Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật khối u buồng trứng

ĐẶT VẤN ĐỀ Khối u buồng trứng là một bệnh lý thường gặp ở phụ nữ, gặp trong mọi lứa tuổi, đặc biệt là ở tuổi hoạt động tình dục và nguy cơ ung thư là 5-7% [10],[17],[18],[23]. Khối u buồng trứng (UBT) là những khối u phát sinh từ các thành phần của buồng trứng bình thường hay từ di tích phôi thai của buồng trứng. Buồng trứng là một cơ quan đặc biệt so với các cơ quan khác trong cơ thể vì nó có nguồn gốc mô học rất phức tạp. Vì vậy khối UBT là một bệnh lý phức tạp về tổ chức học và tiên lượng vì tính chất đa dạng của nó và có thể gặp ở mọi lứa tuổi khác nhau [18],[23],[25]. Khối UBT thường không có triệu chứng rõ rệt, diễn biến thầm lặng nhưng bất cứ lúc nào cũng có thể cho những biến chứng cấp hay bán cấp. Khối u buồng trứng có hai nguy cơ lớn, đó là biến chứng và ác tính hoá. Ung thư hoá là một biến chứng nặng nề, nguy hiểm và khó tiên lượng nhất vì bất cứ khối UBT nào cũng có tỷ lệ hoá ác. Điều này cho thấy tầm quan trọng của bệnh. Việc phân biệt u lành hay ác tính không chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng hay một phương pháp cận lâm sàng nào khác. Chẩn đoán giải phẩu bệnh lý, phân loại mô bệnh học các khối UBT không những đóng vai trò quan trọng mà còn là tiêu chuẩn cơ bản giúp điều trị và theo dõi khối UBT, đặc biệt với ung thư buồng trứng ở bất kỳ giai đoạn nào. Khi chỉ định điều trị phẩu thuật cắt bỏ khối u hay bóc tách để lại mô lành buồng trứng hoặc kèm cả cắt tử cung toàn phần và buồng trứng bên đối diện, nên tùy vào từng trường hợp cụ thể, cũng như theo dõi kết quả điều trị sau phẫu thuật là việc làm cần thiết quan trọng nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, theo dỏi phát hiện sớm những nguy cơ biến chứng của bệnh,từ đó có thái độ xử trí kịp thời, thích hợp,có hiệu quả trước khi nó đe doạ đến tính mạng người bệnh, mang lại ích lợi thiết thực trong việc chăm sóc sức khoẻ phụ nữ. Trong những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý khối UBT nói chung và ung thư buồng trứng nói riêng. Tuy nhiên tại Thừa Thiên Huế và khu vực Miền Trung nói chung, chưa có nhiều đề tài đi sâu nghiên cứu về giải phẩu bệnh lý, phân loại mô bệnh học khối u buồng trứng một cách hệ thống cũng như tìm hiểu mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng, hình thái siêu âm của những khối u này. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẩu thuật khối u buồng trứng” nhằm 2 mục tiêu: 1- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình thái siêu âm và mô bệnh học khối u buồng trứng. 2- Đánh giá kết quả sớm điều trị khối u buồng trứng .

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khối u buồng trứng là một bệnh lý thường gặp ở phụ nữ, gặp trong mọi lứa tuổi, đặc biệt là ở tuổi hoạt động tình dục và nguy cơ ung thư là 5-7% [10],[17],[18],[23] Khối u buồng trứng (UBT) là những khối u phát sinh từ các thành phần của buồng trứng bình thường hay từ di tích phôi thai của buồng trứng Buồng trứng là một cơ quan đặc biệt so với các cơ quan khác trong cơ thể vì nó có nguồn gốc mô học rất phức tạp Vì vậy khối UBT là một bệnh lý phức tạp về tổ chức học và tiên lượng vì tính chất đa dạng của nó và

có thể gặp ở mọi lứa tuổi khác nhau [18],[23],[25]

Khối UBT thường không có triệu chứng rõ rệt, diễn biến thầm lặng nhưng bất cứ lúc nào cũng có thể cho những biến chứng cấp hay bán cấp Khối u buồng trứng có hai nguy cơ lớn, đó là biến chứng và ác tính hoá Ung thư hoá là một biến chứng nặng nề, nguy hiểm và khó tiên lượng nhất vì bất

cứ khối UBT nào cũng có tỷ lệ hoá ác Điều này cho thấy tầm quan trọng của bệnh

Việc phân biệt u lành hay ác tính không chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng hay một phương pháp cận lâm sàng nào khác Chẩn đoán giải phẩu bệnh lý, phân loại mô bệnh học các khối UBT không những đóng vai trò quan trọng mà còn

là tiêu chuẩn cơ bản giúp điều trị và theo dõi khối UBT, đặc biệt với ung thư buồng trứng ở bất kỳ giai đoạn nào

Khi chỉ định điều trị phẩu thuật cắt bỏ khối u hay bóc tách để lại mô lành buồng trứng hoặc kèm cả cắt tử cung toàn phần và buồng trứng bên đối diện, nên tùy vào từng trường hợp cụ thể, cũng như theo dõi kết quả điều trị sau phẫu thuật là việc làm cần thiết quan trọng nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, theo dỏi phát hiện sớm những nguy cơ biến chứng của bệnh,từ đó có thái độ xử trí kịp thời, thích hợp,có hiệu quả trước

khi nó đe doạ đến tính mạng người bệnh, mang lại ích lợi thiết thực trong việc chăm sóc sức khoẻ phụ nữ

Trong những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý khối UBT nói chung và ung thư buồng trứng nói riêng Tuy nhiên tại Thừa Thiên Huế và khu vực Miền Trung nói chung, chưa có nhiều đề tài đi sâu nghiên cứu về giải phẩu bệnh lý, phân loại mô bệnh học khối u buồng trứng một cách

hệ thống cũng như tìm hiểu mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng, hình thái siêu âm của những khối u này

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẩu thuật khối u buồng trứng” nhằm

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BUỒNG TRỨNG

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng

Buồng trứng là một tuyến vừa ngoại tiết vừa nội tiết, có 2 buồng trứng Phải và Trái nằm giáp vào thành bên chậu hông, sau dây chằng rộng, có màu hồng nhạt, nhẵn cho tới lúc dậy thì, sau đó ngày càng sần sùi vì hàng tháng một trứng tiết ra từ một nang trứng và vòi tử cung làm rách vỏ buồng trứng và tạo vết sẹo trên bề mặt buồng trứng [1]

Buồng trứng có

hai mặt: mặt trong và

mặt ngoài, mặt trong lồi

tiếp xúc với các tua của

phễu vòi tử cung và quai

ruột, mặt ngoài nằm vào

Buồng trứng có hai bờ: Bờ tự do và bờ mạc treo buồng trứng

Buồng trứng có hai đầu: Đầu vòi và đầu tử cung

Buồng trứng được treo lơ lửng trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây

chằng Ngoài mạc treo buồng trứng còn có dây chằng treo buồng trứng

Phần tuỷ: Là mô liên kết lỏng lẻo có nhiều mạch máu, thần kinh và sợi

cơ trơn Các động – tĩnh mạch tạo thành mô cương, khi giản ra làm buồng trứng trương to lên

1.1.2 Tổ chức học của buồng trứng

Tuyến sinh dục xuất hiện vào tháng đầu của thời kỳ bào thai dưới dạng một gờ khu trú ở mặt trước trong của trung thận, được gọi là mào sinh dục Mào sinh dục được bao phủ bởi thượng mô khoang và có một vùng trung tâm đệm sợi dưới thượng mô, vào tuần thứ sáu các mầm bào nguyên thủy di chuyển từ túi phôi vào mào sinh dục, lúc này thượng mô khoang nguyên thủy tăng sản tích cực xâm nhập vào mô đệm hình thành các dây giới bào nguyên thủy (U tế bào đệm sinh dục) từ từ bao quanh các mầm bào vào tuần thứ mười tuyến sinh dục chưa biệt hóa chuyển dần dần thành buồng trứng, vùng tủy teo

đi có hình thành các nang trứng nguyên thủy ở vùng vỏ với sự phát triển của dây giới bào thứ cấp tại vùng vỏ Các dây này đứt đoạn để thành các nang bào vây quanh mầm bào lúc này dã trở thành nguyên bào noãn rồi sau thành noãn bào, ở trẻ sơ sinh buồng trứng dài và hẹp nằm trong khung chậu thạch, kích thước 1,3 x 0,5x 0,3cm ở tuổi dậy thì buồng trứng hình bầu dục kích thước 3

x 1,8 x 1,2cm, ở phụ nữ trưởng thành buồng trứng lớn hơn 3-5cm x 1,5-3cm x 0,6-1,5cm, nặng 5-8gam, sau mãn kinh buồng trứng teo lại võ bao trắng hồng nhẵn thể vàng thể trắng nằm rãi rác trong vùng vỏ và tủy của buồng trứng

Tổn thương thường gặp nhất buồng trứng là u buồng trứng bệnh lý viêm rất hiếm gặp U có thể sinh ra từ những mô phức tạp của buồng trứng trưởng thành hay của vết tích mô phôi của buồng trứng U dạng bọc hay gặp hơn u dạng đặc (Nguyễn Sào Trung 1994)

Bề mặt ngoài buồng trứng được lợp bởi một biểu mô vuông đơn trụ thấp được gọi là biểu mô buồng trứng, nhưng thường dẹt và tăng theo tuổi Tế bào này có nhiều vi nhung mao, thỉnh thoảng có lông chuyển, bề mặt không đều,

có những rãnh, các tế bào này không tạo ra giao tử cái Dưới lớp tế bào bề mặt buồng trứng gồm 2 phần cấu tạo:

Các noãn bào là nguồn gốc sinh tạo u tế bào mầm (nhóm IV)

Tế bào vỏ, tế bào hạt là nguồn gốc sinh tạo u thộc nhóm IIA

1.1.3 Sinh lý buồng trứng

Buồng trứng là cơ quan vừa ngoại tiết vừa nội tiết Hoạt động của buồng trứng mang tính chất chu kỳ dưới sự điều khiển của hạ đồi - tuyến yên

- Chức năng ngoại tiết: tạo noãn và phóng noãn trong mỗi chu kỳ

- Chức năng nội tiết: chế tiết Progesterone và Estrogen [1]

1.2 KHỐI U BUỒNG TRỨNG

1.2.1 Tần suất

Khối u bồng trứng là loại khối u sinh dục thường gặp Theo số liệu điều tra trên gần một vạn phụ nữ Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh là 3,6% [10]; nhiều hơn bất cứ khối u nào của đường sinh dục, nếu chỉ tính số ung thư buồng trứng thì

tỷ lệ cũng cao Không có cơ quan nào trong cơ thể gây ra nhiều loại bướu khác nhau như buồng trứng Cấu trúc chính của buồng trứng để u phát sinh là

lớp thanh mạc (U biểu mô), trung mô (U tế bào đệm sinh dục) và tế bào mầm (U tế bào mầm) Tuy nhiên có nhiều khối u chưa thể xếp loại được vì nguồn gốc của chúng chưa được xác định

Kích thước khối u cũng được nhiều tác giả quan tâm đến , trước đây người ta cho rằng kích thước khối u < 5cm được xếp vào u cơ năng và được theo dỏi vì khó có khả năng biến chứng ác tính, tuy nhiên ngày nay nhiều nghiên cứu cho thấy khối u 1cm vẫn có khả năng gây ác tính( nguyễn bá mỹ NHi).tuy nhiên khối u lớn >5cm được nhiều tác giả lưu tâm và mô tả nhiều nhất Vào năm

1851 Philip J bruckner đã chụp hình và mô tả một khối u buồng trứng khổng

lồ ở người phụ nữ 33 tuổi đã sinh 5 con trong khi đó một khối UBT vẫn đang phát triển, cân nặng bà ta 275 pounds(STANLEY B)và ông ta nói rằng khối u nầy thường là hiếm và thường bắt gặp ở Quốc gia phương Tây nơi mà sự chăm sóc y tế còn phát triển kém.Nhiều nghiên cứu cũng ghi nhận U càng lớn khả năng ác tính càng cao và thường gặp những u có kích thước lớn hơn 8cm

U buồng trứng có thể lành tính, giáp biên ác tính, hay ác tính Sự phân loại của tổ chức Y tế thế giới về u buồng trứng định nghĩa u giáp biên của buồng trứng là loại u có vài tiêu chuẩn ác tính nhưng không có tất cả các tiêu chuẩn Có khoảng 10% - 20% u buồng trứng loại biểu mô thuộc loại giáp biên[18],[23] Grad mô học của ung thư buồng trứng rất quan trọng, xác định Grad mô học có liên quan đến tiên lượng và theo dõi bệnh Sự phân bố các loại u buồng trứng khác nhau rất tuỳ thuộc vào lứa tuổi, với tỷ lệ 60% các u tế bào mầm ở trẻ em, 80% các u biểu mô gặp sau tuổi mãn kinh, tỷ lệ các u ác tính cũng gia tăng theo tuổi: 40% các u buồng trứng ác tính gặp sau tuổi mãn kinh, ít hơn 10% ở trước tuổi 40 Tần suất u ác là 4% trước 20 tuổi, 8% giữa

20 và 39 tuổi, 27% giữa 40 và 49 tuổi và 42% sau 50tuổi Theo Auranen A.; Grenman S toàn bộ 1.197 u giáp biên buồng trúng đã được báo cáo từ năm 1973- 1992 tuổi trung bình của bệnh nhân là 52.Trong khi đó tuổi trung bình

của bệnh nhân ung thư thượng mô buồng trứng xâm lấn được báo cáo trong cùng thời gian là 62 tuổi, tỉ lệ ung thư giáp biên buồng trứng không gia tăng với bệnh nhân sau 35 tuổi hoặc lớn hơn Các u giáp biên ác thường thấy ở phụ

nữ trẻ, 50% u lành là u bì, thường gặp ở vào khoảng 20 và 39 tuổi.Tuy hiếm gặp nhưng cũng được Valocky I.; Lukan M; Huba F, mô tả năm 2003 một bé gái Người ANH 10 tháng tuổi vào viện vì kích thước ổ bụng lớn nhanh và được siêu âm chẩn đoán khối UBT và đươc phẩu thuật cắt bỏ khối u Ngoài ra còn có các tình trạng giả u như hoàng thể thai kỳ, buồng trứng đa nang, nang hoàng tuyến, lạc nội mạc tử cung

Ung thư buồng trứng loại biểu mô đáng lưu ý vì sự lan tràn xuyên phúc mạc và trong ổ bụng Di căn đầu tiên có thể đến buồng trứng bên kia, gieo rắc phúc mạc vùng chậu, bàng quang, túi cùng sau và dọc theo rãnh đại tràng hai bên mạc nối lớn, vòm hoành Theo Raudall và Hall tỷ lệ ung thư buồng trứng

ở Mỹ là 10/100.000 (Ở phụ nữ 75 tuổi trở lên là 40/100.000) 15/100.000 ở Bắc Âu và 128/100.000 ở Nhật Tại trung tâm Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1990 – 6/1996 ghi nhận có 1.037 trường hợp ung thư buồng trứng trong số 36.390 bệnh nhân nhập viện [9] (Tài liệu chuyên khoa II bộ môn trường đại học Y Huế)

Yếu tố thuận lợi của ung thư buồng trứng là đời sống vật chất cao, không có chồng hay không có con Nếu đẻ nhiều, đẻ sớm thì ít bị ung thư buồng trứng Dùng thuốc tránh thai cũng làm giảm nguy cơ bị ung thư buồng trứng.Theo Shert có lẻ đời sống vật chất cao làm tăng số lần rụng trứng trong tháng (có lẻ làm lộn lớp biểu mô phủ buồng trứng vào trong, tạo nên hang ) Làm tăng lượng estrogen và progesteron hoặc rối loạn trong quá trình sinh sản các steroid là chìa khoá gây u, buồng trứng có nhiều loại di tích bào thai sinh

ra các nội tiết loại ste roid nếu có một sự mất cân bằng nào đó có thể làm cho

hoạt động tế bào trở nên bất thường tạo nên khối u [2],[3],[4],[5]

Ngoài ra người ta còn nhận thấy một mối liên quan giữa ung thư vú và ung thư buồng trứng: có ung thư vú và ung thư buồng trứng: có ung thư vú, nguy cơ bị ung thư buồng trứng gấp hai lần và có ung thư buồng trứng nguy

cơ bị ung thư vú gấp 3-4 lần Người ta còn nhận thấy phụ nữ dùng nhiều băng vệ sinh có bột tale có nguy cơ bị ung thư buồng trứng tăng gấp 3,3 lần

Có nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy xáo trộn nội tiết có thể góp phần gây ra ung thư buồng trứng Người ta ghi nhận tỷ lệ ung thư biểu mô có hơi cao ở phụ nữ ít có thai hay không có thai và phụ nữ có tiền căn sản khoa khó, dùng nội tiết kích thích sự rụng trứng trong điều trị vô sinh

và Dùng kích tố Oestrogen tổng hợp ở những bệnh nhân mãn kinh cũng có liên quan đến sự gia tăng ung thư buồng trứng Các nghiên cứu về dịch tễ học cũng cho thấy người bị ung thư vú có tần suất bị ung thư buồng trứng cao gấp hai lần người khác và bệnh nhân ung thư buồng trứng có tần suất ung thư vú cao gấp 3,4 lần hơn người khác Ung thư buồng trứng là nguyên nhân đứng hang thứ 5 gây tử vong do ung thư phụ nữ, sau ung thư phổi , Vú, đại tràng, trực tràng và tụy Nó gây ra khoãng 6% số trường hợp tử vong do ung thư trong năm 2007, ở Mỹ ước tính sẽ có 15.000 người chết vì căn bệnh này

Tỷ lệ sống của bệnh nhân ung thư buồng trứng khác nhau theo tuổi, bệnh nhân dưới 65 tuổi nhiều khả năng sống thêm được ít nhất 5 năm, sau khi

có chẩn đoán gấp đôi bệnh nhân trên 65 tuổi Nhìn chung tỷ lệ sống thêm 1 năm là 76% và sống thêm 5 năm là 45% Tỷ lệ sống thêm sẽ cao hơn nhiều nếu ung thư được phát hiện sớm khi còn khu trú, nhưng chí có 1/5 số trường hợp ung thư buồng trứng được phát hiện ở thời điểm này

Sở dĩ như vậy rất khó phát hiện những dấu hiệu sớm của ung thư buồng trứng Do chưa có xét nghiệm sàng lọc sớm nên thăm khám vùng hố chậu thường xuyên được xem là biện pháp chính để phát hiện sớm ung thư, mới đây các chuyên gia thuộc hội ung thư, quỹ ung thư phụ khoa và Hội các Bác

sĩ ung thư phụ khoa Mỹ đã đưa ra một hướng dẫn trong đó khuyên phụ nữ nên đi khám Bác sĩ nếu đột ngột có bất kỳ triệu chứng nào trong số những triệu chứng sau: Hằng ngày trong ít nhất là 3 tuần: chướng bụng, đau bụng hoặc đau vùng hố chậu, chán ăn hoặc nhanh có cảm giác nôn, tiểu rắt hoặc tiểu gấp

Ung thư buông trứng chiếm 3-4% ung thư ở phụ nữ và đứng hàng thứ

4 gây tử vong thường gặp ở phụ nữ ở Mỹ, trong năm 2005 ước tính có 22.220 những trường hợp ung thu buồng trứng mới được chẩn đoán ở Mỹ và 16.210 bệnh nhân tử vong vì bệnh này, ung thư buồng trứng là bệnh lý đứng hàng thứ

2 trong số bệnh lý phụ khoa ác tính thường gặp Năm 1985, tỷ lệ ung thư buồng trứng mới mắc bệnh được công bố 0,8%/năm thường gặp nhất ở những phụ nữ sau tuổi 75 Nhìn chung bệnh ung thư buồng trứng là bệnh của những phụ nữ sau mãn kinh chiếm tỷ lệ cao nhất ở tuổi từ 65-74 tuổi, nguy cơ bị ung thư buồng trứng trong một đời người là khoãng 1,4% và nguy cơ một đời người bị tử vong do ung thư buồng trứng là 1% Ở Việt Nam Trong 4 năm từ năm 2000- 2003 bệnh viện Từ Dũ đã phẩu thuật 10.494UBT, trong đó có 9.909UBT lành tính(94,4%) và 585 UBT ác tính (5,6%)(.Nguyễn Thị Ngọc Phượng) một nghiên cứu khác của(Trần thị Lợi )cũng tại bệnh viện từ Dũ từ 2003- 2005 mỗi năm có khoảng 3000 trường hợp khối UBT được phẩu thuật U lành tính chiếm khoảng 95% trong đó nhiều nhất là u bọc bì(40%), kể đến

là u lạc nội mạc tử cung(29%), u bọc dịch trong( 24%), u bọc dịch nhầy(9%),

u ác tính chiếm khoảng 5% tổng số khối UBT, trong số đó,carcinome bọc dịch nhầy chiếm nhiều nhất(28%),carcinome bọc dịch trong chiếm (23%),u xoang nội bì: 12,8%, carcinome dạng lạc nội mạc tử cung: 12,1%, u quái không trưởng thành: 10%.Tất cả các trường hợp UBT ác tính đều được gủi sang khoa ung thư phụ khoa để tiếp tục điều trị bằng hoá chất

1.2.2 Chẩn đoán

Chẩn đoán u buồng trứng không khó song chẩn đoán sớm ung thư buồng trứng thì không dễ, trừ trường hợp rối loạn nội tiết Với khối u buồng trứng người ta có thể phát hiện sớm bằng cách thăm khám phụ khoa tình cờ song với khối u ác tính, trừ khi đã quá muộn, các triệu chứng tại chỗ và toàn thân quá rõ còn ở giai đoạn đầu ác tính khó phát hiện trên lâm sàng Do đó mổ thăm dò hoặc phải qua vi thể mới khẳng định Do đó, người ta khuyên nên mổ khi u buồng trứng có đường kính từ 5cm trở lên và làm xét nghiệm về GPBL chu đáo

1.2.2.1 Triệu chứng chủ quan (cơ năng)

Khối UBT không có triệu chứng nào là rõ rệt có trường kợp chỉ tức nặng bụng dưới; rối loạn kinh nguyệt, có khi biểu hiện đau đầu nôn mữa hoặc không có triệu chứng nào chỉ khi đi khám sức khoẻ, hoặc đi khám vì vô sinh tình cờ phát hiện.vì vậy rất khó để có một triệu chứng điển hình nào cho bệnh

lý khối UBT và cũng chưa thấy sự biểu hiện lâm sàng rõ ràng nào cho một khối u biến chứng ác tính, tuy nhiên người ta vẫn có thể Tổng kết lại cho thấy khối u được phát hiện với những lý do:

- U nhỏ: Qua âm đạo thấy biệt lập với tử cung, bờ rõ di động hay dính

- U to: Sờ thấy trên bụng ở vùng hạ vị hay cả vùng thượng vị nhẵn hay lỗn nhỗn di động hay không

- Chuẩn đoán phân biệt: Thận đa năng, có thai, cổ chướng (u túi tuyến thành mỏng)

1.2.2.3 Triệu chứng toàn thân

Chỉ có khi u to bị chèn ép (khó thở, đau) u nội tiết (RL kinh, dậy thì sớm, nam hay nữ tính hoá) hay đã ở giai đoạn tiến triển của u ác tính (gầy, hốc hác, đau, mệt mỏi )

Thường người ta dựa vào một số triệu chứng để giả định là ác tính:

- Tuổi: Trẻ hay sau mãn kinh

Nói chung các khối u có giới hạn rõ nét, thành mỏng, ECHO trống, một thuỳ, có nhiều khả năng lành tính Ngược lại, nếu u có vách ngăn dày, các vùng đặc không đồng nhất, giới hạn không xác định được, thành u có ECHO kém hoặc cấu trúc ECHO phức tạp vừa đặc vừa nang, báng bụng hay các quai ruột dính chùm nhau, thì có nhiều khả năng ác tính [10], [20]

Năm 1983, Moyte và cộng sự, thử xác định tính chất siêu âm với 106 u buồng trứng đối chiếu với giải phẫu bệnh, ông nhận thấy rằng tất cả các u cho phẩn âm trống (trừ một trường hợp) đều lành tính Trong loạt u cho phản âm

kém, có 7/36 trường hợp là ác tính, độ phản âm càng tăng thì độ ác tính cũng càng cao, tuy nhiên những u cho phản âm sáng nhất lại là những u quái lành tính

Năm 1991, Sassone – MA và cộng sự (trung tâm Y khoa Columbia – Hoa Kỳ) tiến hành nghiên cứu trên 281 bệnh nhân nhằm khảo sát các đặc tính của bệnh lý buồng trứng dựa vào siêu âm đầu dò âm đạo qua đó đánh giá hệ thống điểm mới nhằm dự đoán độ ác tính của u buồng trứng[14]

Mặc dù siêu âm qua đường bụng và đường âm đạo đã được điều tra nghiên cứu như là nhừng phương thức tầm soát không xâm hại nhưng siêu âm qua đường âm đạo là phương pháp được ưa dùng hơn do khả năng quan sát buồng trứng tốt hơn, vấn đề lớn siêu âm qua ngã âm đạo là độ đặc hiệu không

đủ cao, các hệ thống tính điểm dựa vào hình thái học đã được đề nghị để làm tăng độ đặc hiệu mhững tiêu chuẩn được nghiên cứu bao gồm: kích thước, thể tích, tính đồng nhất của thành u bọc và những phần đặc của khối u, những nhú nhô từ thành u bọc , Độ phức tạp của u bọc và sự hiện diện của báng bụng một nghiên cứu lớn 3.200 phụ nữ bao gồm siêu âm qua đường âm đạo và một chỉ số hình thái học đã cung cấp mật độ đặc hiệu là 98,7% và giá trị dương tính là 6,8% cần thực hiện 44 cuộc mổ bụng để tìm ra ung thư trong đó có 2 ung thư ở giai đoạn I (De Priest và CS 1993) (modul 13)

Hình ảnh Doppler màu và CDI: ngoài siêu âm đường âm đạo còn có một phương pháp tầm soát khác là hình ảnh Doppler màu để phát hiện kiểu hình dòng chảy liên quan đến bệnh lý ác tính

Việc sử dụng Doppler màu dòng chảy dựa trên những khác biệt mạch máu quan sát, phối hợp với u tăng sinh Trở kháng thấp trong mối liên quan với dòng chảy; Như được phản ánh bởi một chỉ số xung < 1.0 được chứng minh trong 16/17 u ác tính (Weiner và CS 1992) ngược lại chỉ số xung l và

>=1 trong 35/36 trường hợp u buồng trứng lành tính độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số xung trong việc xác định khối u ác tính, trong nghiên cúa này là 94

và 97% Một nghiên cứu trên 1.600 phụ nữ với tiền sử gia đình có ung thư buồng trứng đã kết thúc với 61 bệnh nhân phải phẫu thuật, 06 ung thư buồng trứng (05 giai đoạn I v à 01 giai đoạn III) được tìm thấy và 03 khối u được xem là có tiềm năng ác ính thấp (Bourne v à CS 1993)

Doppler màu dòng chảy dĩ nhiên là một kỹ thuật đắt tiền và khả năng phân biệt sớm u ác tính buồng trứng (giai đoạn I) với u lành buồng trứng của

nó vẫn chưa được biết rõ

Những khối u nghi ngờ ác tính là những khối u chứa phần đặc cấu trúc không đều, vách dày hay có nhú hay bờ không đều theo dõi tín hiệu Doppler màu dọc theo thành và bên trong vách hay những phần đặc khác khi có một khối u được phát hiện……(tài liệu số 30 về siêu âm tiếng anh)

Chọc rửa túi cùng sau:

Bằng nước muối sinh lý, hút ra và ly tâm tìm tế bào ung thư Gía trị hạn chế vì âm tính chưa loại trừ được K

Tìm các chất đánh dấu:

Một số chất loại khối u có thể sản sinh các loại kháng nguyên như CEA, CA-125…CA-125 là Epitope Carbohydrate kháng nguyên ung thư glycoprotein, một dấu hiệu sinh học trong huyết thanh có ích trong chẩn đoán

và điều trị ung thư buồng trứng, kháng thể đơn dòng mucin tăng lên, đọng lại dòng tế bào cái lấy từ các bệnh nhân bị Carcinoma nang tuyến dạng nhú [8],[11], [12], [13]

CA 125 hiện diện ở lá phôi trong dẫn xuất từ biểu mô mầm, bao gồm phúc mạc, màng phổi màng ngoài tim và màng ối Ở người trưởng thành, bình thường, nhuộm hoá mô miễn dịch cho thấy kháng nguyên CA 125 hiện diện trong biểu mô vòi trứng, nội mạc tử cung và cổ tử cung Biểu mô buồng trứng người trưởng thành cũng như biểu mô buồng trứng của thai đều không biểu

hiện hoạt tính CA 125 [5], [9]

CA 125 được định lượng bằng các xét nghiệm miễn dịch với nồng độ huyết thanh bình thường nhỏ hơn 35 UI/ml Ngày nay có nhiều công trình khảo sát để nhận dạng CA 125 trong ung thư buồng trứng với những phương pháp phân lập cao cấp bằng dùng kháng thể đơn dòng mới, nhận dạng như một phân tử mucin (phương pháp sắc ký ái lực) [8], [11], [12]

Carcinôm buồng trứng là một trong số các bệnh lý ung thư đáp ứng với điều trị phẫu thuật giảm tổng khối u, xạ trị và hoá trị Việc theo dõi đáp ứng với điều trị rất khó khăn do u thường di căn bề mặt phúc mạc và tạo nên những nốt nhỏ không thể phát hiện được bằng các khảo sát hình ảnh Phẫu thuật mổ bụng xếp giai đoạn lại có nhiều nguy cơ do sự hiện diện của u và những dây dính do phẫu thuật trước đó CA 125 tăng sớm trong các trường hợp tái phát có thể giúp ích trong tình huống này [6], [11], [12], [15]

CA-125 tăng cao bất thường trong huyết thanh 80% bệnh nhân Carcinôm không tiết nhầy của buồng trứng Nồng độ CA 125 huyết thanh tăng ở những bệnh nhân tái phát âm thầm xảy ra trước khi có dấu hiệu lâm sàng Nồng độ CA 125 huyết thanh cũng tăng với tỷ lệ cao ở các bệnh nhân ung thư vòi trứng, nội mạc tử cung và cổ tử cung [3],[4],[5],[8]

Về mặt chẩn đoán sớm, trong một nghiên cứu ghi nhận một bệnh nhân

có tăng nồng độ CA-125 huyết thanh tăng được 12 tháng trước khi được chẩn đoán lâm sàng ung thư buồng trứng giai đoạn I hoặc II có nồng độ huyết thanh lớn hơn 35 UI/ml và 50% bệnh nhân có nồng độ lớn hơn 50UI/ml Phát hiện này gợi ý bằng đo nồng độ CA 125 huyết thanh có ích trong chẩn đoán một khối u buồng trứng được phát hiện khi khám thực thể hay siêu âm vùng chậu Phần lớn các nghiên cứu cho thấy sử dụng CA 125 huyết thanh để chẩn đoán một khối u buồng trứng có độ nhạy là 75% và độ đặc hiệu gần 90% Nồng độ CA 125 huyết thanh tăng vào lúc chẩn đoán ung thư buồng trứng báo trước một tiên lượng xấu [5],[7],[8],[9],[11],[12],[13]

Tuy nhiên, CA 125 không đặc hiệu cho u buồng trứng Một nghiên cứu gần đây cho thấy có sự gia tăng đáng kể dấu hiệu sinh học này các bệnh nhân

bị tràn dịch màng phổi do ung thư vú Cũng có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân di căn phổi không liên quan màng phổi cũng có tăng CA 125 Sự gia tăng CA 125 cũng tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân Carcinôm nội mạc tử cung, cổ tử cung, vòi trứng, tuỵ tạng, dạ dày, gan, đường mật, phổi, vú và đại tràng Nồng

độ CA 125 huyết thanh tăng cũng được tìm thấy trong các tình trạng lành tính bao gồm có thai, hành kinh, bệnh nội mạc tử cung, bệnh viêm nhiễm vùng chậu, viêm tụy tạng, viêm gan và suy thận [5],[8],[13],[15]

- Bê ta HCG là một Glucoprotein có trọng lượng 36.700 đa tong, trong

đó 70% là Polypeptide còn lại 30% là Carbon hydrate Đây là phần có hoạt tính sinh học chủ yếu Sự có mặt của HCG là một xét nghiệm cơ bản và cổ điển để chẩn đoán có thai Tuy nhiên do cấu trúc của HCG có chuỗi anh pha giống LH sự phản ứng chéo này phản ánh không đúng về nông độ HCG Tuy nhiên giữa LH và HCG khác nhau về chuỗi Beta, do đó định lượng Beta HCG

sẽ phản ánh trung thành nồng độ Beta HCG trong máu Tuy nhiên trong khối

u buồng trứng u tế bào mầm, u xoang nội bì phôi làm tăng Beta HCG rất có giá trị để chẩn đoán khối u này Giá trị Beta HCG huyết thanh ở phụ nữ bình thường là 0,337± 0,804 UI/lít

Bast và công sự tìm ra kháng thể (125 tác động với kháng nguyên ca l

25 có ở ung thư thanh dịch buồng trứng (cả borderline)

Scanner:

Chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ có hình ảnh chất lưọng cao và

độ tương phản của mô mềm là những lý lẻ xác đáng trong trường hợp tổn thương nghi ngờ Siêu âm vẫn giữ là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chính được

sử dụng trong chẩn đoán khối u phần phụ.tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ Có thể giúp phát hiện khối u đã lan toả vào các bộ phận khác

(ruột, xương, não ) Ngoài ra chụp thận, đại tràng có tác dụng tiên lượng trong cuộc chuẩn bị mổ

Khi nghi ngờ ung thư buồng trứng thứ phát cần soi đại tràng để xem có ung thư đại tràng nguyên phát không Những xét nghiệm hình ảnh của hệ tiết niệu cho phép xác định hạch sau phúc mạc và sự tắc nghẽn niệu quản hay bàng quang bị chèn ép bởi khối u vùng chậu [15]

1.2.3 Phân loại khối u buồng trứng theo WHO

I CÁC LOẠI U BIỂU MÔ

A U nước (Khối u thanh dịch)

1 Lành tính

U túi tuyến và u túi tuyến nhú (U nang tuyến và u nang tuyến có nhú)

U nhú trên bề mặt

U tuyến xơ và u túi tuyến xơ (U xơ tuyến và u xơ - nang tuyến)

2 Ung thư biểu mô có độ ác tính thấp (borderline)

U túi tuyến và u túi tuyến nhú (U nang tuyến và u nang tuyến có nhú )

U nhú trên bề mặt

U tuyến xơ và u túi tuyến xơ (U xơ tuyến và u xơ -nang tuyến)

3 Ác tính

Ung thư tuyến, ung thư tuyến nhú và ung thư túi tuyến nhú (Ung thư tuyến, ung thư tuyến có nhú và ung thư tuyến dạng nang có nhú)

Ung thứ biểu mô phủ bề mặt (Ung thứ biểu mô có nhú phủ bề mặt) Ung thư tuyến x và ung thư túi tuyến xơ (U xơ tuyến và U xơ - nang tuyến ác tính)

B U nhầy

1 Lành tính:

U túi tuyến nhầy (U nang tuyến nhầy)

U tuyến sơ nhầy, u túi tuyến sơ nhầy (U xơ tuyến nhầy, u xơ-nang tuyến nhầy)

2 Ung thư biểu mô nhầy có độ ác tính thấp

U túi tuyến nhầy (U nang tuyến nhầy)

U tuyến xơ nhầy, u túi tuyến xơ nhầy(U xơ tuyến nhầy, u xơ nang tuyến nhầy)

U tuyến lành, u túi tuyến lành (U tuyến và u nang tuyến )

U tuyến xơ, u túi tuyến xơ lành (U xơ tuyến và u xơ -nang tuyến)

2 Ung thư có độ ác tính thấp

U tuyến và u túi tuyến (U tuyến và u nang tuyến )

U tuyến xơ và u túi tuyến xơ (U xơ tuyến và u xơ nang tuyến)

3 Ác tính

Ung thư biểu mô:

Ung thư túi tuyến (Ung thư tuyến)

Adenoacanthome (Ung thư gai tuyến)

Ung thư tuyến xơ và túi tuyến xơ (U xơ tuyến và u xơ nang tuyến ác tính)

Ung thư mô đệm dạng nội mạc

Khối u phối hợp thuộc lá phôi giữa

G Ung thư biểu mô không biệt hóa

H Ung thư biểu mô không phân loại được

II U CỦA MÔ ĐỆM BUỒNG TRỨNG (sex cord stromal)

A U tế bào hạt và u mô đệm buồng trứng

B U tế bào dòng tinh, U tế bào Sertoli và Leydig:

1 Biệt hoá cao

- Androblastome loại ống hay U tế bào Sertoli có chứa mỡ ( U nguyên bào tinh dạng ống, hay u tế bào Sertoli)

- (U nguyên bào tinh dạng ống có chứa mỡ)

- U tế bào Sertoli -Leydig

- U tế bào Legdig

2 Biệt hoá vừa

3 Ít biệt hoá (dạng sarcome)

4 Loại có những thành phần dị biệt (heterologome)

C Gynandroblastome (khối u nguyên bào lưỡng tính)

D Không xếp loại được

III U TẾ BÀO MỠ

IV U TẾ BÀO MẦM

A Dysgerminome (U loạn sản tế bào mần)

B Endodermil sinuis tumor (U xoang nội bì)

C Embryonal carcinoma ( Ung thư biểu mô thuộc phôi)

D Polyembryoma (U đa phôi)

E Choriocarcinoma (Ung thư tế bào nuôi)

VI U TẾ BÀO MẦM KHÔNG ĐẶC HIỆU CỦA BUỒNG TRỨNG

VII KHÔNG PHÂN LOẠI ĐƢỢC

VIII U DI CĂN TỚI BUỒNG TRỨNG (U THỨ PHÁT Ở BUỒNG TRỨNG DO DI CĂN)

IX BUỒNG TRỨNG DẠNG KHỐI U

- U tuyến vàng do thai nghén

- Quá sản mô Đệm buồng trứng và quá sản lớp vỏ

- Nang noãn và nang tuyến vàng

- Buồng trứng đa nang

- Buồng trứng nhiều nang tuyến vàng

- Lạc nội mạc tử cung

- Nang do lộn niêm mạc phủ buồng trứng

- Nang thường và nang ngoài buồng trứng (cạnh)

- Các tổn thương viêm

1.2.4 Phân loại ung thƣ buồng trứng theo FIGO

Ung thư thượng mô buồng trứng và ung thư ống dẫn trứng, cũng như các khối u ác tính của mô đệm buồng trứng và các tế bào mầm là những bệnh được phân giai đoạn phẫu thuật Người ta hiện sử dụng một hệ thống phân

giai đoạn đã được Quốc tế công nhận, dựa theo Liên đoàn sản phụ khoa Quốc

tế (FIGO, bản 12) Các kết quả của sự phân giai đoạn này được dựa trên cuộc

mỗ bụng thăm dò được thực hiện một cách đúng đắn, một sự việc cần được nhấn mạnh vì phân giai đoạn không phù hợp đã và vẫn tiếp tục là một vấn đề quan trọng

Sự phân giai đoạn phẫu thuật được dựa vào sự hiểu biết về kiểu hình ăn lan của bệnh và phải được thực hiện một cách hệ thống và kỹ lưỡng Nó phải bao gồm một sự đánh giá toàn diện của tất cả các bề mặt thành và tạng trong ổ bụng, của cắt mạc nối lớn và sinh thiết hạch chậu và hạch động mạch chủ Nó cũng thường bao gồm việc cắt bỏ các cơ quan sinh dục trong

Giai đoạn I

Giai đoạn Ia

Giai đoạn Ib

Giai đoạn Ic

Sự tăng trưởng được giới hạn ở buồng trứng

Sự tăng trưởng được giới hạn ở một buồng trứng, vỏ bao nguyên vẹn, không u trên bề mặt buồng trứng, không có tế bào ác tính ở dịch báng hoặc dịch rửa ổ bụng

Sự tăng trưởng giới hạn ở cả 2 buồng trứng, vỏ bao nguyên vẹn, không u trên bề mặt buồng trứng, không có tế bào ác tính ở dịch báng hoặc dịch rửa ổ bụng

U ở giai đoạn Ia hoặc Ib nhưng có kèm u trên bề mặt của một hoặc cả hai buồng trứng hoặc kèm vở vỏ bao hoặc kèm tế bào ác tính trong dịch báng hoặc dịch rửa ổ bụng

Giai đoạn II

Giai đoạn IIa

Giai đoạn IIb

Giai đoạn IIc

Tăng trưởng bao hàm một hoặc cả hai buồng trứng với sự mở rộng ra vùng chậu

Mở rộng và /hoặc di căn đến tử cung và/hoặc ống dẫn trứng

Mở rộng đến các mô khác trong vùng chậu

U ở giai đoạn IIa hoặc IIb nhưng đi kèm u trên bề mặt của

một hoặc cả hai buồng trứng hoặc kèm vở vỏ bao hoặc kèm

tế bào ác tính trong dịch báng hoặc dịch rửa ổ bụng

Giai đoạn III

Giai đoạn IIIa

Giai đoạn IIIb

Giai đoạn IIIc

U bao hàm một hoặc cả hai buồng trứng với cấy ghép phúc mạc bên ngoài vùng chậu và/hoặc hạch sau phúc mạc hoặc hạch bẹn dương tính; di căn bề mặt gan bằng giai đoạn III; u giới hạn trong vùng chính chậu nhưng có mở rộng ác tính được xác minh bằng mô học qua ruột non hoặc mạc nối lớn

U giới hạn ở vùng chậu về đại thể với hạch âm tính, có sự gieo hạt vi thể được xác minh bằng mô học của các bề mặt phúc mạc bụng

U ở một hay cả hai bên buồng trứng, có cấy ghép được xác minh bằng mô học của các bề mặt phúc mạc bụng, nhưng không cấy ghép nào quá 2 cm đường kính; hạch âm tính Cấy ghép ổ bụng > 2 cm đường kính và/hoặc hạch sau phúc mạc hay hạch bẹn dương tính

Giai đoạn IV Tăng trưởng bao hàm một hay cả hai buồng trứng với di căn

xa, nếu có tràn dịch màng phổi thì kết quả tế bào học phải dương tính để có thể chuyển một trường hợp sang giai đoạn

IV, di căn mô gan = giai đoạn IV

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ CHẨN ĐOÁN ĐỘ LÀNH, ÁC TÍNH CỦA U BUỒNG TRỨNG

Cho đến nay, có rất nhiều công trình nghiên cứu về dự đoán độ lành của khối u buồng trứng bằng siêu âm và xét nghiệm sinh học của các tác giả trong nước và các tác giả nước ngoài

Ferrazzi H và cộng sự (1999) đã chứng minh siêu âm ngã âm đạo là phương tiện hiệu quả trong việc tầm soát ung thư buồng trứng Bằng cách sử dụng, phối hợp và so sánh 5 thang điểm: Sassone, Granberg, De Priest, Lerner,

Ferrazzi cùng với đối chiếu kết quả mô học và thực hiện nghiên cứu trên 330 bệnh nhân; các tác giả đã xác định:

- 261 bệnh nhân có các u buồng trứng lành, khối u có kích thước trung bình là 50  26mm

- 69 bệnh nhân có các u buồng trứng ác tính, khối u có kích thước trung bình là 69  33mm

Các tác giả đã kết luận rằng: sử dụng siêu âm đường âm đạo và sử dụng phối hợp các thang điểm để phân tích phương pháp có hiệu quả cao làm tăng giá trị dự đoán dương trong việc tầm soát ung thư buồng trứng [14]

Ordén đã sử dụng tiêm các vi hạt để làm tăng độ phân giải và khả năng chẩn đoán phân biệt giữa khối u lành tính và ác tính qua các đặc điểm của hình ảnh siêu âm [24]

Zannetta G nghiên cứu đặc điểm hình thái và phân bố mạch máu qua siêu

âm đã ghi nhận không có sự khác biệt về phân bố mạch máu giữa các khối u lành và ác tính, nhưng có sự khác biệt rõ về huyết động giữa chúng [28]

Nguyễn Đình Tường Lân (năm 1999) phân loại 185 khối u buồng trứng theo siêu âm dựa vào bảng phân loại siêu âm của Trường Đại học ToKyo nhận thấy:

Mc Cluggage ghi nhận Metallothionein xuất hiện ở 56% Carcinoma và 2% khối u buồng trứng lành tính Trong các khối u buồng trứng ác tính, Metallothionein xuất hiện ở 68% khối u dạng nội mạc, 56% u nhầy và 52% u

125 và các Marker khác và khuyến cáo nên sử dụng phối hợp các Marker này

sẽ làm tăng cao khả năng phát hiện sớm ung thư buồng trứng [27]

Nghiên cứu của tác giả Trịnh Tiến Đạt tại khoa Ung Bướu Bệnh viện phụ sản Thành Phố Hồ Chí Minh tháng 6/2001 ghi nhận các dấu ấn hiện nay

ít có ích trong việc phát hiện ra ung thư buồng trứng, nó chỉ giúp cho chẩn đoán và theo dõi tốt, với độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 75-94% [3]

Nghiên cứu cuả tác giả Lê Thanh Bình, 58 bệnh nhân có khối u buồng trứng điều trị tại bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng tháng 01/1999 đến – 12/1999, được định lượng CA125 trước mổ nhận thấy: độ nhạy 53,8% và độ đặc hiệu 86,7%, khả năng chẩn đoán đúng 79,3%.Tác giả kết luận: không nên quá lạm dụng CA125 như một cứu cánh trong chẩn đoán sớm ung thư buồng trứng

Nó có giá trị định hướng trong chẩn đoán và đặc biệt trong theo dõi, đánh giá kết quả điều trị Nên kết hợp CA-125 với các Marker khác hoặc với siêu âm

để nâng cao hiệu quả chẩn đoán

Szpurek D cũng cho rằng sử dụng phối hợp nhiều chỉ tiêu và phương pháp tìm tương quan hồi qui giữa các chỉ tiêu này sẽ giúp cho việc tầm soát

có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn [26]

2 CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ KHỐI U PHẦN PHỤ

2.1 Đánh giá chẩn đoán và xử trí các khối u phần phụ ở trẻ em gái và thiếu nữ

Tất cả các khối u đặc hoặc u bọc được tìm thấy ở trẻ em gái trước khi bắt đầu có kinh và thiếu nữ phải được xem là bất thường và có tiềm năng ác tính U tế bào mầm phải được nghĩ đến nhiều trong nhóm tuổi này Phần lớn những u tân sinh buồng trứng dưới 12 tuổi là những sang thương tế bào mầm Đôi khi u thượng mô cũng được báo cáo (Ehren và CS 1984) 21% u ác tính; Breen và CS 1977: 35% u buồng trứng ở trẻ em là ác tính) Phẩu thuật được chỉ định cho tất cả những bệnh nhân này Mỗi khi có thể, nên chọn lựa phẩu thuật bảo tồn để bảo tồn chức năng nội tiết và sinh sản đau bụng là than phiền thường gặp nhất: một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân bị xoắn u dấu hiệu thường gặp nhất khi khám lâm sàng là sờ nắn được một khối u bụng

2.2 Xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ tiền mãn kinh

Trong nhóm tuổi này ,có rất nhiều loại khối u lành tính và ác tính của

nhiều cơ quan có thể xảy ra một khối u vùng chậu ở một phụ nữ ở tuổi sanh

đẻ và tiền mãn kinh có thể là một u bọc chức năng, đặc biệt nếu khối u là một

u bọc có đường kính < 6-8cm ở một bên buồng trứng và có tính di động Quan trọng hàng đầu là phải phân biệt được sự hiện diện thoáng qua của những u bọc chức năng với những u tân sinh thật sự Nếu tất cả các tiêu chuẩn trên đều hiện diện, thì tái khám bệnh nhân sau 4-6 tuần là thích hợp Trong lứa tuổi sinh đẻ, việc sử dụng thuốc ngừa thai uống có thể được chỉ định trong một đến hai tháng nếu nghi ngờ u bọc nang Tuy nhiên nếu khối này vẫn tồn tại hoặc phát triển hoặc là u đặc ngay từ đầu thì có chỉ định mổ thám sát

Nếu nghi ngờ có một khối u sinh dục và đặc hiệu hơn nghi ngờ có một khối u ngoài buồng trứng thì những chỉ định phẫu thuật sau đây có thể được

3 Mọi sang thương đặc của buồng trứng với chồi nhú trên u thành u bọc

4 Mọi u nào có đường kính > 10 cm

5 Báng bụng

6 Nghi ngờ có xoắn hoặc vỡ u

2.3 Xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ sau mãn kinh

Ở độ tuổi này có thể thấy các khối u của mô đệm, tế bào mầm và thượng mô, và mọi sự lớn ra của buồng trứng xảy từ từ ở thời kỳ tiền mãn kinh (3,5 x 2 x 1,5 cm), mãn kinh sớm (2 x 1,5 x 0,5 cm), và mãn kinh muộn (1,5 x 0,75 x 0,5 cm) làm cho việc thăm khám được một buồng trứng sau mãn kinh hai cho đến năm năm luôn đáng khả nghi Sự phân tích kỹ càng khối u buồng trứng bằng siêu âm ngã âm đạo và việc định lượng các chất đánh dấu khối u sẽ dẫn đường cho Bác sĩ lâm sàng đi đến xử trí đúng đắn

Các phụ nữ qua mãn kinh hay mới mãn kinh thường đến khám với những tổn thương dạng bọc không rõ ràng Những khối u phần phụ nhỏ được phát hiện khi thăm khám và siêu âm thường quy người phụ nữ sau mãn kinh thường là những ứ dịch ống dẫn trứng và u bọc nang trứng cũ thường được nhận dạng cùng lúc với những túi chứa dịch do dính tạo nên ở những bệnh nhân trước đây có phẫu thuật vùng chậu Tuy nhiên, các sự kiện của curtin (1994) gợi ý rằng tất cả những cấu trúc dạng đa bọc và những u bọc có đường kính > 5cm đều có nguy cơ ác tính đáng kể vì vậy cần phải được cắt bỏ bằng phẫu thuật

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT

Khối u buồng trứng được chẩn đoán là khối u thực thể thì phương pháp điều trị được đưa ra là phẩu thuật có thể là phẩu thuật nội soi hoặc mở bụng tuỳ theo kích thước và bản chất khối u

1.4.1 khối u buồng trứng

khối u thực thể kích thước bằng hay lớn hơn 5cm, có vách có vỏ dày,

có chồi, siêu âm cho Echo hỗn hợp cần chỉ định mổ lấy khối u

+ Nguyên tắc phẩu thuật:

+ Ở phụ nữ trẻ tuổi: phẩu thuật bảo tồn nếu có thể được: bóc u nang chừa lại mô lành nếu khó khăn thì cắt buồng trứng hoặc cắt cả phần phụ phía bên có u

+ Ở phụ nữ lớn tuổi, đã mãn kinh:thường cắt luôn cả tử cung và hai phần phụ

+ Nếu có biến chứng cấp tính: mổ cấp cứu, cắt buồng trứng hoặc cắt phần phụ trường hợp u buồng trứng xoắn trước đây người ta khuyên không nên tháo xoắn trước khi kẹp cắt u, để tránh các độc tố chảy ngược vào tuần hoàn, có thể gây choáng nhiểm độc rất nguy hiểm nhưng ngày nay nhiều nghiên cứu việc tháo xoắn trước khi kẹp cắt u vẫn được thực hiện, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị ngọc Phượng bệnh viện Từ Dũ từ năm 2000 đến

2003 với 134 trường hợp xoắn với quan điểm bảo tồn, các phẩu thuật viên đã tiến hành tháo xoắn cho 15% các trường hợp trong đó 56,4% các trường hợp xoắn là u bì và 43,6% là các u có đường kính 8-12cm [10] Một nghiên cứu khác cũng của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Phượng và cộng sự với 112 trường hợp được nghiên cứu Có 69 trường hợp có tiêu chuẩn loại trừ vì khối u bị hoại tử vỡ, trong đó có 3 trường hợp thử tháo xoắn nhưng không thành công

+ 43 trường hợp tháo xoắn thành công chiếm tỉ lệ 38,39% do đó việc tháo xoắn để bảo tồn buồng trứng là cần thiết song cũng cần được cân nhắc kỷ

và đúng chỉ định

+ Nếu u buồng trứng thực thể phát hiện trong thai kỳ: Mổ cấp cứu nếu

có biến chứng, bất kỳ ở tuổi thai nào

+ Nếu không có biến chứng, nên mổ lấy u vào tháng thứ tư của thai kỳ cho thuốc giảm cơn go tử cung sau mổ

+ Trong chuyển dạ nếu là u tiền đạo: Mổ lấy thai và giải quyết khối u

1.4.2 Ung thƣ buồng trứng

Trong ung thư buồng trứng phẩu thuật vẫn là kinh điển và đóng vai trò quan trọng, bao gồm phẩu thuật chẩn đoán phân loại giải phẩu bệnh lý, phẩu thuật rộng rãi triệt căn và phẩu thuật giảm khối lượng khối u

Phẩu thuật mang tính triệt để được áp dụng đối với những bệnh nhân ung thư buồng trứng giai đoạn I, II và một số bệnh nhân giai đoạn III Phẩu thuật giảm khối lượng u tối đa áp dụng cho những bệnh nhân ung thư buồng trứng giai đoạn III và IV

Đối với ung thư buồng trứng tái phát sau mổ mà chưa có giải phẩu bệnh lý, thì phẩu thuật xác định thể giải phẩu bệnh lý là cần thiết và có thể giảm khối lượng khối u tối đa

Điều trị hoá chất: Sử dụng hoá chất trong ung thư buồng trứng trở thành một biện pháp hổ trợ quan trọng và phổ biến nhất Có rất nhiều phác đồ

để lựa chọn điều trị ung thư buồng trứng tuỳ thuộc vào kinh tế, thể trạng của bệnh nhân và thể giải phẩu bệnh lý, là ung thư biểu mô tuyến hay ung thư tế bào mầm hay ung thư các thành phần khác của buồng trứng

* Ung thư biểu mô tuyến:

AC: + Doxorubicine 40mg/m² (TM) ngày 1

+ Cyclophosphamide 500mg/m² (TM) ngày 1

+ 21 ngày lập lại một đợt x 6 đợt

P: + Cyclophosphamide 600mg/m² (TM) ngày 4

+ Cysplatin 20mg/m² (TM) ngày 1-5 28 ngày lặp lại một đợt x 6 đợt

Ung thư tế bào mầm và các loại ung thư khác của buồng trứng

PVB: + Cysplatin 20mg/m² (TM) ngày 1-5

+ Vinblastine 6mg/m² (TM) ngày 1-2

+ Bleomycin 18 U/m² (TM) ngày 2-9-15 21ngày lập một đợt x

o6 đợt

Điều trị tia xạ:

Vai trò của tia xạ trong ung thư buồng trứng có thể được áp dụng cho những bệnh nhân giai đoạn Ia, Ib sau phẩu thuật tia xạ toàn ổ bụng khung chậu với liều 2.500-3000 CGY.Tia xạ cũng được áp dụng cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hoá chất hoặc trong điều trị vớt vát ( palliatre), thăm dò với những khối u tạo thành khối cố định vào thành chậu hông hay những tổn thương di căn

Về điều trị, vì là bệnh nhân còn trẻ tuổi thường chỉ mắc khối u một bên nên chỉ định cắt bỏ khối u hoặc bóc u nang

Các tác giả Barbert (1986), Gershenson (1983) và Chevessa (1906) cho rằng thái độ xử trí tuỳ thuộc vào giai đoạn lâm sàng và cấu tạo tổ chức khối u cho đến nay về cơ bản các phương pháp điều trị chủ yếu là cho phép lấy đi toàn bộ các tổ chức khối u

Theo tác giả Đinh Thế Mỹ cắt khối u đơn thuần 35,5%, cắt khối u và cắt tử cung bán phần 3%, phẩu thuật triệt để 3% mổ thăm dò sinh thiết 10%, cắt bỏ khối u kết hợp với hoá liệu pháp sau mổ 35,5%

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán khối u buồng trứng thực thể đến khám và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Trương ương Huế và Bệnh viện Trường Đại

Học Y Dược Huế từ tháng 4/2006 đến tháng 4/2007

- Số lượng bệnh nhân 179

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

Khối u buồng trứng cơ năng < 5cm (qua thăm khám lâm sàng và siêu âm) Các khối u của đường sinh dục không thuộc buồng trứng:

Khối nang nước ứ dịch vòi trứng

Khối u lạc nội mạc tử cung ngoài buồng trứng

U xơ tử cung dưới thanh mạc…

Các khối u của đường tiêu hoá và tiết niệu:

Thận lạc chỗ, thận đa nang

Khối u đại tràng

U mạc treo

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Phương pháp: Tiến cứu theo dỏi dọc quá trình điều trị

2.2.1 Vật liệu nghiên cứu

- Máy siêu âm: Máy sử dụng: SIEMEN AU3 PARTNER của Đức

- Đầu dò: đặt vào âm đạo hoặc qua bụng, xoè hình rẻ quạt, có mặt cong

- Tần số: 3,5- 7,5 MHZ

- Máy định lượng CA

- Máy Elecsyc 1010 hãng Boeringher Mannheim

- Dụng cụ phẫu thuật:

Dụng cụ phẫu thuật nội soi:

- Trocart 5mm và 10mm (trơn, có rãnh xoắn) để chọc qua thành bụng

có van bảo vệ, giúp đưa các dụng cụ mổ vào trong bụng

- Các kềm phẫu thuật để cầm nắm, để bóc tách mô(dissector)

- Kéo chuyên dụng nội soi

- Kim Palmer hoặc Veress

- Dụng cụ đốt điện đơn cực và lưỡng cực

(Hầu hết các dụng cụ trên đều nối với dây dẫn điện của máy đốt điện để vừa đốt vừa bóc tách và vừa cầm máu)

- Bộ phẫu thuật trung và đại phẫu thường dùng

- Các lam kính , ống nghiệm đựng bệnh phẩm, dung dịch Formol 10%

- Thuốc thông thường:

Kháng sinh các loại, dịch truyền, vitamin.Thuốc chống suy tuỷ, giảm

bạch cầu với Filgastrim lọ tiêm 300mcg/ml Thuốc chống hại thần kinh với

Crebrolysin ống tiêm 1ml, 2ml, 5ml.Thuốc điều trị thiếu máu, viên sắt,

vitamin B12

- Hoá chất

Paclitaxel 30mg Cisplatin lọ 10mg, 25mg, 50mg Carboplatin 50mg/lọ,

150mg/lọ, 450mg/lọ.Cyclophosphamid lọ 100mg, 200mg, 500mg, 1g, 2g

Etoposid lọ 5ml, 7,5ml, 25ml, 50ml Bleomycin 15UI/lọ, 20UI/lọ, 30UI/lọ

- Phiếu điều tra nghiên cứu

- Phân nhóm tuổi theo khối u lành tính và ác tính

Phân bố theo địa dư:

- Thành thị, nông thôn, miền núi

5 Phân bố theo nghề nghiệp: nông nghiệp, CNCN viên, học sinh, buôn bán, các ngành nghề khác(chằm nón, thợ may, thêu, đan…)

6 Phân bố theo điều kiện kinh tế: khá, trung lưu, nghèo: được tính theo tiêu chuẩn hộ nghèo dựa vào mức thu nhập theo quy định của nhà nước

7 Phân bố theo tiền sử sản khoa: chưa sinh, có 1 con, 2-3 con, >3 con

8 Phân bố theo tình trạng hôn nhân: chưa có gia đình, có gia đình

9 Phân bố theo tiền sử phụ khoa: tiền sử về kinh nguyệt, chưa có kinh, tuổi bắt đầu có kinh: 12,13,14,15,16,17,18,19,20 tuổi

Nghiên cưú lâm sàng và cận lâm sàng:

10 Lý do vào viện:

- Đau bụng

- Bụng lớn nhanh sờ được u

- Mỏi trằn lưng

- Phát hiện tình cờ

- Rối loạn kinh nguyệt

- Ra máu sau mãn kinh

11.Triệu chứng:

- Toàn Thân: Triệu chứng toàn thân:

Toàn trạng, mạch, huyết áp, nhiệt độ

Da, niêm mạc, hạch ngoại biên

Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng:

12 Nghiên cứu theo nhóm máu: A, B, AB, O

13 Các thông số về nhóm máu: Số lượng hồng cầu ( x 106 )/μl, Hb (g/dl), số lượng bạch cầu (x 103

)/ μl, tiểu cầu (x 103 / μl)

14 Chức năng gan: SGOT (U/L), SGPT (U/L)

15 Chức năng thận: Ure (mmol/l), Creatimin (mmol/l)

Những bệnh nhân có chỉ số nghi ngờ khối u buồng trứng ác tính được chuyển sang siêu âm màu sử dụng doppler màu dòng chảy, quan sát các mạch máu tân sinh, tính chỉ số trở kháng RI>1 và <1.Tất cả những ghi nhận trên được ghi vào phiếu siêu âm

16 Phân bố theo Sasson: nhóm 1, nhóm 2, nhóm 3, nhóm 4, nhóm 5

17.(Liên quan giữa) So sánh kích thước khối u khi SA và sau phẫu thuật: kích thước 5-7, 8-10, 11-13, >14

18 Chỉ số trở kháng: >1, và <1

+ Siêu âm:

Độ trở kháng tuần hoàn tạo nên bởi yếu tố chèn ép hoặc do tại thành mạch…sẽ ảnh hưởng đến tốc độ dòng máu vì vậy nghiên cứu độ trở kháng tuần hoàn là cơ sở để thăm dò tốc độ dòng máu tăng khi trở kháng tuần hoàn giảm và ngược lại Tốc độ dòng máu được xác định qua tầng số khác nhau giữa sóng siêu âm phát ra và phản xạ siêu âm của các tế bào máu di chuyển trong lòng mạch, ba chỉ số thường được áp dụng để phân tích độ trở kháng và tốc độ tuần hoàn được áp dụng là

Chỉ số xung âm vang =

Kết luận: siêu âm đã khẳng định khả năng của mình trong việc khảo sát hình thể của khối u buồng trứng và đi sâu vào xem xét các cấu trúc bên trong

u, phát hiện các mạch máu tăng sinh bất thường ở giai đoạn sớm của ung thư buồng trứng

Do đó khi chúng tôi siêu âm có hình ảnh 3/5 tiêu chuẩn nghi ngờ u buồng trứng ác tính, lập tức chúng tôi đề nghị chỉ định thực hiện thêm siêu âm Doppler màu và đo chỉ số kháng trở RI và chỉ số xung PI Khi có chỉ số kháng trở thấp < 1 chúng tôi xếp vào nhóm có nguy cơ ác tính và ngược lại chỉ số trở kháng >1 chúng tôi kết hợp với các chỉ số khác để loại trừ nguy cỏ ác tính như tuổi, tình trạng còn kinh hay mãn kinh… Các đặc điểm Siêu âm được sắp xếp và đánh giá theo thang điểm Sassone:

nhân đặc, vách ngăn dày > 3mm, phản âm bên trong có dạng ECHO kém xen lẫn với các nhân ECHO dày

Nhóm 4 Vỏ u dày, bên trong hầu hết là vùng đặc hoặc có phản âm hỗn

hợp

Nhóm 5 Có phản âm rất sáng

Nhóm 3 và 4 có tỉ lệ ác tính cao nhất

-Các xét nghiệm

Xét nghiệm: , CA-125, βhCG ✓AFP(Alpha Fetoprotein):

✓CA-125: Bệnh nhân nhịn đói, lấy 2ml máu để xét nghiệm Mẫu máu được để lắng 20 phút trong tủ ấm, sau đó ly tâm lấy huyết thanh và đưa vào đọc kết quả trên máy ELECSYS 1010 Boeringher Mannheim Nguyên tắc hoạt động của hệ thống dựa trên sự kết hợp giữa kháng nguyên - kháng thể,

và phức hợp này được phát hiện dựa theo nguyên lý phát quang điện hoá ECL( Electro-Chemi-Luminescence) Các kháng nguyên CA-125 trong mẫu được gắn kết với các kháng thể Anti CA-125(được phủ trên các vi hạt) Phức hợp này được đưa vào buồng phản ứng có cấu tạo bởi ma trận sợi thuỷ tinh trung tính Sự trộn chảy nhanh trong ma trận sợi thuỷ tinh này sẽ giữ lại toàn

bộ phức hợp Kháng nguyên – kháng thể Sau đó người ta đưa vào ma trận này phức hợp có Alkaline Phosphatase, phức hợp này sẽ gắn kết chặt chẽ với phức hợp KN-KT Tiếp theo, người ta đưa tiếp 4-Methylumbellyferyl phosphatase (MUP) Phức hợp miễn dịch gắn kết với chất xúc tác thuỷ phân (Alkaline Phosphatase) của MUP đã tạo thành Methylumbellferon phát quang trong ma

trận có tỷ lệ thuận với chất cần đo trong mẫu thử

✓ βhCG: Mẫu máu được để lắng 20 phút trong tủ ấm, sau đó ly tâm

lấy huyết thanh và đưa vào đọc kết quả trên máy Boehringer Mannheim Immunodiagnostic Xét nghiệm được thực hiện theo nguyên tắc phát hiện kháng nguyên (β hCG) bằng kháng thể đã được đánh dấu; sử dụng phương pháp miễn dịch – Enzym (ELISA) với kỹ thuật “không cạnh tranh” kiểu “

bánh mỳ kẹp chả” tiến hành trên phiến nhựa theo 2 bước:

Mẫu có chứa kháng nguyên (β hCG) kết hợp với kháng thể - kháng β hCG (kháng thể thứ 1)

Cho kháng thể - kháng β hCG (kháng thể thứ 2) có gắn kết enzym Peroxydase để phản ứng kháng ngyên-kháng thể thứ 2 hoàn thành Tiếp theo cho cơ chất thích hợp (ABTS + H2O2) để phản ứng tạo màu xảy ra và được đo lường bằng quang phổ kế Quang phổ đo được tỷ lệ thuận với nồng độ hCG

có trong huyết thanh

✓AFP(Alpha Fetoprotein):

Phương pháp miễn dịch gắn men (ELISA): Nguyên tắc: đây là xét nghiệm miễn dịch hai bước Đầu tiên kháng thể đặc hiệu được phủ vào well, alpha fetoprotein có trong mẫu thử và trong mẫu chuẩn được cho vào well và gắn với kháng thể kháng AFP Sau đó kháng thể kháng AFP có gắn men thường là kháng thể kháng globulin có mang một enzyme photphatase hay penoxydase được cho vào well Sau khi ủ phức hợp kháng thể -AFP- kháng thể gắn men

sẽ được tạo thành Dung dịch nền sẽ được thêm vào mỗi well để hiển thị màu Men gắn ở kháng thể sẽ làm đổi màu của dung dịch nền, mức độ phai màu tỷ

lệ thuận với nồng độ AFP có trong huyết thanh Do đó nếu đo được chỉ số

OD của các mẫu chuẩn ta có thể vẽ đường biểu diễn về mối liên quan giữa nồng độ AFP (trục x) và trị số OD (trục y) Dựa vào đường biểu diễn ta có thể tính được nồng độ AFP trong mẫu thử Kỹ thuật enzyme về độ nhạy còn kém hơn so với kỹ thuật miễn dịch nhưng nó không đòi hỏi phải bảo vệ người làm,

các chất dùng có thể bảo quản được lâu, không hỏng và nhất là nó có thể dùng

cả với kính hiển vi quang học lẫn điện tử

Xét nghiệm tổ chức học:

Mẫu bệnh phẩm được thu thập từ 3 vị trí là vỏ khối u, tổ chức khối u, tổ chức đệm và được ngâm trong dung dịch Formol 10% Bệnh phẩm được chuyển đúc sáp khối, sau đó được cắt thành các tiêu bản mỏng 3µm nhuộm theo phương pháp HE (Hematoxylin-Eosin)

Nhuộm nhân bằng Hematoxyline, mang tính Bazơ Quá trình nhuộm nhân theo nguyên tắc là nhuộm tăng dần Chỉ dừng lại khi cấu trúc nhân thấy bắt màu rõ nhất

Nhuộm bào tương bằng Eosine, mang tính axít Quá trình nhuộm bào tương theo nguyên tắc nhuộm giảm dần, tức là cho bào tương bắt màu quá mức rồi tẩy bớt màu đi bằng cách “ biệt hoá trong cồn Ethylic” có độ thấp Đọc kết quả và phân loại theo WHO

*Thực Hiện phẩu thuật:

Ngày nay điều trị khối u buồng trứng có thể có chỉ định phẩu thuật mở bụng hoặc phẩu thuật nội soi

Nguyên tắc phẩu thuật:

- Bóc u nang để lại mô lành

Phẩu thuật cắt u nang buồng trứng kèm theo cắt hoàn toàn buồng trứng hoặc chỉ cắt phần nang để lại một phần buồng trứng tuỳ theo trường hợp

* Chỉ định cắt hoàn toàn buồng trứng kèm theo khối u buồng trứng

U buồng trứng xoắn tổn thương hoàn toàn buồng trứng

Khối u to lên chiếm hoàn toàn buồng trứng không phân biệt được tổ chức lành của buồng trứng

- Ung thư buồng trứng

- Ung thư ở bộ phận khác có khả năng di căn vào buồng trứng (cần phải cắt dự phòng)

- Phẫu thuật ở các bộ phận sinh dục trong (cắt tử cung, phần phụ) nhưng phát hiện buồng trứng có tổn thương cần phải cắt, đặc biệt ở phụ nữ lớn tuổi

● Rạch cân: Vết rạch ngang qua cân dài từ 34cm qua phía trên khớp mu

từ 1,5 đến 2cm, tách bao cơ thẳng to phải và trái và cơ tháp ở giữa tầng mũi kéo cong (tránh cắt vào các thớ cơ) Mở rộng cân sang phải và trái từ 6-7cm theo hướng chéo của cơ chéo phải và trái

● Tách cân ra khỏi đường trắng giữa: dùng kẹp kéo vạt cân đã cắt sẽ thấy rõ đường chính giữa để tách dần lên gần đến rốn bằng mũi kéo cong

● Rạch lớp cơ: đường rạch lớp cơ phải đảm bảo chính giữa hai bó cơ tháp và cơ thẳng to phải và trái bằng mũi dao từ đáy cơ tháp đến gần rốn Vén