Thông tin tài liệu
I HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN V C Giới tính: Nam Tuổi: 49 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông Địa chỉ: Ngày vào viện: 12h00 ngày 20 tháng 03 năm 2023 Ngày làm bệnh án: 19 00 ngày 27 tháng 03 năm 2023 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Sưng đau khớp gối hai bên ngày thứ 2 Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân khai ngày sưng đau khớp gối hai bên, đau đột ngột, dội, không lan, không tư giảm đau, đau nhiều đêm, sưng đau tăng dần kèm hạn chế vận động, lại khó khăn, khơng sốt, khơng cứng khớp vào buổi sáng Bệnh nhân có dùng thuốc( colchicin+ giảm đau) không đỡ nên đến khám nhập viện Bệnh viện Đ Ghi nhận lúc vào viện: ❖ Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu : Mạch 97 lần/phút Nhiệt 37 độ C HA 110/70 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút - Khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ ❖ Các phận: - Tim đều, - Lồng ngực cân đối, khơng ho khơng khó thở, rì rào phế nang rõ - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, khơng có cầu bang quang - Sưng đau gối bên, cẳng chân bên P - Hạn chế vận động gối bên - Mạch mu chân bên (+) - Khơng có dấu thần kinh khu trú ● Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: Gout bội nhiễm Bệnh kèm: Viêm dày Biến chứng: TD nhiễm trùng huyết ● Xử trí: Voltaren 75 mgx ống tiêm bắp Sau bệnh nhân chuyển khoa Nội Cơ Xương Khớp tiếp tục theo dõi điều trị ● Ghi nhận khoa ( 20/3/2023) Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Sinh hiệu ổn Sưng đau gối bên, cẳng chân P - Hạn chế vận động gối bên -Hạt tophi nhiều nơi Chẩn đốn vào khoa: Bệnh chính: Gout bội nhiễm Bệnh kèm: Viêm dày Biến chứng: TD nhiễm trùng huyết - Xử trí: + Thuốc: Ama Power (1g+0.5g) x3 lọ, truyền ™, chia lần/ngày Fullgram Injection 600mg/4ml x3ống, truyền ™, chia lần/ngày Savietoricoxib 30mg x1 viên Stadnex 40mg x1 viên Colchicin 1mg x1 viên + Chỉ định cls: siêu âm khớp gối bên, điện giải đồ, định lượng AU máu, máu lắng, đinh lượng glu ● Diễn tiến bệnh phòng - Từ ngày 21-23/03/2023 Bệnh nhân tỉnh Khơng sốt Khơng ho, khơng khó thở Không tiểu buốt đại tiện thường Đau thượng vị Nhịp tim Phổi thơng khí rõ Bụng mềm, gan lách không lớn Hạt tophi nhiều nơi, sưng đau gối cẳng chân bên, hạn chế vận động Sưng đỏ đau cẳng chân P Bệnh nhân siêu âm: Abcess cẳng chân (P), hội chẩn chẩn đoán áp xe cẳng chân P, có định mổ xẻ rộng, dẫn lưu ổ áp xe - Ngày 24/03: bệnh nhân xẻ áp xe dẫn lưu, sau mổ bệnh ổn Sau mổ, bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt Huyết động ổn Vết mổ dịch máu thấm băng Chẩn đốn sau mổ: Bệnh chính: Hậu phẫu xẻ abcess dẫn lưu cẳng chân P Bệnh kèm: Gout mạn/Viêm dày Biến chứng: TD nhiễm trùng huyết Chuyển Nội Cơ xương khớp tiếp tục theo dõi điều trị III TIỀN SỬ Bản thân: o Bệnh Gout 20 năm, điều trị nhiều đợt thuốc (khơng rõ loại), có đáp ứng với thuốc Đợt gout tái phát gần 7/2022 kéo dài tuần, điều trị thuốc nhà o Chưa phát bệnh lý nội khoa khác như: suy thận, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipit máu,… o Chưa phát bệnh ngoại khoa liên quan Ngưng uống rượu cách tháng Khơng có tiền sử hút thuốc o Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn o Khơng có tiền sử chấn thương gần o Không ghi nhận sử dụng loại thuốc khác( aspirin, thuốc lợi tiểu) Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan I THĂM KHÁM HIỆN TẠI : Toàn thân: − BN tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch 85 lần/phút Nhiệt 39 độC HA 120/80mmHg Nhịp thở 20 l/phút − Sinh hiệu: − Da niêm mạc hồng − Thể trạng trung bình ( chiều cao:1m65, nặng 50kg, BMI 18.36 kg/m2 ) - Không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ − Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a Cơ xương khớp: − Đau khớp gối hai bên, đau cẳng chân P − Đau nhiều ban đêm, không giảm nghỉ -Hạn chế vận động chi dưới, hai chân không duỗi gấp gối − Đau ấn vào khớp gối hai bên -Sưng khớp gối hai bên, nhìn thấy đỏ, sờ nóng -Vết mổ mặt trước cẳng chân P, dịch máu thấm băng − Hạt tophi: cứng, chắc, khơng di động, nằm da khớp bàn ngón chân hai bên, ngón hai bên, khớp bàn ngón tay hai bên, khớp khủy hai bên Cột sống chưa phát bất thường −Không teo cơ, lực tứ chi: 5/5 b Tuần hồn − Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, không đánh trống ngực − Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ − Mỏm tim đập khoang gian sườn V đường trung đòn trái − Mạch quay, mu chân bên bắt rõ − T1, T2 rõ, mạch quay rõ trùng nhịp tim − Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý d Hơ hấp − Khơng ho, khơng khó thở − Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở − Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales e Tiêu hóa − Ăn uống được, khơng buồn nôn, không nôn − Đại tiện: phân vàng , thành khuôn, lần/ngày − Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ − Bụng mềm, không chướng, ấn không đau − Gan lách không sờ chạm − Phản ứng thành bụng (-) f Thận tiết niệu: − Tiểu tiện tự chủ, không tiểu buốt, tiểu rát − Nước tiểu vàng − Khơng có cầu bàng quang − Chạm thận (-) g Các quan khác: − Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường II CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: WBC:8.06 G/L (4-11) NEU% 89.7 % (45-75) NEU: 7.12 RBC: 3,71 T/L (4-5) HGB: 130 g/l (130-170) g/l HCT: 32,4 % (34-50) PLT 215 G/L (150-450) Sinh hoá máu Acid uric 439,4 (202-416) umol/l Máu lắng TĐ : 80.2 mm Máu lắng TĐ 2: 86.3 mm Điện giải đồ: Na: 130,7 K: 3.84 Cl-: 99.1 Siêu âm khớp gối ● Khớp gối trái: Dịch khớp gối #18mm, dịch lợn cợn Bao hoạt dịch dày, vơi hóa Sụn chêm ngồi, gân tứ đầu đùi, dây chằng bánh chè, dây chằng bên chày-bên mác chưa phát bất thường Vùng khoeo chân T có cấu trúc dạng nang #33x18mm, thơng với ổ khớp thường KẾT LUẬN: Tràn dịch lượng nhiều + Dày vơi hóa bao hoạt dịch khớp gối T Nang bao hoạt dịch vùng khoeo chân T ● Khớp gối phải: Dịch khớp gối #15mm, dịch lợn cợn Bao hoạt dịch dày, vơi hóa Sụn chêm ngồi, gân tứ đầu đùi, dây chằng bánh chè, dây chằng bên chày-bên mác chưa phát bất thường Vùng khoeo chân P có cấu trúc dạng nang #25x9mm, thơng với ổ khớp thường Tổ chức mơ mỡ mặt ngồi gối cẳng chân tăng âm phù nề, tụ dịch len lỏi khoảng kẽ KẾT LUẬN: Tràn dịch lượng nhiều + Dày vơi hóa bao hoạt dịch khớp gối P Viêm mô tế bào tổ chức phần mềm mặt gối cẳng chân P Nang bao hoạt dịch vùng khoeo chân P Siêu âm phần mềm cẳng chân P: Dưới da mặt mặt trước cẳng chân P có tụ dịch d#15mm, dịch bên hồi âm lợn cợn, kéo dài từ ⅓ đên ⅓ Mô da vùng cẳng chân P phù nề tăng âm đồng kèm len lỏi dịch bên Các khối kích thước bình thường, hồi âm bình thường KL: TD áp xe da mặt mặt trước ⅓ cẳng chân P Viêm mơ tế bào cẳng chân P III TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân Nam 49 tuổi có tiền sử gout 20 năm vào viện sưng đau khớp gối hai bên ngày thứ 2, qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, em ghi nhận dấu chứng hội chứng sau: a Dấu chứng tổn thương khớp: - Sưng đau khớp gối hai bên - Cơn đau khởi phát đột ngột, đau nhiều đêm gần sáng, khơng có tư giảm đau - Đi lại khó khăn, khơng duỗi gấp khớp gối hai bên - Không nắm hết lịng bàn tay bên T - Sưng, nóng, đỏ hạn chế vận động khớp gối hai bên - Đau ấn vào vào khớp bị sưng nóng - Hạt tophi cứng chắc, không di động khớp ngón bàn chân hai bên, bàn tay hai bên, khủy tay hai bên - Siêu âm: Tràn dịch lượng nhiều khớp gối hai bên - Dấu chứng hậu phẫu xẻ abcess bắp chân P: + Sưng đau vùng cẳng chân P + Mổ xẻ rộng, dẫn lưu abcess vùng cẳng chân P + Vết mổ mặt căng chân P, dịch máu thấm băng - Các dấu chứng có giá trị: Đau có khớp khơng đối xứng Gout 20 năm, điều trị nhiều đợt (không rõ loại) có đáp ứng giảm đau Mỗi đợt cách tầm 7-8 tháng, đợt bệnh nhân sinh hoạt bình thường Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý nội khoa khác Không cứng khớp vào sáng Hạt Tophi không bị dò WBC: 89.7% Acid uric: 281,6 umol/L Máu lắng TĐ : 80.2 mm Máu lắng TĐ 2: 86.3 mm Siêu âm : Viêm mô tế bào tổ chức phần mềm mặt gối cẳng chân P * Chẩn đốn sơ − Bệnh chính: Cơn Gout cấp mạn/ Hậu phẫu xẻ ổ abces cẳng chân P ngày thứ − Bệnh kèm: Không − Biến chứng: Tràn dịch khớp gối hai bên lượng nhiều Biện luận a Bệnh chính: Bệnh nhân nam 49 tuổi có tiền sử Gout 20 năm, vào viện đau sưng khớp gối hai bên ngày thứ 2, ghi nhận bệnh nhân có dấu chứng tổn thương khớp Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ACR/EULAR 2015 ghi nhận tiêu chí sau: Các bước chẩn đốn Thơng số Điểm B1: Tiểu chuẩn đầu vào Có đợt sưng đau khớp ngoại vi hay bao hoạt dịch Có B2: Tiêu chuẩn vàng Phát thấy tinh thể urat dịch khớp hạt tophi Không +Khớp cổ chân khớp bàn ngón chân (khơng phải khớp bàn ngón ngón chân cái) B3: Nếu khơng phát tinh thể urat *Lâm sàng Đặc điểm viêm vài khớp + Khớp bàn ngón chân Tính chất đợt viêm cấp: − Đỏ khớp − Ấn vào khớp viêm có điểm đau − Khó khăn lại vận động khớp Đặc điểm thời gian ( có >= đợt đau Có 3/3 đặc điểm cấp khơng sử dụng thuốc kháng viêm) - Thời gian đau tối đa < 2h - Khỏi triệu chứng đau =< 14 ngày - Khỏi hoàn toàn đợt viêm cấp Hạt Tophi Có 439.4 umol/l Xét nghiệm acid uric máu Tổng điểm 9/23 Đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định Gout bệnh nhân Thể bệnh: Bệnh nhân có tiền sử gout 20 năm, có nhiều lần điều trị đợt tái phát, lần gần 7/2022 Nên em chẩn đoán Gout mạn bệnh nhân Nguyên nhân: Tiền sử bệnh nhân chưa ghi nhận bệnh lí gây tăng sản xuất hay giảm đào thải acid uric suy thận, bệnh bạch cầu cấp, không sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc chống lao chưa ghi nhận bệnh lí di truyền liên quan đến gout Mặc khác, gout nguyên phát chiếm tỉ lệ cao , 95 % nam giới, thường gặp độ tuổi 30-60 nên nghĩ nhiều đến gout nguyên phát bệnh nhân Về phân độ Theo ACR 2012 phân độ mức độ nặng gout mạn có hạt tophi, bệnh nhân có hạt tophi hầu hết khớp nên phân độ nặng Thể bệnh : Bệnh nhân nhập viện khớp gối hai bên đột ngột sưng nóng đỏ đau, ngày tăng dần, đặc biệt sờ ấn hạn chế vận động khớp gối nên nghĩ nhiều đến gout cấp bệnh nhân Abces cẳng chân P : Bệnh nhân sưng, đỏ, đau cẳng chân P kết hợp siêu âm ghi nhận hình ảnh áp xe da mặt ngồi mặt trước ⅓ cẳng chân P nên chẩn đoán Abces cẳng chân P bệnh nhân Ngày 24/3 bệnh nhân hội chẩn xẻ dẫn lưu abcess Hiện hậu phẫu dẫn lưu abcess ngày thứ 4, bệnh nhân đỡ sưng đau vùng cẳng chân, có sốt 39*C Chẩn đoán phân biệt: Viêm khớp nhiễm khuẩn: Bệnh nhân có sưng, nóng đỏ đau khớp, có hạn chế vận động, CLS: Bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng Tuy nhiên chưa thể chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn bệnh nhân chưa có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn ( tiêu chuẩn: Xét nghiệm dịch khớp có mủ tìm thấy vi khuẩn qua soi tươi nhuộm gram máu dịch khớp dương tính với vi khuẩn) Đề nghị làm xét nghiệm dịch khớp để củng cố chẩn đoán b Về biến chứng bệnh gout bệnh nhân này: Bệnh khớp urat: Bệnh nhân sưng đau khớp, lâm sàng ghi nhận biến dạng khớp bàn ngón tay T, khơng nắm bàn tay T Đề nghị chụp XQuang khớp để đánh giá tổn thương khớp Nhiễm trùng hạt tophi: Bệnh nhân sưng nóng đỏ đau khớp, sốt,có NEU % 89.7, tốc độ máu lắng tăng,nhưng thăm khám khơng có lỗ dị nên nghĩ đến nhiễm trùng hạt tophi Cần theo dõi thêm để phát kịp thời biến chứng bệnh nhân Biến chứng thận: Bệnh nhân tiểu thường, nước tiểu vàng trong, lâm sàng chưa ghi nhận bất thường hệ thận- tiết niệu( đau quặn thận, đái máu), nhiên chưa có xét nghiệm chức thận, tổng phân tích nước tiểu, siêu âm ổ bụng nên em đề nghị làm xét nghiệm để đánh giá có biến chứng thận chưa Tràn dịch khớp gối: Bệnh nhân vào viện đau sưng khớp gối hai bên Trên lâm sàng bệnh nhân không duỗi gấp gối hai bên được, sưng đỏ nóng hai khớp gối Hình ảnh siêu âm ghi nhận: Tràn dịch khớp gối hai bên lượng nhiều Nên chẩn đoán tràn dịch khớp gối hai bên bệnh nhân hợp lí Bệnh nhân có bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng nên em đề nghị làm xét nghiệm dịch khớp gối tìm vi khuẩn có hướng điều trị CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: − Bệnh chính: Cơn gout cấp gout mạn nguyên phát mức độ nặng/ HP xẻ abces cẳng chân P ngày thứ − Bệnh kèm: Không − Biến chứng: Tràn dịch khớp gối hai bên lượng nhiều IV ĐIỀU TRỊ: Biện luận điều trị : - Đối với bệnh gout: Bệnh nhân vào viện với đợt cấp gout mạn, xử trí với thuốc giảm đau (paracetamol) giảm viêm(colchicin, methyl prednisolon) , tình trạng đau khớp bệnh nhân có giảm nên tiếp tục điều trị Sau tình trạng gút cấp giảm nên điều trị dự phòng gout cấp tái phát - Đối với Abces: Sau xẻ áp xe, tình trạng đau viêm vùng cẳng chân có giảm, nhiên xuất sốt 39*C nên cần trì kháng sinh dùng theo dõi sát dấu hiệu lâm sàng Nguyên tắc điều trị: − Giảm đau giảm viêm đợt Gout cấp − Phòng Gout cấp tái phát − Duy trì acid uric máu mục tiêu < 320 umol/l - Điều trị tổn thương giai đoạn mạn tính − Theo dõi xử lí kịp thời tác dụng phụ thuốc - Xẻ abces dẫn lưu Điều trị cụ thể : Gout: - Colchicin mg x viên - paracetamol tab 500mg x viên - Methyl prednisolon 16mg x viên Abces cẳng chân P: Vancomycin hydrocholoride for infusion 1g x lọ Fullgram injection 600mg/4ml x ống Bidicardin 3.2 g x lọ V TIÊN LƯỢNG- DỰ PHỊNG: Tiên lượng: Gần: Trung bình Hiện bệnh nhân đỡ đau cẳng chân P, khớp gối bên Tuy nhiên có sốt 39*c nên cần theo dõi sát dấu hiệu lâm sàng Xa: Dè dặt Bệnh nhân bị gout mạn tính, xảy đợt gout cấp thường xuyên không điều trị dự phịng tốt gây hậu nặng nề đến xương, khớp, thận Dự phòng: Tránh ăn chất có nhiều purin tạng động vật, thịt cá, tôm, cua, Không uống rượu Uống nhiều nước Tránh thuốc làm tăng acid uric máu, tránh yếu tố khởi phát stress, chấn thương
Ngày đăng: 11/06/2023, 21:06
Xem thêm:
