuyến cận giáp 25 Hình 5: Cắt động mạch giáp + Phẫu tích cực dưới: Dùng panh kẹp nhẹ vào cực thuỳ kéo nhẹ lên phía trên, dùng panh bóc tiếp cực sau bên mặt thuỳ Đây nơi đổ vào động mạch giáp Đặc biệt ý gặp tuyến cận giáp thường nằm sát tổ chức tuyến giáp dùng panh tách nhẹ xuống phía tránh làm tổn thương động mạch tuyến cận giáp + Tách phần sau thuỳ tuyến: Thường mạch máu phía sau mạch nhỏ phải tỷ mỷ thận trọng nằm sau thuỳ tuyến lệch vào khí quản dây thần kinh quặt ngược chạy từ lên phải quan sát kỹ tránh làm tổn thương dây thần kinh + Cắt tuyến giáp dao điện dao siêu âm Sau bộc lộ, cầm máu cực cực trên, giải phóng mặt bên sau tiến hành xác định cắt tuyến dao điện Dao điện để chế độ cắt đốt nông, tuỳ theo mức độ mềm tuyến, nhiều mạch máu mà tăng mức độ đốt cắt khác Mức đốt cắt thường để từ - Nâng thuỳ từ tuyến lên trước vào trong, cắt từ vào theo chiều dài thuỳ tuyến, để lại thành sau cách: Chiều dài 3cm, chiều rộng khoảng 1,5 - 2cm, chiều cao khoảng cm; lượng tuyến để 26 lại từ - 6g Cắt tuyến song song với bề mặt khí quản, từ ngồi vào đến khí quản cắt eo tuyến (không cắt eo tuyến trước) Kiểm tra cầm máu diện cắt nhu mơ tuyến Hình 6: Nhu mô tuyến để lại Sau cắt xong thuỳ Đối với thùy lại làm tương tự Thì 3: Đóng vết mổ khâu da + Đặt dẫn lưu (áp lực âm) chỗ + Khâu tổ chức da tiêu rời (3.0) + Khâu da mũi tiêu(6.0) 3.3 Quy trình phẫu thuật mổ nội soi 3.3.1 Chỉ định phẫu thuật Các định chưa thống phẫu thuật viên: - Kitano H mổ cho 22 bệnh nhân 16 u tuyến nang lành tính, trường hợp ung thư, bệnh nhân bị Basedow Tác giả lấy hạch cổ trường hợp bị ung thư [15] 27 - Yamamoto M tiến hành cắt gần toàn tuyến giáp cho 12 bệnh nhân Basedow kết cho thấy kỹ thuật nội soi có áp dụng cho bệnh lý với kết tuyệt vời thẩm mỹ [16] - Trần Ngọc Lương cs thông báo kết phẫu thuật nội soi 2194 trường hợp gồm: bướu nhân thùy eo: 49 BN, bướu nhân thùy tuyến giáp: 1755 BN, bướu đa nhân thùy: 275 BN, bệnh Basedow: 89BN, ung thư tuyến giáp: 26 BN Kích thước nhân lớn đo siêu âm cm, thể tích tuyến giáp lớn bệnh Basedow 120 ml [17] - Nguyễn Văn Việt Thành, Hồ Khánh Đức nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt tuyến giáp qua nội soi qua đường nách – quầng vú dao cắt siêu âm cho 40 trường hợp: Bướu giáp đơn nhân: 26(65%), bướu giáp đa nhân thuỳ: 4(10%), bướu giáp đa nhân thuỳ: 5(12,5%); Basedow ổn định: 5(12,5%) [18] 3.3.2 Phương pháp vơ cảm: Gây mê tồn than có đặt nội khí quản 3.3.3 Dụng cụ phẫu thuật Dùng dơng cô phẫu thuật nội soi ổ bụng gåm cã: + ống kính soi đờng kính 10mm loại độ v 30 độ + trocar lo¹i 5mm + kĐp có + Hook phẫu tích hình L ®Ĩ ®èt, c¾t + kÐo (cã thĨ sư dơng không) 28 Hỡnh : B dng c ni soi 3.3.4 Tư người bệnh: N»m t thÕ ngửa, ®én vai díi, mỈt quay vỊ phÝa ®èi diƯn víi bên làm trớc Ví dụ làm bên phải trớc mặt quay bên trái 3.3.5 Cỏc bc k thut chớnh - Vị trí phẫu thuật viên: + Phẫu thuật viên đứng bên phải mổ bên phải trớc + Ngời phụ đứng bên với phẫu thuật viên ngêi phơ thø ®øng ®èi diƯn víi PTV + Dụng cụ viên đứng bên đối diện với phẫu thuật viên - Vị trí đặt trocar: trocar 10mm hõm nách 29 trocar 5mm ë quầng vú (nếu bên phải vị trí 2h bên trái vị trí 10h) trocar 5mm ë bờ vai phải làm bên phải trước trocar 5mm bờ vai trái làm bên trái trước Hình : Vị trí trca phẫu thuật vên  Rạch da 10mm hõm nách phải làm bên phải trước, hướng trocar lên phía hõm ức kéo nòng b¬m khí CO2 với áp lực 12mmHg, lu lợng lít/phút Đặt tiếp trocar 5mm bờ vai phải 1trocar 5mm quầng vú vị trí 2h bên phải, 10h bên trái để tạo khoang dụng cụ máy hút hook  Tách dần phía hõm ức, lớp xốp  Diện bóc tách tới ngang sụn giáp bờ ngồi ức đòn chum 30 Hình : Tạo khoang vơ mạch  Tách ức đòn chũm, tách vai móng, ức giáp Chú ý q trình bóc tách cần phải xả van khí CO2  Bộc lộ tuyến giáp, sau giải phóng cực trên, cực tách phần sau tuyến  Dùng hook cắt, đo để lại thành sau với chiều dài tuyến 2-3cm, chiều rộng 1,52cm, chiều cao khoảng 1cm Lượng tuyến giáp để lại khoảng 4-6g  Làm tương tự với thùy lại sử dụng trocar thứ bên đối diện để nâng tuyến giáp cắt Kiểm tra diện cắt cầm máu Cho túi nilon vào qua lỗ trocar 10mm để lấy phần tuyến giáp bỏ Có thể đặt dẫn lưu chỗ 31 3.4 Đánh giá mổ số sau: + Mật độ bướu: Mềm hay + Tình trạng mạch máu + Thể tích tuyến lại: Được tính gram + Thời gian mổ: Được tính phút, từ rạch da đến khâu xong vết mổ + Lượng máu chảy: Được tính dùng cân tiểu ly cân gạc thấm máu - số gạc khơ (tính gam), 1gam tương đương 1ml 3.5 Đánh giá sau mổ + Chảy máu mổ lại + Khàn tiếng + Khó thở + Tê chân tay + Cơn tê tani + Cơn cường giáp + Tử vong + Tình trạng vết mổ 3.6 Đánh giá kết sau phẫu thuật - Tốt: Quá trình phẫu thuật diễn thuận lợi (