BỆNH ÁN GIAO BAN BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân NGUYỄN THỊ M K Tuổi 58 Giới tính Nữ Nghề nghiệp Hưu trí Địa chỉ Ngày vào viện 8h7p ngày 13042021 Ngày l...................................................
BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG I PHẦN HÀNH CHÍNH 1.Họ tên bệnh nhân : NGUYỄN THỊ M K 2.Tuổi : 58 3.Giới tính : Nữ 4.Nghề nghiệp : Hưu trí 5.Địa : 6.Ngày vào viện : 8h7p ngày 13/04/2021 7.Ngày làm bệnh án : 19h30p ngày 13/04/2021 II BỆNH SỬ: 1.Lý vào viện: Sưng đau, biến dạng vùng cẳng, cổ tay T sau TNGT 2.Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân khai lúc 7h sáng ngày nhập viện, bệnh nhân bị TNGT ngã chống tay trái xuống đường với tư duỗi khuỷu; cổ tay, cẳng tay, bàn tay trái xoay ngồi Sau bệnh nhân đau dội, biến dạng hạn chế vận động vùng cẳng tay, cổ tay T Vùng cẳng tay, cổ tay (T) khơng có vết thương hở, trầy xước nhẹ vùng gan bàn tay (T) Bệnh nhân đưa đến chụp Xquang phòng khám tư, chưa điều trị gì, khuyên đến nhập viện BV Đ Trong suốt thời gian từ lúc bị tai nạn đến vào viện, bệnh nhân tự cố định tay cách duỗi thẳng tay, không cố định nẹp hay dụng cụ hỗ trợ Ghi nhận lúc vào viện: 8h7p ngày 13/04/2021 • Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15đ, pxas (+) - Da, niêm mạc hồng,không phù không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ ∙ Cơ quan: - Nhịp tim rõ - Không ho,không khó thở - Rì rào phế nang nghe rõ,khơng nghe rales - Bụng mềm,không đau bụng - Nước tiểu màu vàng Sinh hiệu: ∙ Mạch: 70 l/p ∙ Nhiệt: 37oC ∙ Huyết áp: 110/70 mmHg ∙ Nhịp thở: 20 l/p ∙ CC: 1.42 m, CN 47 kg ∙ BMI: 23.3 kg/m2 ∙ Cơ xương khớp - Đau chói vùng cẳng tay (T) - Biến dạng ⅓ cẳng tay (T) , khả sấp ngửa cẳng tay (T) - Đau nhiều hạn chế vận động vùng khớp cổ tay (T) - Sờ thấy chỗ gồ lên bất thường vùng cổ tay trái - Các ngón tay (T) hồng ấm, refill