5 benh niem mac mieng y5 bs trinh

BỆNH NIÊM MẠC MIỆNG BS.CKI Trần Kim Trinh Mục tiêu: Mô tả sang thương niêm mạc miệng Trình bày dạng viêm miệng phổ biến Nhận diện tổn thương niêm mạc miệng bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Phát tổn thương ung thư xoang miệng lâm sàng Xếp hạng lâm sàng ung thư xoang miệng theo TNM (UICC) KHÁI QUÁT VỀ BỆNH NIÊM MẠC MIỆNG Bệnh niêm mạc miệng bao gồm bệnh lý chỗ cấu trúc niêm mạc miệng biểu bệnh lý toàn thân niêm mạc miệng Bệnh lý niêm mạc miệng, hiểu theo nghĩa rộng, không đơn bệnh lý niêm mạc miệng mà bao gồm bệnh lý cấu trúc niêm mạc Bệnh niêm mạc miệng chủ yếu biểu dạng sang thương niêm mạc miệng, từ sang thương dạng phẳng, với thay đổi màu sắc sang thương gồ chứa dịch mụn nước, bóng nước sang thương đặc dạng hòn, dạng chồi sùi sang thương lõm xuống dạng loét niêm mạc Sang thương niêm mạc miệng sang thương lành tính sang thương ác tính Sang thương niêm mạc miệng nhiều nguyên nhân khác nhau, sang thương tác nhân vật lý, hoá học; nhiễm trùng virus, vi khuẩn, vi nấm; bệnh lý tự miễn, với biểu vừa toàn thân, vừa chỗ; dạng ung thư niêm mạc miệng ung thư biểu mô tế bào gai, ung thư tế bào đáy… Kiến thức bệnh lý niêm mạc miệng cần thiết không bác sĩ chuyên khoa RHM mà cần thiết với BS Y khoa nói chung, nhằm giúp bệnh nhân phát sớm sang thương niêm mạc miệng nguy hiểm, ung thư niêm mạc miệng, loại ung thư phổ biến, giúp cải thiện tỉ lệ tử vong cộng đồng nâng cao chất lượng sống SANG THƢƠNG CƠ BẢN NIÊM MẠC MIỆNG Sang thương niêm mạc miệng sang thương niêm mạc tổ chức niêm mạc, chưa bị biến đổi điều trị Sang thương niêm mạc miệng phân chia thành nhóm khác nhau, theo độ nhô so với bề mặt niêm mạc, bao gồm:  Sang thương phẳng  Sang thương gồ dạng đặc  Sang thương gồ chứa dịch  Sang thương lõm 2.1 Sang thƣơng phẳng Sang thương phẳng có đặc điểm không nhô lên lõm xuống khác màu với mơ chung quanh (có thể màu đỏ, màu xanh, màu nâu hay nâu đen) Sang thương đặt tên theo kích thước màu sắc Khi sang thương nhỏ 1cm, gọi dát (macule) lớn 1cm, gọi (patch) Trên thực tế lâm sàng, sang thương Hình 5.1: Mơ hình sang thương phẳng, phân loại theo kích thước dát dát sang thương chủ yếu, phân loại theo màu sắc tính chất sang thương như: dát sắc tố, dát hồng ban dát xuất huyết 2.1.1 Dát sắc tố Dát sắc tố niêm mạc miệng sắc tố lắng đọng niêm mạc, ánh màu lên bề mặt niêm mạc, đậm hay nhạt tuỳ theo lượng sắc tố lắng đọng Dát sắc tố bệnh lý sắc tố lắng đọng nguyên nhân nội ngoại lai Dát sắc tố nguyên nhân nội phổ biến lắng đọng sắc tố melanin (hình 5.2), cịn gọi dát hắc tố Dát sắc tố nguyên nhân ngoại lai phổ biến nhiễm sắc amalgam (hình 5.3) Hình 5.2: Dát hắc tố mơi Hình 5.3: Dát sắc tố nhiễm sắc Amalgam Nguồn: http://www.exodontia.info/Amalgam_Tattoo.html 2.1.2 Hồng ban Hồng ban loại dát sắc tố đặc biệt, có màu đỏ hay hồng có tính chất viêm Ngun nhân viêm nhiễm vi sinh vật virus, nấm (hình 5.4) viêm dị ứng (hình 5.5) viêm miệng liên quan đến bệnh tự miễn Hình 5.4: Viêm miệng dạng hồng ban nấm Candida albicans Hình 5.5: Viêm miệng dạng hồng ban dị ứng nhựa hàm giả Nguồn: https://pocketdentistry.com/35-oral-mucosal-and-salivary-gland-infections/ 2.1.3 Dát xuất huyết Dát xuất huyết niêm mạc có màu đỏ tươi đỏ sậm, xảy hồng cầu mạch vào mơ niêm mạc, chấn thương bệnh lý toàn thân Tuỳ theo kích thước, dát xuất huyết phân loại xuất huyết điểm (hình 5.6), xuất huyết đốm (hình 5.7) hay xuất huyết mảng (hình 5.8) Dát xuất huyết có đặc điểm đè khơng biến tự tiêu đến hai tuần sau đổi màu màu đỏ qua tím, nâu, vàng Hình 5.6: Xuất huyết điểm Hình 5.7: Xuất huyết đốm rải Hình 5.8: Mảng xuất huyết mềm lưỡi gà rác mềm môi cứng Nguồn: http://www.newhealthadvisor.com/Red-Spots-on-Roof-of-Mouth.html 2.2 Sang thƣơng gồ dạng đặc Sang thương gồ dạng đặc sang thương nhô lên khỏi bề mặt niêm mạc, có bề mặt nhẵn, hay thơ ráp, sần sùi, với nhiều kích thước khác nhau, Sang thương gồ thường phát triển phía bề mặt, lan sâu vào lớp bì bên với nhiều mức độ khác tuỳ loại sang thương Sang thương gồ dạng đặc, có kích thước nhỏ 1cm gọi sần (papule) lớn 1cm gọi mảng (plaque) (hình 5.9) Sang thương dạng mảng phổ biến lâm sàng, có màu sắc bề mặt màu trắng hay hồng, trơn láng hay thơ ráp (hình 5.10) Hình 5.9: Mơ hình sang thương gồ dạng đặc với kích thước nhỏ (sần) kích thước lớn (mảng) Trường hợp bề mặt sang thương sần sùi, tăng sinh nhú bì, phát triển kết thành vùng mô nhô cao bề mặt, gọi sùi (hình 5.11) Hình 5.10: Bạch sản niêm mạc má (P) với biểu sang thương dạng mảng Hình 5.11: Ung thư tế bào gai niêm mạc miệng với biểu sang tương dạng sùi lan rộng Nguồn: http://dentallecnotes.blogspot.com/2011/07/leukoplakia-is-most-common-premalignant.html 2.3 Sang thƣơng gồ chứa dịch Sang thương gồ chứa dịch sang thương nhô lên khỏi bề mặt niêm mạc, có bề mặt trơn láng, hình thành túi nhỏ chứa dịch mủ Sang thương có kích thước nhỏ 5mm, xuất đơn lẻ hay chùm, chứa dịch gọi mụn nước (vescicle) hay mụn mủ (pustule), tuỳ theo dịch chứa dịch hay mủ Trường hợp túi chứa dịch có kích thước lớn 5mm, đến vài cm, gọi bóng nước (bulla) (hình 5.12) Sang thương mụn nước ban đầu chuyển thành mụn mủ hay bóng nước Sang thương mụn nước hay bóng nước thường khơng tồn lâu mà vỡ để lại sang thương dạng hay loét Sang thương dạng mụn nước thường gặp trường hợp viêm miệng virus viêm miệng herpes (hình 5.13), thuỷ đậu, zona… Sang thương bóng nước thường gâp trường hợp viêm miệng liên quan đến dị ứng hay bệnh tự miễn lichen dạng bóng nước hay pemphygus dạng bóng nước (hình 5.14 5.15) Hình 5.12: Mơ hình sang thương gồ chứa dịch, với kích thước nhỏ (mun nước, mụn mủ) kích thước lớn (bóng nước) Hình 5.13: Viêm miệng Hình 5.14: Pemphygus dạng Hình 5.15: Lichen phẳng herpes với sang thương dạng bóng nước niêm mạc ngách dạng bóng nước mụn nước thành chùm quanh lợi miệng Nguồn http://www.myhealth.gov.my/en/oral-herpes-simplex-infection/ http://oral-lichen-planus.blogspot.com/2006/01/bullous-oral lichen-planus.html 2.4 Sang thƣơng lõm Sang thương lõm niêm mạc miệng tổn thương chất, phá vỡ cấu trúc bề mặt niêm mạc lan sâu xuống cấu trúc niêm mạc Sang thương lõm phân biệt theo độ sâu sang thương (erosion), chưa phá huỷ màng đáy sang thương loét (ulcer), phá huỷ vượt qua màng đáy (hình Hình 5.16: Mơ hình sang thương gồ 5.16) Trong sang thương phá huỷ, loại sang chứa dịch, với kích thước nhỏ (mun thương phát huỷ sâu hẹp gọi vết nứt nước, mụn mủ) kích thước lớn (bóng (fissure) đơi xếp chung vào sang thương lõm nước) (hình 5.16), nhiên khơng trình bày (Nguồn hình 5.1, 5.9, 5.12, 5.16: https://en.wikipedia.org/wiki/Cutaneous_condition) Sang thương dạng có kích thước thay đổi từ 1mm đến vài cm, thường hình thành mụn nước bóng nước vỡ (hình 5.17) Sang thương ngun Hình 5.17: Sang thương dạng vỡ mụn nước viêm miệng herpes Hình 5.18: Lichen phẳng niêm mạc má dạng Nguồn: http://www.thewavelength.org/journals/volume-2-january-2014/case-4-outside-the-box/ nhân chấn thương hàm giả bệnh lý viêm tự miễn lichen phẳng dạng (hình 5.18) Đáy sang thương thường xuyên tiết dịch ánh mạch máu từ mô liên kết bên dưới, nên có màu đỏ Sang thương dạng lt có kích thước tương tự sang thương chợt, phá huỷ lan qua màng đáy nhiều mức độ khác Sang thương loét nguyên nhân chấn thương hàm giả bệnh lý viêm tự miễn như sang thương (hình 5.19) Đặc biệt, sang thương loét phá huỷ sâu sang thương ung thư niêm mạc miệng (hình 5.20) Khác với sang thương đáy vết loét mô liên kết, mô sợi có thấm nhập bạch cầu đa nhân, viêm cấp phủ giả mạc bề mặt Hình 5.19: Sang thương lt áp tơ mơi Hình 5.20: Sang thương loét ung thư tế bào gai đầu lưỡi (P) Nguồn: https://bondistry.com/2015/06/27/aphthous-ulcers-canker-sores/ http://www.drpulp.com/2013/06/what-does-mouth-cancer-look-like-with.html BỆNH VIÊM MIỆNG PHỔ BIẾN Viêm miệng bệnh lý niêm mạc miệng phổ biến, gồm hai nhóm viêm miệng nhiễm trùng viêm miệng không nhiễm trùng Viêm miệng nhiễm trùng virus, vi khuẩn hay nấm, vi khuẩn gây viêm miệng vi khuẩn đặc hiệu vi khuẩn lao, giang mai, cùi hay vi khuẩn không đăc hiệu Hai dạng viêm miệng nhiễm trùng phổ biến viêm miệng virus viêm miệng nấm Candida albicans Viêm miệng không nhiễm trùng, chủ yếu liên quan bệnh tự miễn, với hai dạng bệnh chiếm tỉ lệ hàng đầu viêm miệng áp tơ (apthous ulceration) lichen phẳng (lichen plan) 3.1 Viêm miệng virus Viêm miệng virus xảy phổ biến, nhiều loại virus khác virus Herpes simplex, Varicella- Zoster, Herpagina…, nguyên nhân virus Herpex simplex thường gặp Đặc điểm chung viêm miệng virus sang thuơng nguyên phát dạng mụn nước, sau sớm vỡ để lại vết lt (hình 5.21) Những vết loét nhỏ lân cận gom tụ thành viết loét lớn Các vết loét thường lành sau – tuần, dù không điều trị Đặc điểm chung vết loét nhiễm virus không để lại sẹo Ngồi ra, đặc điểm vết lt cịn mang tính đặc thù cho loại virus khác Ví dụ mụn nước virus Herpes simplex tập trung thành cụm, Hình 5.21: Viêm miệng herpes nguyên phát, với thường xảy mơi, cịn mụn nước biểu dạng vết loét vỡ mụn nước virus Varicella- Zoster phân bố dọc cứng mềm đường thần kinh V gây đau nhức Nguồn: http://www.entusa.com/oral_photos.htm nhiều lâu lành so với viêm miệng virus khác Viêm miệng virus chủ yếu lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp, liên quan đến số yếu tố thuận lợi suy nhược thể, chấn động tâm lý hay giảm sức đề kháng Trong bệnh viêm miệng virus, viêm miệng Herpex simplex bệnh có nguy lây nhiễm cao điều trị nha khoa Thời gian ủ bệnh viêm miệng virus từ vài ngày đến tuần triệu chứng toàn thân thường gặp bao gồm sốt, mệt mỏi, hạch vùng trước mụn nước Viêm miệng herpes có hai dạng herpes nguyên phát herpes thứ phát Herpes nguyên phát đa phần xảy trẻ em tử tháng đến tuổi Tuy nhiên xảy tuổi chưa nhiễm trước Herpes thứ phát tình trạng tái phát virus Herpes simplex trạng thái tiềm ẩn mô thần kinh hạch sinh ba sau đợt nhiễm virus lần đầu biểu có yếu tố thuận lợi suy nhược, sang chấn tâm lý hay giảm sức đề kháng Herpes thứ phát đa số bờ mơi nên cịn gọi herpes mơi (Herpes labialis) (hình 5.13) Điều trị viêm miệng virus loại theo nguyên tắc chung nâng tổng trạng sử dụng thuốc kháng virus dạng uống dạng thoa acyclovir 3.2 Nấm miệng Candida albicans Nấm miệng Candida albicans loại thường gặp miệng Sự phát triển nấm thường theo sau số điều kiện thuận lợi chỗ toàn thân Yếu tố chỗ bao gồm rối loạn chủng vi khuẩn thường trú miệng sử dụng kháng sinh súc miệng sát trùng kéo dài, khô miệng nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc biệt sau xạ trị Yếu tố toàn thân chủ yếu suy giảm sức đề kháng bệnh nhân tiểu đường, sử dụng corticoide kéo dài, bệnh HIV/AIDS Biểu lâm sàng nấm miệng đa dạng, dạng màng giả (hình 5.22), dạng hồng ban (hình 5.23), dạng tăng sinh (hình 5.24)… Hình 5.23: Nấm Candida albicans dạng hồng ban niêm mạc Hình 5.22: Nấm Candida albicans miệng dạng màng giả toàn cứng, mềm sống hàm Hình 5.24: Nấm Candida albicans dạng tăng sinh lưỡi Nguồn: http://www.hivdent.org/_picturegallery_/ErythematousCandidiasis10.htm http://yeastinfectioncause.net/2015/05/21/candida-albicans-infection-tongue-6/ Candida albicans thường nông bề mặt biểu mơ nên việc chẩn đốn dễ dàng, cần làm phết niêm mạc soi tươi nhuộm Nguyên tắc điều trị nấm miệng bao gồm sử dụng kháng sinh kháng nấm chỗ toàn thân, kết hợp nâng tổng trạng Sử dụng tăng tiết nước bọt nước bọt nhân tạo trường hợp khô miệng sau xạ trị yếu tố quan trọng cần lưu ý điều trị nấm miệng 3.3 Viêm miệng áp tơ Viêm miệng áp tơ loại bệnh lý phổ biến nhất, biểu dạng vết loét tái phát chiếm tỉ lệ khoảng 20% cộng đồng, nữ nhiều nam Nguyên nhân áp tơ chưa biết rõ Tuy nhiên yếu tố liên quan ghi nhận bao gồm yếu tố chỗ, yếu tố toàn thân yếu tố di truyền Yếu tố chỗ yếu tố khởi phát thường gặp áp tơ, chấn thương thao tác vệ sinh miệng (trượt bàn chải) hay điều trị nha khoa (vị trí gây tê, vị trí đặt film) Yếu tố toàn thân bao gồm sang chấn tâm lý, chu kỳ kinh nguyệt số bệnh toàn thân hội chứng Behcet, bệnh Crohn Yếu tố di truyền có liên quan số nhóm HLA, có nguy áp tơ cao Mặc dù chưa biết rõ nguyên nhân, diễn tiến vết loét áp tơ, có hoạt động enzym MMP (matrix metaloproteinase) collagenase gây huỷ khung mô liên kết niêm mạc trước xảy vết loét Đây phát quan trọng, góp phần chiến lược điều trị áp tơ cách sử dụng chất có tác dụng ức chế collagenase Viêm miệng áp tơ có ba hình thái lâm sàng theo mức độ phổ biến áp tơ nhỏ tái phát ((minor aphthous ulcers), áp tơ dạng herpes (hepertiform aphthous ulcers) áp tơ khổng lồ (major aphthous ulcers) Áp tơ khổng lồ thường liên quan đến yếu tố toàn thân so với áp tơ nhỏ tái phát áp tơ dạng herpes 3.3.1 Áp tơ nhỏ tái phát Đây thể thường gặp loại áp tơ Vết loét dạng tròn hay bầu dục, đường kính < 1cm, bề mặt trắng vàng phủ fibrin xung quanh có đường viền ban đỏ (hình 5.25) Vị trí thường gặp niêm mạc má, niêm mạc hành lang hàm hay hàm dưới, bụng lưỡi, hông lưỡi, mềm, thấy nướu Thường có triệu chứng báo trước – ngày, kèm cảm giác rát bỏng đau vùng xuất vết loét lúc có nhiều vết loét Vết loét áp tơ gây đau rát khó chịu cho bệnh nhân, ăn thông thường tự khỏi sau – 10 ngày Đặc điểm áp tơ nhỏ tái phát tái phát Cơn tái phát bệnh nhân khác nhau, vài tháng lần tái phát hàng tháng Nguyên tắc điều trị áp tơ nhỏ tái phát làm thưa khoảng tái phát, rút ngắn thời gian vết loét, tứ nhanh lành thương giảm đau vết loét diện Hình 5.25: Viêm miệng áp tơ nhỏ tái phát với biểu vết lt vị trí mơi dưới, gần ngách lợi Làm thưa khoảng tái phát rút ngắn thời gian loét dựa chế hình thành vết loét Các chất có tác dụng ức chế collagenase sử dụng chlorexidine 0,12% kháng sinh họ tetracycline, kháng sinh có đặc tính ức chế collagenase, sử dụng có tiền triệu Kết quả, ngăn ngừa vết loét xảy rút ngắn thời gian loét Tăng lành thương giúp rút ngắn thời gian loét vitamin C liều cao (1 – 2g/ngày) giúp đầy nhanh tổng hợp khung collagen niêm mạc bị phá huỷ enzym collagenase, nhờ khả vận chuyển điện tử hình thành hydroxyproline, a xit amin quan trọng thành phần collagen Điều trị giảm đau loại thuốc tê bôi chỗ chuyển sang thường áp tơ thành loại sang thương khác đau nhanh lành Các biện pháp sử dụng laser giúp chuyển vết thuơng áp tơ thành vết thuơng laser đốt chỗ hoá chất hay đốt nhiệt có tác dụng lâm sàng 3.3.2 Áp tơ dạng herpes Dạng gặp áp tơ nhỏ tái phát có biểu lâm sàng giống sang thương herpes, gồm nhiều vết loét nhỏ tập trung thành cụm (hình 5.26) Tuy nhiên, sang thương áp tơ không trải qua giai đoạn mụn nước herpes gây đau nhức nhiều hơn, giống áp tơ nhỏ tái phát Áp tơ dạng herpes không tái phát với tần suất nhiều áp tơ nhỏ tái phát Điều trị áp tơ dạng herpes nguyên tắc tương tự Hình 5.26: Viêm miệng áp tơ dạng herpes hông lưỡi điều trị áp tơ nhỏ tái phát Nguồn: http://www.moderndentistry.com.au/mouth_ulcers.php Ng 3.3.3 Áp tơ khổng lồ Áp tơ khổng lồ biểu dạng vết loét lớn, thường 1cm, phá huỷ sâu xuống niêm mạc (hỉnh 5.27) kéo dài, từ vài tuần Một số trường hợp áp tơ khơng lồ kéo dài đến tháng Do phá huỷ sâu, áp tơ khổng lồ thường để lại sẹo sau lành Để phân biệt với tổn thương dạng loét phá huỷ khác ung thư dạng loét, vết loét lao hay nhiễm nấm sâu, cần thiết phải sinh thiết để xác định chẩn đoán Dạng áp tơ khổng lồ thường gặp bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Hình 5.27: Áp tơ khổng lồ mơi Nguồn:http://jcdr.net/article_fulltext.asp?issn=0973709x&year=2014&volume=8&issue=11&page=ZC119&issn=0973-709x&id=5202 Điều trị áp tơ khổng lồ phức tạp áp tơ nhỏ tái phát phải sử dụng thuốc điều hoà miễm dịch Isoprinosine sử dụng phác đồ corticoide kéo dài bệnh lý tự miễn 3.4 Liken phẳng (Lichen planus) Lichen phẳng bệnh viêm mạn tính da niêm mạc, với tỉ lệ từ – 2% cộng đồng tuổi trung niên, nữ nhiều nam Một số bệnh nhân bị đồng thời da niêm mạc niêm mạc miệng nơi thường gặp Đặc trưng đường trắng sừng hóa đan hình mạng lưới hay hình nhẫn bề mặt niêm mạc gọi sọc Wickham (Wickham ,s striae) Nguyên nhân lichen phẳng chưa biết rõ, số nghiên cứu cho lichen phẳng liên quan với căng thẳng tinh thần, thuốc Cần lưu ý số bệnh lý toàn thân cao huyết áp, tiểu đường, số thuốc hay hóa chất ghi nhân gây phản ứng dạng liken (lichenoid reaction) liken phẳng thực thụ Lichen phẳng thường gặp niêm mạc má, thường đối xứng hai bên Ngoài ra, lichen phẳng cịn gặp lưỡi, mơi, sàn miệng nướu Lichen phẳng thường không gây triệu chứng đau rát nhẹ đa số phát chủ yếu qua việc khám miệng định kỳ Lichen phẳng có biểu lâm sàng đa dạng, với dạng dạng lưới (hình 5.28), dạng mảng, dạng sần, dạng teo (ban đỏ), dạng (hình 5.29) dạng bóng nước, dạng lưới thường gặp Hình 5.28: Lichen phẳng dạng lưới niêm mạc má Nguồn: the-box/ Hình 5.29: Lichen phẳng dạng niêm mạc má http://www.thewavelength.org/journals/volume-2-january-2014/case-4-outside- Điều trị lichen phẳng tuỳ thuộc thể lâm sàng Những trường hợp lichen phẳng không triệu chứng cần vệ sinh miệng phòng ngừa bội nhiễm nấm Những sang thương dạng lichen (lichenoid) điều trị cách loại bỏ yếu tố kích thích có khả nguyên nhân Với lichen phẳng dạng chợt, thường gây triệu chứng đau rát, sử dụng corticoide chỗ toàn thân Tuy nhiên, khả tái phát sau điều trị corticoide cao Ngoài ra, lichen phẳng dạng sang thuơng tiền ung thư cần phải lưu ý theo dõi Lichen dạng sừng hoá (dạng lưới) sử dụng thuốc chống sừng hố tacrolimus phẫu thuật Laser liệu pháp với hiệu ứng bóc vỏ (peel off) hiệu với lichen phẳng dạng sừng hoá BIỂU HIỆN MIỆNG TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS Các tổn thương miệng thường biểu sớm bệnh HIV/AIDS Ngày người ta nhận thấy có gần 95% bệnh nhân nhiễm HIV có nhiều tổn thương miệng Vì vậy, khám xoang miệng cần thiết có ý nghĩa việc góp phần chẩn đốn nhiễm HIV/AIDS đánh giá mức độ, giai đoạn bệnh Những tổn thương miệng chia làm nhóm: Nhóm 1: Những sang thƣơng kết hợp chặt chẽ nhiễm HIV - Nhiễm Candida - Bạch sản tóc - Sarcome Kaposi - U lympho non Hodgkin - Bệnh Nha chu 10 Nhóm 2: Những sang thƣơng kết hợp với HIV - Nhiễm Herpes simplex virus - Nhiễm Varicella – Zoster - Bệnh viêm loét không đặc hiệu - Bệnh lý tuyến nước bọt Nhóm : Những sang thƣơng có bệnh nhiễm HIV - Áp tơ tái phát - Nhiễm Papilloma virus - Cytomegalovirus Cần lưu ý biểu xuất người không nhiễm Do vậy, việc chẩn đoán xác định, bệnh nhân cần phải xét nghiệm huyết Các biểu miệng bệnh nhân HIV/AIDS trình bày chủ yếu thuộc nhóm 1, nấm miệng Candida albicans, bệnh nha chu, bạch sản lông sarcome Kaposi 4.1 Nấm miệng Candida albicans Nấm miệng Candida albicans gặp giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng Nghiên cứu cho thấy có khoảng 35% nấm miệng Candida albicans người nhiễm HIV 75% bệnh nhân AIDS giai đoạn nặng Nấm miệng có đặc điểm thường xuất bất ngờ người trẻ, khơng có ngun nhân rõ ràng, không đáp ứng với điều trị thông thường dễ tái phát Nấm miệng Candida albicans có nhiều dạng:  Dạng teo  Dạng màng giả  Dạng tăng sinh  Dạng chốc mép (Viêm khóe miệng) 4.1.1 Dạng màng giả Biểu dạng mảng trắng hồng ban lưỡi, (hình 5.22), niêm mạc má Mảng trắng cạo để lại bề mặt rướm máu Bình thường, dạng màng giả gặp người mang hàm giả 4.1.2 Dạng teo Thường gặp lưng lưỡi, (hình 5.23) Lưỡi có vùng gai chỉ, trơn láng Bệnh nhân cảm thấy đau rát ăn khơng có triệu chứng Dạng bình thường gặp người sử dụng kháng sinh lâu ngày 4.1.2 Dạng tăng sinh Tổn thương dạng sừng hóa màu trắng giống bạch sản, gồ lên bề mặt, dính, khó loại bỏ (hình 5.24) Điều trị Nấm miệng nhiễm trùng hội, xảy lượng CD4 giảm xuống 200 Điều trị nấm miệng HIV/AIDS đòi hỏi kết hợp kháng nấm chỗ kết hợp đường toàn thân Fluconazole, Itraconazole, Amphotericin B 11 4.2.Bệnh nha chu Trong trình nhiễm HIV, miễn dịch qua trung gian tế bào bị suy giảm, vi khuẩn có hội hoạt động mạnh mẽ, dẫn đến phá hủy mô nha chu nhanh trầm trọng Các thể bệnh lý nha chu kết hợp chặt chẽ với nhiễm HIV bao gồm viêm nướu viền viêm nướu – nha chu hoại tử lở loét 4.2.1 Viêm nướu viền Nướu viền đỏ tươi, với độ rộng – 3mm, lan rộng đến nướu dính (hình 5.30) Tình trạng viêm khơng tương xứng với lượng màng bám Nướu khơng có tượng lở lt, khơng túi bám dính, chảy máu thăm dò hay chảy máu tự phát Viêm nướu viền bệnh nhân HIV/AIDS không đáp ứng với điều trị nha chu thông thường cạo vôi, vệ sinh miệng Hình 5.30: Viêm nướu viền bệnh nhân HIV/AIDS Nguồn:https://hivoralpath.wordpress.com/linear-gingival-erythema-and-necrotizingulcerative-gingivitis/ 4.2.2 Viêm nướu – nha chu hoại tử lở loét Viêm nướu – nha chu hoại tử lở loét xoắn khuẩn Borrelia Vincentii + trực khuẩn hình thoi Bacillus Fusiform gây Biểu lâm sàng sang thương hoại tử từ đỉnh gai nướu (thể nhẹ) đến nướu dính (thể vừa) đến hoại tử xương ổ tạo mảnh xương chết (thể nặng) Có thể bị vài hay toàn Miệng hôi thối đau chảy máu tự phát Mức độ trầm trọng phá hủy nha chu tăng theo tiến triển nhiễm HIV Hình 5.31: Viêm nướu – nha Có ý kiến cho bệnh nhân chết vòng 18 tháng chu hoại tử lở loét bệnh nhân HIV/AIDS có biểu Nguồn http://medicine.academic.ru/87705/necrotizing_ulcerative_gingivitis Điều trị - VSRM tích cực - Súc miệng Clorhexidine gluconate 0,12% - Kháng sinh toàn thân: clindamycin, Augmentin, Metronidazol 4.3 Bạch sản lông Bạch sản lông sang thương trắng dạng nếp gấp nhô lên bờ lưỡi bên (hình 5.32) hai bên, gặp 20 – 30% trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS Có thể thấy xuất sàn miệng hay niêm mạc má với tần suất thấp 12 Nguyên nhân bạch sản lông liên quan với virus Epstein Barr tổn thương có ý nghĩa tiên lượng AIDS Lâm sàng thường khơng triệu chứng, đau rát có bội nhiễm Việc chẩn đốn bạch sản lơng dựa lâm sàng kết hợp với sinh thiết Điều trị Kháng virus nhóm herpes  Zidovudine + kháng nấm (bội nhiễm) Hình 5.32: Bạch sản lơng lưỡi (P) bệnh nhân HIV/AIDS Nguồn http://dentalgyaan.blogspot.com/2011/04/leukoplakia-its-definition-causes-risk.html 4.4 Sarcom Kaposi Sarcom Kaposi u ác tính tế bào nội mơ mạch máu, Moritz Kaposi mô tả 1872 Châu Phi với tỉ lệ thấp Khi dịch HIV xuất hiện, Sarcom Kaposi ý nhiều có liên quan diện Kaposi sarcoma herpesvirus (KSHV) gọi human herpesvirus (HHV8) với HIV/AIDS Sarcom Kaposi thường xuất LCD4 < 200, tổn thương đặc hiệu người nhiễm HIV, báo hiệu bệnh nhiễm HIV chuyển sang AIDS Nghiên cứu cho thấy có khoảng 50% bệnh nhân AIDS vừa có Sarcom Kaposi da vừa miệng 10 – 20% có Sarcom Kaposi miệng Lâm sàng bắt đầu vết, sẩn màu đỏ tím, mảng đỏ, to dần sậm màu gồ lên nốt nhỏ tăng sinh Vị trí thường gặp miệng cứng (hình 5.33), mềm, nướu, lưỡi, niêm mạc má Tổn thương miệng đơi gây khó nói, nhai chảy máu tự phát Tổn thương thường nhiều ổ: da, hạch lympho, quan nội tạng Chẩn đoán dựa lâm sàng + sinh thiết Nguồn: Hình 5.33: Sarcom Kaposi bệnh nhân HIV/AIDS http://www.oncologynurseadvisor.com/kaposi-sarcoma-of-the-mouth/slideshow/952/ Điều trị Interferon, xạ trị 13 UNG THƢ NIÊM MẠC MIỆNG Ung thư xoang miệng chiếm tỉ lệ tương đối cao so với tất loại ung thư người Tần suất ung thư miệng thay đổi tùy theo quốc gia chiếm tỉ lệ 5-50% ung thư loại (Ấn Độ 50%, Thái Lan 21%, Indonesia 17%, Mỹ - 5%, Đức 3%.V.V ) Trên giới, ung thư miệng ung thư phổ biến đứng hàng thứ giới Ung thư miệng thường gặp vị trí thứ ung thư nam, thứ ung thư nữ Tỉ lệ thay đổi nhiều từ vùng địa lý sang vùng địa lý khác Ở số nước phát triển, ung thư miệng xếp thứ ba loại ung thư Tại Việt Nam, số liệu thống kê bệnh viện Bình Dân (1956 – 1970) cho thấy ung thư xoang miệng chiếm tỉ lệ 14,21% xếp hàng thứ ba sau ung thư vòm hầu, ung thư phổi nam, ung thư cổ tử cung, ung thư vú nữ Tỉ lệ ung thư miệng có thay đổi số liệu thống kê bệnh viện Ung thư Tp.HCM (1990 – 1994), với tỉ lệ ung thư xoang miệng 6,07% so với ung thư loại, xuất độ chuẩn theo tuổi 5/100.000 người dân phái nam 3,8/100.000 người dân phái nữ 5.1 Dịch tể học ung thƣ niêm mạc miệng 5.1.1 Tuổi Tỷ lệ ung thư miệng tăng dần theo tuổi, rõ rệt sau tuổi 40, khoảng độ tuổi 6070 Ung thư miệng tìm thấy người trẻ 5.1.2 Giới tính Ung thư xoang miệng giống loại ung thư đường hô hấp tiêu hóa trên: xảy phái nam nhiều nữ, tùy theo vị trí miệng mà tỷ lệ khác đi, xuất độ nam gấp 2-6 lần so với nữ Thói quen có ảnh hưởng nhiều đến sinh ung Tuy nhiên, ngày khác biệt tỷ lệ nam nữ có khuynh hướng ngày giảm ngày có nhiều phụ nữ hút thuốc uống rượu nam giới -Theo FDI (1990): - Nam > Nữ: nước công nghiệp phát triển ảnh hưởng nặng thói quen hút thuốc uống rượu, tiếp xúc ánh nắng (cho ung thư môi) - Nam = Nữ (Singapore, Hawai, Đan Mạch v.V ) - Nam < Nữ (Ấn Độ v.V ) * Ở Việt Nam: Xét giới tính, ung thư xoang miệng có nhiều nét dịch tể học gần với nước khác khu vực Ấn Độ, Mã Lai, Thái Lan v.V nước phương Tây: nữ trội nam giới Sự khác biệt phái tính cịn thay đổi tùy vị trí ung thư miệng: - Ung thư môi, má, nướu : Nữ > Nam - Ung thư lưỡi, sàn miệng v.V : Nam > Nữ - Các vị trí nguy ung thư cao miệng có liên quan đến hút thuốc uống rượu là: lưỡi, sàn miệng phức hợp mềm – hậu hàm – trụ Amidan 14 5.2 Bệnh Nhiều nghiên cứu cho thấy có liên quan ung thư xoang miệng với nhiều yếu tố thuận lợi: 5.2.1- Yếu tố thuận lợi Hút thuốc uống rượu Theo Masberg (ACJC, 1989) qua nhiều nghiên cứu 20 năm ghi nhận mối liên quan với ung thư: - Hút thuốc khơng uống rượu nguy cao gấp 2-4 lần so với người không hút thuốc uống rượu Nhưng hút thuốc lẫn uống rượu nguy cao gấp 6-15 lần Theo Blot cs (1988): có lẽ hậu sâu sắc người nghiện rượu thuốc nặng nguy phát triển ung thư miệng tăng - gấp 38 lần nam 107 lần nữ Việc dùng thuốc rượu yếu tố nguy quan trọng, chiếm 75% tất ung thư miệng Mỹ Nguy ung thư miệng tăng theo số điếu hút ngày số năm hút thuốc Các dạng thuốc lá, dù hút xì-gà hay ống tẩu, làm tăng nguy ung thư miệng Vị trí tiếp xúc với thành phần chất gây ung thư thuốc ảnh hưởng đến vị trí ung thư miệng Ví dụ cách dùng thuốc khơng khói thường liên quan với ung thư niêm mạc má nướu Ơ vùng Đơng Nam Á, nơi mà thói quen nhai thuốc nhai trầu phổ biến, ung thư miệng xảy phổ biến Ơ Ấn độ, ung thư liên quan với thói quen hút thuốc ngược Với thói quen uống rượu, tỉ lệ ung thư miệng tăng theo lượng rượu Ví dụ Nhật, nam có thói quen uống rượu chiếm khoảng 60%, nhiều phái nữ có tỉ lệ tử vong ung thư miệng cao đáng kể Ăn trầu, xỉa thuốc Là yếu tố nguy ung thư miệng quan trọng nước phát triển có thói quen phổ biến Tại Ấn Độ, thói quen nhai trầu nhai thuốc phát triển khiến tỉ lệ ung thư miệng cao, chiếm khoảng 50% ung thư loại, ung thư gặp nhiều nam hàng thứ năm ung thư nữ Virus - Epstein – Barr Virus (EBV): lymphôm Burkitt, ung thư vòm - Human Papillomavirus (HPV): ung thư tế bào gai xoang miệng - HIV: sarcôm Kaposi/AIDS 5.2.2 Tổn thương tiền ung thư Tổn thương tiền ung thư bệnh trạng chưa có đặc điểm ung thư xâm lấn q trình tiến triển có nguy ung thư cao mơ bình thường Tổn thương tiền ung thư có nguy thấp cao tuỳ loại sang thuong Nguy ung thư thấp  Bạch sản: tổn thương tiền ung thư phổ biến tỉ lệ hóa ung thư thấp: 0.13 – 6% Theo định nghĩa Tổ chức sức khoẻ giới, bạch sản mảng trắng niêm mạc xếp vào bệnh trạng khác phương diện lâm sàng giải phẫu 15 bệnh Có dạng lâm sàng chính: dạng đồng thường gặp, dạng khơng đồng lấm hịn, nốt, chiếm tỉ lệ 15-32%  Liken phẳng: tổn thương viêm không rõ nguyên nhân biểu da miệng dạng đường mảnh màu trắng (sọc Wickham) đan thành hình mạng lưới, hình nhẫn, có tăng sinh dày lên, loét gây đau rát lúc có nguy hóa ác cao  Xơ hóa niêm mạc miệng: liên quan thói quen ăn trầu, tỉ lệ hóa ác khoảng 7% Lâm sàng thấy niêm mạc miệng trắng tái, sơ hóa gây khít hàm dần, lưỡi teo nhỏ gai, cử động giảm, sờ niêm mạc má thấy dãy sợi đứng dọc co kéo Nguy ung thư cao  Hồng sản: Theo định nghĩa TCSKTG, hồng sản mảng đỏ tươi nhung xếp vào bệnh trạng khác phương diện lâm sàng giải phẫu bệnh Đây tổn thương tiền ung thư quan trọng bậc 50% hồng sản ung thư  Bệnh đa u nhú vùng miệng: gặp Một số hình ảnh tổn thƣơng tiền ung thƣ Hình 5.34: Bạch sản Hình 5.35: Bạch sản khơng Hình 5.36: Hồng sản đồng Nguồn: http://www.oralpath.co.uk/gallery.html 5.3 Đặc điểm lâm sàng 5.3.1 Đặc trưng ung thư miệng tiến triển - Cứng Dính Giới hạn khơng rõ Khơng đau (đau giai đoạn trễ hay xâm lấn thần kinh) Không lành, tiến triển nhanh Hạch cổ, di xa 5.3.2 Các thể lâm sàng Carcinôm tế bào gai thường có dạng chính: dạng lt (hình 5.37), dạng chồi (sùi) (hình 5.38) dạng thâm nhiễm Dạng loét - Thường gặp lưỡi, sàn miệng - Bờ không đều, gồ cứng, nhô cao 16 - Đáy lấm hạt, dễ hoại tử, xuất huyết - Nền cứng dính Hình 5.37: Carcinơm dạng lt Nguồn: http://www.imscnd.com/procedures/oral-cancer Dạng chồi (sùi) - Thường gặp niêm mạc môi, má, cái, nướu - Chồi sùi cải, bở, lở loét, hoại tử, dễ chảy máu - Nền dính cứng Carcinôm dạng mụn cơm: thường niêm mạc má, nướu - Lấm hạt hay gồ chùm nụ nhỏ trắng mụn cơm - Phát triển chậm hơn, phát triển nông & rộng xâm lấn sâu, xâm lấn & hủy chỗ mà không cho di - Vi thể: Carcinôm tế bào gai biệt hóa cao, với nhú rộng đâm sâu vào mô liên kết mà màng đáy không bị vỡ Tập trung nhiều Limphô bào mô liên kết kế cận bên - Dễ lầm với bướu gai Hình 5.38: Carxinôm dạng chồi sùi Dạng thâm nhiễm - Bề mặt không loét hay loét không rõ, chủ yếu xâm nhiễm sâu tạo tổn thương dính cứng Dạng kết hợp - Kết hợp dạng chồi loét, loét ăn cứng v.v 5.4 Giải phẫu bệnh Carcinôm tế bào gai hay cịn gọi carcinơm tế bào vẩy, chiếm 90-95% với nhiều mức độ biệt hóa khác nhau: 17 - Cao Vừa Kém Khơng biệt hóa Độ biệt hóa giảm dần (độ ác tăng dần) từ trước sau: môi  má  nướu  lưỡi  sàn miệng Các biến thể carcinơm tế bào gai là: Carcinôm tế bào thoi Carcinôm tuyến – gai bào Carcinôm dạng mụn cơm 5.5- Diễn tiến ung thƣ Carcinôm tế bào gai xoang miệng diễn tiến chủ yếu xâm lấn chỗ di hạch, cho di xa 5.5.1 Xâm lấn chỗ 5.5.2 Di hạch - Tế bào ung thư trôi theo đường hạch bạch huyết đến hạch gần & lan dần tới hạch xa Mô hạch thay dần mô bướu theo chế nghẽn mạch - Vị trí hạch di tùy thuộc vị trí ung thư nguyên phát Ung thư miệng thường cho di đến hạch hàm hạch nhị thân - Lan theo đường bạch huyết thường theo trình tự : hạch cổ nhóm cao   thấp Ít đến hạch cảnh - Thường hạch bên thương tổn Hạch bên, hạch đối bên tổn thương đường hay vượt đường Xuất độ di hạch Tỉ lệ di hạch tùy thuộc nhiều yếu tố: - Vị trí bướu nguyên phát: Độ di động vị trí ung thư nguyên phát vùng bạch huyết nhiều hay - Kích thước bướu - Độ biệt hóa - Thời gian tiến triển u - Điều trị trước Lâm sàng Hạch cứng, nhỏ, di động, không đau, phát triển to nhanh làm vỡ vỏ bao hạch xâm lấn gây dính, đau Giải phẫu bệnh - Cùng loại mơ học với bướu nguyên phát nên giúp chẩn đốn - Độ biệt hóa hạch di khác với bướu nguyên phát 18 5.4.3 Di xa - Thường giai đoạn trễ - Vị trí thường gặp di xa phổi, gan, xương, não 5.5 Chẩn đốn 5.5.1 Tình lâm sàng Hình thái lâm sàng - Dạng loét, chồi (sùi) hay thâm nhiễm Đặc tính sang thương - Lâu lành, đau nhức, chảy máu bất thường Dấu hiệu chức - Khít hàm, tăng tiết nước bọt, khó nuốt, khó thở Hạch cổ - Hạch cứng, di động, đau 5.5.2 Phương tiện chẩn đốn Khảo sát hình thái - Chụp tia X cổ điển : đánh giá giai đoạn bệnh (xâm lấn xương; di phổi, xương ) - Chụp cắt lớp điện toán (C.T) - Chụp ảnh cộng hưởng từ (MRI) - Siêu âm cắt lớp Khảo sát tế bào - Sinh thiết: chẩn đoán xác định ung thư - Xét nghiệm tế bào học: Xét nghiệm tế bào bong (Exfoliative cytology), chọc hút kim nhỏ (FNA) Xét nghiệm tầm soát ung thư - Nhuộm xanh Toludine - Phết tế bào bong kỹ thuật súc miệng 5.5.3 Xếp hạng TNM (Hiệp hội quốc tế chống ung thư, 2002) Bƣớu nguyên phát (T) TX đánh giá bướu ngun phát T0 khơng có bướu ngun phát Tis carcinơm chỗ T1 bướu có kích thước ≤ 2cm T2 bướu có kích thước – 4cm T3 bướu có kích thước > cm 19 T4 bướu xâm lấn cấu trúc xung quanh (cơ, xương, da, phần mềm vùng cổ) Hạch vùng (N) NX đánh giá hạch vùng N0 khơng có di hạch vùng N1 hạch bên, kích thước ≤ 3cm N2a hạch bên, kích thước – cm 2b nhiều hạch bên, kích thước ≤ cm 2c hạch hai bên hay đối bên, kích thước ≤ cm Di xa (M) MX đánh giá di xa M0 khơng có di xa M1 có di xa 5.5.4 Xếp giai đoạn lâm sàng ung thư đầu cổ (Hiệp hội quốc tế chống ung thư, 2002) Giai đoạn I T1 N0 M0 Giai đoạn II T2 N0 M0 Giai đoạn III T1/T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 T4 N0, N1 M0 Bất kỳ T N2, N3 M0 Bất kỳ T Bất kỳ N M1 Giai đoạn IV 5.7 Điều trị 5.7.1 Nguyên tắc chung - Mục tiêu điều trị: khỏi bệnh ung thư đảm bảo chức thẩm mỹ chấp nhận - Phải có giải phẫu bệnh trước điều trị - Điều trị đa diện, liên quan nhiều chuyên khoa - Điều trị đủ & từ đầu - Một hay nhiều phương thức điều trị: - Phẫu & xạ: kết tốt - Hóa trị & liệu pháp miễn dịch: điều trị tạm bợ, hỗ trợ - Theo dõi định kỳ 5.7.2 Các phương pháp điều trị ung thư miệng Phẫu thuật - Thành công phẫu thuật tùy thuộc việc bứng nguyên khối u, đủ rộng đủ sâu, tức lưỡi dao mổ phải ln mơ bình thường 20 - Nếu đại thể mổ chưa đủ rộng xét vi thể rìa diện cắt cịn tế bào ung thư, nên xạ trị bổ túc sớm tốt chờ tái phát lâm sàng - Phải tạo hình, phục hình sau mổ Xạ trị - Xạ trị (Curie liệu pháp): bắt nguồn đồng vị phóng xạ (Ra226 , Co60, Au198, Ir192 , v.V ) cắm / đặt vào bướu vùng miệng (xạ trị mơ) - Xạ trị ngồi: bướu lớn, nhiều vùng, khít hàm, điều trị tạm bợ, điều trị trước sau mổ - Xoang miệng ưu xạ trị - Phối hợp phẫu để tăng thành công & giảm biến chứng * Xạ trước phẫu: giảm kích thước trước & mổ an tồn * Xạ sau phẫu: tiêu diệt tế bào ung thư cịn sót Hóa trị - Vai trị cịn hạn chế nhằm điều trị tạm bợ hổ trợ phẫu, xạ - Hóa trị theo đường tĩnh mạch đường động mạch chỗ - Đơn đa hóa trị: MTX (Methotrexate), Bleomycin, Cisplatin, 5FU (5 FluoroUracil) 5.8 Tiên lƣợng Tiên lượng sống sau năm tùy thuộc: Giai đoạn bệnh: TNM Vị trí bướu nguyên phát: phía sau tiên lượng xấu (mơi, má, nướu, lưỡi, sàn miệng, cứng, hầu) Điều trị đủ lúc đầu Cơ địa người bệnh Mô học ung thư Sự xuất ổ ung thư thứ Mặc dù có tiến kỹ thuật điều trị ung thư, nay, tiên lượng ung thư không thay đổi Hiện nay, 50% số bệnh nhân ung thư xoang miệng chết vòng năm mà nguyên bệnh phát giai đoạn trễ Nguyên nhân tử vong: nhiễm trùng, suy kiệt, xuất huyết … TÓM LƢỢC Bệnh lý niêm mạc miệng bệnh lý niêm mạc cấu trúc niêm mạc, bao gồm bệnh lý viêm miệng sang thương u Sang thương niêm mạc miệng bao gồm dạng sang thương phẳng, sang thương gồ đặc, sang thương gồ chứa dịch sang thương lõm Mỗi sang thương tương ứng nhiều loại bệnh lý khác Trong bệnh viêm miệng phổ biến, viêm miệng virus viêm miệng nấm hai dạng viêm miệng nhiễm trùng phổ biến Với viêm miệng không nhiễm trùng, viêm miệng áp tơ lichen phẳng chiếm tỉ lệ hàng đầu 21 Biểu miệng bệnh HIV/AIDS quan trọng, giúp đánh giá giai đoạn bệnh HIV/AIDS Biểu miệng bệnh HIV/AIDS phổ biến nấm miệng sau bệnh nha chu Biểu miệng bệnh HIV/AIDS xảy diễn tiến bệnh nặng, loại nhiễm trùng hội, báo mức độ trầm trọng bệnh HIV/AIDS Ung thư miệng chiếm tỉ lệ cao ung thư nói chung Trong ung thư miệng, carcinơm tế bào gai chiếm tỉ lệ cao nhất, với nhiều mức độ biệt hố khác nhau, tương ứng độ ác tính ung thư Mặc dù vùng xoang miệng nơi dễ phát hiện, nhiều trường hợp ung thư miệng phát trễ, dẫn đến tỉ lệ tử vong cao, với 50% bệnh nhân ung thư miệng tử vong vòng năm sau phát Tài liệu tham khảo Huỳnh Anh Lan cs, Bệnh học miệng tập 1, Khoa RHM, ĐHYD TpHCM, NXB Y học , 2001 Huỳnh Anh Lan, Bài giảng Biểu vùng miệng nhiễm HIV người trưởng thành, Khoa RHM, ĐHYD TpHCM,1996 Nguyễn Thị Hồng: Ung thư nướu răng, nhận định lâm sàng qua 80 trường hợp điều trị TT Ung bướu TP HCM 1988 – 1989, luận văn tốt nghiệp CKI hệ nội trú khóa 1986 – 1989 Nguyễn chấn Hùng: Ung thư hốc miệng hầu Ung thư học lâm sàng tập 2, 1986, 89 –108 Nguyễn Chấn Hùng (2004), "Ung bướu học nội khoa", NXB Y học Tp Hồ Chí Minh Trần Đặng Ngọc Linh: Khảo sát dịch tễ học, bệnh học, lâm sàng, điều trị ung thư hốc miệng Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú khóa 1995 – 1998 Cawson R.A, Odell E.W, Essentials of oral pathology and oral medecine, Churchill Livingstone, eighth edition, 2008 Ibsen O.A.C, Phelan J.A, Oral pathology for the dental hygienist, Saunders, fifth edition, 2009 Sciubba J.J: Oral precancer and cancer: Etiology, Clinical presentation, Diagnostic and Management Compendium of Continuing Education in Dentistry : 21 ( 10A) : 892 –905, 2000 22 Câu hỏi lƣợng giá 1- Sarccome Kaposi : a) Gặp nhiều người châu Á liên quan với EBV b) Gặp nhiều người châu Á liên quan với HHV8 c) Gặp nhiều người châu Phi liên quan với EBV d) Gặp nhiều người châu Phi liên quan với HHV8 2- Đặc điểm ung thư miệng : a) Có nguyên nhân hút thuốc uống rượu ăn trầu b) Không có liên quan vị trí giới tính c) Ung thư lưỡi thường di hạch sớm môi d) Phần lớn carcinôm tuyến 3- Đặc điểm ung thư miệng : a) Di hạch không phụ thuộc vào giai đoạn bướu b) Thường gặp di hạch hai bên c) Khơng có khả di xa d) Phẫu trị xạ trị liệu pháp thường chọn lựa 4- Mảng xuất huyết xếp vào a) Sang thương gồ dạng đặc b) Sang thương lõm c) Sang thương phẳng d) Sang thương gồ chứa dịch 5- Viêm miệng áp tơ a) Rất gặp bệnh tự miễn b) Lâm sàng có hai dạng tùy theo kích thước c) Thường khơng có triệu chứng lâm sàng d) Đay sang thương thường gặp có liên quan với nhiều yếu tố khác 23