Nghiên cứu mật độ xương và các marker chu chuyển xương ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy cổ xương đùi bệnh lý thường gặp người cao tuổi với tỉ lệ nữ:nam 3:1 [9] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có 1.6 triệu ca gãy cổ xương đùi giới ước tính đến năm 2050, giới có tới 6,25 triệu ca gãy cổ xương đùi 50% số thuộc khu vực châu Á [113] Năm 2010, Canada, chi phí chăm sóc sau gãy cổ xương đùi 3.9 tỷ đô la Theo Klotzbuecher (2000), người gãy cổ xương đùi tiếp tục xương gấp 1,4 lần (95%CI: 1,1 - 1,8) nguy gãy cổ xương đùi cịn lại 2,3 lần so với người khơng gãy [trích từ 118] Những yếu tố nguy hàng đầu gây gãy cổ xương đùi người cao tuổi tuổi, tình trạng giảm mật độ xương cổ xương đùi, ngã, yếu tố liên quan đến ngã suy giảm chức thần kinh sức cơ, thị lực, điều kiện ngoại cảnh xung quanh [118] Kiểm soát yếu tố nguy chiến lược chăm sóc sức khoẻ cho người cao tuổi nhiều nước giới Mật độ xương chất lượng xương quan tâm người cao tuổi Mật độ xương phản ánh khối lượng xương Chất lượng xương phản ánh gián tiếp qua hoạt động chu chuyển xương Thơng qua marker q trình tạo xương hủy xương cho phép đánh giá chuyển biến sinh học mơ xương Theo Hội chống lỗng xương Thế giới Hiệp hội sinh hoá Quốc tế (2011), với mật độ xương, marker chu chuyển xương có ý nghĩa tiên lượng xương, dự báo nguy gãy xương gãy xương tiếp theo, theo dõi hiệu điều trị loãng xương [111] Nhiều nghiên cứu cho thấy marker chu chuyển xương có thay đổi sớm so với mật độ xương sau gãy xương sau điều trị thuốc chống loãng xương Osteocalcin CTX huyết tăng cao người gãy cổ xương đùi Còn sau điều trị thuốc chống loãng xương marker huỷ xương (CTX huyết thanh) thấy cải thiện sớm sau tuần điều trị marker tạo xương cải thiện sau đến tháng điều trị [70], [111] Trong thay đổi mật độ xương đo sau 6-12 tháng điều trị Định lượng nồng độ Osteocalcin CTX huyết khuyến cáo thực hành lâm sàng theo dõi hiệu điều trị thuốc chống loãng xương dự báo nguy xương, gãy xương bệnh nhân loãng xương, gãy xương [111] Ở Việt Nam tuổi thọ trung bình ngày tăng, thống kê năm 2014 có 7,5 triệu người có độ tuổi 60 tuổi Tuy nhiên hiểu biết cộng đồng gãy xương người cao tuổi, yếu tố nguy hậu bệnh nhiều hạn chế Theo nghiên cứu dịch tễ Nguyễn Thị Thanh Hương, tỉ lệ loãng xương người 50 tuổi Việt Nam 23% [82] Theo Nguyễn Văn Quang, tỉ lệ gãy cổ xương đùi trung tâm Chấn thương chỉnh hình - TP Hồ Chí Minh 10% [10] tỉ lệ loãng xương người nữ gãy cổ xương đùi Trung tâm 77,5% [12] Tìm hiểu đồng thời số yếu tố nguy gãy cổ xương đùi, mật độ xương marker chu chuyển xương nhằm dự báo nguy gãy cổ xương đùi; làm rõ thêm ý nghĩa marker chu chuyển xương chẩn đoán điều trị loãng xương bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi, tiến hành đề tài "Nghiên cứu mật độ xương marker chu chuyển xương bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi" nhằm mục tiêu: Khảo sát số yếu tố nguy gãy cổ xương đùi, mật độ xương, tỉ lệ loãng xương phương pháp DEXA, nồng độ marker chu chuyển xương Osteocalcin CTX huyết bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi Tìm hiểu mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với mật độ xương nồng độ marker chu chuyển xương Osteocalcin CTX huyết bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cấu trúc xương đầu xương đùi Chỏm xương đùi có hình cầu (khoảng 2/3 khối cầu) hướng lên trên, vào trước, đường kính 38-68mm Chỏm có lớp sụn bao phủ, lớp sụn dày trung tâm Phía sau đỉnh chỏm có chỡ lõm khơng có lớp sụn bao phủ Đây nơi bám dây chằng trịn Dây chằng trịn có nhiệm vụ giữ chỏm ổ cối (hình 1.2) [9], [14] Cổ xương đùi phần nối tiếp chỏm xương đùi khối mấu chuyển Cổ xương đùi có hình trụ, nghiêng lên hướng vào Ở người lớn trục cổ xương đùi tạo với trục thân xương đùi góc gọi góc nghiêng khoảng từ 125 1400 Cổ xương đùi không mặt phẳng với thân xương đùi mà tạo với mặt phẳng ngang qua lồi cầu xương đùi góc gọi góc xiên khoảng 30 Chiều dài cổ xương đùi trung bình từ 30mm – 40mm Cổ xương đùi nơi chuyển tiếp lực từ chỏm xuống thân xương đùi bao gồm lực tỳ nén lực co cơ, mà có cấu tạo đặc biệt [9], [14] Lớp vỏ xương cứng từ thân xương phát triển lên mở rộng giống lọ hoa Vỏ xương cứng dày vòm cung cổ xương gọi vịm cung Adam Lớp vỏ xương cứng phía trước, phía phía sau mỏng, phía dày [9], [14] Lớp xương xốp đầu xương đùi gồm nhóm bè xương, nhóm bè xương có vị trí khơng có nhóm bè qua gọi tam giác Ward Đây điểm yếu cổ xương (hình 1.3) Hệ thống quạt chân đế: Các bè xương xếp thành hình nan quạt chỏm xương đùi tụ lại phần vỏ xương đặc cổ từ tiếp nối với đường giáp Hệ cung nhọn: Là bó xương mà chân cung tựa vào vỏ xương đặc thân xương; đỉnh cung hướng lên trên, riêng cung ngoài, thớ đến chỏm đùi giúp chỏm thêm phần vững Do có cấu tạo bè xương nên ngươì trẻ tuổi, cổ xương đùi tương đối vững chịu sức nặng tỳ đè toàn thể Tuy nhiên hệ thống chân đế cung nhọn có chỡ yếu tam giác Ward nơi xương dễ bị gãy Nhóm Hìnhchịu 1.1 lực Cácépnhóm bè xương xốp đầu xương Nhómđùi bó Hệ thống *Nguồn: theo Nguyễn Đức Phúc (2005)mấu [9].chuyển lớn quạt chân đế Tam giác Ward Hệ thống cung nhọn Vùng cổ chỏm xương đùi có cuống mạch ni xương (hình 1.3) bao gồm: Nhóm phụ chịu lực ép Động mạch mũ đùi xuất phát từ động mạch đùi sâu; Động mạch mũ đùi xuất phát từ động mạch tròn Lớpmũ vỏđùi đặcsâu Động mạch dây chằng Nhóm phụxuất phát từ căngxương đùi động mạch bịt, động mạch nhỏ cấp máu cho chịu phầnlực chỏm xung quanh hố dây chằng trịn Hệ thống mạch máu ni vùng cổ xương đùi nghèo nàn nối thơng với nên gãy cổ xương đùi dễ gặp biến chứng hoại tử chỏm xương đùi khớp giả cổ xương đùi [9], [14] Biên độ động khớp háng sau [9]: : 1200/00/200 - Gấp/ Duỗi - Dạng/ Khép : 600/00/500 - Xoay trong/ Xoay : 300/00/400 Khả chịu lực cổ xương đùi: Năm 1935 Pauwels, tác giả sau nghiên cứu sinh học khớp háng kết luận cho đứng trụ chân, chỏm đùi bên chân trụ phải chịu lực tải lớn gần lần trọng lượng thể hướng lực tác động vào khối cổ chỏm xương đùi tạo góc 1500 so với đường thẳng đứng trục dọc thân người Do đó, lọai nẹp vít trượt (nẹp DHS) phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng phát huy tác dụng nén ép thường xuyên để hai mặt gãy luôn dồn áp sát cho bệnh nhân tập đứng Trong thực tế để vít cổ chỏm có góc 150 có điểm không phù hợp với cấu trúc giải phẫu đầu xương đùi [9], [14] 1.1.2 Các yếu tố nguy gãy cổ xương đùi người cao tuổi Nhiều nghiên cứu khảo sát mật độ xương, yếu tố nguy gãy cổ xương đùi bệnh nhân gãy cổ xương đùi thực nhiều nước giới, Theo thống kê hệ thống Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ có 38 báo đề cập đến vấn đề cách hệ thống, 18 có đo mật độ xương với nghiên cứu tổng hợp 15 nghiên cứu quần thể định hướng Theo đó, yếu tố nguy GCXĐ tác giả chia thành nhóm gồm: tuổi, yếu tố liên quan đến xương, yếu tố liên quan đến ngã, tiền sử gãy xương, yếu tố nhân trắc lối sống, bệnh nền, yếu tố di truyền Tuy nhiên yếu tố khơng độc lập mà có liên quan tương tác lẫn Yếu tố gen Các yếu tố lâm sàng Tử vong Các yếu tố nguy ngã Cơ thể yếu Sức khỏe xương Sức Thăng Hormon, cytokins, yếu tố tăng trưởng, dấu ấn xương Gãy cổ xương đùi Bệnh kết hợp Gãy xương Hình 1.2 Các nguyên nhân hậu gãy cổ xương đùi * Nguồn: theo Piet G (2010) [89] 1.1.2.1 Tuổi Tỉ lệ bị GCXĐ tăng lũy tiến theo tuổi giới tính, vùng miền hay chủng tộc Các nghiên cứu dịch tễ học gãy cổ xương đùi cho thấy mỗi năm tuổi nguy GCXĐ tăng từ 1,4 đến 1,8 lần điều chỉnh yếu tố mật độ xương Mặc dù thay đổi tuổi phân loại nhóm người có nguy cao [15], [118] 1.1.2.2 Chỉ số nhân trắc Một số nghiên cứu cho thấy người có chiều cao cao hơn, cân nặng thấp hơn, trọng lượng mỡ thể thấp số khối thể BMI thấp 18,5 kg/m2 yếu tố nguy GCXĐ đặc biệt giới nữ Nguyên nhân hững người có chiều cao cao cổ xương đùi dài có lẽ khả chịu lực hơn, dễ bị gãy có tác động đối lực Người có trọng lượng mỡ thể cao số BMI cao thường có mật độ phân bố mỡ vùng hông quanh đầu xương đùi nhiều nên dường có tác dụng bảo vệ đầu xương đùi triệt tiêu lực va chạm nên giảm nguy GCXĐ 1.1.2.3 Các yếu tố liên quan đến ngã Các nghiên cứu cho thấy 95% bệnh nhân GCXĐ ngã có 5% số trường hợp ngã bị gãy CXĐ [15], [118] Như cần phải có điều kiện liên quan đến ngã, yếu tố nguy gãy xương Ngã chứng minh yếu tố nguy độc lập với GCXĐ hai giới Các yếu tố nguy ngã giảm thị lực, giảm sức cơ, nhà trơn trượt, thoáng ý thức (liên quan đến bệnh lí tim mạch, đột quị não…) - Giảm thị lực: yếu tố nguy liên quan trực tiếp đến tình trạng ngã giảm sút tầm nhìn người cao tuổi Nhiều nghiên cứu cho thấy 20% số bệnh nhân GCXĐ có giảm thị lực Người có thị lực thấp 6/10 nguy GCXĐ tăng từ 1,6 lần - 2,0 lần [118] - Chức thần kinh cơ: Theo nghiên cứu loãng xương gãy xương (Study of Osteoporosis Fracture - SOF), giảm sức cơ, giảm phản xạ gân xương yếu tứ đầu đùi yếu tố nguy gây ngã người cao tuổi từ có nguy gây GCXĐ [15] 1.1.2.4 Tiền sử gãy xương Nhiều nghiên cứu chứng minh người có độ tuổi 50 tuổi, nguy GCXĐ tăng 1,5 lần (RR = 1,5 95% CI: 1,1 – 2,0) Và tiền sử gãy xương yếu tố nguy độc lập GCXĐ người cao tuổi [118] Bảng 1.1 Tiền sử gãy xương nguy gãy xương Tiền sử Nguy gãy xương (RR) Cổ tay Cổ xương đùi Cột sống Vị trí Cổ tay 3,3 1,9 1,7 2,0 Cột sống 1,4 2,3 4,4 1,9 - 2,3 2,5 2,4 gãy xương Cổ xương đùi * Nguồn: theo Yuehuei H.A (2002) [118] 1.1.2.5 Mật độ xương yếu tố liên quan đến xương Khối lượng xương: Theo nghiên cứu quần thể định hướng gãy xương loãng xương (SOF - Study of Osteoporotic Fracture, năm 2004) 8134 phụ nữ 65 tuổi nghiên cứu dịch tễ loãng xương thành phố Pháp (EPIDOS Epidemiologie de L’ Osteoporosis, năm 1998) chứng minh mật độ xương yếu tố nguy quan trọng GCXĐ Cứ giảm độ lệch chuẩn mật độ xương (0,12 g/ cm2) nguy GCXĐ tăng lên 2,6 đến lần Và 5% trọng lượng xương mỡi năm nguy GCXĐ tăng lên 1,9 lần Yếu tố vi cấu trúc - Chu chuyển xương: Độ liên kết cấu trúc bè xương với tổn thương tích lũy, chu chuyển xương có liên quan mật thiết với nguy GCXĐ Việc lượng hóa marker chu chuyển xương đánh giá tình trạng Tăng chu chuyển xương gây phá vỡ cấu trúc bè xương mạng lưới xương nên làm giảm độ bền xương khối lượng xương không thay đổi (Bone Mineral Density - BMD) Vì dự báo nguy gãy xương kết hợp khối lượng xương (BMD) nồng độ marker chu chuyển xương có độ tin cậy cao dự báo khối lượng xương đơn lẻ Các nghiên cứu cho thấy phụ nữ mãn kinh có BMD 2,5 độ lệch chuẩn có chu chuyển xương tăng cao độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình phụ nữ tiền mãn kinh có nguy GCXĐ tăng cao so với phụ nữ có hai yếu tố kể [71], [118] Biểu đồ 1.1 Nguy xương cổ xương đùi * Nguồn: theo Yuehuei H.A (2002) [118] 1.1.2.6 Các yếu tố nguy khác - Hút thuốc lá: Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy cho thấy người cao tuổi hút thuốc có tăng nguy GCXĐ từ 1,2 đến 2,1 lần so với người không hút thuốc [15], [118] - Yếu tố liên quan đến di truyền: Nếu mẹ có tiền sử GCXĐ nguy GCXĐ hệ 1,8 lần (1,2 – 2,7) độc lập với mật độ xương (theo nghiên cứu gãy xương loãng xương - SOF) Genotype CC gen VDR (vitamin D receptor) genotype TT gen COLIA (collagen alpha type 1) có liên quan đến GCXĐ phụ nữ da trắng, độc lập với mật độ xương [15] 1.1.3 Chẩn đoán phân loại gãy cổ xương đùi 1.1.3.1 Chẩn đoán gãy cổ xương đùi: Dựa vào lâm sàng chụp X-quang khung chậu tiêu chuẩn tư thẳng Gãy cổ xương đùi cịn gọi gãy xương vùng có giới hạn từ sát chỏm tới đường liên mấu chuyển * Triệu chứng lâm sàng: - Triệu chứng năng: sau chấn thương vùng khớp háng bệnh nhân thấy đau chói vùng bẹn bất lực vận động hoàn toàn chân bên chấn thương - Triệu chứng thực thể: + Bàn chân bên chấn thương đổ xuống mặt giường + Vùng háng sưng nề + Chân bên gãy ngắn chân bên lành + Mấu chuyển lớn lên cao bên lành (đường Nelaton-Rose, đường Peter, tam giác Bryant đường Schoemoker thay đổi) + Ấn trực tiếp điểm cung đùi gõ dồn từ bàn chân lên bệnh nhân thấy có điểm đau chói cố định bẹn * Triệu chứng X- quang + Chụp X-quang khung chậu tư thẳng chẩn đoán xác định GCXĐ, phân loại gãy cổ xương đùi theo cấu trúc giải phẫu Linton Một số trường hợp gãy khơng hồn tồn khơng di lệch, chụp X-quang chưa khẳng định cần chụp CT- Scanner khớp háng chẩn đoán 1.1.3.2 Phân loại gãy cổ xương đùi Có nhiều cách phân loại GCXĐ hay sử dụng là: * Phân loại GCXĐ theo cấu trúc giải phẫu đầu xương đùi Linton dựa vào hình ảnh chụp X – quang khung chậu tiêu chuẩn Đây phân loại áp dụng nhiều lâm sàng Phân loại sau: + Gãy mấu chuyển: đường gãy đầu xương đùi, phạm vi vùng vị trí mấu chuyển bé 5cm + Gãy liên mấu chuyển: gãy nối mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé + Gãy cổ danh: đường gãy nằm chỏm hai mấu chuyển + Gãy cổ: đường gãy qua phần cổ nối với mấu chuyển * Phân loại theo góc đường gãy theo Pauwels Đây phân loại dựa vào góc tạo góc đường gãy với đường thẳng nằm ngang để phân độ bao gồm: Pauwels góc < 300, Pauwels góc từ 300 đến 500, Pauwels góc ≥ 500 [9] * Phân loại theo mức độ di lệch bè xương theo Garden sau [9]: + Garden 1: gãy xương khơng hồn tồn, bè xương khơng di lệch + Garden 2: gãy xương hồn tồn, bè xương không bị tách rời bao hoạt dịch trước bị rách phần + Garden 3: gãy hồn tồn bè xương, có di lệch + Garden 4: gãy hoàn toàn di lệch hoàn toàn bè xương, bao hoạt dịch rách hoàn toàn, hai mặt gãy tách rời 1.1.4 Điều trị gãy cổ xương đùi * Ngoại khoa: Điều trị ngoại khoa GCXĐ gồm: điều trị bảo tồn, phẫu thuật kết hợp xương thay khớp háng nhân tạo (bán phần toàn phần) [9], [11] * Nội khoa Mục đích làm giảm nguy gãy xương (gãy cổ xương đùi bên đối diện, gãy xương khác cổ xương đùi), dự phòng bội nhiễm, điều trị bệnh nội khoa kết hợp tăng huyết áp, đái tháo đường (nếu có) - Dự phịng yếu tố nguy gãy cổ xương đùi gồm: làm nhà có độ ma sát, tránh trơn trượt Ánh sáng nhà phải đủ độ Hướng dẫn người cao tuổi thường xuyên tập thể dục phù hợp để tăng khối sức mạnh cơ, vùng đùi cẳng chân; sử dụng miếng đệm bảo vệ hai bên hông cho người cao tuổi Ăn uống đủ vitamin khống chất - Điều trị tình trạng lỗng xương: nhằm tăng mật độ xương, ngăn chặn tình trạng xương Theo phác đồ điều trị loãng xương Việt Nam, có lỗng xương dùng nhóm thuốc chống hủy xương nhóm bisphosphonate (sử dụng thuốc Alendronate, Zoledronic acid, Riserdronate) calcitonin (như miacalcic, rocalcic) có tác dụng giảm đau tốt nhờ làm tăng sản xuất beta-endorphin PHỤ LỤC ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH KHỎE MẠNH 20-35 TUỔI Bảng Đặc điểm chung Đặc điểm Nhóm trưởng thành 20-35 tuổi (n=30) Tuổi ( X ± SD) (năm) 31,0 ± 6,1 Chiều cao ( X ± SD) (cm) 156,0 ± 5,4 Cân nặng ( X ± SD) (kg) 49,0 ± 4,2 ( X ± SD) (kg/m2) BMI Phân mức (n,%) Gầy (< 18,5 kg/m2) Trung bình (18,5-22,9kg/m2) Thừa cân (≥ 23,0 kg/m2) 20,41± 1,70 (6,7%) 26 (86,6%) (6,7%) Bảng Đặc điểm mật độ xương, nồng độ osteocalcin CTX huyết Đặc điểm Nhóm trưởng thành 20-35 tuổi (n=30) Mật độ xương Cột sống thắt lưng ( X ±SD) (g/cm2) Cổ xương đùi ( X ±SD) (g/cm2) L1 0,857 ± 0,115 L2 0,916 ± 0,115 L3 0,950 ± 0,117 L4 0,984 ± 0,134 Toàn 0,932 ± 0,115 Cổ danh (Neck) 0,875 ± 0,173 Liên mấu chuyển (Inter) 1,015 ± 0,119 Mấu chuyển lớn (Troch) 0,646 ± 0,086 Tam giác Ward’s 0,650 ± 0,288 Toàn 0,869 ± 0,100 Tỉ lệ loãng xương (n,%) (0,0%) Nồng độ marker chu chuyển xương huyết Nồng độ Osteocalcin ( X ±SD)(ng/ml) 13,58 ± 7,94 Nồng độ CTX ( X ±SD)(ng/ml) 0,19 ± 0,10 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y =========== VŨ THỊ THANH HOA NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƯƠNG VÀ CÁC MARKER CHU CHUYỂN XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Chuyên ngành: Nội Xương Khớp Mã số : 62 72 01 42 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Lê Thu Hà PGS.TS Phạm Đăng Ninh HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn cơng trình riêng tơi, tơi thực hiện, tất số liệu luận văn chưa cơng bố bất kỳ cơng trình khác Nếu có điều sai trái tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Tác giả Vũ Thị Thanh Hoa LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, chúng tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng đào tạo sau đại học, phòng, khoa, ban liên quan Ban Giám đốc bệnh viện TƯQĐ 108 Bệnh viện Quân y 103 Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Tim – Thận – Khớp - Nội tiết, Thày chủ nhiệm Bộ môn PGS TS Nguyễn Oanh Oanh Q Thầy, Cơ Bộ mơn tạo điều kiện giúp đỡ mặt để tơi hồn thành luận án Đặc biệt, tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Thu Hà PGS TS Phạm Đăng Ninh, người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập thực luận án với tất lòng nhiệt tình tâm huyết Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS TS Đoàn Văn Đệ, PGS TS Lê Việt Thắng động viên, hỗ trợ giúp đỡ tơi hồn thiện luận án Tơi ln biết ơn bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Thận - Khớp (A15), khoa Phẫu thuật khớp (B1c), khoa Sinh Hóa, khoa Y học Hạt nhân - bệnh viện Trung ương Quân đội 108; khoa Chấn thương Chỉnh hình (B1) - bệnh viện Qn y 103 ln hết lịng giúp đỡ thực luận án Cảm ơn bệnh nhân hợp tác tơi q trình thực đề tài Tôi đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố, mẹ, anh chị em bạn bè động viên, chia sẻ q trình học tập, hồn thành luận án Cuối cùng, vô cảm ơn Chồng yêu q ln nguồn động viên, giúp đỡ, an ủi, sát cánh tơi vượt qua khó khăn để hồn thành tốt công việc luận án Hà Nội, tháng 08 năm 2018 Tác giả Vũ Thị Thanh Hoa DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ALP Alkaline phosphatase: Phosphatase kiềm Bệnh viện TƯQĐ Bệnh viện Trung ương Quân đội BMC Bone mineral content: khối lượng khoáng xương BMD Bone mineral density: Mật độ khoáng xương BMI Body mass index: số khối thể BSAP Bone specific alkaline phosphatase: Phosphatase kiềm đặc hiệu cho xương BSP Bone sialoprotein CI Confidence Interval: Khoảng tin cậy COLIA1 Collagen alpha type 10 CSTL Cột sống thắt lưng 11 CTX Carboxyl-terminal crosslinked telopeptide of type I collagen 12 CXĐ Cổ xương đùi 13 DEXA Dual - energy X - ray absorptionmetry: Đo hấp thụ tia X lượng kép 14 DPA Dual Photon Absorptionmetry: Đo hấp thụ photon kép 15 DPD Deoxypyridinolin 16 GCXĐ Gãy cổ xương đùi 17 ESC/ ESH European Society of Cardiology/ European Society of Hypertension: Hiệp hội Tim mạch Tăng huyết áp Châu Âu 18 GLA Gamma carboxylglutamic 19 GGHL Glycosyl – galatosyl – hydroxylysin 20 GHL Galatosyl – hydroxylysyl 21 HR Hazard ratio: nguy tử vong 22 HYP Hydroxyprolin 23 IFCC International Foundation of Chemistry and Clinics: Liên đoàn Sinh hóa lâm sàng quốc tế 24 IDF International Diabetes Foundation: Hiệp hội Đái tháo đường Thế TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ giới 25 IOF International Osteoporosis Foundation: Hội chống loãng xương Thế giới 26 LMC Liên mấu chuyển 27 LX Loãng xương 28 MCL Mấu chuyển lớn 29 NTX N (amino)- terminal crosslinked telopeptide of type I collagen 30 OR Odds Ratio: Tỉ suất chênh 31 PTH Parathyroid Hormon: Hormon tuyến cận giáp trạng 32 PYD Pyridinolin 33 Quantitative Computed Tomography: Đo khối lượng xương chụp cắt lớp vi tính QCT 34 QUS Quantitative Ultrasound: Phương pháp siêu âm định lượng 35 RANKL Receptor Activator of Nuclear factor - Kappa B Ligand 36 RR Relative Risk: Nguy tương đối 37 SD Standard Deviation: Độ lệch chuẩn 38 SPA Single Photon Absorptionmetry: Đo hấp thụ photon đơn 39 TCYTTG Tổ chức Y tế giới 40 TRAP Phosphatase acid đối kháng tartrate 41 VDR Vitamin D receptor: Thụ thể vitamin D MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Các chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Gãy cổ xương đùi người cao tuổi .3 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cấu trúc xương đầu xương đùi .3 1.1.2 Các yếu tố nguy gãy cổ xương đùi người cao tuổi 1.1.3 Chẩn đoán phân loại gãy cổ xương đùi 10 1.1.4 Điều trị gãy cổ xương đùi 11 1.1.5 Quá trình liền xương, tiến triển biến chứng gãy cổ xương đùi 12 1.2 Loãng xương marker chu chuyển xương người cao tuổi .14 1.2.1 Tổng quan bệnh loãng xương 14 1.2.2 Chu chuyển xương marker chu chuyển xương người cao tuổi gãy cổ xương đùi 18 1.2.3 Marker chu chuyển xương Osteocalcin CTX huyết người cao tuổi gãy cổ xương đùi 26 1.3 Tình hình nghiên cứu giới Việt Nam .31 1.3.1 Các nghiên cứu giới 31 1.3.2 Các nghiên cứu Việt Nam 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 37 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu .38 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu .39 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu .39 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .39 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 41 2.2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu .42 2.3 Xử lý số liệu 59 2.4 Đạo đức nghiên cứu 60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 63 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 63 3.1.2 Đặc điểm số nhân trắc 64 3.1.3 Đặc điểm luyện tập thể lực, thói quen sinh hoạt .66 3.1.4 Đặc điểm mãn kinh bệnh nhân nữ gãy cổ xương đùi 67 3.1.5 Đặc điểm bệnh lý kết hợp .67 3.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng thường qui .68 3.1.7 Đặc điểm gãy cổ xương đùi 70 3.2 Một số yếu tố nguy gãy xương, mật độ xương tỉ lệ loãng xương, nồng độ Osteocalcin, CTX huyết 71 3.2.1 Đặc điểm số yếu tố nguy gãy xương 71 3.2.2 Mật độ xương, tỉ lệ loãng xương cột sống thắt lưng cổ xương đùi 79 3.2.3 Nồng độ marker chu chuyển xương Osteocalcin CTX huyết 82 3.3 Liên quan số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với mật độ xương nồng độ Osteocalcin, CTX huyết bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi 86 3.3.1 Liên quan số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với mật độ xương bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi 86 3.3.2 Liên quan số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với nồng độ Osteocalcin, CTX huyết bệnh nhân gãy cổ xương đùi .92 3.3.3 Sự thay đổi mật độ xương, nồng độ Osteocalcin CTX huyết sau điều trị thuốc bisphophonate 97 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 99 4.1 Đặc điểm chung hai nhóm nghiên cứu 99 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới .99 4.1.2 Đặc điểm số nhân trắc 100 4.1.3 Đặc điểm luyện tập thể dục số thói quen sinh hoạt .103 4.1.4 Đặc điểm mãn kinh bệnh nhân nữ gãy cổ xương đùi 104 4.1.5 Đặc điểm bệnh lý kết hợp số xét nghiệm cận lâm sàng thường qui .106 4.1.6 Đặc điểm tình trạng gãy cổ xương đùi 108 4.2 Một số yếu tố nguy gãy cổ xương đùi, mật độ xương, nồng độ Osteocalcin, CTX huyết bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi 110 4.2.1 Một số yếu tố nguy gãy cổ xương đùi 110 4.2.2 Mật độ xương tỉ lệ loãng xương bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi 116 4.2.3 Nồng độ Osteocalcin CTX huyết bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi 119 4.3 Mối liên quan số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với mật độ xương, nồng độ Osteocalcin, CTX huyết bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi 120 4.3.1 Mối liên quan số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với mật độ xương nồng độ Osteocalcin, CTX huyết bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi 120 4.3.2 Mối liên quan số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với nồng độ Osteocalcin, CTX huyết bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi.124 4.3.3 Nhận xét thay đổi mật độ xương, nồng độ Osteocalcin CTX huyết bệnh nhân gãy cổ xương đùi có lỗng xương điều trị bisphosphonat .129 4.4 Ý nghĩa khoa học hạn chế đề tài .132 KẾT LUẬN .134 KIẾN NGHỊ 136 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Tiền sử gãy xương nguy gãy xương 1.2 Chẩn đoán loãng xương 17 2.1 Hóa chất sử dụng nghiên cứu 42 2.2 Phân loại số khối thể .43 2.3 Phân loại loãng xương .47 2.4 Giá trị bình thường OC CTX huyết theo tuổi, giới 53 2.5 Phân mức nồng độ marker Osteocalcin CTX huyết 56 2.6 Các thuốc sử dụng nghiên cứu 58 3.1 Đặc điểm tuổi, giới hai nhóm nghiên cứu 63 3.2 Chỉ số nhân trắc hai nhóm nghiên cứu 64 3.3 So sánh số khối thể hai nhóm nghiên cứu 65 3.4 Luyện tập thể lực, số thói quen sinh hoạt nhóm gãy cổ xương đùi66 3.5 Đặc điểm tình trạng mãn kinh bệnh nhân nữ gãy cổ xương đùi 67 3.6 Một số bệnh kết hợp hai nhóm nghiên cứu 67 3.7 Đặc điểm cơng thức máu, sinh hóa máu hai nhóm nghiên cứu .68 3.8 Một số đặc điểm lâm sàng nhóm gãy cổ xương đùi 70 3.9 Đặc điểm số yếu tố nguy gãy cổ xương đùi hai nhóm nghiên cứu 71 3.10 Liên quan tuổi nguy gãy cổ xương đùi 72 3.11 Liên quan số BMI nguy gãy cổ xương đùi 73 3.12 Liên quan tăng huyết áp nguy gãy cổ xương đùi 74 3.13 Liên quan giảm thị lực nguy gãy cổ xương đùi 75 3.14 Liên quan giảm sức nguy gãy cổ xương đùi .76 3.15 Liên quan loãng xương cổ xương đùi nguy gãy cổ xương đùi77 3.16 Mơ hình hồi qui đa biến Logistic số yếu tố nguy gãy cổ xương đùi 78 3.17 Mật độ xương toàn cổ xương đùi cột sống thắt lưng hai nhóm nghiên cứu .79 3.18 Mật độ xương, tỉ lệ loãng xương vị trí đo cổ xương đùi hai nhóm nghiên cứu .80 3.19 Mật độ xương tồn cổ xương đùi vị trí gãy cổ xương đùi nhóm gãy cổ xương đùi 81 3.20 Nồng độ marker chu chuyển xương hai nhóm nghiên cứu 82 3.21 Phân mức nồng độ Osteocalcin huyết hai nhóm nghiên cứu .83 3.22 Phân mức nồng độ CTX huyết hai nhóm nghiên cứu 84 3.23 Mật độ xương toàn tuổi nhóm gãy cổ xương đùi 86 3.24 Mật độ xương toàn giới nhóm gãy cổ xương đùi 88 3.25 Mật độ xương toàn số BMI nhóm gãy cổ xương đùi .88 3.26 Mật độ xương toàn thời gian mãn kinh bệnh nhân nữ gãy cổ xương đùi 91 3.27 Nồng độ marker chu chuyển xương tuổi nhóm gãy cổ xương đùi 92 3.28 Nồng độ marker chu chuyển xương giới nhóm gãy cổ xương đùi 93 3.29 Nồng độ marker chu chuyển xương số BMI nhóm gãy cổ xương đùi 94 3.30 Nồng độ marker chu chuyển xương thời gian mãn kinh bệnh nhân nữ gãy cổ xương đùi .95 3.31 Nồng độ marker chu chuyển xương tình trạng lỗng xương cột sống thắt lưng cổ xương đùi nhóm gãy cổ xương đùi 96 3.32 Mật độ xương cổ xương đùi cột sống thắt lưng trước sau điều trị bisphosphonate bệnh nhân gãy cổ xương đùi có lỗng xương 97 3.33 Nồng độ Osteocalcin CTX huyết trước sau điều trị bisphosphonate bệnh nhân gãy cổ xương đùi có lỗng xương 98 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1.1 Nguy xương cổ xương đùi 3.1 Mối tương quan nồng độ Osteocalcin CTX huyết nhóm gãy cổ xương đùi .85 3.2 Mối liên quan mật độ xương toàn cổ xương đùi tuổi nhóm gãy cổ xương đùi 87 3.3 Mối liên quan mật độ xương toàn cổ xương đùi số khối thể nhóm gãy cổ xương đùi .89 3.4 Mối liên quan mật độ xương toàn cột sống thắt lưng với số khối thể nhóm gãy cổ xương đùi 90 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Các nhóm bè xương xốp đầu xương đùi 1.2 Các nguyên nhân hậu gãy cổ xương đùi .6 1.3 Các marker tiết trình chu chuyển xương 20 1.4 Phân tử Osteocalcin 27 1.5 Phân tử CTX 30 2.1 Máy đo mật độ xương Hologic Explorer .41 2.2 Máy xét nghiệm Elecsys 2010 41 2.3 Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu xương đùi 46 2.4 Nguyên lý hoạt động máy đo mật độ xương Hologic 48 2.5 Đo mật độ xương CSTL máy Hologic Explorer 50 2.6 Đo mật độ xương cổ xương đùi máy Hologic Explorer 51 2.7 Nguyên lý điện hóa phát quang 53 ... nghĩa marker chu chuyển xương chẩn đốn điều trị lỗng xương bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi, tiến hành đề tài "Nghiên cứu mật độ xương marker chu chuyển xương bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi" ... đùi, liên quan mật độ xương marker chu chuyển xương người cao tuổi có gãy cổ xương đùi Việt Nam Tìm hiểu yếu tố nguy gãy xương, thay đổi mật độ xương marker chu chuyển xương bệnh nhân GCXĐ giúp... chu chuyển xương [52] 1.2.3.2 Chu chuyển xương loãng xương, gãy cổ xương đùi người cao tuổi Cơ thể người đến độ tuổi định nồng độ phần lớn marker chu chuyển xương máu nước tiểu giảm thấp độ tuổi