Điểm Nhận xét của giáo viên BỆNH ÁN TIỀN PHẪU NGOẠI CHẤN THƯƠNG I BÊNH SỬ 1 Họ tên TRẦN C P 2 Giới tính nam 3 Tuổi 5 tuổi 4 Nghề nghiệp học sinh 5 Địa chỉ 6 Ngày nhập viện 11 giờ 25 Ngày 17 tháng 9 nă................................................................................
Điểm Nhận xét giáo viên BỆNH ÁN TIỀN PHẪU NGOẠI CHẤN THƯƠNG I BÊNH SỬ Họ tên: TRẦN C P Giới tính: nam Tuổi: tuổi Nghề nghiệp: học sinh Địa chỉ: Ngày nhập viện: 11 25 Ngày 17 tháng năm 2019 Ngày làm bệnh án: 14h00, ngày 19/09/2019 Liên hệ người nhà: (ba) Trần V T; sđt: 0xxxxx II/ BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau, chi (T) Cách nhập viện ngày (12/09/2019), bệnh nhân chơi đu quay trường bất ngờ bị trượt ngã với tư ngã nghiêng đập vùng đùi (T) xuống cứng, bệnh nhân cảm thấy đau liên tục, dội dội vùng 1/3 đùi (T), đau tăng cử động, không lan, không tư giảm đau, bệnh nhân không đứng lên Khi ngã bệnh nhân không chống hai tay, không va chạm vùng đầu Bệnh nhân không đau lưng, không nhức đầu, khơng chóng mặt, khơng buồn nơn, khơng sốt, bệnh nhân tỉnh táo từ lúc té tới lúc nhập viện Sau bệnh nhân cô giáo cố định nẹp gọi cấp cứu chuyển thẳng tới BV ĐK Q, chẩn đoán Gãy 1/3 xương đùi trái, sau ngày chuyển đến BVĐK Đ Ghi nhận cấp cứu - Bệnh nhân đến tình trạng máng bột chi - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 106 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Không nhức đầu, không buồn nôn, không chóng mặt, khơng sốt − Ấn đau 1/3 xương đùi Chẩn đoán cấp cứu: Gẫy 1/3 xương đùi (T) Ghi nhận khoa: − - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Da niêm mạc hồng hào - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng có tuần hồn bàng hệ - Tim T1, T2 nghe rõ, Không khó thở RRFN rõ, - Khơng đau bụng, bụng mềm - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Gãy xương đùi T bó bột ngày - TMH chưa phát dấu hiệu bệnh lý - RHM chưa phát dấu hiệu bệnh lý - Mắt chưa phát dấu hiệu bệnh lý Chẩn đoán vào khoa: - Bệnh chính: gãy xương đùi T bó bột ngày - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa III/ TIỀN SỬ: 1/ Bản thân: Chưa phát bất thường Khơng dị ứng thuốc 2/ Gia đình: chưa phát bệnh lý liên quan IV/THĂM KHÁM HIỆN TẠI(14h00, ngày 19/09/2019) 1/ Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch: 106 lần/phút Nhịp thở: 21 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC Chiều cao: 1m10 cân nặng: 25 kg Thể trạng trung bình Da niêm hồng, không phù Không vã mồ hôi, không khát nước Hạch ngoại biên không sờ thấy 2/ quan BMI = 20,7 a/ tuần hồn Khơng xuất huyết da Khơng có đốm xuất huyết kết mạt mắt Khơng TM cổ T1, T2 nghe đều, rõ, không âm thổi bệnh lí b/ hơ hấp Khồng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không u sẹo, không vết trầy xước, không bầm tím Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, gõ trong, khơng nghe ran c/ tiêu hóa Khơng điểm đau khu trú, không buồn nôn, không nôn Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Không u, không tuần hồn bàng hệ, khơng vết trầy xước hay bầm tím Bụng mềm, ấn khơng đau Gan, lách khơng sờ chạm Gõ Nhu động ruột: lần/phút, không âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận d/ tiết niệu Không tiểu buốt, tiểu rát, tiểu khó Chạm thận, bập bềnh thận(-) Khơng có cầu bàng quang e/ thần kinh Cảm giác nông sâu tốt Không tê, không dị cảm Không có dấu hiệu thần kinh khu trú f/ xương khớp Đau âm ỉ liên tục 1/3 xương đùi Ngứa chi dưới(T) * Nhìn: chi chân phải: không vết thương hở, không vết trầy xước, không u cục, không thay đổi màu sắc da, không cử động bất thường, không biến dạng Chân trái: Đã nới lõng máng bột chi dưới(T), khơng dấu bầm tím, khơng trầy xước, sưng căng có xuất nốt phồng, màu sắc da vùng đầu gối(T) đen vùng đầu gối đối diện, bàn chân (T) tư xoay ngồi Các ngón chân cử động bình thường * Sờ: Nhiệt độ: chân (T) > chân (P) Ấn có điểm đau chói 1/3 xương đùi Sờ nắn thấy tiếng lạo xạo 1/3 xương đùi Mạch mu chân, mạch chày sau rõ bên Dấu bấm móng tay hồng lại sớm Khơng khám cử động bất thường *Đo: Chiều dài tương đối: Đùi (P): 31cm Đùi (T): 29 cm Chiều dài tuyệt đối: Đùi (P): 27 cm Đùi (T): 25 cm Không khám cử động bất thường V/ CẬN LÂM SÀNG: 1/ X- quang xương đùi trái(ngày 17/09/2019 Gãy chéo hoàn toàn 1/3 xương đùi trái có di lịch xương VI/ TĨM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam, tuổi, tiền sử chưa phát bất thường, nhập viện đau, chi dưới(T) sau trượt ngã Cơ chế chấn thương: chấn thương trực tiếp Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: Hội chứng gẫy xương đùi (T) Đau 1/3 xương đùi Ấn có điểm đâu chói 1/3 xương đùi, có tiếng lạo xạo nắn xương Biến dạng bàn chân (T) xoay ngoài, chiều dải tuyệt đối tương đối đùi (T) < đùi(P) X-quang: Gãy chéo hoàn toàn 1/3 xương đùi trái có di lịch xương Các dấu chứng có giá trị: Chi ấm, mạch mu chân, chày sau rõ Cử động ngón chân (T) bình thường Sưng căng đùi(T), có xuất nốt phồng Mạch mu chân chày sau bắt rõ VII/ BIỆN LUẬN 1/ Biện luận chẩn đoán BN chưa đau 1/3 đùi tương tự trước đây, có đau 1/3 đùi sau té ngã, nghĩ theo hướng đau đùi sinh từ tổn thương va đập mặt cứng té ngã BN đau 1/3 xương đùi Ấn có điểm đâu chói 1/3 xương đùi, có tiếng lạo xạo nắn xương Biến dạng bàn chân (T) xoay ngoài, chiều dải tuyệt đối tương đối đùi (T) < đùi(P) Gợi ý rõ ràng đến chấn thương gãy xương đùi(T) 1/3 Hơn phim X-quang có gãy chéo hồn tồn 1/3 xương đùi trái có di lịch xương Càng khẳng định chắn chẩn đoan gãy chéo hoàn toàn 1/3 xương đùi trái có di lịch xương 2/ Biện luận bệnh kèm Đối với gãy xương đùi ta phải nghĩ đến nhiều chấn thương kèm theo qua hỏi bệnh tham khám lâm sàng ta chưa phát bất thường 3/ Biện luận biến chứng Đối với gãy xương đùi gãy xương lớn ta nghĩ đên biến chứng nặng như: Chèn ép khoang, tắc mạch máu mỡ, gốc chấn thương, tắc nghẽn mạch máu lâm sàng chưa có dấu hiệu rõ cần phải theo giỏi thêm VIII/ CHẨN ĐOÁN 1/ Bệnh chính: Gãy chéo hồn tồn 1/3 xương đùi có di lệcch xương 2/ Bệnh kèm: Khơng 3/ Biến chứng: Chưa I BÊNH SỬ Họ tên: TRẦN CÔNG PHÚ Giới tính: nam Tuổi: tuổi Nghề nghiệp: học sinh Địa chỉ:Xã Đại Quang- Huyện Đại Lộc- Tỉnh Quãng Nam Ngày nhập viện: 11 25 Ngày 17 tháng năm 2019 Ngày làm bệnh án: 14h00, ngày 19/09/2019 Liên hệ người nhà: (ba) Trần Văn Tuấn; sđt: 0988007865 II/ BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau, chi (T) Cách nhập viện ngày (12/09/2019), bệnh nhân chơi đu quay trường bất ngờ bị trượt ngã với tư ngã nghiêng đập vùng đùi (T) xuống cứng, bệnh nhân cảm thấy đau liên tục, dội dội vùng 1/3 đùi (T), đau tăng cử động, không lan, không tư giảm đau, bệnh nhân không đứng lên Khi ngã bệnh nhân không chống hai tay, không va chạm vùng đầu Bệnh nhân khơng đau lưng, khơng nhức đầu, khơng chóng mặt, không buồn nôn, không sốt, bệnh nhân tỉnh táo từ lúc té tới lúc nhập viện Sau bệnh nhân giáo cố định nẹp gọi cấp cứu chuyển thẳng tới BV ĐK Quảng Nam, chẩn đoán Gãy 1/3 xương đùi trái, sau ngày chuyển đến BVĐK ĐN Ghi nhận cấp cứu - Bệnh nhân đến tình trạng máng bột chi - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Dấu hiệu sinh tồn: − − Mạch: 106 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Khơng nhức đầu, khơng buồn nơn, khơng chóng mặt, không sốt Ấn đau 1/3 xương đùi Chẩn đoán cấp cứu: Gẫy 1/3 xương đùi (T) Ghi nhận khoa: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, khơng có tuần hồn bàng hệ - Tim T1, T2 nghe rõ, Khơng khó thở RRFN rõ, - Khơng đau bụng, bụng mềm - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Gãy xương đùi T bó bột ngày - TMH chưa phát dấu hiệu bệnh lý - RHM chưa phát dấu hiệu bệnh lý - Mắt chưa phát dấu hiệu bệnh lý Chẩn đốn vào khoa: - Bệnh chính: gãy xương đùi T bó bột ngày - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa III/ TIỀN SỬ: 1/ Bản thân: Chưa phát bất thường Khơng dị ứng thuốc 2/ Gia đình: chưa phát bệnh lý liên quan IV/THĂM KHÁM HIỆN TẠI(14h00, ngày 19/09/2019) 1/ Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch: 106 lần/phút Nhịp thở: 21 lần/phút Chiều cao: 1m10 cân nặng: 25 kg Thể trạng trung bình Da niêm hồng, không phù Không vã mồ hôi, không khát nước Hạch ngoại biên không sờ thấy 2/ quan Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC BMI = 20,7 a/ tuần hồn Khơng xuất huyết da Khơng có đốm xuất huyết kết mạt mắt Không TM cổ T1, T2 nghe đều, rõ, khơng âm thổi bệnh lí b/ hơ hấp Khồng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không u sẹo, khơng vết trầy xước, khơng bầm tím Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, gõ trong, không nghe ran c/ tiêu hóa Khơng điểm đau khu trú, không buồn nôn, không nôn Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Khơng u, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng vết trầy xước hay bầm tím Bụng mềm, ấn không đau Gan, lách không sờ chạm Gõ Nhu động ruột: lần/phút, không âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận d/ tiết niệu Không tiểu buốt, tiểu rát, tiểu khó Chạm thận, bập bềnh thận(-) Khơng có cầu bàng quang e/ thần kinh Cảm giác nông sâu tốt Khơng tê, khơng dị cảm Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú f/ xương khớp Đau âm ỉ liên tục 1/3 xương đùi Ngứa chi dưới(T) * Nhìn: chi chân phải: khơng vết thương hở, không vết trầy xước, không u cục, không thay đổi màu sắc da, không cử động bất thường, không biến dạng Chân trái: Đã nới lõng máng bột chi dưới(T), khơng dấu bầm tím, khơng trầy xước, sưng căng có xuất nốt phồng, màu sắc da vùng đầu gối(T) đen vùng đầu gối đối diện, bàn chân (T) tư xoay ngồi Các ngón chân cử động bình thường * Sờ: Nhiệt độ: chân (T) > chân (P) Ấn có điểm đau chói 1/3 xương đùi Sờ nắn thấy tiếng lạo xạo 1/3 xương đùi Mạch mu chân, mạch chày sau rõ bên Dấu bấm móng tay hồng lại sớm Không khám cử động bất thường *Đo: Chiều dài tương đối: Đùi (P): 31cm Đùi (T): 29 cm Chiều dài tuyệt đối: Đùi (P): 27 cm Đùi (T): 25 cm Không khám cử động bất thường V/ CẬN LÂM SÀNG: 1/ X- quang xương đùi trái(ngày 17/09/2019 Gãy chéo hoàn toàn 1/3 xương đùi trái có di lịch xương VI/ TĨM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam, tuổi, tiền sử chưa phát bất thường, nhập viện đau, chi dưới(T) sau trượt ngã Cơ chế chấn thương: chấn thương trực tiếp Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: Hội chứng gẫy xương đùi (T) Đau 1/3 xương đùi Ấn có điểm đâu chói 1/3 xương đùi, có tiếng lạo xạo nắn xương Biến dạng bàn chân (T) xoay ngoài, chiều dải tuyệt đối tương đối đùi (T) < đùi(P) X-quang: Gãy chéo hoàn toàn 1/3 xương đùi trái có di lịch xương Các dấu chứng có giá trị: Chi ấm, mạch mu chân, chày sau rõ Cử động ngón chân (T) bình thường Sưng căng đùi(T), có xuất nốt phồng Mạch mu chân chày sau bắt rõ VII/ BIỆN LUẬN 1/ Biện luận chẩn đoán BN chưa đau 1/3 đùi tương tự trước đây, có đau 1/3 đùi sau té ngã, nghĩ theo hướng đau đùi sinh từ tổn thương va đập mặt cứng té ngã BN đau 1/3 xương đùi Ấn có điểm đâu chói 1/3 xương đùi, có tiếng lạo xạo nắn xương Biến dạng bàn chân (T) xoay ngoài, chiều dải tuyệt đối tương đối đùi (T) < đùi(P) Gợi ý rõ ràng đến chấn thương gãy xương đùi(T) 1/3 Hơn phim X-quang có gãy chéo hồn tồn 1/3 xương đùi trái có di lịch xương Càng khẳng định chắn chẩn đoan gãy chéo hồn tồn 1/3 xương đùi trái có di lịch xương 2/ Biện luận bệnh kèm Đối với gãy xương đùi ta phải nghĩ đến nhiều chấn thương kèm theo qua hỏi bệnh tham khám lâm sàng ta chưa phát bất thường 3/ Biện luận biến chứng Đối với gãy xương đùi gãy xương lớn ta nghĩ đên biến chứng nặng như: Chèn ép khoang, tắc mạch máu mỡ, gốc chấn thương, tắc nghẽn mạch máu lâm sàng chưa có dấu hiệu rõ cần phải theo giỏi thêm VIII/ CHẨN ĐỐN 1/ Bệnh chính: Gãy chéo hồn tồn 1/3 xương đùi có di lệcch xương 2/ Bệnh kèm: Không 3/ Biến chứng: Chưa ... chéo hồn tồn 1/3 xương đùi trái có di lịch xương Càng khẳng định chắn chẩn đoan gãy chéo hoàn toàn 1/3 xương đùi trái có di lịch xương 2/ Biện luận bệnh kèm Đối với gãy xương đùi ta phải nghĩ... chéo hồn tồn 1/3 xương đùi trái có di lịch xương Càng khẳng định chắn chẩn đoan gãy chéo hoàn tồn 1/3 xương đùi trái có di lịch xương 2/ Biện luận bệnh kèm Đối với gãy xương đùi ta phải nghĩ... gẫy xương đùi (T) Đau 1/3 xương đùi Ấn có điểm đâu chói 1/3 xương đùi, có tiếng lạo xạo nắn xương Biến dạng bàn chân (T) xoay ngoài, chiều dải tuyệt đối tương đối đùi (T) < đùi( P) X-quang: Gãy chéo