Đánh giá hiệu quả mô hình “điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc methadone” tại thành phố hồ chí minh và hải phòng (2009 – 2011) (tt)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vấn nạn ma túy đã ảnh hưởng nặng nề đến từng cá nhân, gia đình, trật tự an toàn xã hội nguyên nhân gây lan truyền đại dịch HIV/AIDS nhiều quốc gia giới Nhiều năm qua, cộng đồng quốc tế nỗ lực lớn công tác phòng, chống ma túy, phòng chống HIV/AIDS thu nhiều kết đáng ghi nhận Tuy nhiên, điều trị nghiện dự phòng tái nghiện ma túy thách thức lớn nhiều quốc gia Những tiến khoa học giải mã chế nghiện ma túy bệnh não mãn tính, cần điều trị lâu dài Một giải pháp điều trị nhiều nước áp dụng điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone Các nghiên cứu Thế giới cho thấy hiệu điều trị thay thuốc Methadone giảm sử dụng ma tuý bất hợp pháp, dự phòng lây nhiễm HIV bệnh lây truyền qua đường máu, giảm tội phạm bạo lực gia đình Tại Việt Nam, điều trị thay thuốc Methadone Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai triển khai thí điểm từ 1996 đến 2002, từ kết thu ban đầu, năm 2008, Chính phủ đã giao Bợ Y tế triển khai thí điểm mơ hình “Điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone” thành phố Hồ Chí Minh thành phố Hải Phịng Để đánh giá hiệu mơ hình điều trị Methadone hai thành phố triển khai thí điểm, đề tài luận án nhằm mục tiêu sau: Mô tả thực trạng sử dụng ma túy số ảnh hưởng đến sức khỏe, xã hội người nghiện ma tuý trước tham gia mơ hình điều trị thay nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone thành phố Hồ Chí Minh Hải Phòng (2009) Đánh giá hiệu quả mơ hình “Điều trị thay nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone” thành phố Hồ Chí Minh Hải Phịng, giai đoạn 2009-2011 2 Những đóng góp luận án: - Luận án mơ tả đầy đủ thực trạng nhân khẩu, xã hội học, đặc điểm người nghiện ma tuý trước tham gia mơ hình điều trị thuốc Methadone thành phố Hồ Chí Minh Hải Phịng, năm 2009 - Đây đề tài ánh giá hiệu quả mơ hình “Điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone” cộng đồng Kết tập trung vào đầu chủ yếu mơ hình làm giảm sử dụng ma t bất hợp pháp; giảm hành vi nguy cơ, giảm lây nhiễm HIV bệnh lây qua đường máu; nâng cao sức khoẻ thể chất tâm thần; tăng việc làm, tăng thu nhập; hiệu kinh tế xã hội; giảm hành vi phạm tội bạo lực gia đình nhóm người nghiện ma t tham gia điều trị Methadone Bố cục luận án Luận án gồm 121 trang (không kể phần tài liệu tham khảo, phụ lục), kết cấu thành chương: Đặt vấn đề 02 trang Chương 1: Tổng quan 31 trang Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 19 trang Chương 3: Kết nghiên cứu: 31 trang Chương : Bàn luận: 35 trang Kết luận: 02 trang Kiến nghị: 01 trang CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI MA TÚY 1.1.1 Một số khái niệm, định nghĩa 1.1.1.1 Chất ma túy: chất gây nghiện, chất hướng thần quy định danh mục Chính phủ ban hành 1.1.1.2 Chất gây nghiện: chất kích thích ức chế thần kinh, dễ gây tình trạng nghiện người sử dụng 1.1.1.3 Chất hướng thần: chất kích thích, ức chế thần kinh gây ảo giác, sử dụng nhiều lần dẫn tới tình trạng nghiện 1.1.2 Phân loại ma túy Cách phân loại chủ yếu theo nhóm: Cần sa, Cocain, Các chất dạng thuốc phiện ma túy tổng hợp 1.2 TÌNH HÌNH NGHIỆN MA TÚY, NHIỄM HIV/AIDS TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.2.1.1 Tình hình nghiện ma túy giới Theo UNODC, giới nay, đứng đầu nghiện Cần sa, chiếm từ 2,82% - 5,03% dân số giới, đứng thứ hai nghiện loại ma tuý tổng hợp, đứng thứ ba nghiện chất dạng thuốc phiện, chiếm 0,88% - 1,23% dân số giới độ tuổi từ 15-64 (40,6 - 56,4 triệu người) cuối nghiện Cocain 1.2.1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS giới Theo ước tính UNAIDS, đến cuối năm 2011, tồn cầu có khoảng 31,4 triệu - 35,9 triệu trường hợp nhiễm HIV, có khoảng 0,8% dân số giới độ tuổi từ 15-49 sống chung với HIV 1.2.2.1 Tình hình nghiện ma t Việt Nam Đang có chiều hướng gia tăng, tính đến 30/06/2013, nước có gần 180.000 người nghiện Sử dụng hêroin chủ yếu chiếm 75%; ma túy tổng hợp: 10%; thuốc phiện 7%; cần sa: 1,7%; loại khác: 6,3% 4 1.2.2.2 Tình hình dịch HIV/AIDS Việt Nam Tính đến ngày 31/12/2013, nước có 217.285 người nhiễm HIV cịn sống, có 67.013 bệnh nhân AIDS tổng số người tử vong HIV/AIDS 69.186 trường hợp Trong tổng số người nhiễm HIV báo cáo, người NCMT chiếm 50 % 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ CAI NGHIỆN Điều trị nghiện ma tuý nhằm đạt mục đích: (1) Giảm ngừng sử dụng ma tuý; (2) Phòng ngừa tác hại liên quan đến việc sử dụng ma tuý; (3) Phục hồi sức khoẻ cải thiện chất lượng sống người nghiện 1.3.2.3 Điều trị thuốc thay thế: a) Methadone: Methadone chất đồng vận với chất dạng thuốc phiện (CDTP) Với liều vừa đủ, Methadone chiếm hết thụ thể μ ngăn chặn tác dụng CDTP, cần uống thuốc lần/ngày, với liều điều trị ổn định người bệnh tham gia lao động sinh hoạt bình thường xã hội b) Điều trị thay thuốc Buprenophine: Buprenorphine sử dụng để điều trị nghiện CDTP, chất đồng vận phần cảm thụ muy (μ) hoạt động đối kháng thụ thể opioid kappa c) Levo-Alpha acetyl-Methadol (LAAM): LAAM sử dụng phác đồ điều trị thứ hai để điều trị lệ thuộc ma túy cho người nghiện CDTP trường hợp bệnh nhân thất bại điều trị với thuốc Methadone Buprenorphine 1.4 ĐIỀU TRỊ THAY THẾ BẰNG THUỐC METHADONE 1.4.1 Methadone thuốc điều trị nghiện ma tuý Nghiện ma túy bệnh não mãn tính, dễ tái phát Do vậy, phải điều trị lâu dài, điều trị suốt đời Trong loại thuốc điều trị nghiện ma túy nay, Methadone sử dụng phổ biến 1.4.2 Tình hình triển khai điều trị thuốc Methadone số nước Thế giới Điều trị Methadone triển khai Canada vào năm 1959 đến có gần 80 quốc gia áp dụng Tại Mỹ, năm 2010 có 267 nghìn người điều trị Methadone Tại Úc, triển khai từ năm 1969, đặc biệt vào năm thập kỷ 80, đại dịch HIV gia tăng, số người tham gia điều trị thuốc Methadone tăng nhanh chóng, đến có 35.850 người điều trị Ở quốc gia châu Âu Thụy Điển, Anh, Hà Lan, liệu pháp Methadone triển khai sớm vào cuối năm 1960 Tại châu Á, liệu pháp Methadone thực nhiều nước, Trung Quốc triển khai từ năm 2004, tính đến cuối năm 2010 có 140.000 người tham gia điều trị, Hồng Kông triển khai từ năm 1974, với độ bao phủ khoảng 95% người sử dụng ma túy 1.4.3 Hiệu điệu trị thay thuốc Methadone giới Chương trình điều trị Methadone chứng minh có hiệu nhất, với ưu điểm sau: Giảm sử dụng ma túy trái phép; Giảm dùng chung BKT; Giảm tỷ lệ lây nhiễm HIV bệnh lây truyền qua đường máu; Giảm hoạt động tội phạm; Hiệu kinh tế: giảm chi phí cho người nghiện; Tạo việc làm, thu nhập, tái hoà nhập cộng đồng; Cải thiện tình hình sức khỏe; Giảm tình trạng tử vong sốc thuốc giảm tự tử 1.4.4 Điều trị thay thuốc Methadone Việt Nam Tại Việt Nam có nghiên cứu Viện Sức khoẻ Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai triển khai TP Hà Nội (với 68 người) TP Hải Phòng (với 74 người), từ 1996 đến năm 2002 6 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1.1 Đối tượng tham gia nghiên cứu định lượng 965 người nghiện ma túy tham gia mơ hình "Thí điểm điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone" 2.1.1.3 Đối tượng tham gia nghiên cứu định tính 64 người mời tham gia nghiên cứu, gồm: - 18 cán làm việc sở điều trị Methadone - 16 cán đại diện lãnh đạo ban ngành - 30 người nhà số bệnh nhân điều trị Methadone 2.1.2 Chất liệu nghiên cứu - Phiếu vấn, phiếu thăm dò ý kiến bệnh nhân - Hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị Methadone - Sổ sách, báo cáo, quy trình tổ chức, triển khai mơ hình 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu Tại sở điều trị Methadone hai thành phố: Hải Phịng: quận Lê Chân, quận Ngơ Quyền huyện Thủy Nguyên; Thành phố Hồ Chí Minh: quận 4, quận quận Bình Thạnh 2.1.4 Thời gian nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: từ 01/2009 đến 11/2011, chia làm giai đoạn: - Giai đoạn 1: Đánh giá thực trạng (từ 1/2009 - 11/2009) - Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp (từ 11/2009 - 11/2011) 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mơ tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định tính với nghiên cứu định lượng - Nghiên cứu can thiệp khơng có nhóm chứng 7 2.2.2 Nghiên cứu mơ tả cắt ngang 2.2.2.1 Cỡ mẫu chọn mẫu mô tả cắt ngang Lấy toàn 970 bệnh nhân tham gia mơ hình điều trị thay thuốc Methadone thành phố, nhiên, có người từ chối tham gia nghiên cứu, lại 965 người đồng ý tham gia nghiên cứu (TP Hải Phòng 467 người TP Hồ Chí Minh 498 người) - Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu định tính: + Chọn có chủ đích 64 người đại diện + 02 lần lấy phiếu thăm dò ý kiến bệnh nhân tham gia mơ hình điều trị Methadone Tổng số phiếu 600 phiếu/1 lần x lần = 1200 phiếu 2.2.3 Nghiên cứu can thiệp 2.2.3.1 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu can thiệp Cỡ mẫu đối tượng nghiên cứu can thiệp toàn 965 bệnh nhân tham gia điều trị, sau 12 tháng có 113 người bỏ tham gia nghiên cứu, sau 24 tháng có thêm 101 người bỏ tham gia nghiên cứu, số lại 751 bệnh nhân tham gia nghiên cứu vòng 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thông qua hội động đạo đức trường Đại học Y tế cộng cộng Các đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện Thoả thuận đồng ý tham gia nghiên cứu văn thu thập từ người tham gia nghiên cứu trước họ sàng lọc tuyển chọn tham gia Các đối tượng tham gia nghiên cứu hưởng xét nghiệm miễn phí, kết nghiên cứu sử dụng để tư vấn, hỗ trợ cho đối tượng trình điều trị 2.7 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu khơng có nhóm đối chứng - Thời gian thử nghiệm mơ hình ngắn (2 năm) - Tính đại diện đối tượng người nghiện chất dạng thuốc phiện tham nghiên cứu chưa cao Lý giai đoạn triển khai thí điểm, Ban xét duyệt ưu tiên lựa chọn đối tượng nghiện lâu năm, sử dụng ma túy đường tiêm chích, cai nghiện nhiều lần tái nghiện, tham gia tích cực cơng tác phịng chống HIV/AIDS - Trong nghiên cứu luận án này, cấu phần đánh giá công tác tổ chức, thực mơ hình hiệu kinh tế mơ hình chưa đề cập nhiều, cần có nghiên cứu 9 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MÔ TẢ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG MA TUÝ VÀ MỘT SỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHOẺ, XÃ HỘI CỦA NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY TRƯỚC KHI THAM GIA ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC METHADONE TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÀ HẢI PHÒNG (2009) 3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu, xã hội, việc làm đối tượng nghiên cứu - Tuyệt đại đa số (94,9%) đối tượng nghiên cứu nam giới - Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 31,5 ± 0,2 Trong đó, nhóm tuổi từ 30-39 chiếm tỷ lệ cao (44,3%), tiếp đến nhóm tuổi từ 25 – 29 (32,0%), nhóm tuổi từ 20 – 24 (9,8%) - Tỷ lệ BN có trình độ học vấn THCS PTTH trở lên chiếm tỷ lệ tương đương, chủ yếu (45,5% 44,0%) - Tỷ lệ BN có việc làm 64,0% có thu nhập 87,9% 3.1.2 Thực trạng sử dụng ma túy trước tham gia điều trị Methadone 3.1.2.1 Tình trạng sử dụng ma tuý bệnh nhân nghiên cứu Thời gian nghiện ma tuý từ năm – 10 năm chiếm tỷ lệ cao (46,2%), tiếp đến từ năm – năm (36,4%), 10 năm (16,6%) từ năm trở xuống chiếm tỷ lệ thấp (0,8%) Bảng 3.6 Loại ma tuý thường sử dụng Loại ma túy sử dụng Heroin Thuốc phiện Ma túy tổng hợp Cần sa Tân dược gây nghiện TP Hải Phòng TS % 375 80,3 117 25,1 TP Hồ Chí Minh TS % 434 87,1 27 5,4 Chung (n=965) TS % 809 83,8 144 14,9 47 10,1 64 12,9 111 11.5 41 8,8 104 20,9 145 15,0 44 9,4 148 29,7 192 19,9 10 Bảng 3.7 Cách thức sử dụng ma túy Đường dùng Ma túy TP Hải Phòng (n=467) Chung (n=965) TP Hồ Chí Minh (n=498) TS % TS % TS % Uống (cắn) 38 8,1 114 22,9 152 15,8 Hít 39 8,4 13 2,6 52 5,4 Hút 408 87,4 469 94,2 877 90,9 0,6 0,8 0,7 375 80,3 423 84,9 798 82,7 Tiêm da Tiêm chích vào ven 3.1.2.2 Tình trạng tái nghiện ma túy bệnh nhân sau cai nghiện Tuyệt đại đa số BN (97,9%) tham gia cai nhiện ma tuý lần bị thất bại Lý tái nghiện ma tuý chiếm tỷ lệ cao thèm muốn (69,8%), bạn bè rủ rê (55,3%), buồn chán, thất vọng (45,9%) Tỷ lệ BN bị sốc sử dụng ma tuý liều 16,8% 3.1.3 Kết xét nghiệm trước điều trị Methadone Tỷ lệ nhiễm HIV bệnh nhân trước điều trị Methadone 28,4%, TP Hồ Chí Minh 30,1%, TP Hải Phịng 26,6% Bảng 3.14 Tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B viêm gan C trước điều trị Methadone Xét nghiệm Hải Phịng (n=467) Hồ Chí Minh (n=498) Chung (n=965) Máu SL % SL % SL % HBV dương tính 55 11,8 103 20,7 158 16,4 HCV dương tính 200 42,8 349 70,1 549 56,9 3.1.4 Hành vi nguy cao lây nhiễm HIV bệnh nhân 3.1.4.1 Hành vi sử dụng chung BKT tiêm chích ma túy 4,1% có sử dụng chung BKT với bạn chích 11 3.1.5 Hành vi vi phạm pháp luật trước điều trị Methadone Có 40,8% bệnh nhân có hành vi vi phạm pháp luật 3.1.6 Vấn đề sức khỏe BN trước điều trị Methadone Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BN có vấn đề sức khoẻ tâm thần 73,5% 3.1.7 Tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế - xã hội trước tham gia điều trị Methadone Bệnh nhân sử dụng dịch vụ tư vấn xét nghiệm tự nguyện chiếm tỷ lệ cao (64,5%), dịch vụ điều trị ARV (12,8%), điều trị lao (4,0%), điều trị nhiễm trùng hội (3,1%) điều trị chuyên khoa tâm thần (0,1%) 3.2 HIỆU QUẢ MƠ HÌNH ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC METHADONE TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÀ HẢI PHỊNG (GIAI ĐOẠN 2009 – 2011) 3.2.2 Đánh giá mức độ hài lịng bệnh nhân q trình điều trị thay thuốc Methadone Phân tích kết phiếu thăm dò ý kiến bệnh nhân sở điều trị Methadone cho thấy 90% bệnh nhân hài lịng với quy trình cụ thể mơ hình 3.2.4 Hiệu đạt giảm sử dụng ma tuý, giảm hành vi nguy nhiễm HIV, nhiễm vi rút viêm gan B, nhiễm vi rút viêm gan C bệnh nhân điều trị Methadone Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân dương tính với ma túy xét 12 nghiệm nước tiểu (n=751) Tỷ lệ BN dương tính với ma túy xét nghiệm nước tiểu giảm từ 100% (trước ĐT) xuống 17,2% (sau 12 tháng ĐT) 12,4% (sau 24 tháng ĐT), CSHQ (1 năm) đạt 84% CSHQ (2 năm) đạt 87,6% (χ2=123,29; p