3. PHẪU THUẬT CẮT GẦN HOÀN TOÀN TUYẾN GIÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW
3.2. Quy trình phẫu thuật mổ mở
3.2.5. Các bước kỹ thuật chính
Đường rạch da: Được xác định khi bệnh nhân ở tư thế ngồi, vị trí trên hõm ức 1 - 1,5cm; tốt nhất là trùng với nếp nằn cổ, tránh rạch da thấp trên chuôi ức vì nguy cơ dễ gây sẹo lồi.
Hình 2: Rạch da theo đường Kocher
+ Bệnh nhân nằm ở tư thế ngửa cổ tối đa có độn gối.
+ Rạch da trên hõm ức 1 - 1,5cm; dài từ 6 - 8cm tuỳ độ to của bướu (đường Kocher).
+ Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ dọc theo chiều dài của cơ. Phía trên tới tận chỗ tách da phía ngoài tới bờ trước của động mạch cảnh chung. Khi đó nhìn thấy cơ vai móng và cơ ức giáp.
Hình 3: Kỹ thuật vào đường bên tuyến giáp
+ Tách cơ vai móng: Xác định cơ vai móng, cơ này nằm ở phía trên ngoài hướng từ dưới lên trên từ ngoài vào trong, với gân giữa hai bụng cơ ở ngang mức cơ ức đòn chũm, tách từ bờ dưới cơ này theo lớp cân dùng farabeuf kéo cơ này lên trên và ra ngoài.
+ Tách dọc cơ ức giáp bộc lộ thùy tuyến giáp: Dùng pince đốt điện tách dọc theo thớ cơ ức giáp để bộc lộ thùy tuyến, đốt cầm máu các mạch máu nhỏ ở thành bên của tuyến.
Hình 4: Bộc lộ tuyến giáp Thì 2:Xử lý tổn thương tuyến giáp
+ Phẫu tích cực trên:
Cực trên tuyến giáp liên quan mật thiết với dây thần kinh thanh quản trên và tuyến cận giáp trên nên việc phẫu tích phải hết sức cẩn thận để tránh gây tổn thương các thành phần trên và để kiểm soát tốt động mạch giáp trên. Dùng panh kẹp nhẹ vào mạch tuyến ở cực trên, dùng panh đốt dao điện tách cực trên khỏi khí quản, bộc lộ động mạch giáp trên. Có thể buộc hoặc cắt. Thời gian đốt không nên quá dài và phải đi sát tuyến. Việc đốt cắt động mạch giáp trên cũng theo một nguyên tắc là bao giờ cũng phải sát tổ chức tuyến giáp và ở sau chỗ động mạch chia nhánh để đi vào tuyến vì phần lớn các trường hợp dây thanh quản trên đi cùng động mạch giáp trên, đồng thời tránh tổn thương động mạch nuôi tuyến cận giáp.
Hình 5: Cắt động mạch giáp trên + Phẫu tích cực dưới:
Dùng panh kẹp nhẹ vào cực dưới của thuỳ kéo nhẹ lên phía trên, dùng panh bóc tiếp cực sau bên mặt dưới của thuỳ. Đây là nơi đổ vào của động mạch giáp dưới. Đặc biệt chú ý có thể gặp tuyến cận giáp dưới thường nằm sát tổ chức tuyến giáp dùng panh tách nhẹ xuống phía dưới tránh làm tổn thương động mạch tuyến cận giáp.
+ Tách phần sau của thuỳ tuyến:
Thường các mạch máu của phía sau là những mạch nhỏ nhưng cũng phải hết sức tỷ mỷ và thận trọng vì nằm sau thuỳ tuyến lệch vào trong khí quản là dây thần kinh quặt ngược chạy từ dưới lên trên phải quan sát kỹ tránh làm tổn thương dây thần kinh này.
+ Cắt tuyến giáp bằng dao điện hoặc dao siêu âm.
Sau khi đã bộc lộ, cầm máu cực dưới và cực trên, giải phóng mặt bên sau tiến hành xác định và cắt tuyến bằng dao điện. Dao điện để ở chế độ cắt đốt nông, tuỳ theo mức độ mềm của tuyến, nhiều mạch máu mà tăng mức độ đốt cắt khác nhau.
Mức đốt cắt thường để từ 3 - 5. Nâng thuỳ từ tuyến lên trước vào trong, cắt từ ngoài vào trong theo chiều dài của thuỳ tuyến, để lại thành sau bằng cách: Chiều dài 2 - 3cm, chiều rộng khoảng 1,5 - 2cm, chiều cao khoảng 1 cm; như vậy lượng tuyến để
lại từ 3 - 6g. Cắt tuyến song song với bề mặt của khí quản, từ ngoài vào trong đến khí quản thì cắt eo tuyến (không cắt eo tuyến trước). Kiểm tra sự cầm máu của diện cắt nhu mô tuyến.
Hình 6: Nhu mô tuyến để lại
Sau khi cắt xong một thuỳ. Đối với thùy còn lại làm tương tự.
Thì 3: Đóng vết mổ và khâu da + Đặt dẫn lưu (áp lực âm) tại chỗ
+ Khâu tổ chức dưới da chỉ tiêu rời (3.0).
+ Khâu trong da bằng mũi chỉ tiêu(6.0).