IX. BUỒNG TRỨNG DẠNG KHỐI U.
2.2.2.Các bƣớc tiến hành
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.2.Các bƣớc tiến hành
Nghiên cứu đặc điểm chung: Đặc điểm tổn thương:
- Đặc điểm về khối u lành tính, ác tính Vị trí tổn thương:
- Một bên: bên trái, bên phải - Hai bên
Tuổi:
- Phân bố theo nhóm tuổi :<20 tuổi, 21-30 tuổi, 31-40, 41-50, 51-60, trên 60.
- Phân nhóm tuổi theo khối u lành tính và ác tính. Phân bố theo địa dư:
- Thành thị, nông thôn, miền núi.
5. Phân bố theo nghề nghiệp: nông nghiệp, CNCN viên, học sinh, buôn bán, các ngành nghề khác(chằm nón, thợ may, thêu, đan…)
6. Phân bố theo điều kiện kinh tế: khá, trung lưu, nghèo: được tính theo tiêu chuẩn hộ nghèo dựa vào mức thu nhập theo quy định của nhà nước.
7. Phân bố theo tiền sử sản khoa: chưa sinh, có 1 con, 2-3 con, >3 con 8. Phân bố theo tình trạng hôn nhân: chưa có gia đình, có gia đình.
9. Phân bố theo tiền sử phụ khoa: tiền sử về kinh nguyệt, chưa có kinh, tuổi bắt đầu có kinh: 12,13,14,15,16,17,18,19,20 tuổi.
Nghiên cưú lâm sàng và cận lâm sàng: 10. Lý do vào viện:
- Đau bụng.
- Bụng lớn nhanh sờ được u. - Mỏi trằn lưng.
- Phát hiện tình cờ. - Rối loạn kinh nguyệt. - Ra máu sau mãn kinh. 11.Triệu chứng:
- Toàn Thân: Triệu chứng toàn thân: Toàn trạng, mạch, huyết áp, nhiệt độ. Da, niêm mạc, hạch ngoại biên. Có gầy sút nhanh?
Triệu chứng chủ quan:
Ghi nhận rối loạn kinh nguyệt Vô kinh.
Đau bụng vùng tiểu khung? Cảm thấy bụng to lên? Có khó thở không? Triệu chứng thực thể: - Đau bụng cấp. - Tức nặng bụng dưới. - Có khối ở hạ vị. - Rối loạn tiểu tiện. - Suy kiệt.
- Có khối u lớn ổ bụng.
Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng:
12. Nghiên cứu theo nhóm máu: A, B, AB, O.
13. Các thông số về nhóm máu: Số lượng hồng cầu ( x 106 )/μl, Hb (g/dl), số lượng bạch cầu (x 103
)/ μl, tiểu cầu (x 103 / μl). 14. Chức năng gan: SGOT (U/L), SGPT (U/L).
16. Siêu âm:
- Khảo sát cấu trúc phẩn âm bên trong khối u: phản âm dày, phản âm hỗn hợp, phản âm kém, phản âm trống. Đo vỏ khối u dày >3mm, mỏng <3mm, tính số lượng vách ngăn trong khối u: 0-1 vách, 2-3 vách. Khảo sát chồi sùi, nhú ở thành khối u, có chồi, không có chồi. Đo kích thước khối u phân bổ tính theo cm từ 5-7cm, 8-10cm, 11-13cm, >14cm.Khảo sát dịch ổ bụng có dịch, không có dịch.Tất cả những ghi nhận trên được phân theo nhóm theo phân loại của Sasson.
Những bệnh nhân có chỉ số nghi ngờ khối u buồng trứng ác tính được chuyển sang siêu âm màu sử dụng doppler màu dòng chảy, quan sát các mạch máu tân sinh, tính chỉ số trở kháng RI>1 và <1.Tất cả những ghi nhận trên được ghi vào phiếu siêu âm.
16. Phân bố theo Sasson: nhóm 1, nhóm 2, nhóm 3, nhóm 4, nhóm 5
17.(Liên quan giữa) So sánh kích thước khối u khi SA và sau phẫu thuật: kích thước 5-7, 8-10, 11-13, >14
18. Chỉ số trở kháng: >1, và <1 + Siêu âm:
Độ trở kháng tuần hoàn tạo nên bởi yếu tố chèn ép hoặc do tại thành mạch…sẽ ảnh hưởng đến tốc độ dòng máu vì vậy nghiên cứu độ trở kháng tuần hoàn là cơ sở để thăm dò tốc độ dòng máu tăng khi trở kháng tuần hoàn giảm và ngược lại. Tốc độ dòng máu được xác định qua tầng số khác nhau giữa sóng siêu âm phát ra và phản xạ siêu âm của các tế bào máu di chuyển trong lòng mạch, ba chỉ số thường được áp dụng để phân tích độ trở kháng và tốc độ tuần hoàn được áp dụng là. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chỉ số xung âm vang =
STrungbình B A
Tỷ lệ tâm thu/tâm trương =
BA A
Chỉ số trở kháng Pourcelot =
AB B A
Các chỉ số này đều là các tỷ lệ không phụ thuộc vào góc tới của chùm siêu âm truyền tới mạch máu, vì vậy có thể áp dụng nghiên cứu các dòng máu trong các mạch máu nhỏ như mạch máu tử cung và các mạch máu co gấp khúc khác. Chỉ số trở kháng tăng khi có những cản trở ở lòng mạch như co thắt, hẹp do tắc nghẽn một phần lòng mạch, tuy nhiên các chỉ số phụ thuộc vào sự thay đổi vào các yếu tố sinh lý như nhịp tim, độ co bóp của tâm thất, huyết áp và sự đáp ứng của thành mạch ( Phó Giáo sư Tiến sĩ Phan Trường Duyệt, kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong sản phụ khoa 1995).
Kết luận: siêu âm đã khẳng định khả năng của mình trong việc khảo sát hình thể của khối u buồng trứng và đi sâu vào xem xét các cấu trúc bên trong u, phát hiện các mạch máu tăng sinh bất thường ở giai đoạn sớm của ung thư buồng trứng.
Do đó khi chúng tôi siêu âm có hình ảnh 3/5 tiêu chuẩn nghi ngờ u buồng trứng ác tính, lập tức chúng tôi đề nghị chỉ định thực hiện thêm siêu âm Doppler màu và đo chỉ số kháng trở RI và chỉ số xung PI. Khi có chỉ số kháng trở thấp < 1 chúng tôi xếp vào nhóm có nguy cơ ác tính và ngược lại chỉ số trở kháng >1 chúng tôi kết hợp với các chỉ số khác để loại trừ nguy cỏ ác tính như tuổi, tình trạng còn kinh hay mãn kinh…. Các đặc điểm Siêu âm được sắp xếp và đánh giá theo thang điểm Sassone:
Nhóm Đặc tính
Nhóm 1 Vỏ u trơn láng, mỏng < 3mm, không vách ngăn, phản âm trống.
Nhóm 2 Bề dày vỏ u không đều, nơi dày nhất đo được > 3mm, vách ngăn mỏng < 3mm, phản âm kém.
nhân đặc, vách ngăn dày > 3mm, phản âm bên trong có dạng ECHO kém xen lẫn với các nhân ECHO dày.
Nhóm 4 Vỏ u dày, bên trong hầu hết là vùng đặc hoặc có phản âm hỗn hợp.
Nhóm 5 Có phản âm rất sáng.
Nhóm 3 và 4 có tỉ lệ ác tính cao nhất. -Các xét nghiệm.
Xét nghiệm: , CA-125, βhCG ✓AFP(Alpha Fetoprotein):
✓CA-125: Bệnh nhân nhịn đói, lấy 2ml máu để xét nghiệm. Mẫu máu được để lắng 20 phút trong tủ ấm, sau đó ly tâm lấy huyết thanh và đưa vào đọc kết quả trên máy ELECSYS 1010 Boeringher Mannheim. Nguyên tắc hoạt động của hệ thống dựa trên sự kết hợp giữa kháng nguyên - kháng thể, và phức hợp này được phát hiện dựa theo nguyên lý phát quang điện hoá ECL( Electro-Chemi-Luminescence). Các kháng nguyên CA-125 trong mẫu được gắn kết với các kháng thể Anti CA-125(được phủ trên các vi hạt). Phức hợp này được đưa vào buồng phản ứng có cấu tạo bởi ma trận sợi thuỷ tinh trung tính. Sự trộn chảy nhanh trong ma trận sợi thuỷ tinh này sẽ giữ lại toàn bộ phức hợp Kháng nguyên – kháng thể. Sau đó người ta đưa vào ma trận này phức hợp có Alkaline Phosphatase, phức hợp này sẽ gắn kết chặt chẽ với phức hợp KN-KT. Tiếp theo, người ta đưa tiếp 4-Methylumbellyferyl phosphatase (MUP). Phức hợp miễn dịch gắn kết với chất xúc tác thuỷ phân (Alkaline Phosphatase) của MUP đã tạo thành Methylumbellferon phát quang trong ma trận có tỷ lệ thuận với chất cần đo trong mẫu thử.
lấy huyết thanh và đưa vào đọc kết quả trên máy Boehringer Mannheim Immunodiagnostic. Xét nghiệm được thực hiện theo nguyên tắc phát hiện kháng nguyên (β hCG) bằng kháng thể đã được đánh dấu; sử dụng phương pháp miễn dịch – Enzym (ELISA) với kỹ thuật “không cạnh tranh” kiểu “ bánh mỳ kẹp chả” tiến hành trên phiến nhựa theo 2 bước:
Mẫu có chứa kháng nguyên (β hCG) kết hợp với kháng thể - kháng β hCG (kháng thể thứ 1).
Cho kháng thể - kháng β hCG (kháng thể thứ 2) có gắn kết enzym Peroxydase để phản ứng kháng ngyên-kháng thể thứ 2 hoàn thành. Tiếp theo cho cơ chất thích hợp (ABTS + H2O2) để phản ứng tạo màu xảy ra và được đo lường bằng quang phổ kế. Quang phổ đo được tỷ lệ thuận với nồng độ hCG có trong huyết thanh.
✓AFP(Alpha Fetoprotein):
Phương pháp miễn dịch gắn men (ELISA): Nguyên tắc: đây là xét nghiệm miễn dịch hai bước. Đầu tiên kháng thể đặc hiệu được phủ vào well, alpha fetoprotein có trong mẫu thử và trong mẫu chuẩn được cho vào well và gắn với kháng thể kháng AFP. Sau đó kháng thể kháng AFP có gắn men thường là kháng thể kháng globulin có mang một enzyme photphatase hay penoxydase được cho vào well. Sau khi ủ phức hợp kháng thể -AFP- kháng thể gắn men sẽ được tạo thành. Dung dịch nền sẽ được thêm vào mỗi well để hiển thị màu. Men gắn ở kháng thể sẽ làm đổi màu của dung dịch nền, mức độ phai màu tỷ lệ thuận với nồng độ AFP có trong huyết thanh. Do đó nếu đo được chỉ số OD của các mẫu chuẩn ta có thể vẽ đường biểu diễn về mối liên quan giữa nồng độ AFP (trục x) và trị số OD (trục y). Dựa vào đường biểu diễn ta có thể tính được nồng độ AFP trong mẫu thử. Kỹ thuật enzyme về độ nhạy còn kém hơn so với kỹ thuật miễn dịch nhưng nó không đòi hỏi phải bảo vệ người làm,
các chất dùng có thể bảo quản được lâu, không hỏng và nhất là nó có thể dùng cả với kính hiển vi quang học lẫn điện tử.
Xét nghiệm tổ chức học:
Mẫu bệnh phẩm được thu thập từ 3 vị trí là vỏ khối u, tổ chức khối u, tổ chức đệm và được ngâm trong dung dịch Formol 10%. Bệnh phẩm được chuyển đúc sáp khối, sau đó được cắt thành các tiêu bản mỏng 3µm nhuộm theo phương pháp HE (Hematoxylin-Eosin).
Nhuộm nhân bằng Hematoxyline, mang tính Bazơ. Quá trình nhuộm nhân theo nguyên tắc là nhuộm tăng dần. Chỉ dừng lại khi cấu trúc nhân thấy bắt màu rõ nhất.
Nhuộm bào tương bằng Eosine, mang tính axít. Quá trình nhuộm bào tương theo nguyên tắc nhuộm giảm dần, tức là cho bào tương bắt màu quá mức rồi tẩy bớt màu đi bằng cách “ biệt hoá trong cồn Ethylic” có độ thấp. Đọc kết quả và phân loại theo WHO.
*Thực Hiện phẩu thuật:
Ngày nay điều trị khối u buồng trứng có thể có chỉ định phẩu thuật mở bụng hoặc phẩu thuật nội soi. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nguyên tắc phẩu thuật: - Bóc u nang để lại mô lành. - Cắt u buồng trứng.
- Cắt tử cung và hai phần phụ.
- Nếu u ác tính: cắt tử cung hai phần phụ, cắt bỏ mạc nối lớn, sau phẩu thuật phải phối hợp thêm đa hoá trị liệu hay tia xạ.
- Mổ cấp cứu cắt buồng trứng hoặc cắt phần phụ nếu có biến chứng: xoắn chảy máu vỡ nang. Nếu có thể được cũng có thể tháo xoắn, bóc u.
Phẩu thuật cắt u nang buồng trứng kèm theo cắt hoàn toàn buồng trứng hoặc chỉ cắt phần nang để lại một phần buồng trứng tuỳ theo trường hợp.
* Chỉ định cắt hoàn toàn buồng trứng kèm theo khối u buồng trứng
U buồng trứng xoắn tổn thương hoàn toàn buồng trứng.
Khối u to lên chiếm hoàn toàn buồng trứng không phân biệt được tổ chức lành của buồng trứng.
- Ung thư buồng trứng.
- Ung thư ở bộ phận khác có khả năng di căn vào buồng trứng (cần phải cắt dự phòng).
- Phẫu thuật ở các bộ phận sinh dục trong (cắt tử cung, phần phụ) nhưng phát hiện buồng trứng có tổn thương cần phải cắt, đặc biệt ở phụ nữ lớn tuổi.
* Kỹ thuật:
Thì 1: Mở thành bụng Đường rạch Pfannsticl.
● Rạch da: đường rạch da hơi cong lên phía trên, cách bờ mép trên khớp mu hai ngón tay, vết rạch qua tổ chức dưới da, qua các nhánh của động mạch dưới da.
● Rạch cân: Vết rạch ngang qua cân dài từ 34cm qua phía trên khớp mu từ 1,5 đến 2cm, tách bao cơ thẳng to phải và trái và cơ tháp ở giữa tầng mũi kéo cong (tránh cắt vào các thớ cơ). Mở rộng cân sang phải và trái từ 6-7cm theo hướng chéo của cơ chéo phải và trái.
● Tách cân ra khỏi đường trắng giữa: dùng kẹp kéo vạt cân đã cắt sẽ thấy rõ đường chính giữa để tách dần lên gần đến rốn bằng mũi kéo cong.
● Rạch lớp cơ: đường rạch lớp cơ phải đảm bảo chính giữa hai bó cơ tháp và cơ thẳng to phải và trái bằng mũi dao từ đáy cơ tháp đến gần rốn. Vén
lớp cơ sẽ thấy phúc mạc ở phía dưới.
● Rạch phúc mạc: dùng kẹp phẫu tích nhấc phúc mạc lên để rạch dọc phúc mạc và dùng kéo cắt phúc mạc lên phía trên và phía dưới.
● Che phủ phúc mạc và vết rạch bằng vải vô trùng, sau khi cầm máu tốt, dùng kẹp cặp phúc mạc và khăn vô trùng để che phủ vết rạch.
- Thì 2: Thăm dò tổn thương.
Bộc lộ tử cung, vòi trứng, buồng trứng cả hai bên để quan sát, thăm dò khối u, đánh giá tình trạng khối u để có chỉ định khác kèm theo (cắt tử cung mạc nối nếu là ung thư).
Trường hợp khối u lành, vỏ khối u nhẵn không dính, việc thăm dò và quan sát dễ dàng.
Trường hợp khối u bị dính, phải nhẹ nhàng gỡ dính. Nên chú ý khối u bị dính thường là do viêm nhiễm, hoặc ung thư có kèm theo nước cổ chướng. Trường hợp khối u bị xoắn, mặt khối u có thể đổi màu tím, dính vào các phủ tạng lân cận nhưng gỡ dính dễ dàng và có dịch tiết, cuống khối u tím đen do xoắn không được gỡ xoắn mà phải để nguyên vị trí xoắn để cặp cắt phần dưới chỗ xoắn (phần lành).
Thì 3: Cặp cuống khối u.
+ Cuống nhỏ hẹp, chỉ cần dùng hai kẹp cắt cuống nang và cắt cuống giữa hai kẹp.
+ Cuống rộng dày:
Dùng 4 kẹp, cặp mỗi bên cuống buồng trứng với 2 kẹp và cắt giữa hai kẹp. Dùng hai sợi chỉ Catgut, khâu riêng mỗi bên và cắt từng phần, hoặc khâu mũi số 8.
Phủ mỏm cắt bằng chỉ Catgut, khâu túi phủ kín phúc mạc quanh cuống đã cắt.
2 kẹp cặp cuống và cắt giữa 2 kẹp rồi khâu thắt cuống như đã nói trên. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Kiểm tra chảy máu, kiểm tra buồng trứng đối diện và các tổn thương vùng tiểu khung một lần nữa để có thể quyết định ngừng phẫu thuật, hoặc có chỉ định khác kèm theo.
Thì 4: Đóng thành bụng theo các lớp giải phẫu Khâu phục hồi thành bụng bốn lớp
● Đóng phúc mạc: dùng chỉ tiêu nhỏ, khâu vắt hai mép phúc mạc hai bên lại với nhau, mép phúc mạc không được lộn vào phía trong ổ bụng. Khâu từ rốn xuống dưới và đảm bảo không co kéo làm cho lớp phúc mạc bị răn dúm và kéo bàng quang lên cao.
● Đóng lớp cơ: Khâu bờ trong hai cơ thẳng to bằng chỉ tiêu và đảm bảo lớp cơ không chảy máu.
● Đóng lớp cân: dùng chỉ không tiêu, chắc, khâu mũi rời cách nhau từ 1-1,5cm.
● Khâu da: dùng chỉ lớn khâu mũi rời sâu đến tận lớp cân, nhưng không xuyên qua lớp cân để tránh đường hầm gây tụ máu nhiễm trùng. Khâu mũi rời cách nhau 1,5cm hoặc rộng hơn, làm sao cho hai mép da dính vừa sát liền nhau.
Các thay đổi kỹ thuật:
- Để lại một ít tổ chức lành của buồng trứng: trong trường hợp buồng trứng đối diện đã bị cắt và tổn thương lần này lành tính thì nên để lại một ít tổ chức lành của buồng trứng. Quan sát từ cuống lên thấy vùng tổ chức buồng trứng màu trắng, dày ở đáy khối u, dùng dao rạch nhẹ lớp vỏ buồng trứng, bóc tách sát với vỏ khối, rồi cắt để lại một phần tổ chức lành của buồng trứng.
- Khối u nang bị dính nhiều: có thể mổ vỏ khối u, hút hết dịch và bóc tách khối u từ trong ra ngoài, từ dưới lên trên, không bỏ sót lớp tổ chức vỏ khối u.
- Khối u quá to:
+ Dùng 3 kẹp không răng cặp vỏ khối u ở 3 điểm che phủ gạc quanh vùng bộc lộ khối u để tránh nước khối u tràn vào bụng.
Dùng Trocart chọc xuyên vỏ khối u nhưng không để nước trào ra ổ