ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo của Cơ quan Phòng chống Ma tuý và Tội phạm của Liên Hợp Quốc năm 2011, có khoảng 3,6% - 6,9% dân số thế giới, tương đương với 167 - 315 triệu người đang sử dụng ma túy [118]. Vấn nạn ma túy đã và đang ảnh hưởng nặng nề đến từng cá nhân, gia đình, trật tự an toàn xã hội và là nguyên nhân chính gây lây truyền đại dịch HIV/AIDS ở nhiều quốc gia trên thế giới. Nhiều năm qua, cộng đồng quốc tế đã nỗ lực rất lớn trong công tác phòng, chống ma túy, phòng chống HIV/AIDS và đã thu được nhiều kết quả đáng ghi nhận. Tuy nhiên, điều trị nghiện và dự phòng tái nghiện ma túy vẫn là thách thức lớn của nhiều quốc gia. Những tiến bộ của khoa học đã giải mã được cơ chế của nghiện ma túy là một bệnh não mãn tính, cần điều trị lâu dài. Một trong những giải pháp điều trị được nhiều nước áp dụng đó là điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone. Vào những năm đầu của thập kỷ 80, khi HIV xuất hiện và lây lan thành đại dịch, đồng thời tình trạng tội phạm ma tuý gia tăng, gánh nặng bệnh tật và tử vong liên quan đến ma tuý và HIV/AIDS là những thách thức lớn của các nước. Tháng 3 năm 1985, tại Hội nghị về chống lạm dụng ma túy ở Úc, điều trị Methadone đã được các nước lựa chọn với mục tiêu là điều trị lâu dài cho người nghiện chất dạng thuốc phiện, đồng thời mục đích quan trọng khác là dự phòng lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường máu. Trên thế giới, điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone đã được triển khai tại Canada từ năm 1959 và đến nay đã được mở rộng ra gần 80 quốc gia. Một số nước triển khai chương trình điều trị bằng Methadone rất hiệu quả như: tại Mỹ, đến năm 2010 đã có hơn 267 nghìn người được điều trị Methadone; tại Úc, liệu pháp Methadone triển khai từ năm 1969, đến nay đã có 35.850 người được điều trị; tại châu Á, liệu pháp Methadone đã được thực hiện ở nhiều nước; Trung Quốc triển khai từ năm 2004, tính đến cuối năm 2010 đã có 140.000 người tham gia điều trị; Hồng Kông triển khai từ năm 1974, với độ bao phủ khoảng 95% người sử dụng ma túy, Chính phủ Hồng Kông đánh giá chương trình này là một trong những chương trình dự phòng HIV liên quan đến sử dụng ma tuý thành công nhất. Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy rõ hiệu quả của điều trị thay thế bằng thuốc Methadone trong dự phòng lây nhiễm HIV, giảm sử dụng ma tuý bất hợp pháp, giảm tội phạm, bạo lực gia đình và nâng cao chất lượng cuộc sống của người nghiện. Tại Việt Nam, điều trị thay thế bằng thuốc Methadone đã được Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai triển khai thí điểm từ 1996 đến 2002, từ những kết quả thu được ban đầu, năm 2008 Chính phủ đã giao Bộ Y tế triển khai thí điểm tại thành phố Hồ Chí Minh và thành phố Hải Phòng. Để đánh giá hiệu quả mô hình điều trị Methadone, cung cấp các bằng chứng khoa học cho các nhà hoạch định chính sách và các tỉnh, thành phố triển khai công tác điều trị bằng thuốc Methadone, đề tài luận án: “Đánh giá hiệu quả mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (2009-2011)” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng sử dụng ma túy và một số ảnh hưởng đến sức khỏe, xã hội của người nghiện ma tuý trước khi tham gia mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (2009). 2. Đánh giá hiệu quả mô hình “Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone” tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng, giai đoạn 2009-2011.
Trang 21 GS TS Nguyễn Thanh Long
2 PGS.TS Nguyễn Văn Hưng
Hà Nội – 2014
Trang 3Ban Giám đốc Học viện quân y, Bộ môn Tổ chức chỉ huy quân y, phòng Sau đại học Học viện quân y và các phòng, ban chức năng của Học viện trong suốt thời gian qua đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi giúp em học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án
Với tấm lòng biết ơn và kính trọng, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến GS.TS.Nguyễn Thanh Long, PGS.TS.Nguyễn Văn Hưng, những người thầy mẫu mực, tận tâm đã dành thời gian dạy dỗ, hướng dẫn, động viên, giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận án
Em xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học, các Thầy, cô trong các hội đồng đã quan tâm, dành thời gian nghiên cứu luận án và có nhiều góp ý hết sức sâu sắc, khoa học và thiết thực giúp em hoàn thiện luận án
Em xin chân thành cảm ơn Sở Y tế, Trung tâm phòng chống HIV/AIDS thành phố Hải Phòng, Văn phòng thường trực phòng chống AIDS Thành phố
Hồ Chí Minh và các cơ sở điều trị Methadone của 6 quận, huyện thuộc hai thành phố đã tạo điều kiện thuận lợi để em tiến hành nghiên cứu Em xin bày
tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với các đồng chí lãnh đạo và cán bộ nhân viên Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Bộ Y tế và các đồng nghiệp ở các trường đại học, các viện nghiên cứu đã luôn quan tâm tạo điều kiện giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Vợ, các con và người thân trong gia đình nội, ngoại, bạn bè đã luôn luôn quan tâm, chia sẻ, động viên, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận
án
Hoàng Đình Cảnh
Trang 4Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (2009-2011)” là của riêng tôi
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công
bố trong bất kỳ một công trình nào khác
Tác giả luận án
Trang 51.2 Tình hình nghiện ma túy, nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và ở Việt
1.2.1 Tình hình nghiện ma túy và nhiễm HIV/AIDS trên thế giới 5 1.2.2 Tình hình nghiện ma túy và nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam 9 1.2.3 Tình hình nghiện ma túy, nhiễm HIV/AIDS tại thành phố Hồ
Chí Minh và thành phố Hải Phòng
13
1.3 Các phương pháp điều trị hỗ trợ cai nghiện ma túy 15
1.3.2 Điều trị duy trì hỗ trợ chống tái nghiện 16
1.4.1 Methadone là thuốc điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện 20 1.4.2 Tình hình triển khai điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện
bằng thuốc Methadone ở một số quốc gia trên thế giới 23 1.4.3 Hiệu quả của điều trị thay thế bằng thuốc Methadone trên thế
Trang 62.1 Đối tượng, chất liệu, địa điểm và thời gian nghiên cứu 34
3.1 Mô tả thực trạng sử dụng ma túy và một số ảnh hưởng đến sức
khỏe, xã hội của người nghiện ma tuý trước khi tham gia mô hình
điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc
Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (2009)
Trang 73.2 Hiệu quả mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc
phiện bằng Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và thành phố
Hải Phòng (giai đoạn 2009-2011)
3.2.5 Hiệu quả đạt được về sức khỏe và xã hội của bệnh nhân 75
3.2.7 Đánh giá về việc triển khai mô hình điều trị Methadone 81
4.1 Mô tả thực trạng sử dụng ma túy và một số ảnh hưởng đến sức
khỏe, xã hội của người nghiện ma tuý trước khi tham gia mô hình
điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc
Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (2009)
84
4.1.2 Thực trạng sử dụng ma túy của bệnh nhân trước khi tham gia
mô hình điều trị Methadone
87
4.1.3 Thực trạng tái nghiện ma túy của bệnh nhân 90 4.1.4 Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân trước khi tham gia mô hình
4.1.5 Hành vi nguy cơ cao lây nhiễm HIV của bệnh nhân trước khi
tham gia mô hình điều trị Methadone
95
4.1.6 Hành vi vi phạm pháp luật của bệnh nhân trước khi tham gia
mô hình điều trị Methadone
96
4.1.7 Tình trạng việc làm của bệnh nhân trước khi tham gia mô hình
điều trị Methadone
97
Trang 8mô hình điều trị Methadone
4.2 Hiệu quả mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc
phiện bằng thuốc Methadone (giai đoạn 2009-2011)
100
4.2.1 Tình hình bệnh nhân tham gia nghiên cứu sau 12 tháng và 24
tháng
100
4.2.2 Hiệu quả của mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng
thuốc phiện bằng thuốc Methadone
101
4.3 Tính khả thi và bền vững của mô hình điều trị nghiện các chất
dạng huốc phiện bằng thuốc Methadone tại Việt Nam
116
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 9Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome (Hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải) ARV Antiretroviral (Thuốc kháng vi rút)
ATS Amphetamine Type Stimulant (các chất kích thích thần
kinh nhóm Amphetamine, còn gọi là Ma túy tổng hợp)
Dịch vụ xã hội Điều trị
Đối tượng nghiên cứu FDA Food and Drug Administration (Cục Quản lý Thực
phẩm và Dược phẩm Hoa kỳ) HBV Hepatitis B virus (Vi rút gây bệnh viêm gan B)
HCV Hepatitis C virus (Vi rút gây bệnh viêm gan C)
HIV Human immunodeficiency virus: (Vi rút gây ra hội
chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người) IBBS Integrated Biological and Behavioral Surveillance
(Giám sát kết hợp hành vi và các chỉ số sinh học) LĐ-TB&XH Lao động - Thương binh và xã hội
MMT Methadone Maintenance Therapy (Điều trị duy trì
Trang 10PNBD Phụ nữ bán dâm
PTTH Phổ thông trung học
STI Sexually Transmitted Infection (Nhiễm trùng lây
qua đường tình dục) TCMT Tiêm chích ma tuý
THCS Trung học cơ sở
TNHH
TP
Trách nhiệm hữu hạn Thành phố
UNAIDS The Joint United Nations Programme on
HIV/AIDS (Chương trình Phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/ AIDS)
UNODC United Nations Office on Drugs and Crime (Cơ
quan Phòng chống Ma túy và Tội phạm của Liên Hợp Quốc)
VCT Voluntary Counseling and Testing (Tư vấn xét
nghiệm tự nguyện) WHO
XN
World health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) Xét nghiệm
Trang 11Bảng Tên bảng Trang
3.8 Tỷ lệ bệnh nhân đã từng tham gia cai nghiện ma tuý 57 3.9 Thời gian bệnh nhân tái nghiện sau khi cai nghiện 57
3.11 Tỷ lệ bệnh nhân đã bị sốc do sử dụng ma tuý quá liều 58 3.12 Kết quả xét nghiệm chất ma túy trong nước tiểu 59 3.13 Tình trạng nhiễm HIV ở bệnh nhân trước điều trị Methadone 59 3.14 Tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B và viêm gan C trước điều
trị Methadone
59
3.16 Quan hệ tình dục trong vòng một tháng qua 60
3.18 Vấn đề về sức khỏe tâm thần của bệnh nhân 61 3.19 Bệnh nhân tự đánh giá về chất lượng cuộc sống 62 3.20 Bệnh nhân tự đánh giá về mức độ hài lòng đối với sức khỏe 62 3.21 Thực trạng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế 63 3.22 Thực trạng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ hỗ trợ xã hội 63 3.23 Mối liên quan giữa tiêm chích ma túy, dùng chung bơm kim
tiêm với tình trạng nhiễm HIV
64
Trang 123.24 Mối liên quan giữa tiêm chích ma túy, dùng chung bơm kim
tiêm với tình trạng nhiễm viêm gan C
3.29 Tỷ lệ bệnh nhân có hành vi vi phạm pháp luật và bạo lực gia
đình trước và sau điều trị Methadone
Trang 13Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
1.1 Số ca nhiễm HIV/AIDS và tử vong (1990-2013) 12 1.2 Tình hình sử dụng ma tuý trước và sau điều trị thay thế bằng
3.5 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục
với gái bán dâm
73
3.7 Tỷ lệ bệnh nhân có vấn đề sức khoẻ tâm thần 77 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân tự đánh giá có chất lượng cuộc sống tốt 77
3.10 Chi phí điều trị ngày/người của từng cơ sở 79 3.11 Chi phí trung bình ngày/người theo thời gian 80 3.12 Cấu trúc tổng chi phí của 6 cơ sở điều trị Methadone trong
thời gian 1 năm đầu
80
Trang 14Hình Tên hình Trang
1.1 Bản đồ sử dụng ma túy trên thế giới năm 2008 6
2.2 Sơ đồ các bước triển khai nghiên cứu can thiệp 41
Trang 15ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo báo cáo của Cơ quan Phòng chống Ma tuý và Tội phạm của Liên Hợp Quốc năm 2011, có khoảng 3,6% - 6,9% dân số thế giới, tương đương với 167 - 315 triệu người đang sử dụng ma túy [118] Vấn nạn ma túy đã và đang ảnh hưởng nặng nề đến từng cá nhân, gia đình, trật tự an toàn xã hội và
là nguyên nhân chính gây lây truyền đại dịch HIV/AIDS ở nhiều quốc gia trên thế giới
Nhiều năm qua, cộng đồng quốc tế đã nỗ lực rất lớn trong công tác phòng, chống ma túy, phòng chống HIV/AIDS và đã thu được nhiều kết quả đáng ghi nhận Tuy nhiên, điều trị nghiện và dự phòng tái nghiện ma túy vẫn
là thách thức lớn của nhiều quốc gia Những tiến bộ của khoa học đã giải mã được cơ chế của nghiện ma túy là một bệnh não mãn tính, cần điều trị lâu dài Một trong những giải pháp điều trị được nhiều nước áp dụng đó là điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone
Vào những năm đầu của thập kỷ 80, khi HIV xuất hiện và lây lan thành đại dịch, đồng thời tình trạng tội phạm ma tuý gia tăng, gánh nặng bệnh tật và
tử vong liên quan đến ma tuý và HIV/AIDS là những thách thức lớn của các nước Tháng 3 năm 1985, tại Hội nghị về chống lạm dụng ma túy ở Úc, điều trị Methadone đã được các nước lựa chọn với mục tiêu là điều trị lâu dài cho người nghiện chất dạng thuốc phiện, đồng thời mục đích quan trọng khác là
dự phòng lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường máu
Trên thế giới, điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone đã được triển khai tại Canada từ năm 1959 và đến nay đã được mở rộng ra gần 80 quốc gia Một số nước triển khai chương trình điều trị bằng Methadone rất hiệu quả như: tại Mỹ, đến năm 2010 đã có hơn 267 nghìn người được điều trị Methadone; tại Úc, liệu pháp Methadone triển khai
Trang 16từ năm 1969, đến nay đã có 35.850 người được điều trị; tại châu Á, liệu pháp Methadone đã được thực hiện ở nhiều nước; Trung Quốc triển khai từ năm
2004, tính đến cuối năm 2010 đã có 140.000 người tham gia điều trị; Hồng Kông triển khai từ năm 1974, với độ bao phủ khoảng 95% người sử dụng ma túy, Chính phủ Hồng Kông đánh giá chương trình này là một trong những chương trình dự phòng HIV liên quan đến sử dụng ma tuý thành công nhất
Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy rõ hiệu quả của điều trị thay thế bằng thuốc Methadone trong dự phòng lây nhiễm HIV, giảm sử dụng ma tuý bất hợp pháp, giảm tội phạm, bạo lực gia đình và nâng cao chất lượng cuộc sống của người nghiện
Tại Việt Nam, điều trị thay thế bằng thuốc Methadone đã được Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai triển khai thí điểm từ 1996 đến
2002, từ những kết quả thu được ban đầu, năm 2008 Chính phủ đã giao Bộ Y
tế triển khai thí điểm tại thành phố Hồ Chí Minh và thành phố Hải Phòng Để đánh giá hiệu quả mô hình điều trị Methadone, cung cấp các bằng chứng khoa học cho các nhà hoạch định chính sách và các tỉnh, thành phố triển khai công
tác điều trị bằng thuốc Methadone, đề tài luận án: “Đánh giá hiệu quả mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (2009-2011)” nhằm các
mục tiêu sau:
1 Mô tả thực trạng sử dụng ma túy và một số ảnh hưởng đến sức khỏe, xã hội của người nghiện ma tuý trước khi tham gia mô hình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng (2009)
2 Đánh giá hiệu quả mô hình “Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone” tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng, giai đoạn 2009-2011
Trang 17CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI MA TÚY
1.1.1 Một số khái niệm, định nghĩa
1.1.1.1 Chất ma túy
Theo Luật phòng, chống ma túy và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật phòng, chống ma túy, “Chất ma túy là các chất gây nghiện, chất hướng thần được quy định trong các danh mục do Chính phủ ban hành” [48]
1.1.1.2 Chất gây nghiện
Chất gây nghiện là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ gây tình trạng nghiện đối với người sử dụng
1.1.1.3 Chất hướng thần
Chất hướng thần là chất kích thích, ức chế thần kinh hoặc gây ảo giác, nếu
sử dụng nhiều lần có thể dẫn tới tình trạng nghiện đối với người sử dụng
1.1.1.4 Nghiện ma túy
Theo tổ chức Y tế Thế giới, nghiện ma tuý là tình trạng lệ thuộc về mặt tâm thần hoặc thể chất hoặc cả hai, khi một người sử dụng ma túy lặp đi lặp lại theo chu kỳ hoặc dùng kéo dài liên tục một thứ ma túy và tình trạng lệ thuộc này làm thay đổi cách cư xử, bắt buộc đương sự luôn cảm thấy sự bức bách phải dùng ma túy để có được những hiệu ứng về mặt tâm thần của ma túy và thoát khỏi sự khó chịu, vật vã do thiếu ma túy [130], [132]
1.1.1.5 Chất dạng thuốc phiện
Chất dạng thuốc phiện (opiats, opioid) là tên gọi chung cho nhiều chất như thuốc phiện, Morphine, Heroin, Methadone, Buprenorphine, Pethidine, Fentanyle là những chất gây nghiện mạnh (gây khoái cảm mạnh), có biểu
Trang 18hiện lâm sàng tương tự và tác động vào cùng điểm tiếp nhận tương tự ở não [15], [111]
1.1.1.6 Methadone
Methadone là một chất dạng thuốc phiện (CDTP) tổng hợp, có tác dụng dược lý tương tự như các CDTP khác, nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và không gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán hủy dài (trung bình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài [102], [105]
1.1.1.7 Điều trị thay thế bằng Methadone
Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone là một điều trị lâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống nên giúp
dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, viêm gan C, đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động
và tái hoà nhập cộng đồng [76]
1.1.2 Phân loại ma túy
Theo phân loại của Cơ quan Phòng chống Ma túy và Tội phạm Liên Hợp Quốc [117]: Chất ma túy được phân làm 4 nhóm chính sau:
Trang 191.2.1 Tình hình nghiện ma túy và nhiễm HIV/AIDS trên thế giới
1.2.1.1 Tình hình nghiện ma túy trên thế giới
Trong những năm qua, mặc dù các nước trên thế giới đã có nhiều nỗ lực trong công tác phòng, chống ma túy nhưng tệ nạn ma túy và hoạt động của các loại tội phạm ma túy vẫn diễn biến hết sức phức tạp
Theo UNODC, tính đến hết năm 2011, toàn thế giới có khoảng 167 đến
315 triệu người trong độ tuổi từ 15 - 64 sử dụng ma túy, chiếm khoảng 3,6% đến 6,9% dân số thế giới Trong các loại ma túy được sử dụng, đứng đầu là nghiện Cần sa, chiếm từ 2,82% đến 5,03% dân số thế giới trong độ tuổi từ 15 đến 64 (từ 129 - 230 triệu người); đứng thứ hai là nghiện các loại ma túy tổng hợp, ước tính có khoảng từ 24,4 đến 81,9 triệu người sử dụng ma túy tổng hợp trong năm qua, chiếm 0,53% đến 1,79% dân số thế giới trong độ tuổi từ
15 - 64; đứng thứ ba là nghiện các chất dạng thuốc phiện, chiếm 0,88% đến 1,23% dân số thế giới trong độ tuổi từ 15 - 64 (40,6 - 56,4 triệu người) và cuối cùng là nghiện Cocain, chiếm 0,3% đến 0,45% dân số thế giới trong độ tuổi từ 15 - 64 (13,9 - 20,7 triệu người) [118]
Trong bản đồ sử dụng ma túy trên thế giới: Khu vực Bắc Mỹ là thị trường ma túy bất hợp pháp lớn nhất thế giới, mặc dù các vùng khác đều là
Trang 20nơi sản xuất hoặc tổng hợp ma túy Châu Phi và châu Mỹ là nơi tập trung sản xuất các loại ma túy từ Cần sa (mặc dù Cần sa có thể được trồng tại hầu hết các nước trên thế giới) Châu Á là nơi sản xuất các loại ma túy có nguồn gốc
từ thuốc phiện, Nam Mỹ là Cocain, châu Âu, châu Á và Bắc Mỹ là các loại
ma túy tổng hợp Cần sa được sử dụng nhiều nhất tại châu Đại Dương, Bắc
Mỹ và châu Phi Cocaine được sử dụng nhiều nhất tại Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Tây
Âu và một vài năm gần đây là châu Đại Dương Nhóm các chất dạng thuốc phiện (Opiats) được sử dụng nhiều nhất tại Trung Đông, Trung Á, châu Âu và Bắc Mỹ Ma túy tổng hợp được sử dụng nhiều nhất tại châu Đại Dương, Đông
và Nam Á, Bắc Mỹ và châu Âu Tệ nạn ma túy đã ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe cộng đồng, sự phát triển của kinh tế, xã hội và đe dọa an ninh quốc gia không chỉ ở những nước đang phát triển mà còn cả những nước đã phát triển Bản đồ sử dụng ma túy trên thế giới năm 2008, phân bố các vùng sử dụng ma túy trên thế giới như sau:
Hình 1.1: Bản đồ sử dụng ma túy trên thế giới năm 2008
* Nguồn: theo UNODC, World drug report (2012) [117]
Trang 21Những năm gần đây, bên cạnh các chất ma túy có nguồn gốc tự nhiên, thế giới bắt đầu đối mặt với sự lạm dụng các chất kích thích có nguồn gốc tổng hợp Từ năm 1978 đến năm 2003, số lượng các chất ma túy tổng hợp do
cơ quan kiểm soát ma túy của các quốc gia bắt được tăng lên 9 lần (16%/năm) Các chất ma túy tổng hợp chủ yếu là các chất kích thích nhóm Amphetamine cụ thể là: Methamphetamin, Methecation và Methyleneroxy-Amphetamin (MDMA), được phổ biến với tên gọi Ecstasy - thuốc lắc Tại các quốc gia châu Á, Thái Bình Dương, sự lạm dụng ATS nhanh hơn Cocain và Heroin; ở châu Âu, ATS được sử dụng nhiều hơn Cocain và Heroin
Việc sử dụng thuốc phiện, Heroin bằng cách tiêm chích vẫn là nguyên nhân dẫn đến gia tăng lây nhiễm HIV ở các nước trong khu vực Đông Nam
Á Việc lạm dụng và buôn bán chất kích thích thuộc nhóm Amphetamine (ATS) đang lan rộng một cách nhanh chóng ở khu vực Đông Nam Á Trong khu vực “tam giác vàng”, các phương tiện trước đây được sử dụng để điều chế Heroin cũng đang được sử dụng để sản xuất Methamphetamine Trung Quốc hiện nay vẫn đang là nơi sản xuất bí mật chất ATS Ở Thái Lan, ATS trở trành một loại ma túy được sử dụng rộng rãi trong sinh viên [118]
Sử dụng ma túy bất hợp pháp gây ra 4 nhóm ảnh hưởng chính đối với sức khỏe là: Các ảnh hưởng cấp tính, bao gồm cả sốc quá liều; Các hậu quả tức thì do sử dụng ma túy như là chấn thương do tai nạn, hành vi bạo lực; Tình trạng lệ thuộc ma túy hay còn gọi là nghiện ma túy; Các ảnh hưởng mãn tính do sử dụng ma túy thường xuyên như là các bệnh mãn tính (bệnh mạch vành, xơ gan,…), các bệnh lây truyền qua đường máu do vi rút (HIV, viêm gan B, viêm gan C ) và các rối loạn tâm thần [103], [129]
Ước tính của UNODC có khoảng từ 102.000 đến 247.000 trường hợp
bị tử vong năm 2011 có liên quan đến ma túy, tương ứng với tỷ lệ từ 22,3 % đến 55,4 % ca tử vong trên một triệu dân trong độ tuổi từ 15 - 64
Trang 22Theo UNODC, trong 14 triệu người tiêm chích ma túy, có khoảng 1,6 triệu người (từ 1,2 đến 3,9 triệu người) nhiễm HIV, chiếm khoảng 11,5% số người tiêm chích ma túy trên toàn cầu Ngoài tình trạng nhiễm HIV thì tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B và viêm gan C trong nhóm TCMT cũng rất cao: ước tính tỷ lệ nhiễm viêm gan C trong nhóm tiêm chích ma túy trên toàn cầu là 51,0%, tương đương với 7,2 triệu người tiêm chích ma túy đang sống chung với viêm gan C vào cuối năm 2011, tỷ lệ nhiễm viêm gan B trong nhóm TCMT thấp hơn rất nhiều tỷ lệ nhiễm viêm gan C, tỷ lệ nhiễm viêm gan B là 8,4%, tương ứng với 1,2 triệu người (số liệu được tổng hợp từ báo
cáo của 63 quốc gia) [117]
1.2.1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới
Theo ước tính của Chương trình Phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS (UNAIDS), đến cuối năm 2011, trên toàn cầu có khoảng 31,4 triệu đến 35,9 triệu trường hợp nhiễm HIV, khoảng 0,8% người trưởng thành trong
độ tuổi từ 15 - 49 trên toàn thế giới sống chung với HIV Mặc dù số trường hợp nhiễm HIV mới giảm nhưng do việc mở rộng chương trình điều trị bằng thuốc kháng virus (ARV) nên số tử vong do AIDS cũng giảm, vì vậy đã làm cho số trường hợp lũy tích hiện nhiễm HIV tăng 27% so với năm 1999 (24,6 triệu - 27,8 triệu) [115]
Năm 2011, ước tính có khoảng 2,5 triệu trường hợp nhiễm HIV mới, mỗi ngày có 7.000 ca nhiễm mới HIV, giảm khoảng 20% so với năm 2001
Số trường hợp tử vong do AIDS trên toàn thế giới giảm đều, từ đỉnh điểm 2,3 triệu trong năm 2005 giảm xuống còn khoảng 1,7 triệu trong năm
2011 Kết quả trên cho thấy hiệu quả của những nỗ lực triển khai chương trình điều trị ARV, chương trình tiếp cận cộng đồng, chương trình can thiệp, đặc biệt tại những nước có thu nhập thấp và trung bình [104], [133] Có thêm
74 quốc gia có số trường hợp tử vong liên quan đến AIDS giảm từ 10% đến
Trang 2349 % được ghi nhận trong vòng 6 năm trở lại đây Tuy nhiên, vẫn có các khu vực số ca tử vong liên quan đến AIDS tăng như khu vực Đông Âu và Trung Á tăng 21%, khu vực Trung Đông và Bắc Phi tăng 17% [114], [126]
1.2.2 Tình hình nghiện ma túy và nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam
1.2.2.1 Tình hình nghiện ma túy tại Việt Nam
Nghiện ma túy tại Việt Nam vẫn đang diễn biến phức tạp với chiều hướng ngày càng gia tăng Số người nghiện ma túy năm 1994 là 55.445 người, đến năm 1996 số người nghiện là 69.195 người, sau 10 năm số người nghiện đã tăng 131,6% lên 160.226 người Tính đến 30/06/2013, cả nước có gần 180.000 người nghiện ma túy, tăng 8.259 người so với năm 2012; trong đó
có 44 địa phương có người nghiện ma túy tăng, thành phố Hồ Chí Minh tăng nhiều nhất là 1.220 người, thứ hai là tỉnh Thái Bình tăng 832 người, Long An tăng 559 người; có 19 tỉnh có người nghiện giảm Số người nghiện đang ở cộng đồng chiếm tỷ lệ 64,5%; số người đang cai nghiện trong các cơ sở Chữa bệnh, Giáo dục, Lao động xã hội: 22,4%; số đang trong các trại giam, trại tạm giam, nhà tạm giữ: 13,1% [4], [38]
Trong số người nghiện được thống kê báo cáo, nam giới chiếm 96%;
nữ giới 4%; dưới 16 tuổi chiếm 2,2%; từ 16 đến dưới 30 tuổi 47,8%; từ 30 tuổi trở lên 50% Sử dụng Heroin vẫn là chủ yếu chiếm 75%; ma túy tổng hợp 10%; thuốc phiện 7%; cần sa 1,7%; loại khác 6,3% So sánh giữa giai đoạn
2001 - 2005 với giai đoạn 1996 - 2000 thì số vụ buôn bán ma túy tăng 51,1%,
số đối tượng bị bắt giữ liên quan đến buôn bán vận chuyển ma túy tăng 22,2% Công tác cai nghiện đã được xã hội hóa, số người được tiếp cận dịch
vụ cai nghiện ngày càng tăng, tuy nhiên tỷ lệ tái nghiện vẫn còn ở mức cao trên 80%, thậm chí có nơi trên 95% [2], [3]
Theo báo cáo của các địa phương, tình hình sử dụng ma túy tổng hợp (ATS) dạng đá, tinh thể đang ở mức đáng lo ngại Tại thành phố Hà Nội, có
Trang 24trên 10% số người nghiện có sử dụng ATS Số lượng ATS bị thu giữ chiếm 25,7% tổng số ma túy bị bắt giữ Một số khảo sát trên phạm vi hẹp tại phường
An Hải Tây, thành phố Đà Nẵng cho thấy có trên 80% người nghiện ma túy có
sử dụng ATS; một số xã/ phường thuộc thành phố Mỹ Tho, tỉnh Tiền Giang tỷ
lệ này là trên 60%
Theo báo cáo của Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội, trong 6 tháng đầu năm 2013 đã tổ chức quản lý, chữa trị cai nghiện cho 15.767 người, trong đó: quản lý, cai nghiện tại Trung tâm là 12.639 người (chiếm 80%), cai nghiện tại gia đình, cộng đồng là 3.128 người (chiếm 20%) Tổ chức quản lý sau cai nghiện cho 12.901 người, trong đó quản lý tại Trung tâm là 4.769 người (tại 14/63 tỉnh, thành phố), quản lý sau cai tại nơi cư trú là 8.132 người (tại 23/63 tỉnh, thành phố) Tổ chức dạy nghề, tạo việc làm, hỗ trợ vốn cho 6.398 người, trong đó, hỗ trợ tạo việc làm cho 2.385 người (chiếm 37,2%) tổng số người được dạy nghề, tạo việc làm [5]
Tuy nhiên công tác cai nghiện, quản lý sau cai nghiện và tái hòa nhập cộng đồng còn một số nguyên nhân tồn tại sau:
Số người cai nghiện tại cộng đồng ít (20% số người được cai nghiện), phần lớn chỉ thực hiện giai đoạn cắt cơn đơn thuần, chưa chú trọng đến các hoạt động tư vấn, sinh hoạt nhóm, hỗ trợ học nghề, tạo việc làm
Cai nghiện tại Trung tâm vẫn nặng về quản lý hành chính, các hoạt động về tư vấn, sinh hoạt nhóm có nội dung về điều trị nghiện ma túy và dự phòng tái nghiện còn hạn chế Chế độ hỗ trợ dạy nghề thấp, chỉ đủ chi phí học nghề sơ cấp đơn giản ngắn hạn
Nhiều mô hình cai nghiện tự nguyện, tại cộng đồng hiệu quả nhưng chưa có cơ chế đầu tư phù hợp từ ngân sách dẫn đến khó nhân rộng; cai tự nguyện không được hỗ trợ các chi phí, các mức hỗ trợ thấp, không đầy đủ và không đảm bảo cho thực hiện quy trình cai nghiện
Trang 251.2.2.2 Các hành vi nguy cơ trong nhóm tiêm chích ma túy tại Việt Nam
Kết quả nghiên cứu hành vi kết hợp với các chỉ số sinh học (IBBS) được tiến hành tại 10 tỉnh/thành phố năm 2009, trong nhóm nguy cơ cao đã nhận định dịch HIV/AIDS tại Việt Nam còn tiềm ẩn nhiều nguy cơ trong những năm tới đây với những bằng chứng như sau:
Dùng chung bơm kim tiêm (BKT) trong nhóm tiêm chích ma túy (TCMT) còn tương đối phổ biến trong khoảng thời gian 6 tháng trước cuộc điều tra, tỷ lệ này rất cao tại thành phố Đà Nẵng (37%) và trên 20% tại nhiều tỉnh, thành phố như Hà Nội, Nghệ An và thành phố Hồ Chí Minh Tuy nhiên, tại Hải Phòng là thành phố có tỷ lệ sử dụng chung BKT trong nhóm người TCMT thấp nhất, với tỷ lệ 7% và 3% trong khoảng thời gian 6 tháng và 1 tháng trước điều tra [12], [38]
Tỷ lệ người TCMT đã nhiễm HIV tiếp tục sử dụng chung BKT khi tiêm chích rất cao Đây là yếu tố tiềm ẩn nhiều nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm này, nhất là tại các địa phương như TP Hà Nội, Quảng Ninh, Yên Bái, Đồng Nai, thành phố Hồ Chí Minh và Cần Thơ thì tỷ
lệ này còn ở mức cao [17], [57]
Tỷ lệ người TCMT có quan hệ tình dục trong thời gian 12 tháng trước cuộc điều tra khác nhau theo các tỉnh, thành phố trên địa bàn điều tra và khác nhau theo từng loại bạn tình Dưới 50% số người TCMT có quan hệ tình dục với phụ nữ bán dâm (PNBD), tỷ lệ này dao động từ 11% đến 48%
Tỷ lệ người TCMT có sử dụng bao cao su (BCS) thường xuyên khi quan hệ tình dục với phụ nữ bán dâm vẫn ở mức thấp, giao động từ 38% đến 74%, tỷ lệ này là một trong những chỉ số cảnh báo nguy cơ lây truyền HIV từ nhóm TCMT sang nhóm phụ nữ bán dâm và ngược lại [56], [1]
Nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định để phòng chống HIV/AIDS
có hiệu quả cần phải tiến hành các biện pháp giảm các hành vi nguy cơ trong
Trang 26nhóm tiêm chích ma túy [127], được thực hiện qua các chương trình tiếp cận cộng đồng, chương trình trao đổi BKT sạch, chương trình khuyến khích sử dụng 100% BCS, chương trình điều trị thay thế [83], [90], [112]
1.2.2.3 Tình hình dịch HIV/AIDS tại Việt Nam
Kể từ ca nhiễm HIV được phát hiện đầu tiên năm 1990 tại thành phố Hồ Chí Minh, theo báo cáo đến ngày 31/12/2013, cả nước có 217.285 người nhiễm HIV đang còn sống, trong đó có 67.013 bệnh nhân AIDS và kể từ đầu vụ dịch,
đã có 69.186 trường hợp tử vong do AIDS 100% số tỉnh, thành phố, 98% số quận/huyện và 78% số xã /phường báo cáo đã phát hiện có người nhiễm HIV/AIDS Trong số những ca nhiễm HIV/AIDS được phát hiện, thành phố
Hồ Chí Minh có số người nhiễm HIV cao nhất, chiếm khoảng 23% tổng số người nhiễm trên toàn quốc, tiếp đến là thành phố Hà Nội (8%), Hải Phòng (4%), An Giang (3,5%), Trong tổng số người nhiễm HIV được báo cáo, người tiêm chích ma túy chiếm trên 50%, nam giới chiếm khoảng 70%, nhóm tuổi 20 - 39 tuổi chiếm trên 80% [20], [22] Theo kết quả giám sát trọng điểm năm 2009 [17], tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy là 18,4%
Biểu đồ 1.1 Số ca nhiễm HIV/AIDS và tử vong (1990-2013)
* Nguồn: Bộ Y tế, Báo cáo tổng kết công tác phòng chống HIV/AIDS năm 2013 và trọng tâm kế hoạch năm 2014 (2014)[22]
Trang 27Số người nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDS và số ca tử vong do HIV/AIDS hằng năm có xu hướng giảm từ năm 2006 do số người được điều trị thuốc ARV bắt đầu tăng lên nhanh chóng [55], [56]
1.2.3 Tình hình nghiện ma túy, nhiễm HIV/AIDS tại thành phố Hồ Chí Minh và thành phố Hải Phòng
1.2.3.1 Tình hình nghiện ma túy và nhiễm HIV/AIDS tại thành phố Hồ Chí Minh
a) Tình hình nghiện ma túy tại thành phố Hồ Chí Minh
Tính đến 30/6/2012 tại TP.Hồ Chí Minh có khoảng 9.048 người nghiện
ma túy trong đó 950 là nữ (bao gồm cả người tái nghiện sau khi tái hòa nhập cộng đồng), độ tuổi từ chủ yếu từ 15 - 49, trình độ học vấn và nhận thức rất thấp, phần lớn thất nghiệp hoặc có việc làm không ổn định [50]
Tỷ lệ người nhiễm HIV tại thành phố Hồ Chí Minh được phát hiện chủ yếu trong nhóm TCMT, đứng thứ hai cả nước sau tỉnh Điện Biên Năm 2011,
tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm TCMT tại TP Hồ Chí Minh là 39,3% Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm TCMT tại TP Hồ Chí Minh cao hơn rất nhiều (tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm TCMT năm 2011 của khu vực miền Đông Nam Bộ là 18,34%, của cả nước là 13,4%) [43]
b) Tình hình nhiễm HIV/AIDS
Theo báo cáo, tính đến 30/6/2012 tại TP Hồ Chí Minh, số trường hợp nhiễm HIV còn sống là 49.429 người (đứng đầu cả nước); Số bệnh nhân AIDS còn sống là 18.650 người và đã có 8.895 trường hợp tử vong do AIDS
Tỷ lệ hiện nhiễm HIV là 657 người/100.000 dân [52]
Các trường hợp nhiễm HIV/AIDS đã được phát hiện phần lớn ở các quận trung tâm thành phố như quận 1, quận 3, Bình Thạnh, Tân Bình, Gò Vấp, Thủ Đức, quân 6, quận 8
Trang 281.2.3.2 Tình hình nghiện ma túy và dịch HIV/AIDS tại thành phố Hải Phòng
a) Tình hình nghiện ma túy tại thành phố Hải Phòng
Số người nghiện ma túy của thành phố theo ước tính là 9.000 - 10.000 người, số mại dâm của thành phố là khoảng 3.000 - 3.500 người Số người nghiện ma túy quản lý được ở cộng đồng tập trung chủ yếu ở: quận Lê Chân, Ngô Quyền, Hồng Bàng và huyện Thủy Nguyên Số người nghiện ma túy hiện đang cai nghiện tập trung chủ yếu ở Trung Tâm Giáo dục-Lao động- Xã hội Gia Minh và Trung tâm Giáo dục - Lao động số 2 [49]
TCMT là nguyên nhân chính của lây nhiễm HIV tại TP.Hải Phòng, trong số người nhiễm HIV được phát hiện có trên 60% là người tiêm chích
ma túy Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm TCMT tại Hải Phòng vẫn ở mức cao, đứng thứ sáu trong cả nước sau các tỉnh Điện Biên, TP Hồ Chí Minh, Hà Nội, Thái Nguyên, Quảng Ninh Năm 2011, tỷ lệ nhiễm trong nhóm này tại Hải Phòng là 18,7%, tỷ lệ này cao hơn so với các tỉnh khu vực đồng bằng Bắc
Bộ ( 16,48%) và cao hơn so với tỷ lệ chung cả nước ( 13,4%) Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm TCMT tại Hải Phòng có xu hướng giảm mạnh liên tiếp trong vòng 7 năm trở lại đây từ 58% trong năm 2005 xuống còn 18,7% trong năm
2011 [43], [52]
b) Tình hình dịch HIV/AIDS tại thành phố Hải Phòng
Tính đến 30/6/2012, số trường hợp nhiễm HIV/AIDS còn sống là 6.890 người (đứng thứ 3 cả nước sau TP Hồ Chí Minh và TP Hà Nội); Số bệnh nhân AIDS còn sống là 2.580 người và 3.289 bệnh nhân AIDS tử vong [19]
Dịch HIV/AIDS chủ yếu tập trung ở các quận trung tâm như Lê Chân, Ngô Quyền, Hồng Bàng và huyện Thủy Nguyên
Trang 291.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ CAI NGHIỆN MA TÚY
Điều trị nghiện ma túy là thực hiện đồng bộ các giải pháp kết hợp giữa
y học với tâm lý liệu pháp và lao động trị liệu nhằm đạt được mục đích: (1) Giảm hoặc ngừng sử dụng ma túy; (2) Phòng ngừa các tác hại liên quan đến việc sử dụng ma túy; (3) Phục hồi sức khỏe và cải thiện chất lượng cuộc sống của người nghiện [100], [128] Mục đích của điều trị không chỉ là việc giảm hoặc dừng sử dụng ma túy mà còn hồi phục sức khỏe, tái hòa nhập với xã hội
và cộng đồng Các phương pháp điều trị hỗ trợ cai nghiện ma túy gồm:
1.3.1 Điều trị hỗ trợ cắt cơn, giải độc
Mục đích của điều trị hỗ trợ cắt cơn giải độc là để làm giảm các triệu chứng của Hội chứng cai khi người nghiện ngừng sử dụng ma túy, làm cho quá trình cắt cơn êm dịu Điều trị hỗ trợ cắt cơn giải độc không phải là một liệu pháp điều trị cai nghiện ma túy hoàn chỉnh, mà chỉ là giai đoạn đầu của quá trình điều trị cai nghiện lâu dài, liên tục Do vậy, nếu chỉ điều trị cắt cơn giải độc đơn thuần thì tỷ lệ tái nghiện rất cao ( trên 95% )
Hiện nay có, nhiều loại thuốc và phương pháp để điều trị hỗ trợ cắt cơn giải độc như: Phương pháp cai khô (cai chay); Phương pháp giảm dần; Phương pháp choáng điện, phẫu thuật thùy trán; Phương pháp thôi miên; Phương pháp châm cứu điện châm; Dùng thuốc hướng tâm thần: Diazepam, Amitriptylin; Dùng thuốc ức chế Alpha-2 Adrenergic: Clonidine; Dùng thuốc đông y: Cedemex, Bông Sen
Trang 30Opiates; thuốc có tác dụng bình ổn nhanh các triệu chứng của Hội chứng cai đặc biệt là hai triệu chứng dị cảm và thèm đói ma túy; thuốc sử dụng an toàn, không độc
Hiện tại thuốc Cedemex đã được Cục Quản lý Dược Bộ Y tế cấp số đăng ký cho phép lưu hành để điều trị hỗ trợ cắt cơn nghiện ma túy tại các Trung tâm cai nghiện ma túy và sử dụng thí điểm thuốc hỗ trợ cắt cơn nghiện
ma túy tại một số tỉnh thành phố như: Hà Nội; Hải Phòng; TP Hồ Chí Minh; Hải Dương, Hưng Yên, Bến Tre, Tiền Giang, Đồng Nai [18]
b) Bài thuốc Bông Sen:
Bài thuốc Bông sen của Lương y Lưu Văn Xiêm thuộc công ty FATACO Bến Tre Bài thuốc đã được Hội đồng khoa học kỹ thuật của Bộ Y
tế nghiệm thu vào ngày 18/9/2001 Đánh giá của Hội đồng ghi nhận: Bài thuốc có tính an toàn, có tác dụng hỗ trợ cắt cơn cai nghiện ma túy Hiện nay, bài thuốc Bông Sen đã được Bộ Y tế Việt Nam cho phép lưu hành trong toàn quốc để điều trị hỗ trợ cắt cơn nghiện ma túy trong các trung tâm cai nghiện
ma túy và ngoài cộng đồng [18]
1.3.2 Điều trị duy trì hỗ trợ chống tái nghiện
1.3.2.1 Điều trị bằng thuốc đối kháng Naltrexone
Naltrexone là một thuốc đối kháng cạnh tranh với các chất dạng thuốc phiện tại các Receptor của nó, làm mất tác dụng của các chất dạng thuốc phiện Naltrexone có hiệu quả đối kháng với các chất dạng thuốc phiện trong vòng 24 giờ với liều sử dụng 50mg Điều trị Naltrexone làm giảm việc sử dụng Heroin và giảm hành vi tội phạm Chương trình điều trị bằng thuốc đối kháng Naltrexone được triển khai áp dụng ở nhiều nước trên thế giới, tuy nhiên đến nay chưa có tài liệu nào thống kê, báo cáo về số lượng quốc gia, số lượng người sử dụng Naltrexone trên thế giới [100]
Trang 31Những nguyên nhân làm cho điều trị cai nghiện ma túy bằng thuốc Naltrexone không được người nghiện lựa chọn, ít phổ biến hơn so với điều trị thay thế có thể gồm nhiều lý do sau:
- Để tham gia điều trị bằng thuốc Naltrexone người nghiện phải trải qua quá trình cắt cơn giải độc, sau khi được xét nghiệm kiểm tra đảm bảo cơ thể
“sạch” chất ma túy thì mới được tham gia điều trị
- Các chống chỉ định chặt chẽ của điều trị bằng thuốc Naltrexone, đặc biệt là chống chỉ định trong các trường hợp viêm gan C, viêm gan B có kèm theo men gan tăng cao Trong thực tế tỷ lệ người nghiện ma túy bị nhiễm vi rút viêm gan B và viêm gan C rất cao, do vậy chỉ có một số người đáp ứng được các điều kiện điều trị bằng thuốc Naltrexone
1.3.2.2 Điều trị bằng thuốc thay thế
a) Methadone
Methadone là một chất đồng vận với các CDTP nó cùng tác động trên các thụ thể muy (μ) của các CDTP ở não, nó gắn chặt vào các thụ thể μ và chiếm lấy các thụ thể này Trong điều trị thay thế với liều vừa đủ Methadone chiếm hết các thụ thể μ và ngăn chặn các tác dụng của các CDTP khác như: ngăn chặn sự hưng phấn và gây buồn ngủ của các CDTP, làm giảm sự thèm muốn các CDTP (là nguyên nhân chính gây tái nghiện), làm giảm các triệu chứng của Hội chứng cai, với liều điều trị ổn định Methadone không gây hưng phấn hoặc không gây ngộ độc Vì vậy, mà người bệnh có thể tham gia lao động và sinh hoạt bình thường trong xã hội Methadone chuyển hóa chậm, tập trung nhiều trong mỡ, thời gian bán thải chậm hơn các CDTP khác ( trung bình là 24 giờ ), do vậy trong một ngày chỉ sử dụng một liều Methadone duy
nhất và không bị tăng liều [15], [39]
b) Buprenorphine
Buprenorphine là một CDTP bán tổng hợp, được sử dụng để điều trị
Trang 32nghiện các CDTP Là chất đồng vận một phần cảm thụ muy (μ) và hoạt động đối kháng tại thụ thể opioid kappa, Buprenorphine có thể tạo ra hiệu ứng điển hình của chủ vận CDTP và có tác dụng gây hưng phấn và ức chế hô hấp, dù tác dụng tối đa của nó ít hơn so với các chất chủ vận đầy đủ như Heroin và Methadone Ở liều thấp, Buprenorphine tác động đồng vận đủ để bệnh nhân nghiện CDTP ngừng sử dụng CDTP mà không trải qua các triệu chứng của hội chứng cai, kiểm soát cơn đau cấp tính trung bình trong các cá nhân không
sử dụng CDTP ở liều lượng thấp hơn (~ 200mg) và để kiểm soát cơn đau mãn tính vừa phải ở liều lượng khác nhau, từ 20 - 70 mg/giờ
Tháng 10 năm 2002, Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã cho phép sử dụng hai chế phẩm của Buprenorphine là suboxone và subutex (viên thuốc ngậm dưới lưỡi) trong điều trị nghiện CDTP Tại châu
Âu, tháng 9/2006, Suboxone và Subutex đã được sử dụng để điều trị nghiện các CDTP Tại Hà Lan, Buprenorphine II được đưa vào trong danh sách thuốc, mặc dù vẫn áp dụng các quy tắc đặc biệt và hướng dẫn áp dụng đối với thuốc theo đơn và có thời hạn quy định Trong những năm gần đây, Buprenorphine đã được giới thiệu tại hầu hết các quốc gia châu Âu để điều trị
giảm đau mãn tính [63]
Buprenophine bán hủy trong khoảng 20 - 73 giờ, chủ yếu qua gan và
không có nguy cơ tích lũy ở những bệnh nhân suy thận [31]
Cũng giống như các CDTP chủ vận đầy đủ, Buprenorphine có thể gây
ra buồn ngủ, nôn mửa và ức chế hô hấp, ở những người mắc bệnh tim mạch có thể gây ức chế hô hấp gây tử vong [40]
c) Levo-Alpha acetyl-Methadol
Levo-Alpha acetyl-Methadol (LAAM) là thuốc trong danh mục thuốc kiểm soát theo quy định của Chính phủ Mỹ, có khả năng tạo ra tác dụng dược
Trang 33lý khóa các tác dụng hưng phấn của CDTP trong khi kiểm soát thèm nhớ ma túy
- LAAM được phát triển đầu tiên năm 1948 bởi nhà hóa học người Đức
- Finn và Wilcock năm 1997, vốn là chuyên gia gây mê Từ năm 1969 đến
1981, đã có 27 nghiên cứu độc lập trên hơn 6.000 bệnh nhân đã ghi nhận tính
an toàn và hiệu quả của LAAM FDA đã chính thức cho phép sử dụng LAAM
để điều trị thay thế nghiện CDTP vào tháng 7/1993 Những nghiên cứu sau này tiếp tục khẳng định LAAM là thuốc thay thế Methadone có hiệu quả và được nhiều bệnh nhân thích (Glanz et al.1997) Hiệp hội điều trị lệ thuộc ma túy Mỹ đã ban hành hướng dẫn điều trị thay thế các CDTP bằng LAAM [40]
- Không giống như Methadone, cần kiểm soát bệnh nhân dùng thuốc hàng ngày, bệnh nhân sử dụng LAAM chỉ dùng thuốc từ 2 - 3 ngày/tuần [72]
- LAAM được sử dụng như phác đồ điều trị thứ hai để điều trị lệ thuộc
ma túy cho những người nghiện CDTP trong trường hợp bệnh nhân thất bại điều trị với các thuốc như Methadone và Buprenorphine
1.3.2.3 Điều trị hỗ trợ tâm lý xã hội, cải thiện hành vi
Hỗ trợ tâm lý xã hội trong điều trị nghiện ma túy có thể bằng nhiều cách do những chuyên gia tâm lý hoặc các thành viên trong xã hội thực hiện, người nghiện được giúp đỡ cải thiện các vấn đề sức khỏe, tâm lý xã hội và quan hệ xã hội, giúp người nghiện nâng cao chất lượng cuộc sống và tái hòa nhập cộng đồng Điều trị nghiện ma túy hiệu quả nhất đó là sự kết hợp giữa điều trị bằng thuốc với tâm lý liệu pháp và lao động liệu pháp Hiệu quả của các phương pháp điều trị bằng liệu pháp tâm lý không rõ rệt, các quốc gia thường áp dụng liệu pháp tâm lý với chương trình điều trị bằng Methadone để tăng hiệu quả của điều trị thay thế
Trang 341.4 ĐIỀU TRỊ THAY THẾ BẰNG THUỐC METHADONE
1.4.1 Methadone là thuốc điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện
Năm 1937, Max Bockmühl và Gustav Ehrhart đã tổng hợp ra một chất
mà họ gọi là Hoechst 10.820 hoặc Polamidon, có cấu trúc không liên quan đến vòng Morphone hoặc Alkaloids của nhóm Opioid [70], [74] Cuối chiến tranh thế giới lần thứ 2, chất Hoechst 10.820 đã được các nhà khoa học Mỹ
đổi tên thành Methadone
Ban đầu Methadone được sử dụng với mục đích giảm đau, sau đó Methadone được phát hiện có hiệu quả cho điều trị các triệu chứng của Hội chứng cai nghiện Heroin Methadone đã được kê đơn với liều giảm dần để điều trị nghiện Heroin với thời gian từ 1 tuần đến trên 10 ngày, tuy nhiên hiệu
quả không cao do tỷ lệ tái nghiện sau cai là trên 90% [81]
Ingeborg Paulus và Robert Halliday là hai nhà khoa học của Canada đã đưa vấn đề điều trị thay thế bằng Methadone đầu tiên trên thế giới vào năm
1959 [73] Tuy nhiên, điều trị thay thế bằng Methadone trở nên phổ biến sau nghiên cứu thử nghiệm của Vincent Dole và Marie Nyswander, hai nhà khoa học Mỹ từ năm1964 [121], [122] Kết quả ấn tượng nhất tại nghiên cứu đầu tiên của Vincent Dole và Marie Nyswander là tình trạng “đói ma túy” đã biến mất, người nghiện đã dừng sử dụng Heroin mặc dù hàng ngày vẫn gặp gỡ bạn
bè, những người nghiện ngoài xã hội, họ có việc làm trở lại, hàng ngày đến
dùng thuốc và đi làm bình thường [75], [123]
Ngày nay, với những tiến bộ của khoa học thần kinh và tâm thần, cơ chế sinh học của nghiện ma túy, những thay đổi về não bộ, hành vi của người nghiện ma túy đã được khám phá Dựa trên những nhận thức mới về nghiện, các nhà khoa học đã đưa ra nhiều giải pháp phòng ngừa và các liệu pháp điều trị đã được chứng minh có hiệu quả đối với các cá nhân, gia đình và cộng
đồng [62], [100]
Trang 35Nghiện ma túy là một bệnh não mãn tính, dễ tái phát Do vậy, để điều trị cai nghiện ma túy cũng tương tự như điều trị các loại bệnh mãn tính khác phải điều trị lâu dài, điều trị suốt đời (như bệnh cao huyết áp phải dùng thuốc
hạ huyết áp, bệnh tiểu đường phải dùng insuline)
1.4.1.1 Chỉ định điều trị bằng thuốc Methadone
Thuốc Methadone được chỉ định trong các trường hợp sau:
- Điều trị từ đau vừa đến đau nặng, các cơn đau mãn tính
- Điều trị các triệu chứng của hội chứng cai khi cắt cơn giải độc nghiện các chất dạng thuốc phiện (như là Heroin và Morphine)
- Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện
1.4.1.2 Chống chỉ định điều trị bằng thuốc Methadone [28]
- Dị ứng với Methadone và các tá dược của thuốc
Thận trọng khi chỉ định cho các đối tượng sau:
+ Người bệnh nghiện nhiều loại ma túy
+ Người bệnh nghiện rượu
+ Người bệnh sử dụng đồng thời các thuốc gây tương tác thuốc
+ Người bệnh có tiền sử sử dụng Naltrexone
+ Người bệnh tâm thần đang sử dụng các thuốc hướng thần
+ Người bệnh bị các bệnh mãn tính, hen phế quản, suy thượng thận, suy giáp, phì đại tuyến tiền liệt, đái tháo đường
Trang 361.4.1.3.Tác dụng không mong muốn
Các tác dụng không mong muốn phổ biến của Methadone bao gồm: táo bón, khô miệng và tăng tiết mồ hôi
Các triệu chứng: rối loạn giấc ngủ, buồn nôn, nôn, giãn mạch và gây ngứa, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ, chứng vú to ở đàn ông, rối loạn chức năng tình dục, giữ nước, tăng cân ít gặp hơn và có thể không liên quan đến Methadone
1.4.1.4 Tương tác thuốc
- Nhiều người bệnh đang điều trị Methadone đồng thời đang được điều trị HIV/AIDS hoặc các bệnh lý khác kèm theo Do vậy, cần lưu ý đặc biệt đến các tương tác giữa thuốc Methadone với các thuốc khác như: thuốc kháng Retrovirus (ARV), thuốc điều trị lao, điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội, thuốc an thần, gây ngủ, thuốc giảm đau các loại [28] Tương tác thuốc có thể dẫn tới:
+ Giảm hiệu quả của liệu pháp điều trị duy trì bằng Methadone
+ Giảm hiệu quả của liệu pháp điều trị ARV
+ Ngộ độc và các tác dụng không mong muốn
+ Giảm tuân thủ điều trị
- Nguyên tắc xử trí tương tác thuốc
+ Luôn hỏi người bệnh về những loại thuốc họ đang sử dụng kèm theo với thuốc Methadone
+ Tiên lượng các tương tác thuốc có thể xảy ra, cần lưu ý các loại thuốc
có tương tác với Methadone
+ Phải quan sát và theo dõi chặt chẽ người bệnh đang điều trị Methadone
mà sử dụng đồng thời những thuốc có tương tác với Methadone để phát hiện
và xử trí kịp thời
Trang 371.4.2 Tình hình triển khai điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone ở một số quốc gia trên thế giới
1.4.2.1 Tình hình triển khai điều trị Methadone tại Mỹ
Điều trị thay thế bằng thuốc Methadone đã được Vincent Dole và Marie Nyswander triển khai lần đầu tiên vào năm 1964 [120] Sau khi có các bằng chứng khoa học về tác dụng của điều trị bằng Methadone, chương trình này đã được triển khai ở hầu hết các bang của Mỹ, bao gồm cả Puerto Rico và quần đảo Virgin và được chính phủ Mỹ thừa nhận đây là biện pháp quan trọng giúp ngăn ngừa lây nhiễm HIV Qua thời gian, số cơ sở điều trị thay thế bằng Methadone và số bệnh nhân được điều trị ngày càng gia tăng Năm 2004
có 1.100 cơ sở điều trị duy trì bằng thuốc Methadone (MMT) tại 44 bang của nước Mỹ, đến năm 2010 tăng lên 1.433 cơ sở tại 46 bang [72]
Năm 1972, chương trình MMT được FDA - Mỹ công nhận là liệu pháp hiệu quả nhất trong điều trị cai nghiện ma túy và được công nhận ở ba cấp độ liên bang Năm 2001, Bộ Y tế Mỹ đã thiết lập một hệ thống mới để quản lý và giám sát chương trình MMT Theo quy định mới này, hệ thống quản lý, giám sát chương trình MMT chuyển từ FDA sang Cục quản lý dịch vụ y tế của Trung tâm điều trị nghiện chất [74], [81]
1.4.2.2 Tình hình triển khai điều trị Methadone tại Canada
Ingeborg Paulus và Robert Halliday đã thiết lập chương trình MMT đầu tiên trên thế giới tại thành phố Vancouver, bang British Columbia vào năm 1959 [85] Tuy nhiên, phải đợi đến khi Vincent Dole và Marie Nyswander công bố các kết quả nghiên cứu, chương trình MMT tại Canada mới được mở rộng Năm 1972, lần đầu tiên Chính phủ Canada ban hành Hướng dẫn quốc gia về kê đơn thuốc Methadone Hiệu quả điều trị thấp cùng với sự quản lý chặt chẽ dẫn đến số người tham gia chương trình MMT đã
Trang 38giảm từ 1.700 người vào năm 1972 xuống còn khoảng 600 người vào năm
1982 [69], [86]
Sau khi dịch HIV/AIDS xảy ra, quan điểm điều trị thay thế bằng Methadone tại Canada đã thay đổi, đó là MMT với mục tiêu điều trị lâu dài, điều trị suốt đời cho người nghiện ma túy, đồng thời mục đích quan trọng khác là để dự phòng lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường máu khác Vì vậy, số cơ sở điều trị và số người điều trị bằng Methadone tại Canada đã tăng lên rất nhiều Năm 1996, Chính phủ Liên bang đã phân cấp trách nhiệm cho các bang để quản lý, kiểm soát và triển khai chương trình MMT [70], [85] Các trường y tại Canada được các bang giao trách nhiệm triển khai chương trình MMT từ việc quản lý, giám sát chương trình, đào tạo bác sĩ, tư vấn viên, phát triển hệ thống cung ứng, cấp phát thuốc Methadone tại các nhà thuốc, tại cộng đồng tới việc xây dựng các hướng dẫn điều trị Mỗi bang tại Canada có những mô hình điều trị, kê đơn, phân phối và cấp phát thuốc Methadone khác nhau, như tại British Columbia có 4 loại hình tổ chức điều trị Methadone: điều trị bởi bác sĩ gia đình, điều trị tại phòng mạch tư, điều trị tại trung tâm phối hợp đa ngành và điều trị tại nhà tù; một số bang khác còn có thêm các loại hình điều trị tại bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh bằng ngân sách nhà nước, trung tâm chăm sóc sức khỏe cộng đồng, thậm chí
có những cơ sở do người bệnh tự trả phí điều trị Ngoại trừ tại các cơ sở điều trị trả tiền, thì kinh phí để đảm bảo cho các cơ sở MMT hoạt động do chính quyền các bang chi trả, các nhà thuốc tại Canada có trách nhiệm cấp phát Methadone hàng ngày cho người bệnh [115], [116]
1.4.2.3 Tình hình triển khai điều trị Methadone tại Úc
Tính đến cuối năm 2010 số người tiêm chích ma túy tại Úc là 149.591 người, tỷ lệ lây nhiễm HIV trong nhóm người tiêm chích ma túy chỉ khoảng 1%, tuy nhiên tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan C là 54,6% [71], [79]
Trang 39Điều trị thay thế bằng Methadone bắt đầu tại New South Wales, từ năm
1969 Tuy nhiên, trong những năm 1970, điều trị thay thế bằng Methadone chỉ được coi là những thử nghiệm với quy mô nhỏ Sự thất bại của MMT giai đoạn ban đầu tại Úc dẫn đến năm 1977, Bộ Y tế Úc quy định chương trình MMT chỉ là một trong những biện pháp điều trị cai nghiện và chỉ được sử dụng cho những người nghiện ma túy nặng, mãn tính Theo đó, số người tham gia điều trị Methadone đã sụt giảm từ năm 1977 đến năm 1985 [91], [110], [124]
Những năm đầu của thập kỷ 80, nhiễm HIV được phát hiện, nhanh chóng phát triển thành một đại dịch, cùng với sự gia tăng tình trạng tội phạm, bệnh tật và tử vong liên quan đến nghiện CDTP Trước tình hình đó, điều trị thay thế bằng Methadone đã được xác định là một trong những giải pháp hữu hiệu cần được triển khai [71], [125] Tháng 3, năm 1985 tại Hội nghị về chống lạm dụng ma túy, liệu pháp MMT được cho là liệu pháp có hiệu quả nhất trong điều trị cai nghiện Heroin và phòng, chống lây nhiễm HIV Cũng trong năm này, hướng dẫn quốc gia đầu tiên về Điều trị thay thế bằng Methadone đã được Bộ y tế Úc ban hành và đến năm 1993, chính sách quốc gia về thuốc Methadone trong chiến lược phòng, chống ma túy đã được Thủ tướng Úc phê duyệt Sau khi hướng dẫn quốc gia đầu tiên về MMT được ban hành, số người tham gia điều trị đã tăng nhanh chóng, từ 2000 người năm
1985, tăng lên 14.996 người năm 1994, đến nay có trên 2.132 cơ sở điều trị với 35.850 người được điều trị Methadone trên toàn lãnh thổ của Úc Chương trình điều trị Methadone được thực hiện tại cả hệ thống y tế công lập và tư nhân [88], [98]
1.4.2.4 Tình hình triển khai điều trị Methadone tại các nước châu Âu
Điều trị duy trì bằng thuốc Methadone có một lịch sử lâu dài và đa dạng trên khắp lục địa châu Âu Ở các quốc gia châu Âu, chương trình MMT
Trang 40đã được triển khai rất sớm: tại Thụy Điển, Anh, Hà Lan và Đan Mạch vào cuối những năm 1960; Phần Lan, Bồ Đào Nha, Ý, Luxemboug vào những năm 1970; Áo và Tây Ban Nha vào thập niên 1980; Ireland, Đức, Hy Lạp và Pháp muộn nhất là vào những năm 1990 [77], [78] Số người nghiện ma túy được tham gia chương trình MMT tính trên 100.000 dân trong độ tuổi từ 16 đến 64 tuổi cũng rất khác nhau ở các nước, năm 1997 tỷ lệ này cao nhất ở Tây Ban Nha là 206 người, tỷ lệ từ 96 đến 145 người tại Anh, Bỉ, Italia, Hà Lan và Ireland, 75 người ở Đan Mạch và Đức, ở Bồ Đào Nha là 33 người, ở Thụy Điển và Pháp là từ 12 đến 16 người, thấp nhất là tại Phần Lan, Luxembourg
và Hy Lạp với 6 người [84], [94], [97]
1.4.2.5 Tình hình triển khai điều trị Methadone tại các quốc gia châu Á
- Tại Hồng Kông: Cuối năm 1974, Chính phủ Hồng Kông bắt đầu mở 2
cơ sở điều trị thay thế bằng Methadone đầu tiên trong khu vực châu Á, đến năm 1976 một mạng lưới rộng lớn các phòng khám Methadone đã được mở
ra Năm 2004, có 21 cơ sở MMT được triển khai, phân bố đều khắp các địa bàn của Hồng Kông, điều trị cho 7.056 người, bao phủ khoảng 95% người sử dụng ma túy tại đây Chi phí để điều trị thay thế bằng Methadone tại Hồng Kông là 01 đô la Hồng Kông cho 1 người/1 ngày (một đô la Hồng Kông quy đổi khoảng 2.770 đồng Việt Nam) và được giữ cho đến ngày nay Trong khi
đó giá 1 lần khám y tế hiện tại ở Hồng Kông là 45 đô la Hồng Kông Chương trình này được coi là một trong những chương trình dự phòng HIV liên quan đến sử dụng ma túy thành công nhất vì Hồng Kông vẫn duy trì được tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm người sử dụng ma túy thấp dưới 0,1% cho đến năm
2004 [92]
- Thái Lan: Triển khai chương trình điều trị thay thế bằng Methadone từ năm 1979 và hiện có khoảng 4.000 - 10.000 người đang được điều trị, tuy nhiên độ bao phủ vẫn còn rất hạn chế [99], [113]