ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao trên toàn thế giới, đặc biệt ở những người cao tuổi và mắc kèm theo các bệnh mạn tính. Trên thế giới, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng VPCĐ vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong ngày càng tăng trong các bệnh nhiễm trùng từ năm 1990- 2012 [1]. Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân (BN) VPCĐ nhập viện tăng từ 1525 ca/100.000 người dân năm 1998 lên 1667 ca/100.000 người dân năm 2005, trong đó 10 - 20% số BN phải điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là khoảng 23% [2]. Ở Tây Ban Nha, tỷ lệ VPCĐ là 1,6 - 2,6 ca/1000 người dân/năm, tỷ lệ tượng tự ở Phần Lan là 4,7 ca và ở Anh là 9 ca. Năm 2013, tỷ lệ VPCĐ phải nhập viện trong 1 năm theo một nghiên cứu tại Việt Nam là 0,81 ca/1.000 dân [3]. Hiện nay căn nguyên VPCĐ vẫn phổ biến do vi khuẩn, trong đó hàng đầu do các vi khuẩn điển hình (Streptococcus pneumoniae và Heamophilus influenzae …). Tuy nhiên có sự thay đổi về sự phân bố các vi khuẩn cũng như tính nhạy cảm kháng sinh theo địa dư, mức độ viêm phổi cũng như cơ địa bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân VPCĐ nhẹ căn nguyên chủ yếu vẫn do Streptococcus pneumoniae và vi khuẩn không điển hình, tỷ lệ gặp Staphylococcus aureus và vi khuẩn gram âm rất thấp, ngược lại ở bệnh nhân VPCĐ nhập viện căn nguyên do Staphylococcus aureus và vi khuẩn gram âm gặp chủ yếu [4]. Tính nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn gây VPCĐ cũng thay đổi theo địa dư, thời gian và mức độ nặng của bệnh viêm phổi: nghiên cứu tại châu Âu và châu Á cho thấy tỷ lệ Streptococcus pneumoniae đề kháng với penicillin và macrolide gia tăng theo thời gian. Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (nghiên cứu ANSORP: Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens) cũng cho thấy tương tự: Tỷ lệ kháng penicillin cao: 61% năm 1996 và 50% năm 1998, 92% kháng penicillin năm 2001; đề kháng đối với macrolide (96-97%) [5]. Do vậy đánh giá tình trạng phân bố vi khuẩn và tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn trong VPCĐ vẫn luôn là vấn đề thời sự trên lâm sàng. Hải Phòng là thành phố trực thuộc trung ương, là tỉnh trung tâm của vùng duyên hải Bắc Bộ. Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp-Hải Phòng là bệnh viện đa khoa trung ương thuộc tỉnh là tuyến cuối điều trị cho các tỉnh duyên hải Bắc Bộ. Do vậy những bệnh nhân VPCĐ nhập viện điều trị thường đã qua điều trị ở các tuyến bệnh viện và rất đa dạng đối tượng BN. Đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên VPCĐ tại một số bệnh viện tại Hải Phòng, tuy nhiên chưa có nghiên cứu đi sâu về VPCĐ [6]. Đáp ứng viêm trong VPCĐ khác nhau ở mỗi cá thể, tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và mức độ nặng của bệnh. Các cytokine có vai trò trung tâm trong đáp ứng viêm ở bệnh nhân VPCĐ. Các cytokine Tumor necrosis factor-alpha (TNF-α), Interleukine-6 (IL-6), Interleukine-10 (IL-10) có vai trò chủ yếu trong cơ chế viêm ở VPCĐ: TNF-α tham gia chủ yếu trong các chuỗi đáp ứng miễn dịch của cơ thể với mầm bệnh; IL-6 là một cytokine tiền viêm và IL-10 là một cytokine kháng viêm quan trọng nhất trong cơ viêm ở bệnh nhân VPCĐ. Sự thay đổi của các cytokine này có liên quan đến mức độ viêm phổi cũng như kết cục điều trị [7]. Tuy nhiên kết quả về biến đổi của các cytokine huyết thanh còn khác nhau trong các nghiên cứu, và chưa có kết quả riêng về thay đổi các cytokine huyết thanh ở nhóm bệnh nhân VPCĐ do vi khuẩn. Từ những lí do trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn gây bệnh và biến đổi cytokine huyết thanh ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Hải Phòng” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Hải Phòng. 2. Đánh giá biến đổi nồng độ TNF-α, IL- 6, IL-10 huyết thanh và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Hải Phòng.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ THỊ DIỆU HIỀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ BIẾN ĐỔI CYTOKINE HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NHẬP VIỆN TẠI HẢI PHÒNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) bệnh nhiễm trùng đường hơ hấp có tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong cao toàn giới, đặc biệt người cao tuổi mắc kèm theo bệnh mạn tính Trên giới, có nhiều tiến chẩn đốn điều trị VPCĐ nguyên nhân gây tử vong ngày tăng bệnh nhiễm trùng từ năm 1990- 2012 [1] Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân (BN) VPCĐ nhập viện tăng từ 1525 ca/100.000 người dân năm 1998 lên 1667 ca/100.000 người dân năm 2005, 10 - 20% số BN phải điều trị đơn vị hồi sức tích cực tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày khoảng 23% [2] Ở Tây Ban Nha, tỷ lệ VPCĐ 1,6 - 2,6 ca/1000 người dân/năm, tỷ lệ tượng tự Phần Lan 4,7 ca Anh ca Năm 2013, tỷ lệ VPCĐ phải nhập viện năm theo nghiên cứu Việt Nam 0,81 ca/1.000 dân [3] Hiện nguyên VPCĐ phổ biến vi khuẩn, hàng đầu vi khuẩn điển hình (Streptococcus pneumoniae Heamophilus influenzae …) Tuy nhiên có thay đổi phân bố vi khuẩn tính nhạy cảm kháng sinh theo địa dư, mức độ viêm phổi địa bệnh nhân Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân VPCĐ nhẹ nguyên chủ yếu Streptococcus pneumoniae vi khuẩn không điển hình, tỷ lệ gặp Staphylococcus aureus vi khuẩn gram âm thấp, ngược lại bệnh nhân VPCĐ nhập viện nguyên Staphylococcus aureus vi khuẩn gram âm gặp chủ yếu [4] Tính nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn gây VPCĐ thay đổi theo địa dư, thời gian mức độ nặng bệnh viêm phổi: nghiên cứu châu Âu châu Á cho thấy tỷ lệ Streptococcus pneumoniae đề kháng với penicillin macrolide gia tăng theo thời gian Tại Việt Nam, kết nghiên cứu mạng lưới giám sát nguyên kháng thuốc Châu Á (nghiên cứu ANSORP: Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens) cho thấy tương tự: Tỷ lệ kháng penicillin cao: 61% năm 1996 50% năm 1998, 92% kháng penicillin năm 2001; đề kháng macrolide (96-97%) [5] Do đánh giá tình trạng phân bố vi khuẩn tính nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn VPCĐ vấn đề thời lâm sàng Hải Phòng thành phố trực thuộc trung ương, tỉnh trung tâm vùng duyên hải Bắc Bộ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp-Hải Phòng bệnh viện đa khoa trung ương thuộc tỉnh tuyến cuối điều trị cho tỉnh duyên hải Bắc Bộ Do bệnh nhân VPCĐ nhập viện điều trị thường qua điều trị tuyến bệnh viện đa dạng đối tượng BN Đã có số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên VPCĐ số bệnh viện Hải Phịng, nhiên chưa có nghiên cứu sâu VPCĐ [6] Đáp ứng viêm VPCĐ khác cá thể, tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh mức độ nặng bệnh Các cytokine có vai trị trung tâm đáp ứng viêm bệnh nhân VPCĐ Các cytokine Tumor necrosis factor-alpha (TNF-α), Interleukine-6 (IL-6), Interleukine-10 (IL-10) có vai trị chủ yếu chế viêm VPCĐ: TNF-α tham gia chủ yếu chuỗi đáp ứng miễn dịch thể với mầm bệnh; IL-6 cytokine tiền viêm IL-10 cytokine kháng viêm quan trọng viêm bệnh nhân VPCĐ Sự thay đổi cytokine có liên quan đến mức độ viêm phổi kết cục điều trị [7] Tuy nhiên kết biến đổi cytokine huyết khác nghiên cứu, chưa có kết riêng thay đổi cytokine huyết nhóm bệnh nhân VPCĐ vi khuẩn Từ lí chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn gây bệnh biến đổi cytokine huyết bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện Hải Phịng” với mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tính đề kháng kháng sinh vi khuẩn bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện Hải Phòng Đánh giá biến đổi nồng độ TNF-α, IL- 6, IL-10 huyết mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện Hải Phòng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 1.1.1 Định nghĩa viêm phổi cộng đồng Viêm phổi tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mơ phổi, vị trí tổn thương bao gồm phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận tổ chức kẽ phổi BN có hội chứng đơng đặc phổi bóng mờ đơng đặc phế nang tổn thương mô kẽ phim Xquang phổi Bệnh thường vi khuẩn, virus, nấm số tác nhân khác, không trực khuẩn lao [8] Hội Hô hấp Châu Âu (2011) định nghĩa VPCĐ sau: tình trạng nhiễm khuẩn đường hơ hấp cấp tính người khơng bệnh viện trước 14 ngày với triệu chứng ho kèm biểu sau: hình mờ thâm nhiễm Xquang phổi, sốt ngày, khó thở thở nhanh khơng có ngun nhân khác có trước giải thích triệu chứng [9] 1.1.2 Dịch tễ viêm phổi cộng đồng Trên giới: VPCĐ bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người/năm xảy tất quốc gia, vùng lãnh thổ Đây nguyên nhân gây tử vong khoảng triệu ca/năm (chiếm khoảng 7% tổng số tử vong giới) Tỷ lệ tử vong cao trẻ em tuổi người lớn >75 tuổi [10] Tỷ lệ VPCĐ khác tùy theo khu vực, theo mùa theo đặc điểm dân số Tại Mỹ tỷ lệ mắc VPCĐ hàng năm - 11/1.000 người dân, tỷ lệ tăng cao người cao tuổi Vào năm 2006 có 1,2 triệu người phải nhập viện VPCĐ có 55.477 người tử vong Sau năm, theo nghiên cứu tác giả Melonie H cộng (CS) VPCĐ nguyên nhân tử vong đứng thứ Mỹ [11] Trong nghiên cứu khác toàn nước Đức năm 2009, tỷ lệ nhập viện VPCĐ 2,96/1.000 người dân, tỷ lệ mắc cao BN 60 tuổi (7,65/1.000 người dân) [12] Chi phí ước tính hàng năm cho VPCĐ Đức 12 tỷ USD/năm [13] Theo kết nghiên cứu Derek C CS 1339 BN VPCĐ có đến 13,5% BN chăm sóc chuyên khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit-ICU) chiếm 42,9% tổng chi phí điều trị nội trú [14] Tỷ lệ mắc VPCĐ theo hình chữ U, nghĩa phổ biến trẻ em tuổi người lớn 65 tuổi Tỷ lệ nam giới cao nữ giới Trong nghiên cứu hồi cứu tác giả Forest W.A CS đăng tải năm 2012 so sánh tỷ lệ tử vong VPCĐ khu vực (Bắc Mỹ, Châu Mỹ La Tinh Châu Âu) cho thấy kết tương ứng là: 7,3%; 13,3% 9,1%, khác biệt với p< 0,001 [15] Trong nghiên cứu giám sát đa trung tâm đăng tải năm 2018, tỷ lệ VPCĐ Châu Á mắc hàng năm ước tính 16,9 ca/1.000 người tỷ lệ nam giới cao nữ giới cho lứa tuổi nhóm (15,6 so với 9,3 /1.000 người) Cũng nghiên cứu này, tỷ lệ mắc VPCĐ Nhật Bản 3,4; 10,7; 42,9/1.000 người/năm tương ứng nhóm tuổi 15 64 tuổi, nhóm 65 - 74 tuổi nhóm ≥75 tuổi [16] Gánh nặng bệnh VPCĐ nước Đông Nam Á hàng năm nhiều thách thức, Thái Lan tỷ lệ nhập viện VPCĐ báo cáo 177 đến 580/100.000 người Tại Indonesia năm 1998 đến 1999 công bố tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ nhập viện tử vong trẻ nhỏ (2 tuổi) 21.000, 5.300 3.300/100.000 trẻ em Một khảo sát khác Philippines công bố tỷ lệ mắc tương tự: 10.500 trẻ bị viêm phổi, 6.100 trẻ phải nhập viện 90 trẻ tử vong/100.000 ca/ năm [17] Tại Việt Nam: VPCĐ bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp bệnh nhiễm khuẩn thực hành lâm sàng, chiếm tỷ lệ khoảng 12% bệnh lý hô hấp Năm 2014, tỷ lệ mắc VPCĐ nước ta 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ sau bệnh tăng huyết áp tỷ lệ tử vong VPCĐ 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu nguyên nhân gây tử vong nhiễm trùng đường hô hấp [10] Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai theo thống kê từ 1996 - 2000 tỷ lệ bệnh VPCĐ chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease- COPD), lao, ung thư phổi [10] Môt nghiên cứu cơng bố năm 2013 Khánh Hịa (Miền Trung Việt Nam), tỷ lệ tử vong BN VPCĐ nhập viện 9,8%/năm [3] Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2013 cho thống kê VPCĐ bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp đứng hàng thứ gây tử vong làm giảm tuổi thọ [1] Các nghiên cứu cho thấy VPCĐ gây gánh nặng lớn có quốc gia tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong chi phí điều trị lớn 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng Ở người khỏe mạnh, vi sinh vật sống cộng sinh đường hơ hấp có tác dụng bảo vệ thể cách cạnh tranh với mầm bệnh dinh dưỡng tương tác với thụ thể tế bào biểu mô phế quản Vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào thể người qua đường hơ hấp (do hít phải loại vi khuẩn, virus gây bệnh tồn không khí giọt bắn người bệnh ho, hắt mơi trường; hít phải mầm bệnh từ ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, viêm xoang; vi khuẩn kỵ khí thường xuất phát từ kẽ mảng bám răng); vi khuẩn theo đường máu từ ổ nhiễm trùng ban đầu tới phổi, thường gặp phải sau nhiễm tụ cầu vàng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết [8] Hệ hô hấp chống đỡ cách xuất phản xạ hầu đẩy nguyên hắt ho, đồng thời sản xuất globulin miễn dịch, tiết peptide có hoạt tính kháng khuẩn ức chế gắn kết vi khuẩn lên bề mặt niêm mạc đường hô hấp Mức độ lây nhiễm phụ thuộc vào khả gây bệnh vi khuẩn sức chống đỡ hàng rào bảo vệ: hệ thống vi lơng chuyển niêm mạc phế quản, chất nhầy hệ thống miễn dịch bẩm sinh [8] Các vi lông chuyển niêm mạc phế quản giúp làm đường thở thường xuyên Chất nhầy niêm mạc phế quản làm ngưng kết hạt bụi, vi khuẩn, virus ngăn cản tiếp xúc với chất kích thích với niêm mạc đường thở Hệ thống miễn dịch bẩm sinh cung cấp khả bảo vệ vật chủ lập tức, thông qua tế bào phản ứng miễn dịch dịch thể Bản chất phản ứng miễn dịch bẩm sinh phụ thuộc vào loại vi sinh vật, số lượng vi sinh vật, đường vào vi sinh vật gây bệnh Các chất miễn dịch trung gian hòa tan hệ thống miễn dịch bẩm sinh bao gồm bổ thể, protein phản ứng cấp cytokine có tác dụng tăng khả hoạt động thực bào kháng thể để loại bỏ mầm bệnh khỏi thể Protein phản ứng phân tử tăng cường khả chống lại nhiễm trùng thúc đẩy trình sửa chữa tổn thương mô: bao gồm phản ứng C protein (C Reaction Protein - CRP), thành phần bổ thể protein đông máu… [18], [19] Các thành phần tham gia miễn dịch tế bào bao gồm: Đại thực bào phế nang, tế bào lympho T hỗ trợ, tế bào lympho T ức chế, Một số bạch cầu (BC) lympho B chuyển dạng thành tế bào ghi nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau có xâm nhập kháng nguyên tương tự có đáp ứng miễn dịch nhanh mạnh Các tế bào lympho T ức chế lympho T hỗ trợ giúp điều hòa sản xuất kháng thể BC lympho B, lympho T gây độc tế bào giúp phá hủy tế bào mang kháng nguyên Một loạt cytokine tiền viêm, chống viêm tham gia vào việc điều chỉnh phản ứng viêm nhiễm trùng nhu mô phổi Nồng độ TNF-α, IL-6 IL-10 phản ánh phản ứng viêm chống viêm tương ứng IL-6 tiết nhiều loại tế bào tế bào lympho T, đại thực bào, tế bào nội mô tế bào biểu mô Trong phản ứng viêm, gia tăng nồng độ IL-6 đứng trước hầu hết cytokine khác IL-10 cytokine chống viêm sản xuất chủ yếu BC đơn nhân mức độ thấp tế bào lympho Th-2 IL-10 ức chế tổng hợp cytokine tiền viêm ngăn chặn trình bày kháng nguyên [20] TNF-α sản xuất nhiều loại tế bào có đại thực bào phế nang hoạt hóa Các cytokine tiền viêm, cytokine chống viêm, tạo để điều hòa phản ứng viêm cách ức chế thâm nhập kích hoạt đại thực bào BC đa nhân trung tính đến ổ viêm Sự cân nồng độ yếu tố viêm chống viêm cục vị trí nhiễm khuẩn góp phần quan trọng để bảo vệ thể VPCĐ [21] Nồng độ cytokine máu tăng cao cân tỷ lệ nồng độ IL-6 IL-10 phản ánh mức độ trầm trọng bệnh [22], [23] 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng viêm phổi cộng đồng 1.1.4.1 Triệu chứng toàn thân Triệu chứng VPCĐ khởi phát đột ngột cấp tính vài ngày với triệu chứng sốt cao, sốt nóng liên tục rét run gai rét, mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, sụt cân, đau cơ, đau họng, buồn nôn Triệu chứng hay gặp sốt: sốt thành liên tục ngày, kèm theo rét run không rét run, có sốt nóng, nhiệt độ đến tới 40 - 41oC, có trường hợp sốt nhẹ Những trường hợp sốt nhẹ thường xảy BN có sức đề kháng suy giảm như: suy giảm miễn dịch người già, trẻ nhỏ BN có bệnh mạn tính kèm theo (ung thư, xơ gan, suy thận mạn…) Trường hợp VPCĐ vi khuẩn Gram âm có dấu hiệu sau: da tái lạnh, vã mồ hôi sốc nhiễm khuẩn [8], [21] Triệu chứng ho gặp 80% trường hợp VPCĐ lại gặp BN lớn tuổi, có bệnh lý kèm theo Khạc đờm có màu gỉ sắt, trường hợp khác có màu vàng xanh, đơi khạc đờm mủ, đờm có mùi thối Triệu chứng đau ngực kiểu màng phổi thường gặp BN VPCĐ, thường đau vùng tổn thương, mức độ đau tùy BN, có đau dội Những trường hợp VPCĐ nặng, ngồi dấu hiệu trên, BN có khó thở BN lớn tuổi thường có biểu triệu chứng hô hấp so với người trẻ triệu chứng hô hấp thường không đầy đủ BN khơng có tình trạng sốt yếu tố tiên lượng tử vong cao nguyên nhân thường gặp đáp ứng miễn dịch suy giảm Một số BN có triệu chứng khác lo lắng, suy kiệt, suy nhược, có biểu bệnh lý nặng kèm theo [8], [24] 1.1.4.2 Triệu chứng thực thể Triệu chứng toàn thân hay gặp hội chứng nhiễm trùng cấp tính bao gồm: Sốt (sốt cao đột ngột, đặc điểm sốt nóng khởi phát sốt rét run), môi khô, lưỡi bẩn…, BN suy giảm miễn dịch BN cao tuổi triệu chứng khơng rầm rộ Triệu chứng khó thở với biểu thở nhanh, tần số thở tăng 30 lần/phút triệu chứng liên quan với tăng nguy tử vong Ở người lớn tuổi, tần số thở tăng dấu hiệu VPCĐ, sau đến triệu chứng lâm sàng khác xuất tím mơi đầu chi, nặng suy hơ hấp biểu sốc nhiễm khuẩn [24], [25] Khám phổi có hội chứng đơng đặc (rung tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm, ran nổ) Có thể có dấu hiệu tràn dịch màng phổi Trường hợp viêm phổi nặng BN có tụt huyết áp, mạch nhanh nhỏ vào sốc nhanh Nếu BN có nhiễm khuẩn huyết kèm theo, khám thấy gan lách to, thường mấp mé bờ sườn [26], [27] 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng viêm phổi cộng đồng 1.1.5.1 Xét nghiệm dấu ấn viêm Ở BN VPCĐ, xét nghiệm công thức máu số lượng BC, tỷ lệ % BC đa nhân trung tính, CRP, procalcitonin (PCT) cung cấp thơng tin tình trạng viêm [28] Số lượng BC thường tăng, tỷ lệ BC đa nhân trung tính tăng, có trường BC đa nhân trung tính hợp giảm Số lượng BC toan tăng trường hợp viêm phổi ký sinh trùng hội chứng Loeffler Khi nồng độ CRP tăng thường biểu hiện tượng viêm nhiễm khuẩn: đánh giá mức độ viêm cấp theo độ tăng nồng độ CRP huyết LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn Các kết nêu luận án trung thực công bố phần báo khoa học Luận án chưa công bố cơng trình khoa học khác Nếu có điều sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả luận án Lê Thị Diệu Hiền LỜI CÁM ƠN Em xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân Y, Phòng SĐH, phòng ban, môn trung tâm khác Học viện, thầy cô tạo điện kiện giúp đỡ em trình học tập nghiên cứu Em xin trân trọng cảm ơn hai Thầy hướng dẫn, PGS.TS Tạ Bá Thắng PGS.TS Mai Xuân Khẩn, hai thầy tận tình hướng dẫn em suốt trình học tập nghiên cứu Em xin cảm ơn tập thể lãnh đạo nhân viên Bộ môn - Trung tâm Nội hô hấp, bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y AM3 tạo điều kiện tốt cho em trình học tập nghiên cứu Em xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Bệnh viện Đại học Y Hải Phịng; lãnh đạo mơn, thầy cô đồng nghiệp Bộ môn Nội; đồng nghiệp Khoa Hồi sức cấp cứu chia sẻ động viên, hỗ trợ em nhiều thời gian, tinh thần giúp đỡ quý báu trình học tập Em xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy- Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng Khoa Nội ủng hộ để em thực luận án nghiên cứu Trân trọng cảm ơn bệnh nhân nghiên cứu, cho phép sử dụng thông tin sức khỏe để em nghiên cứu phục vụ việc học tập Lời cảm ơn sâu sắc xin để dành tặng cho Cha mẹ gia đình, họ hàng, bạn bè tình cảm chân thành ln động viên hậu phương vững chắc, nguồn động viên tuyệt vời cho em hoàn thành nghiên cứu Nghiên cứu sinh Lê Thị Diệu Hiền MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 1.1.1 Định nghĩa viêm phổi cộng đồng 1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi cộng đồng 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng viêm phổi cộng đồng 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng viêm phổi cộng đồng 1.1.6 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng 1.2 CĂN NGUYÊN VI KHUẨN VÀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3 Các nguyên vi khuẩn gây bệnh viêm phổi cộng đồng Các phương pháp phát vi khuẩn Tình hình đề kháng kháng sinh VAI TRÒ CỦA MỘT SỐ CYTOKINE HUYẾT THANH TRONG BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 1.3.1 Khái niệm, vai trò nguồn gốc cytokine 1.3.2 Nguồn gốc Tumour necrosis factor- Alpha, Interleukine-6 Interleukine-10 1.3.3 Phương pháp xét nghiệm cytokine 1.3.4 Vai trò cytokine viêm phổi cộng đồng 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 1.4.1 Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, đặc điểm vi khuẩn tiên lượng bệnh viêm phổi cộng đồng 1.4.2 Nghiên cứu biến đổi nồng độ cytokine huyết CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3 3 10 12 12 21 23 30 30 31 35 36 40 40 42 46 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tính đề kháng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi cộng đồng vi khuẩn 2.2.2 Đánh giá biến đổi nồng độ TNF-α, IL- 6, IL-10 huyết mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 2.3.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 2.3.3 Cỡ mẫu 2.3.4 Các phương pháp nghiên cứu 2.3.5 Phương pháp đánh giá kết 2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 2.4.1 Phân tích số liệu 2.4.2 Phương pháp khống chế sai số 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÍNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 3.1.3 Kết điều trị bệnh nhân nghiên cứu 3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 3.1.5 Đặc điểm vi khuẩn bệnh nhân nghiên cứu 3.2 BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ CYTOKINE HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 3.2.1 Biến đổi nồng độ cytokine huyết 3.2.2 Liên quan nồng độ cytokine với triệu chứng lâm sàng 3.2.3 Liên quan nồng độ cytokine với số xét nghiệm cận lâm sàng 3.2.4 Phân tích đa biến tình trạng tăng cytokine yếu tố tiền 46 46 47 47 47 47 47 47 48 48 48 57 65 65 66 67 68 69 69 69 71 78 80 84 92 92 96 101 106 sử, triệu chứng lâm sàng tổn thương Xquang CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÍNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 4.1.3 Kết điều trị bệnh nhân nghiên cứu 4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 4.1.5 Đặc điểm vi khuẩn bệnh nhân nghiên cứu 4.2 BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ CYTOKINE HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 4.2.1 Biến đổi nồng độ cytokine huyết 4.2.2 Liên quan nồng độ cytokine với triệu chứng lâm sàng 4.2.3 Liên quan nồng độ cytokine với số xét nghiệm cận lâm sàng 4.2.4 Liên quan tình trạng tăng cytokine yếu tố tiền sử, triệu chứng lâm sàng tổn thương Xquang 4.2.5 Những hạn chế đề tài KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC (BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU) PHỤ LỤC (DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU) PHỤ LỤC (DANH SÁCH NHÓM CHỨNG) 111 111 111 114 116 118 120 126 126 128 132 139 139 140 142 143 144 161 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt ATS Phần viết đầy đủ American Thoracic Society AUC (Hiệp hội lồng ngực Mỹ) Area Under the Curve ARDS (Diện tích đường cong) Acute Respiratory Distress Syndrom (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) A.baumannii ABR BN BC COPD CRP 11 12 CS DNA 13 ESBL 14 FQ 15 16 GARP-VN H.influenza Acinotebacter baumannii Antibiotic resistance (Đề kháng kháng sinh) Bệnh nhân Bạch cầu Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) C-Reactive Protein (Protein phản ứng C) Confusion Ure Respiratory rate Blood pressure Age 65 (thang điểm đánh giá mức độ nặng) Cộng Deoxyribonucleic acid Extended-Spectrum Beta-Lactamase (Beta- Lactamase phổ rộng) Fluoroquinolone Global Atmospheric Research Program Việt Nam Haemophilus influenza Intensive Care Unit (Đơn vị hồi sức tích cực) Kháng sinh đồ Klebsiella pneumoniae Minimum Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (Tụ cầu kháng Methicilin) TT Phần viết tắt 22 M.pneumoniae 23 24 Phần viết đầy đủ Mycoplasma pneumoniae PSI Pneumonia Severity Index PCR (Chỉ số viêm phổi nặng) Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại gen) 25 P.aeruginosa 26 PES Pseudomonas aeruginosa P.aeruginosa, Enterobacteriaceae extendedspectrum beta-lactamase-positive methicillin 27 28 29 30 RNA TNF The NEJM S.pneumoniae 31 SOAR 32 33 S.aureus VPCĐ resistant S.aureus Ribonucleic acid Tumour Necrosis Factor (Yếu tố hoại tử u) The New England Journal of Medicine Streptococcus pneumoniae Survey of antibiotic resistance Staphylococcus aureus Viêm phổi cộng đồng DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 Tên bảng Thang điểm CURB-65 Thang đo kết test ELISA IL-6, IL-10 TNF-α (bước sóng 450 nm) Thang điểm CURB-65 chẩn đoán mức độ nặng Hướng dẫn nhận định báo cáo kết số lượng tác nhân gây bệnh Các kháng sinh, chữ viết tắt nồng độ khoanh giấy kháng sinh Phân loại kết điều trị viện theo ATS (2001) Đặc điểm tuổi giới bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm địa dư nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm tiền sử điều trị kháng sinh bệnh kết hợp Triệu chứng bệnh nhân nghiên cứu Triệu chứng toàn thân bệnh nhân nghiên cứu ngày vào viện Triệu chứng thực thể hô hấp bệnh nhân nghiên cứu ngày vào viện Một số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi Các biện pháp điều trị bệnh nhân nghiên Đặc điểm sinh hóa máu dấu ấn viêm Đặc điểm công thức máu bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm hình ảnh Xquang phổi Một số đặc điểm cận lâm sàng theo nhóm tuổi Kết phân lập vi khuẩn từ bệnh phẩm đờm Kết phân lập vi khuẩn theo điểm CURB-65 Tính đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh Thay đổi nồng độ cytokine theo thời gian điều trị so với nhóm chứng Biến đổi giá trị trung bình cytokine huyết theo thời gian điều trị Biến đổi nồng độ cytokine huyết ngày thứ so với ngày thứ Mối tương quan nồng độ cặp cytokine huyết nghiên cứu Trang 11 52 58 61 64 65 69 70 70 72 73 74 77 78 80 81 82 83 84 86 86 92 93 94 95 Bảng 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 Tên bảng Liên quan thay đổi nồng độ cytokine huyết ngày với sốt Liên quan nồng độ cytokine huyết ngày với nhóm tuổi Liên quan nồng độ cytokine huyết ngày với mức độ bệnh Liên quan nồng độ cytokine huyết ngày với biến chứng Liên quan nồng độ cytokine huyết ngày với kết điều trị Liên quan nồng độ trung bình cytokine huyết ngày với số lượng bạch cầu máu Liên quan nồng độ cytokine ngày với diện tổn thương Xquang phổi Liên quan nồng độ cytokine huyết ngày với nhóm vi khuẩn Liên quan thay đổi nồng độ cytokine huyết ngày với loại vi khuẩn phổ biến Tương quan nồng độ cytokine ngày với nồng độ CRP PCT huyết Phân tích hồi quy logistic giới, khạc đờm, đặc điểm Xquang, xét nghiệm máu với tăng nồng độ TNFα huyết Phân tích hồi quy logistic giới, khạc đờm, đặc điểm Xquang, xét nghiệm máu với tăng nồng độ IL-6 huyết Phân tích hồi quy logistic giới, khạc đờm, đặc điểm Xquang, xét nghiệm máu với tăng IL-10 huyết Phân tích hồi quy logistic nồng độ cytokine huyết thanh, số lượng bạch cầu, diện tổn thương Xquang phổi, tràn dịch màng phổi với loại vi khuẩn Gram âm Phân tích hồi quy logistic nồng độ cytokine huyết thanh, số lượng bạch cầu, diện tổn thương Xquang phổi, tràn dịch màng phổi, vi khuẩn với tiên lượng bệnh nặng (CURB-65≥2 điểm) Trang 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 Tên biểu đồ Lý vào viện bệnh nhân nghiên cứu Các biến chứng bệnh nhân nghiên cứu Phân bố điểm CURB-65 bệnh nhân nghiên cứu Kết sau tuần điều trị bệnh nhân nghiên cứu Kết phân lập vi khuẩn phân chia theo nhóm tuổi Kết kháng sinh đồ K.pneumoniae Kết kháng sinh đồ A.baumannii Kết kháng sinh đồ E.coli Kết kháng sinh đồ P.aeruginosa Kết kháng sinh đồ S.pneumoniae Trang 71 75 76 79 85 87 88 89 90 91 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 2.1 Tên hình Hình ảnh viêm thùy phổi trái Hình ảnh viêm thùy phổi phải Ảnh vi khuẩn Streptococcus pneumoniae Ảnh vi khuẩn Haemophilus Influenzae Ảnh vi khuẩn Klebsiella pneumoniae Ảnh vi khuẩn Staphylococcus aureus Ảnh vi khuẩn Acinetobacter baumannii Ảnh vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa Cấu trúc TNF-α Cấu trúc Interleukine- Cấu trúc phân tử Interleukine- 10 Nguyên lý phản ứng phát cytokine Kỹ thuật cấy phân vùng đĩa môi trường Trang 10 10 13 15 16 17 18 19 32 33 35 36 55 183 184 ... đổi cytokine huyết bệnh nhân vi? ?m phổi cộng đồng nhập vi? ??n Hải Phòng? ?? với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tính đề kháng kháng sinh vi khuẩn bệnh nhân vi? ?m phổi cộng đồng nhập. .. huyết khác nghiên cứu, chưa có kết riêng thay đổi cytokine huyết nhóm bệnh nhân VPCĐ vi khuẩn Từ lí chúng tơi thực đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn gây bệnh biến đổi. .. cộng đồng nhập vi? ??n Hải Phòng 2 Đánh giá biến đổi nồng độ TNF-α, IL- 6, IL-10 huyết mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân vi? ?m phổi cộng đồng nhập vi? ??n Hải Phòng CHƯƠNG