Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: H H Giới tính: Nữ Tuổi: 63 Nghề nghiệp: Hưu trí Địa chỉ: Dân tộc: Kinh Ngày nhập viện: 19 30 phút ngày 28/09/2022 Ngày làm bệnh án: 14 ngày 03/10/2022 II.BỆNH SỬ: Lí vào viện: Sưng đau, biến dạng đùi phải TNGT Quá trình bệnh lí: Bệnh nhân khai đường bị xe máy tông theo hướng trực diện, vào phần thể bên trái, ngã tư nằm sấp bị xe đè lên chân (P), xây xát tay chân Sau bệnh nhân chuyển đến cấp cứu bệnh viện Đ lúc 19 30 phút ngày 28/09/2022 *Ghi nhận lúc vào viện: (19h30p, 28/09/2022) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GSC 15đ - Da niêm mạc hồng - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng có tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường Trang - Sinh hiệu: Mạch: 78 l/p Nhiệt: 37 độ Huyết áp: 120/75 mmHg Nhịp thở: 20 l/p - BMI 21,8- bình thường (18,5-25) ( nặng 55 kg, cao 1m6) - Các phận: + Nhịp tim rõ Lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales bệnh lí + Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan, lách: khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng quang + Hệ thống xương khớp: Chân P: Sưng đau, biến dạng đùi (P); hạn chế vận động chân (P) Hai tay, chân T: chưa thấy dấu hiệu bất thường - Xử trí: Bó bột bất động chân (P) - Chỉ định CLS : Tổng phân tích tế bào máy ngoại vi, thời gian prothrombin máy tự động, Siêu âm ổ bụng, Điện giải đồ, Tổng phân tích nước tiểu, Xquang ngực, Xquang xương đùi thẳng nghiêng chân P Chẩn đốn khoa: - Bệnh chính: Gãy 1/3 xương đùi (P) - Bệnh kèm: Không - Biến chứng : Chưa * Diễn biến bệnh phòng: (Từ 28/9 - 3/10/2022) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc - Da niêm mạc hồng, vết xây xát da khô dần - Sinh hiệu ổn Trang - Đau, bó bột bất động chân (P) - Các ngón chân hồng ấm, mạch mu chân (+) * 07h 30 phút ngày 30/9/2022: Chuyển mổ - Phương pháp phẫu thuật: KHX đinh SIGN + vis chốt - Quy trình: + Rạch da mặt ngồi đùi #15cm + Vào bóc tách lộ ổ gãy + Tiến hành đặt lại xương vị trí giải phẫu + Dùng đinh SIGN + vis chốt đặt lại mảnh gãy + Cầm máu kỹ, đóng múi rời theo lớp giải phẫu * 15h 02 phút ngày 30/9 : Về hồi tỉnh, chuyển Ngoại chấn thương theo dõi - BN hổi tỉnh - BN tỉnh, tiếp xúc - Da niêm mạc hồng - Phổi thơng khí bên được, không rales - Nhịp tim rõ - Bụng mềm, không chướng - Vết mổ dịch máu thấm băng - Huyết động tạm ổn định Chẩn đốn khoa: - Bệnh chính: Hậu phẫu KHX đinh SIGN + vis chốt gãy kín 1/3 thân xương đùi (P) - Bệnh kèm: không - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ Bản thân: Sống khỏe Gia đình: Sống khỏe Trang IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (14h ngày 3/10/2022) 1.Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng, vệt xây xát da khô - Không phù, không xuất huyết da - Khơng tuần hồn bàng hệ, hạch ngoại biên khơng sờ thấy - Hệ thống lơng tóc móng bình thường - Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p Nhiệt: 37 độ Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Các quan: a Cơ xương khớp: * Khám chân (P) - Đau râm ran vùng vết mổ Nhìn: - Sưng nề, bầm tím vùng đùi - Vết mổ mặt ngồi đùi dài #15cm, có dịch thấm băng - Vết trầy xước vùng gối khô - Trục chi thẳng Sờ: - Ấn đau vùng vết mổ Khám vận động: Trang - Các khớp ngón chân, cổ chân cử động giới hạn bình thường - Cử động xoay ngoài, xoay đùi, cẳng chân với biên độ nhỏ; hạn chế cử động khớp gối Khám mạch máu, thần kinh: - Mạch mu chân, chày sau rõ - Chân hồng ấm - Cảm giác nơng, sâu tốt, khơng tê bì, dị cảm * Khám chi trên, chân (P) chưa phát dấu hiệu bất thường b.Hô hấp: - Không ho, không khạc đờm, - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên c.Tuần hồn: • Khơng đau ngực • Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung địn trái • Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý • Mạch tứ chi bắt đều, rõ d.Tiêu hóa: - Khơng buồn nơn, khơng nơn - Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, gan lách không sờ thấy e.Thận-Tiết niệu: - Tự tiểu, nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận hai bên (-), rung thận hai bên (-) f.Thần kinh: Trang - Không đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú g.Các quan khác: không phát dấu hiệu bất thường V.CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: 28/09 Tham chiếu 30/09 03/10 WBC 13,6 9,0 7,3 (4-10) NEU% 84,7 92,4 68,5 (50-75) NEU 11,5 8,3 5,0 (1.77.5) LYM% 9,8 4,9 17,4 (20-45) RBC 3,28 3,25 3,13 (45) HGB 122 128 126 (120160) PLT 264 158 180 (150-400) Xquang ngực: Hình ảnh tim phổi bình thường Đơng máu: Các số giới hạn bình thường Sinh hóa máu: Bình thường Cơng thức nước tiểu: Bình thường X-Quang xương đùi thẳng nghiêng chân (P): * 28/9: - X-Quang xương đùi thẳng nghiêng (P) : Trang + Vị trí: Gãy 1/3 thân xương đùi + Đường gãy: chéo vát, xoắn vặn, có mảnh rời kt # x 40mm + Di lệch: chồng, xoay, gập góc mở vào sau - Khơng thấy hình ảnh tổn thương khung chậu - Khơng thấy hình ảnh tổn thương xương cổ tay * 3/10: - X-Quang xương đùi thẳng nghiêng (P) : + Ổ gãy nắn chỉnh tốt, không di lệch chồng, xoay, gập góc + Mảnh xương rời cố định vững ba vòng thép + Đã đóng đinh nội tủy, có vis chốt, tương thích với ống tủy, khơng bị di lệch VI TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, vào viện tai nạn giao thơng, bệnh nhân chẩn đốn trước mổ gãy kín thân xương đùi (P) định mổ KHX đinh SIGN+vis chốt vào 07h30 phút ngày 30/10 Hiện tại, hậu phẫu phẫu ngày thứ 3, qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút dấu chứng sau: - Dấu chứng trước mổ: + Dấu chứng chắn gãy xương: Biến dạng đùi (P) + Dấu chứng không chắn gãy xương: Sưng nề, đau nhiều vùng đùi (P) Trang Hạn chế vận động chân (P) + X-Quang xương đùi thẳng nghiêng (P) : 28/09 Vị trí: Gãy 1/3 thân xương đùi Đường gãy: chéo vát, xoắn vặn, có mảnh rời kt # x 40mm Di lệch: chồng, xoay, gập góc mở vào sau - Dấu chứng sau mổ: + Bệnh tỉnh, tiếp xúc + Sinh hiệu ổn + Đau râm ran vùng vết mổ + Sưng nề, bầm tím vùng đùi (P) + Vết mổ mặt đùi (P) dài #15cm, có dịch thấm băng + Trục chi thẳng + Cử động xoay ngoài, xoay đùi, cẳng chân (P) với biên độ nhỏ; hạn chế cử động khớp gối (P) + X-Quang xương đùi thẳng nghiêng (P) : 03/10 Ổ gãy nắn chỉnh tốt, không di lệch chồng, xoay, gập góc Mảnh xương rời cố định vững ba vòng thép Đã đóng đinh nội tủy, có vis chốt, tương thích với ống tủy, khơng bị di lệch - Dấu chứng có giá trị: + Mạch mu chân, chày sau (P) rõ + Chân (P) hồng ấm + Cảm giác nơng, sâu tốt, khơng tê bì, dị cảm chân (P) Trang - Chẩn đoán sơ bộ: + Bệnh chính: Gãy kín 1/3 thân xương đùi (P) KHX đinh nội tủy có chốt ngày thứ + Bệnh kèm : Không + Biến chứng: Chưa Biện luận: - Về bệnh chính: + Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, vào viện đau, biến dạng chi sau TNGT Qua ghi nhận, bệnh nhân bị xe máy tông theo hướng trực diện, vào phần thể bên trái, lâm sàng, trước mổ, bệnh nhân có dấu hiệu chắn gãy xương (biến dạng đùi (P) ) dấu hiệu không chắn gãy xương (hạn chế vận động chân (P) , đau, sưng, bầm tím đùi (P) ); khơng có vết thương thơng vào ổ gãy Kết hợp X-quang cho thấy gãy 1/3 thân xương đùi (P) , di lệch chồng, xoay, gập góc sau, vào Do đó, em nghĩ chẩn đốn gãy kín 1/3 thân xương đùi (P) bệnh nhân phù hợp + Dựa vào chế chấn thương, em nghĩ gãy xương đùi bệnh nhân chế trực tiếp với lực chấn thương lớn, lượng chấn thương cao Điều phù hợp với tình trạng gãy nhiều mảnh, chẻ dọc lên trên, xuống ghi nhận lúc phẫu thuật + Dựa vào X-Quang, thấy mảnh xương rời có kích thước lớn nửa bề rộng thân xương nên theo phân độ Winquist Hansen 1984, em nghĩ bệnh nhân thuộc độ III loại gãy không vững Trang + Về phương pháp điều trị, bệnh nhân nữ, lớn tuổi gãy xương đùi bệnh nhân gãy 1/3 thân xương, khơng vững với đường gãy chéo, xoắn vặn, có mảnh rời, di lệch nhiều nên dùng phương pháp phẫu thuật KHX đóng đinh nội tủy bệnh nhân - Về biến chứng: + Tổn thương thần kinh, mạch máu: Bệnh nhân sau mổ khơng tê bì dị cảm, ngón chân (P) vận động được, cảm giác nông cảm giác sâu chân (P) bình thường, chân (P) hồng ấm, mạch mu chân, chày sau (P) bắt rõ nên em chưa nghĩ đến biến chứng + Nhiễm trùng: Vết thương bệnh nhân cịn sưng, rỉ dịch thấm băng, nhiên bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm trùng: không sốt, WBC không tăng nên em chưa nghĩ đến biến chứng Chẩn đốn: Bệnh chính: gãy kín độ III (Winquist Hansen) 1/3 thân xương đùi (P) KHX đinh nội tủy có chốt ngày thứ Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHÒNG: 1.Điều trị: - Nguyên tắc điều trị: + Kháng sinh Trang 10 + Giảm đau + Phục hồi chức sớm - Điều trị cụ thể: + Oxacillin 1g x 02 lọ TTM + Sparfloxacin 400mg x 01 lọ TrTM + Paracetamol 500mg x 02 viên uống + Tập gồng cơ, tập vận động khớp gối, háng + Tập nạng không chống chân, sau chống chân phần, chống chân hồn tồn Tiên lượng: - Gần: Tốt + Chưa ghi nhận biến chứng sau mổ + Bệnh nhân giảm đau, sưng nề, bầm tím vùng đùi (P) + Có thể vận động khớp háng, cổ chân, ngón chân (P) - Xa: Khá + Bệnh nhân lớn tuổi, khả liền xương + Nguy cứng khớp háng, gối không tập vận động thường xuyên Dự phòng: - Tái khám 1,2,3 tháng lành xương - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng - Tích cực tập phục hồi chức theo hướng dẫn bác sĩ Trang 11
Ngày đăng: 21/06/2023, 21:16
Xem thêm:
