- Thời gian nằm viện dưới 3 ngày do mổ hở hầu như không có, chỉ có 3 trường hợp trong mổ nội soi chiếm tỷ lệ 3,09% (3/97).
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.4. GIÁ TRị CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƢ 1 Phân loại theo WHO
4.4.1. Phân loại theo WHO
Theo phân loại trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 nhóm chính tế bào biểu mô, tế bào mầm,và tế bào đệm sinh dục , u biểu mô chiếm tỷ lệ cao nhất 83,24% đến tế bào mầm 14,53% và tế bào đệm sinh dục thấp nhất 2,23% .tuy các tế bào mầm và đệm sinh dục chỉ chiếm 16,76% nhưng chúng có nguy cơ ác tính cao so với tế bào biểu mô gấp 4,1 lần. Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng u biểu mô 54,94%, u tế bào mầm 43,54%, các loại u khác là 1,52%. Ung thư biểu mô buồng trứng chiếm tỷ lệ cao nhất 59,5%.Một nghiên cứu khác của Trần Thị Lợi trong 3 năm từ 2003-2005, số trường hợp ung thư BT dược mổ là 9170 và được phân loại theo giải phẩu bệnh, tác giả chọn cách phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) chia làm 3 nhóm chính như sau: U tế bào biểu mô 57,8%; u tế bào mầm 41,1%, và u mô đệm sinh dục 1%. Những kết
quả trên cho thấy phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi cao nhất là u tế bào biểu mô rồi đến tế bào mầm và thấp nhất là mô đệm sinh dục.
4.5. ĐIỀU TRỊ
4.5.1. Phân bố phƣơng pháp điều trị:
Phương pháp chủ yếu mổ nội soi đối với u nang lành tính và có kích thước nhỏ <10cm, mổ hở theo phương pháp cổ điển ở những trường hợp chẩn đoán là khối u ác tính hoặc những khối u có kích thước >10cm, có 100% các trường hợp chẩn đoán ung thư buồng trứng được phẫu thuật bằng phương pháp mổ hở cắt bỏ khối u + cắt rộng các tổ chức liên quan, tương tự như Dương Ngọc Hiền có 100% trường hợp ung thư buồng trứng được phẫu thuật triệt để, cắt tử cung toàn phần + 2 phần phụ + mạc nối lớn, có hoặc không có lấy hạch.
Khối u lành tính được phẩu thuật bằng phương pháp nội soi, có 97 trường hợp chiếm tỷ lệ 58,08% và mổ hở có 70 trường hợp chiếm tỷ lệ 41,92%, trong đó nội soi bóc nang có 73 trường hợp chiếm 75,25% và cắt khối u có 24 trường hợp chiếm 24,75%. Mổ hở bóc nang có 26 trường hợp chiếm 37,15%, cắt u có 44 trường chiếm 62,85%.
- Phương pháp chủ yếu trong phẩu thuật khối u lành tính là bóc u nang chiếm 69,92%, bóc nang 99 trường hợp chiếm 59,28%, cắt bỏ khối u là 68 trường hợp chiếm tỷ lệ 40,72%; có 2 trường hợp tháo xoắn thành công tuy nhiên số lượng chưa nhiều nên chưa có đánh giá chính xác được nhưng đay cũng là một ghi nhận khuyến khích tăng số trường hợp tháo xoắn nhiều hơn nữa.
- Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng u buồng trứng được phẫu thuật bằng nội soi tăng dần hằng năm, từ 50,3% năm 2000, tăng lên 69.2% trong năm 2003, tỷ lệ phẫu thuật nội soi trong 4 năm 2000 – 2003 là 59,6% và mổ bụng là 40,4%. Phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Phẩu thuật nội soi ngày càng được áp dụng và chỉ định trong phẩu thuật các bệnh lý phụ khoa nói chung và
phẫu thuật khối u buồng trứng nói riêng ngày càng tăng. Ngày nay nhiều tác giả cũng cho rằng chỉ định phẫu thuật nội soi kể cả những khối u buồng trứng có nghi ngờ ác tính.
4.5.2. Chỉ định
100% khối u buồng trứng ác tính được chỉ định mổ hở cắt bỏ khối u + 2 phần phụ + cắt tử cung toàn phần + cắt mạc nối lớn + có hoặc không lấy hạch. Khối u lành tính đa số được phẫu thuật mổ nội soi. Bóc khối u buồng trứng để lại mô lành đối với những bệnh nhân trên 40 tuổi được cắt bỏ khối u.
Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng(2000-2003), nội soi bóc u là 82,2%; mổ bụng là 22,7%; cắt phần phụ qua nội soi là 9,2%; mổ bụng là 20% .Tuy vậy so sánh với một nghiên cứu thực hiện tại Pháp từ ngày 1-1-1989 đến 31- 12-1991 cho thấy tỉ lệ mổ u buồng trứng lành tính qua ngả nội soi là 96%. Theo nghiên cứu của chúng tôi, mổ qua nội soi là 58,1% và mổ hở là 41,9% số.Vì vậy nếu được trang bị kỹ thuật tốt thì khả năng còn nâng cao hơn nữa.
Theo Nguyễn đức Hinh, tỉ lệ bóc tách u nang buồng trúng trong nội soi cao hơn hẳn so với mổ hở (57,01%) so với 15,97%. Kỹ thuật cắt buồng trứng có khối u trong nội soi chủ yếu được áp dụng cho các trường hợp lớn tuổi (từ 40 tuổi trở lên). Các trường hợp khối u buồng trứng cả hai bên hầu hết là khối u bì. Nội soi ngày càng chứng tỏ tính ưu việt của nó giảm số ngày nằm viện do thời gian hậu phẫu ngắn, vết mổ tốt hầu hết không bị nhiễm trùng.
4.5.3.Thời gian phẫu thuật
Với phương pháp phẫu thuật cắt bỏ khối u phần lớn các trường hợp phẫu thuật nội soi là 62,5%, mổ hở là 68,18%, có thời gian trung bình 45 phút. Với phương pháp bóc u phần lớn các trường hợp phẫu thuật nội soi là 93,15%, mổ hở là 69,23%, có thời gian trung bình 60 - 90 phút. Như vậy giữa thời gian phẫu thuật cắt bỏ khối u có thời gian ngắn hơn bóc u có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Với các trường hợp ung thư có mối liên hệ giữa thời gian phẫu thuật
với giai đoạn của bệnh, đa số là từ 60 – 90 phút và > 90 phút, thời gian phẫu thuật tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh. Tuy nhiên thời gian phẫu thuật nội soi cắt u so với mổ hở cắt u không có sự khác biệt (p>0,05). Qua đó chúng ta thấy rằng sự tiến bộ của kỹ thuật nội soi ngày càng cao, theo nghiên cứu của nhiều tác giả phẫu thuật nội soi ngày càng rút ngắn về thời gian so với mổ hở là tuỳ thuộc tay nghề của phẫu thuật viên và thiết bị được cung cấp.
Theo nguyễn thị Ngọc Hà thời gian phẫu thuật dưới 30 phút chiếm 8,08%, từ 31 - 60 phút chiếm 45,54%, từ 61 - 90 phút chiếm 28,08%; trên 90 phút chiếm tỉ lệ 18,30%.Thời gian trung bình là 55±25 phút. Thời gian phẫu thuật thay đổi tuỳ theo trình độ tay nghề của phẫu thuật viên. Thời gian mổ từ 30 – 60 phút có tỷ lệ cao nhất 74,3%, từ 61 – 120 chiếm 17,6%, trên 120 phút chiếm 8,1%. Theo Goldenberg M. và CS tổng kết 25 cas cắt u nang bằng nội soi từ tháng 5 năm 1991 đến 1992 ghi nhận thời gian trung bình là 55 phút. Theo Luxman J; Cohen R. thời gian phẫu thuật cắt u nang buồng trứng bằng nội soi trung bình là 59,3 phút, theo nghiên cứu của chúng tôi phẫu thuật nội soi đối với u nang buồng trứng thời gian trung bình là 52,41 9,85 phút. So với các tác giả trên thời gian phẫu thuật của chúng tôi gần tương đương nhau.
4.5.4. Thời gian điều trị tại khoa
Theo Trần Thị Ngọc Hà, thời gian điều trị tại khoa sau phẩu thuật nội soi từ 2-3 ngày là 5,11%; từ 4-5 ngày là 73,19%; chiếm tỉ lệ cao nhất. Từ 6 ngày trở lên chiếm tỉ lệ 21,7%. Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng(2000-2003), số ngày nằm viện từ 2-3 ngày trên 80%. Điều này cho thấy tầm quan trọng và cần thiết của việc phát hiện sớm khối u buồng trứng. Tuy vậy so sánh với một nghiên cứu thực hiện tại Pháp ngày 1-1-1989 đến 31-12-1991 cho thấy tỉ lệ mổ u buồng trứng lành tính qua nội soi là 96%.Hầu hết các tác giả đều cho bệnh nhân nằm viện sau 24h phẫu thuật Goldenberg có thời gian hậu phẫu là 22,4h và không xảy ra biến cố nào đáng kể.
Theo nghiên cứu của chúng tôi thời gian nằm viện dưới 3 ngày rất ít chiếm tỉ lệ 4,11%; từ 3-5 ngày khoảng 93,15% chiếm tỉ lệ cao nhất. Như vậy so với nghiên cứu của chúng tôi thì thời gian nằm viện ở các trung tâm phẫu thuật nội soi khác và ở nước ngoài có thời gian thấp hơn chủ yếu là dưới 3 ngày. Sở dĩ số ngày nằm viện của chúng tôi cao hơn là do tâm lý bệnh nhân không muốn ra viện sớm, đa số họ chờ cắt chỉ xong mới ra viện, chỉ có một vài trường hợp ra viện dưới 3 ngày sau phẫu thuật là vì có những công việc cá nhân bệnh nhân không thể ở bệnh viện được nên mới xin về sớm. Điều này nói lên sự hiểu biết và chấp nhận với phẫu thuật nội soi còn hạn chế.
Thời gian nằm viện do mổ hở trung bình là 7,09 ngày ±2,13 ngày. Trong khi đó mổ nội soi là 4,13±1,08 ngày. Điều này cho thấy thời gian nằm viện sau khi mổ nội soi có số ngày nằm viện ít hơn so với mổ hở có ý nghĩa thống kê phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước.
4.6. TRIỆU CHỨNG SAU TÁI KHÁM
Sau khi đựơc xuất viện tất cả bệnh nhân được mổ theo phương pháp mổ hở hay mổ nội soi đều được thăm khám sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng, thăm khám toàn thân đánh giá tại vết mổ hầu hết đều tốt không thấy có hiện tượng nhiễm trùng sau khi ra viện, cảm giác tức ở thành bụng theo cảm giác chủ quan trong 92% bệnh nhân được tái khám.
- Cảm giác ở thành bụng bình thường, tê đau sau mổ hở là 36%, 64% . Sau mổ nội soi bình thương, tê đau là 45,56%, 54,44%, có sự khác biệt giữa mổ hở và mổ nội soi có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).
- Cảm giác trong ổ bụng bình thường, khó chịu, sau mổ hở 26,67%, 73,33%. Sau mổ nội soi là 54,44%, 45,56%. Có sự khác biệt sau mổ hở và mổ nội soi có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
- Rối loạn kinh nguyệt, có rối loạn, không có rối loạn , sau mổ hở là 24%, mổ nội soi là 23,33% .
- Không có rối loạn, mổ hở là 76%, mổ nội soi là 76,67%, không có sự khác biệt về rối loạn kinh nguyệt giữa 2 phương pháp phẫu thuật mổ nội soi và mổ hở (p>0,05).
Sau 3 – 6 tháng tái khám phương pháp phẫu thuật không còn ảnh hưởng nhiều đến chức năng sống, tình trạng kinh nguyệt cũng như cảm giác chủ quan tại thành bụng và trong ổ bụng.
Về siêu âm không thấy trường hợp nào có khối u tái phát sau 1 – 3 tháng, điều này nói lên không cần thiết siêu âm kiểm tra sau mổ từ 1 – 3 tháng. Về xét nghiệm CA 125 sau khi điều trị 1 tháng so với trước mổ. Dưới 35 UI có 82,12% thì sau khi mổ 1 tháng là 95,15%, CA 125 > 35 UI trước khi mổ là 17,88%, sau mổ chỉ còn 4,85%.
Sau 3 tháng CA 125 ở những khối u buồng trứng lành tính trở về chỉ số bình thường, riêng các khối u buồng trứng ác tính vẫn còn ở mức cao, do đó sau phẫu thuật 3 tháng chỉ nên xét nghiệm CA 125 ở những khối u ác tính. Từ 4 – 6 tháng hầu như không cao > 35 UI ở toàn bộ những khối u buồng trứng lành tính được phẫu thuật trước đó. Chúng tôi cho rằng việc theo dõi những bệnh nhân có khối u buồng trứng sau khi họ được can thiệp phẫu thuật phải có hệ thống và quy trình cụ thể , điều này là rất quan trọng mặc dù số bệnh nhân tái khám có sự thay đổi khác nhau phụ thuộc vào nhiều yếu tố như sự giáo dục sức khoẻ của thầy thuốc trước khi bệnh nhân ra viện, nhận thức và kiến thức của bệnh nhân về bệnh lý của mình. Do điều kiện một số bệnh nhân ở vùng sâu vùng xa làm cho bệnh nhân đến tái khám rất khó khăn, mặc khác các xét nghiệm cận lâm sàng còn cao so với một số bệnh nhân nghèo , nên việc thăm khám không đầy đủ. Số bệnh nhân tái khám sau 1 – 3 tháng thường là cao 92% (165/179) vì họ còn lo lắng với bệnh tật. Tuy nhiên từ sau 3 – 6 tháng số bệnh nhân tái khám còn 75,4% (135/179), đa số họ cảm thấy bình thường, khoẻ hơn nhiều sau khi mổ. Do đó họ chủ quan với bệnh tật. Theo tác giả Dương Thị Cương và CS qua nghiên cứu 82 trường hợp việc chẩn đoán phát hiện sớm u nang buồng trứng là rất quan trọng, giúp ta tránh được các
biến chứng có thể xảy ra, phân biệt ngay trước khi mổ u buồng trứng lành tính và ác tính. Sau tái khám kết quả tốt 100% không thấy tái phát khối u.
Theo tác giả Nguyễn Văn Định và CS đã nghiên cứu 70 trường hợp ung thư buồng trứng sau điều trị phẫu thuật và hoá trị hỗ trợ, trong số bệnh nhân này một phần đang điều trị dỡ dang, hay bệnh tiến triển trong quá trình điều trị, một phần do thể trạng kém cũng như xét nghiệm tuỷ đồ của bệnh nhân không cho phép tiến tục điều trị hoá chất theo đúng phác đồ, một phần do hoàn cảnh kinh tế của bệnh nhân (1/3 là nông dân). Trong 70 trường hợp đó đã gởi thư tìm hiểu về thời gian sống thêm chỉ có 31 thư trả lời kết quả sơ bộ cho thấy tỷ lệ sống sau 3 năm chỉ thấy ở 20% số bệnh nhân. Trong khi đó tỷ lệ sống sau 5 năm đối với ung thư buồng trứng chung cho các gai đoạn ở các nước phát triển dao động từ 35 – 45%.
Theo tác giả Nguyễn Thị Ngọc Phượng không ghi nhận thời gian sống sau điểu trị ung thư buồng trứng, chỉ nêu ra rằng thời gian tái phát sau điều trị là 8 tháng, muộn nhất là 21 tháng.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu của chúng tôi có 179 bệnh nhân, u lành tính 167,u ác tính 12 trong đó 03 giai đoạn I; 02 giai đoạn II; 07 giai đoạn III. Tất cả được thăm khám lâm sàng , siêu âm, xét nghiệm CA-125 một cách cẩn thận trước khi có chỉ định phẩu thuật, sau khi phẩu thuật được xét nghiệm giải phẩu bệnh và phân loại theo phân loại của WHO.Nghiên cứu được thực hiện tại khoa sản bệnh viện Trung ương Huế và trường Đại học Y dược Huế từ tháng 4 năm 2006 – tháng 4 năm 2007, có những đặc điểm và mối liên quan sau: