Bệnh án viêm phổi thùy giữa phổi phải mức độ nhẹ nghi do vi khuẩn điển hình

BỆNH ÁN VIÊM PHỔI Họ tên: Đ V T Giới tính: Nam Tuổi: 61 Nghề nghiệp: Không Địa chỉ: Ngày vào viện: 1h00 ngày 23/10/2022 Ngày làm bệnh án: 19h30 ngày 25/10/2022 II BỆNH SỬ: Lí vào viện : Sốt ngày + ho đàm trắng Bệnh sử : Bệnh nhân khai cách nhập viện ngày bệnh nhân có biểu sốt cao liên tục kèm rét run với ho khan, bệnh nhân có tự mua thuốc uống không rõ loại, triệu chứng thuyên giảm sau lại sốt trở lại Trong q trình bệnh ,bệnh nhân đau vùng ngực bên phải , không buồn nôn, không nôn Đêm ngày nhập viện, bệnh nhân lên sốt cao 39oC rét run cơn, kèm ho nhiều đàm trắng, người mệt, nhức đầu nên người nhà đưa cấp cứu bệnh viện Đ *Ghi nhận cấp cứu -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác -Da niêm mạc hồng -Rét run, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi -Sinh hiệu: +Mạch: 105 lần/phút +Nhiệt độ: 39oC +Huyết áp: 140/80 mmHg +Nhịp thở: 22 lần/phút -Nhịp tim rõ -Ho đàm trắng -Khơng khó thở, đau ngực phổi phải -Rì rào phế nang giảm, khơng nghe rales -Bụng mềm, khơng có phản ứng thành bụng - Đau đầu, khơng yếu liệt, khơng có dấu thần kinh khu trú Chẩn đốn cấp cứu - Bệnh chính: Viêm phổi - Bệnh kèm: SXH Dengue / THA - Biến chứng: Chưa *Ghi nhận khoa Nội hô hấp -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác -Da niêm mạc hồng -Sinh hiệu: +Mạch: 90 lần/phút +Nhiệt độ: 38.5oC +Huyết áp: 120/80 mmHg +Nhịp thở: 20 lần/phút -Nhịp tim rõ -Ho đàm trắng -Khơng khó thở, đau ngực -Rì rào phế nang giảm, khơng nghe rales -Bụng mềm, khơng có phản ứng thành bụng - Đau đầu, khơng yếu liệt, khơng có dấu thần kinh khu trú *Chẩn đốn khoa - Bệnh chính: Viêm phổi thùy P - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ: Bản thân: a) Nội khoa: -Xơ phổi năm - Tăng huyết áp phát năm điều trị thường xuyên không rõ loại - Không ghi nhận hen, COPD - Không ghi nhận tiền sử lao b) Ngoại khoa: - Không ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước c) Lối sống: - Hút thuốc 30 gói/ năm d) Dị ứng: - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng Gia đình: Khơng ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG 19h30 ngày 25/10/2022 Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc - Da, niêm mạc hồng - Sinh hiệu: • Mạch: 80 lần/phút • Huyết áp: 130/90 mmHg • Nhiệt độ : 37,5oC • Nhịp thở : 20 lần/ phút • Cân nặng: 61 kg Chiều cao: 165 cm • BMI: 22.4 kg/m2 - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Hạch ngoại vi sờ không lớn Cơ quan: a Khám hơ hấp: - Đau râm ran ½ phổi phải, khơng lan - Ho giảm, ho ,ho có kèm theo đàm đặc màu trắng - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp - Rung tăng bên phổi phải - Gõ đục ½ phổi phải - Rì rào phế nang giảm ½ phổi P - Khơng nghe tiếng thổi ống b Tim mạch: - Không hồi hộp, không đánh trống ngực - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn (T) - Nhịp tim rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý c Tiêu hóa: - Ăn uống - Khơng đau bụng, khơng nôn, không buồn nôn - Đại tiện thường - Bụng khơng sẹo mổ cũ, khơng bầm tím, khơng thấy u cục - Phản ứng thành bụng (-), gan lách không lớn d Thận-Tiết niệu: - Tiểu thường nước tiểu vàng - Hông lưng không sưng đỏ, không đau tức - Không thấy cầu bàng quang - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Thần kinh-Cơ xương khớp: - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Các khớp cử động giới hạn bình thường - Các chi không yếu liệt f Cơ quan khác: - Không phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: Ngày 23/10/2022 KẾT QUẢ WBC 16.6 GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG 4-11 G/L NEU% 79.9 45-75 % NEU 13.2 1.8-8.25 G/L LYM% 11.4 20-40% LYM 1.9 0.8-4.4 G/L MONO 1.4 0.16-1.1 G/L EOS% 0.2 2.0-8.0 % EOS 0.0 0.08-0.88 G/L 5.11 3.8-5.5 T/L HGB 153 120-170 g/L HCT 45.5 34-50 % 194 150-450 G/L RBC PLT Sinh hóa máu: 23/10/2022 KẾT QUẢ GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG Procalcitonin 0.109 0.0-0.05 ng/mL Glucose 6.45 3.9-6.4 mmol/L Ure 5.9 1.7-8.3 mmol/L Creatinine 54.0 62-106 umol/L AST (SGOT) 14.0 0 điểm Uremia – Ure máu 5.9 mmol/L => 0điểm Respiratory rate – Tần số thở 22 lần/ phút => điểm Blood pressure – Huyết áp < 90/60 mmHg 140/80 mmHg điểm Age – Tuổi > 65 30 điểm Trên bệnh nhân tổng đạt điểm theo Thang điểm CURB-65 BTS => Viêm phổi mức độ nhẹ => Tiên lượng tử vong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số CURB-65 là: nhóm (0–1 điểm): 1,5% Về tác nhân gây bệnh: - Corona virus: Bệnh nhân nằm vùng dịch tễ, có ho, khó thở, sốt; XQuang có tổn thương đám mờ thùy phổi P nhiên SARS CoV2 tổn thương thường hai bên với dấu hiệu viêm phổi kẽ đám mờ (hoặc kính mờ) lan tỏa, ngoại vi hay thùy Cùng với bệnh nhân tiêm đủ mũi vaccin, chưa ghi nhận tiếp xúc F0, F1 gần đây, test nhanh SARS CoV2 âm tính, nên em khơng nghỉ đến - Virus khác: tác nhân siêu vi hô hấp thường gặp (Adenovirus, Influenza A B, Rhinovirus, Enterovirus, Parainfluenza) Trên BN khơng có triệu chứng viêm long đường hơ hấp ( hắt hơi, sổ mũi), lâm sàng có sốt cao 39 0C ,rét run, ho khạc đờm trắng đục, cơng thức máu có WBC 16.6 (G/L), NEU tăng, nên em không nghĩ đến viêm phổi virus mà nghĩ nhiều đến tác nhân vi khuẩn ( Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Legionella pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae Moraxella catarrhalis) + Lâm sàng bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng với sốt cao 39oC, rét run, vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô lưỡi bẩn kèm bệnh nhân xuất ho khan lúc đầu sau ho khạc đờm trắng đục bệnh nhân có đau ngực vùng tổn thương (thùy phổi phải) nên em nghĩ nhiều đến tác nhân gây viêm phổi bệnh nhân vi khuẩn điển hình Tuy nhiên để chắn, em đề nghị cấy đờm, nhuộm gram, cấy máu để xác định nguyên nhân gây bệnh Chẩn đoán phân biệt : -Xẹp phổi: Lâm sàng bệnh có đau ngực râm ran ½ bên phải, XQuang ngực thẳng ghi nhận hình ảnh đám mờ hình tam giác, đáy quay ngồi thùy phổi phải, nhiên khơng ghi nhận hình ảnh trung thất bị kéo lệch phía tổn thương bên phải, hồnh bên phải khơng nâng lên cao nên em nghĩ đến trường hợp xẹp phổi bệnh nhân -Lao phổi: trình bệnh lý bệnh nhân có sốt chiều, có ho khan sau ho có đàm màu trắng giảm dần ngày sau điều trị, không ho máu, thể trạng bình thường, khơng sụt cân, khơng mệt mỏi chán ăn, tiền sử khơng mắc bệnh lao, gia đình khơng có mắc bệnh lao Xquang khơng ghi nhận tổn thương lao, XN AFB âm tính nên em khơng nghĩ đến lao phổi bệnh nhân Tuy nhiên để chắn ta làm thêm xét nghiệm X-pert để chẩn đốn - U phổi: lâm sàng có ho, sốt, đau ngực (P) nhiều khó thở, khám phổi có hội chứng tràn dịch phổi ta loại trừ u phổi bệnh nhân Tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân khơng có triệu chứng ho máu, mệt mỏi chán ăn hay sụt cân kết hợp với CT tiêm thuốc cản quang kết khơng có hình ảnh khối chốn chỗ nên em khơng nghĩ đến u phổi bệnh nhân b) Về bệnh kèm: - Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp năm có điều trị thường xuyên với thuốc không rõ loại , huyết áp lúc vào viện bệnh nhân 140/80mmHg, huyết áp lúc thăm khám 130/90 mmHg nên em chuẩn đoán Tăng huyết áp độ I theo Hội tim mạch Việt Nam bệnh nhân Chẩn đốn cuối cùng: - Bệnh chính: Viêm phổi thùy phổi phải mức độ nhẹ nghi vi khuẩn điển hình - Bệnh kèm: Tăng huyết áp - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Nghỉ ngơi - Điều trị kháng sinh sớm - Thuốc ho bệnh nhân ho khan nhiều - Oxy trị liệu giảm oxy máu - Phòng ngừa thuyên tắc động mạch phổi - Thở máy sớm có dấu hiệu suy hô hấp cấp xuất - Điều trị bệnh kèm tăng huyết áp, động kinh Nguyên tắc điều trị kháng sinh: - Cần điều trị kháng sinh sớm đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, có kết ni cấy kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ đáp ứng lâm sàng bệnh nhân Tránh dùng kháng sinh phổ rộng không cần thiết - Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram cấy đờm, cấy máu) trước điều trị kháng sinh bệnh nhân nhập viện - Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều Sau vài ngày chuyển sang uống có đáp ứng lâm sàng - Đánh giá điều trị sau 48-72h, tình trạng lâm sàng không cải thiện xấu cần thay đổi phác đồ Điều trị cụ thể: - Điều tri nguyên nhân: + Moxifloxacin 400mg/250ml truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút + Ceftizoxim 2g x lọ, tiêm tĩnh mạch + Nước cất tiêm (5ml) x ống, tiêm hòa ceftizoxim - Điều trị triệu chứng: +Acetylcystein (200mg) x gói + Paracetamol 500mg x3 viên, Sáng-Chiều-Tối - Điều trị bệnh kèm: + Huyết áp: Telmisartan 40mg x1 viên, VIII TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG: Tiên lượng -Tiên lượng gần: Khá Hiện bệnh nhân đáp ứng với điều trị, bệnh nhân hết sốt, dấu hiệu sinh tồn ổn định, triệu chứng lâm sàng cải thiện, giảm ho, giảm đau ngực, ăn, uống Tuy nhiên XQ phổi bệnh nhân cịn xấu, cịn ghi nhận hình ảnh đám mờ thùy phổi phải nên cần theo dõi thêm -Tiên lương xa: Khá Bệnh nhân nằm viện lâu tăng nguy mắc viêm phổi bệnh viện Bên cạnh bệnh nhân có bệnh xơ phổi điều kiện thuận lợi dễ mắc bệnh viêm phổi cộng đồng sau Dự phòng: - Điều trị tốt ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng có - Giữ ấm cổ, ngực vào mùa lạnh - Nâng cao thể trạng sức đề kháng: ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng tập thể dục ngày - Điều trị tốt bệnh đồng mắc - Tiêm ngừa vacin cúm phế cầu