Bệnh án cơn gout cấp trên nền gout mạn nguyên phát mức độ nặng biến chứng tràn dịch khớp gối p

I HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN T Giới tính: Nam Tuổi: 82 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông Địa chỉ: Ngày vào viện: ngày 04 tháng 11 năm 2022 Ngày làm bệnh án: 19 00 ngày 08 tháng 11 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Sốt, Sưng đau khớp gối P ngày thứ Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân có triệu chứng sốt nhẹ (38-38,5) sốt cơn, đáp ứng tốt với thuốc hạ sốt Sau ngày, bệnh nhân thấy đau vùng khớp ngón tay gần, khớp gối P, khớp bàn ngón chân kèm sưng Cơn đau xuất đột ngột, đau dội, liên tục, khơng lan, khơng có tư giảm đau, kèm sốt (38), đau nhiều đêm Bệnh nhân hạn chế vận động, lại khó khăn (VAS 6/10), khơng cứng khớp vào buổi sáng Chân P đau nhiều hơn, không duỗi gối Người nhà mua thuốc thường dùng cho cho bệnh nhân có đau khớp (Khơng rõ loại) sử dụng ngày không giảm.Người nhà cho bệnh nhân đến khám nhập viện Bệnh viện Đ Ghi nhận lúc vào viện: ❖ Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu : Mạch Nhiệt HA Nhịp thở 100 lần/phút 37,5 độ C 10/90 mmHg 22 lần/phút - Không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ ❖ Các phận: - Tim đều, - Lồng ngực cân đối, khơng ho khơng khó thở, rì rào phế nang rõ - Bụng mềm, gan lách khơng sờ chạm, khơng có cầu bang quang - Sưng đau khớp, ngón gần tay, khớp khối, bàn ngón ngón chân - Hạn chế vận động gối P - Mạch mu chân bên (+) - Khơng có dấu thần kinh khu trú III TIỀN SỬ Bản thân: o Bệnh Gout 10 năm, điều trị nhiều đợt thuốc (khơng rõ loại), có đáp ứng với thuốc Đợt gout tái phát gần 4/2022 kéo dài tuần, điều trị thuốc nhà o Chưa phát bệnh lý nội khoa khác như: suy thận, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipit máu,… o Chưa phát bệnh ngoại khoa liên quan o Từ phát Gout lần đầu: Không sử dụng rượu, bia Không ăn hải sản- nội tạng động vật, hạn chế ăn thịt bị Khơng có tiền sử hút thuốc o Khơng có tiền sử dị ứng o Không ghi nhận sử dụng loại thuốc khác Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan I THĂM KHÁM HIỆN TẠI : Toàn thân: − BN tỉnh, tiếp xúc tốt − Sinh hiệu: Mạch Nhiệt HA Nhịp thở 85 lần/phút 37,5 độC 130/80mmHg 22l/phút − Da niêm mạc hồng − Thể trạng trung bình ( chiều cao:1m7, nặng 75kg, BMI= 20.7) − Phù mềm ấn lõm vùng cẳng chân, mu chân P - khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ − Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a Cơ xương khớp: − Đau khớp gối, khớp ngón tay gần, khớp ngón bàn chân kèm sưng nóng, đau ấn sờ vào khớp Hạt tophi sưng, nóng đỏ, khớp ngón gang ngón tay P ngón tay T, khơng bị dị − Đau nhiều ban đêm, không giảm nghỉ, không đối xứng -Hạn chế vận động chi dười, chi phải không duỗi gấp gối − Đau ấn vào khớp bị sưng − Hạt tophi: cứng, chắc, không di động, nằm da Bập bên xương bánh chè (+) Bên P, (-) bên T Cột sống chưa phát bất thường −Không teo cơ, lực tứ chi: 5/5 b Tuần hồn − Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực − Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ − Mỏm tim đập khoang gian sườn V đường trung đòn trái − Mạch quay, mu chân bên bắt rõ − T1, T2 rõ, mạch quay rõ trùng nhịp tim − Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý d Hơ hấp − Khơng ho, khơng khó thở − Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở − Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales e Tiêu hóa − Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nơn − Đại tiện: phân vàng , thành khuôn, lần/ngày − Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hồn bàng hệ − Bụng mềm, khơng chướng, ấn không đau − Gan lách không sờ chạm − Phản ứng thành bụng (-) f Thận tiết niệu: − Tiểu tiện tự chủ, không tiểu buốt, tiểu rát − Nước tiểu vàng − Khơng có cầu bàng quang − Chạm thận (-) g Các quan khác: − Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường II CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: WBC:11,87 G/L (4-11) NEU% 84,9 % (45-75) LYM%: 5,8 % (20-40) RBC: 3,71 T/L (4-5) HGB: 105 g/l (130-170) g/l HCT: 32,4 % (34-50) PLT 215 G/L (150-450) Sinh hoá máu Acid uric 281,6 (202-416) umol/l Procalcitonin: 0,433 (00-0,05) ng/ml XQuang khớp gối: Thối hóa khớp gối P TD vơi hóa sụn chêm ngồi Siêu âm khớp gối Gối P: tràn dịch khớp gối P Thối hóa khớp gối P III TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân Nam 82 tuổi, vào viện sốt sưng đau khớp gối P ngày thứ 3, qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, em ghi nhận dấu chứng hội chứng sau: a - Dấu chứng tổn thương khớp: Sưng đau khớp ngón tay, khớp gối, khớp bàn ngón chân bên Cơn đau khởi phát đột ngột, khơng có tư giảm đau Đi lại khó khắn, khơng duỗi gấp khớp gối P Khơng nắm hết lịng bàn tay bên VAS: 6/10 Sưng nóng, hạn chế vận động khớp đau Đau ấn vào vào khớp bị sưng nóng b Hạt tophi sưng đau khớp ngón tay ngón tay P, ngón tay T Bập bệnh xương bánh chè P (+) Siêu âm: Tràn dịch khớp gối P Các dấu chứng có giá trị: Đau có khớp khơng đối xứng Gout 10 năm, điều trị nhiều đợt (khơng rõ loại) có đáp ứng giảm đau Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý nội khoa khác Không cứng khớp vào sáng Hạt Tophi khơng bị dị WBC: 11,87 G/L Acid uric: 281,6 umol/L Procalcitonin: 0,433 ng/ml * Chẩn đoán sơ − Bệnh chính: Cơn Gout cấp mạn − Bệnh kèm: Chưa − Biến chứng: Chưa Biện luận a Bệnh chính: Bệnh nhân nam 82 tuổi có tiền sử Gout 10 năm, vào viện sơt, đau khớp gối P ngày 3, ghi nhận bệnh nhân có dấu chứng tổn thương khớp Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ACR/EULAR 2015 ghi nhận tiêu chí sau: Các bước chẩn đoán B1: Tiểu chuẩn đầu vào B2: Tiêu chuẩn vàng B3: Nếu không phát tinh thể urat *Lâm sàng Đặc điểm viêm vài khớp Thơng số Điểm Có đợt sưng đau Có khớp ngoại vi hay bao hoạt dịch Phát thấy tinh thể urat Không dịch khớp hạt tophi +Khớp cổ chân khớp bàn ngón chân (khơng phải khớp bàn ngon ngón chân cái) + Khớp bàn ngón chân Có 3/3 đặc điểm Tính chất đợt viêm cấp: − Đỏ khớp − Ấn vào khớp viêm có điểm đau − Khó khăn lại vận động khớp Đặc điểm thời gian ( có >= đợt đau cấp không sử dụng thuốc kháng viêm) - Thời gian đau tối đa < 2h - Khỏi triệu chứng đau =< 14 ngày - Khỏi hoàn toàn đợt viêm cấp Hạt Tophi Có Trên CLS: Khơng ghi nhân thêm điểm Tổng điểm 9/23 Đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định Gout bệnh nhân Thể bệnh: Bệnh nhân có tiền sử gout 10 năm, có nhiều lần điều trị đợt tái phát, lần gần 4/2022 không rõ thuốc điều trị Nên em chẩn đoán Gout mạn bệnh nhân Nguyên nhân: Bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh lý nội khoa gây tăng acid uric khác, hay bệnh lý di truyền liên quan đến bệnh Gout Mặt khác, gout nguyên phát chiếm tỷ lệ cao, thêm yếu tố nguy cơ, giới tính: Nam: 52 tuổi(lần đầu chẩn đốn Gout) 82 tuổi,… phù hợp với tiến triển bệnh sinh Gout nguyên phát Về phân độ Theo ACR 2012 phân độ mức đoọ nặng gout mạn, bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng , sưng đau khớp >4 khớp, Hạt Tophi vị trí mức độ nặng - Chẩn đoán phân biệt: Giả gout: Bệnh nhân sưng đau đột ngột dự dội khớp, hạn chế duối gấp khớp gối P, có tràn dich khớp gối P Tuy nhiên bệnh nhân có hạt Tophi(+) nên nghỉ đến giả gout bệnh nhân Đè nghị sinh thiết bao hoạt dịch tìm CPP (Calcium pyrophosphate) để loại trừ Viêm khớp nhiễm khuẩn: Bệnh nhân có sưng, nóng đỏ đau khớp, có hạn chế vận động, lý vào viện có kèm sốt, CLS: Bạch cầu tăng, procalcitonin tăng Tuy nhiên chưa thể chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn bệnh nhân chưa có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn ( tiêu chuẩn: Xét nghiệm dịch khớp có mủ tìm thấy vi khuẩn qua soi tươi nhuộm gram máu dịch khớp dương tính với vi khuẩn) Đề nghị làm thêm cận lâm sàng vừa nêu để củng cố chẩn đoán − Về biến chứng bệnh gout bệnh nhân này: Hẹp khe khớp, khuyết xương: Bệnh nhân sưng đau khớp, lân sàng không ghi nhận biến dạng khớp, không teo cơ, không cứng khớp, không đau liên tục thành Đề nghị chụp XQuang khớp để đánh giá tổn thương khớp Nhiễm trùng hạt tophi: Bệnh nhân sưng nóng đỏ đau khớp, kèm sốt trước nhập viện, có bạch cầu 11,87 G/L,Procalcitonin: 0,433ng/ml,nhưn khơng có lỗ dị, cần theo dõi thêm để phát kịp thời biến chứng bệnh nhân Biến chứng thận: Trên lâm sàng bệnh nhân phù trắng mềm ấn lõm vùng cẳng chân mu chân P, khơng ghi nhận tình trạng phù mi mặt, phù phần trên, bệnh tiểu thường, nước tiểu vàng nên em chưa ghi nhận biến chứng thận bệnh nhâ Đề nghị làm xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, định lượng Creatinin máu, albumin niệu, siêu âm ổ bụng để tầm soát biến chứng Tràn dịch khớp gối: Bệnh nhân vào viện đau sưng khớp gối P kèm sốt Trên lâm sàng bệnh nhân không duỗi gấp gối phải được, phù vùng cẳng, bàn chân phải Hình ảnh siêu âm ghi nhận: Tràn dịch khớp gối P Nên chẩn đoán tràn dịch khớp gối P bệnh nhân hợp lí Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng, CLS có bạch cầu Procalcitonin tăng nên đề nghị làm xét nghiệm dịch khớp gối tìm vi khuẩn để xác định chẩn đoán nhiễm trùng khớp gối P Gout hỗ trợ điều trị CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: − Bệnh chính: Cơn gout cấp gout mạn nguyên phát mức độ nặng − Bệnh kèm: Không − Biến chứng: Tràn dịch khớp gối P IV ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: − Giảm đau giảm viêm đợt Gout cấp − Phòng Gout cấp tái phát − Duy trì acid uric máu mục tiêu < 320 umol/l - Điều trị tổn thương giai đoạn mạn tính − Theo dõi xử lí kịp thời tác dụng phụ thuốc Điều trị: - Thuốc: Điều trị viêm khớp Gout cấp: + Kết hợp sử dụng Colchicin NSAIDs đợt điều trị để chấm dứt triệu chứng đợt cấp: Colchicin 1mg/ngày Etoricoxib: 120mg - Sau tình trạng viêm giảm dùng trì: Colchicin : 0,5 mg/ lần/ ngày - Kháng sinh dự phòng: + Oxacillin 2g đường TM/6h