Bệnh lý loãng xương.docx

Rối loạn chuyển hóa xương tiến triển Giảm: lượng (chất khoáng xương) chất (chất lượng cấu trúc xương) -> giảm sức bền xương - Khối lượng xương: • Mật độ khoáng xương (Bone mineral density - BMD) • Khối lượng xương (Bone mass content - BMC) - Chất lượng xương: • Thể tích xương • Vi cấu trúc xương(chất khống) • Chu chuyển xương Notes: + Thiểu xương giảm khối lượng xương Hai bệnh chuyển hóa xương làm giảm khối xương: thiểu xương nhuyễn xương + Trong loãng xương, khối lượng xương giảm, tỷ lệ chất khoáng chất xương bình thường Lỗng xương hậu từ kết hợp khối lượng xương đỉnh thấp, tăng hủy xương giảm tạo xương + Trong nhuyễn xương, tỷ lệ chất khoáng chất xương thấp Nhuyễn xương khống hóa kém, thường thiếu hụt vitamin D trầm trọng chuyển hóa vitamin D bất thường Nhuyễn xương rối loạn gây cản trở hấp thu vitamin D (ví dụ:, bệnh celiac) số loại thuốc (ví dụ, phenytoin, phenobarbital) Nồng độ vitamin D thấp -> nghi ngờ nhuyễn xương + Hai rối loạn tồn tại, biểu lâm sàng tương tự; nữa, thiếu vitamin D từ nhẹ đến vừa xảy bệnh loãng xương + Phân biệt sinh thiết xương đánh dấu tetracycline Phân loại: Loãng xương nguyên phát: * Sau mãn kinh (loãng xương nguyên phát type 1) Thiếu hụt estrogen -> xương nhạy với PTH -> giảm tiết PTH, 1,25-dihydroxy vitD -> giảm hấp thu Ca => xương bè, gãy đốt sống gãy colles * Người già (loãng xương nguyên phát type 2) + Thường sau 70 tuổi + Giảm tạo xương, giảm 1,25 dihydroxy vitD/thận -> giảm hấp thu Ca, tăng PTH + Mất xương vỏ xương bè -> nguy gãy xương dài, cổ xương đùi xương cột sống Loãng xương thứ phát: + Mọi lứa tuổi, giới + Hậu bệnh lý hay tình trạng xương Yếu tố nguy • • • • • • Kém phát triển thể chất, dinh dưỡng kém, chế độ ăn -> Khối lượng khoáng chất đỉnh xương thấp Tiền gia đình lỗng xương Ít hoạt động thể lực, bất động lâu ngày Thói quen rượu, bia, thuốc lá, tăng thải Ca qua thận giảm hấp thu Ca đường tiêu hóa Bệnh lý ảnh hưởng chu chuyển xương Thuốc: corticoides, chống động kinh, insulin, heparin, Lâm sàng Diễn tiến âm thầm, không lâm sàng đặc trưng, biểu hiện/biến chứng • Đau xương, đau lưng cấp-mạn: không lan, tăng chịu lực, ấn điểm đau chói • Biến dạng cột sống • Đau ngực, khó thở, chậm tiêu… biến dạng lồng ngực, thân đốt sống • Gãy xương: thường đầu xương quay, cổ xương đùi, đốt sống (lưng-thắt lưng); sau chấn thương nhẹ tự nhiên Cận lâm sàng Xray quy ước: • Đốt sống tăng thấu quang • Biến dạng thân đốt sống (xẹp, lún) • Giảm độ dày thân xương dài (ống tủy rộng) • Chỉ quan sát khối lượng xương ≥30% -> xray không dùng để chẩn đoán sớm Đo khối lượng xương (BMD) phương pháp đo hấp thụ tia X lượng kép (Dual energy X Ray Absorptiometry - DXA) • Ở vị trí trung tâm: vùng hơng, cột sống thắt lưng (trung bình L1-4), (đầu xương quay) -> chẩn đoán xác định, mức độ, nguy gãy xương theo dõi điều trị • Ngoại vi (DXA, siêu âm): gót chân, ngón tay -> tầm sốt • Khuyến cáo bệnh nhân: • Tất phụ nữ ≥ 65 tuổi • Phụ nữ từ tuổi mãn kinh đến 65 tuổi có yếu tố nguy • Bệnh nhân độ tuổi bị gãy xương lỗng xương • Bệnh nhân có chứng hình ảnh mật độ chất khống xương giảm xẹp đốt sống không triệu chứng phát tình cờ hình ảnh • Bệnh nhân có nguy loãng xương thứ phát CT scan, MRI -> đánh giá khối lượng xương (sp cột sống, cổ xương đùi) Định lượng dấu ấn tạo-hủy xương: đánh giá đáp ứng điều trị • • • • Amino terminal telopeptide NTX Procollagen type N-terminal propeptide PINP Procollagen type C-terminal propeptide PICP Carboxy Terminal telopeptide CTX Khác: • Ca máu, Mg P • Nồng độ 25 OH vitamin D • Các xét nghiệm chức gan, bao gồm phosphatase kiềm (trong trường hợp giảm phospho máu) • Nồng độ intact PTH (để chẩn đốn cường cận giáp) • Testosterone máu nam giới (để chẩn đoán suy sinh dục) • Định lượng canxi creatinin nước tiểu 24 (phát tăng canxi niệu) • TSH thyroxine tự để phát cường giáp, định lượng cortisol tự nước tiểu • Cơng thức máu xét nghiệm khác để loại trừ ung thư Chẩn đốn xác định * Tiêu chuẩn chẩn đốn lỗng xương WHO Đo mật độ xương cột sống thắt lưng cổ xương đùi theo phương pháp DXA Mật độ xương (Chỉ số T) Bình thường T score > -1 Thiếu xương -1 ≤ T score ≤ -2.5 Loãng xương T score ≤ -2.5 Loãng xương nặng T score ≤ -2.5 + tiền sử/hiện có gãy xương Notes: Áp dụng cho phụ nữ mãn kinh nam 50 tuổi • T score: có giá trị tham chiếu (mật độ xương đỉnh độ tuổi 20-30 độ lệch chuẩn) thùy thuộc dân tộc * Không đo mật độ xương: chẩn đốn xác định có biến chứng gãy xương dựa vào lâm sàng x quang, yếu tố nguy cơ… • Mơ hình tiên lượng dự báo nguy gãy xương Mơ hình FRAX WHO: 12 yếu tố nguy cơ: • • • • • • • • • • • • Tuổi Cân nặng Giới tính Chiều cao Tiền sử gãy xương Chỉ số T Tiền sử gia đình Hút thuốc Uống rượu Viêm khớp dạng thấp Loãng xương thứ phát Sử dụng corticoides => Tiên lượng xác suất gãy xương 10 năm lớn (khớp háng, cột sống, cẳng tay, xương cánh tay) lỗng xương bệnh nhân khơng điều trị Mơ hình NGUYEN vi ện Garvan Australia yếu tố nguy cơ: • • • • • Tuổi Cân nặng Tiền sử gãy xương Tiền sử té ngã Chỉ số => Nguy gãy xuơng năm 10 năm Phân biệt • • Bất tồn tạo xương/xương thủy tinh (Osteogenesis Imperfecta OI) Loãng xương thứ phát Điều trị * Mục tiêu điều trị loãng xương bảo vệ khối lượng xương, ngăn ngừa gãy xương, giảm đau, trì chức Ph ương ph p kh ng d ù ng thu ốc (d ự ph ò ng v đ i ều tr ị): Chế độ ăn uống: Ca theo nhu cầu, vitamin D Chế độ sinh hoạt: vận động, tập luyện thể lực, tránh té ngã, tránh yếu tố nguy Khi có biến dạng cột sống, đeo đai thắt lưng cố định Thu ốc đ i ều tr ị lo ã ng x ương: Chỉ định: • • • Gãy xương đốt sống xương vùng hông T score ≤ -2.5 sau loại trừ nguyên nhân thứ phát Phụ nữ sau mãn kinh, nam giới >50 có mật độ xương thấp (thiếu xương) với nguy tiên lượng gãy cổ xương đùi 10 năm >3% nguy tiên lượng gãy xương năm >10%/FRAX GARVAN - Thu ốc b ổ sung thay ch ế đ ộ ă n • • Calci: 500-1500mg/d Vitamin D: 800-1200 UI/d Calcitriol 0.25-0.5 ug Chỉ định: bệnh thận lớn tuổi, suy thận/không chuyển hóa vitamin D - Thu ốc ch ống h ủy x ương Giảm hoạt tính tế bào hủy xương • Nhóm Bisphosphonat: alendronate, ibandronate, risedronate, zoledronic acid… Ccđ: Phụ nữ có thai cho bú, 18 tuổi (tương đối), suy thận GFR 15min, bổ sung nước, calci> 1.17umol/l vitamin D trước truyền) Giảm phản ứng phụ sau truyền: acetaminophen • Calcitonin: chống hủy xương -> giảm đau, giảm chu chuyển xương Chỉ định ngắn ngày (2-4w)/mới gãy xương (+đau) Ngưng thuốc hết đau Xịt qua niêm mạc mũi: 200UI/d IM/SC: 50-100UI/d • Hormon hormone-like: - Nhóm thuốc giống hormone sinh dục nữ Chỉ định: phụ nữ sau mãn kinh có nguy cao lỗng xương sau mãn kinh Raloxifene: (chất điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen SERM): 60mg/d uống ≤2 years - Nhóm hormon sinh dục nam (Androgen) phịng ngừa điều trị loãng xương nam giới sau tắt dục: Testosterone - Thu ốc t ă ng t ạo x ương • Parathyroid hormone: rPTH ug/d - Thu ốc c ó t c d ụng k é p tăng tạo xương + ức chế hủy xương • Strontium ranelate: 2g/d uống trước ngủ, sau bữa ăn 2h Chỉ định: chống định khơng dung nạp bisphosphonate • • • Thu ốc kh c Thuốc ức chế osteocalcin Menatetrenone (vitamin K2) Thuốc tăng đồng hóa Deca Durabolin, Durabolin -> tăng cường hoạt tính tạo cốt bào Kháng th ể đ ơn d ò ng kh ng RANKL: Denosumab Thu ốc đ i ều tr ị tri ệu ch ứng: • • • Đau: Calcitonin thuốc giảm đau theo bậc (NSAIDs, thuốc giảm đau bậc 2), thuốc giãn cơ… Chèn rễ thần kinh liên sườn: nẹp thắt lưng, điều chỉnh tư thế, thuốc giảm đau thần kinh, vitamin B… +Vật lý trị liệu Theo dõi Thời gian điều trị 3-5 năm (tùy mức độ) -> đánh giá lại, định hướng điều trị tiếp • Dấu ấn chu chuyển xương • Đo khối lượng xương phương pháp DXA: Bệnh nhân điều trị uống bisphosphonat: Thường chụp lại DXA sau 2-3 năm điều trị Việc chụp DXA lặp lại thường xuyên năm bảo đảm mặt lâm sàng, ví dụ bệnh nhân dùng glucocorticoid • • • • Bệnh nhân điều trị bisphosphonat đường tĩnh mạch: Chụp lại DXA để theo dõi sau năm điều trị để giúp xác định xem liệu trình điều trị đủ hay chưa cần đảm bảo liệu trình điều trị dài Bệnh nhân điều trị liệu pháp đồng hóa: Chụp lại DXA sau hoàn thành liệu pháp (2 năm teriparatide abaloparatide, năm romosozumab) để ghi lại cải thiện mật độ chất khoáng xương với liệu pháp đồng hóa thiết lập đường sở => xác định bệnh nhân có nguy gãy xương cao đáp ứng chưa tối ưu điều trị Những bệnh nhân có mật độ chất khống xương thấp đáng kể -> đánh giá xem có nguyên nhân thứ phát gây xương, hấp thu thuốc tn thủ thuốc Phịng ngừa lỗng xương Mục tiêu kép: bảo vệ khối lượng xương ngăn ngừa gãy xương Các biện pháp phòng ngừa định cho đối tượng: • • • • • • Phụ nữ sau mãn kinh Nam giới lớn tuổi Bệnh nhân có thiểu xương Bệnh nhân dùng glucocorticoid liều cao dài hạn thuốc ức chế aromatase Bệnh nhân lỗng xương Bệnh nhân có ngun nhân thứ phát gây xương Biện pháp: • • • • • Bổ sung canxi vitamin D thích hợp Tập thể dục chịu trọng lượng, phịng ngã Giảm nguy (ví dụ tránh hút thuốc hạn chế rượu) Thuốc: định cho bệnh nhân bị loãng xương thiểu xương có nguy gãy xương cao (chỉ số FRAX cao bệnh nhân dùng glucocorticoid) Thuốc tương tự thuốc điều trị Giáo dục bệnh nhân cộng đồng ... DXA Mật độ xương (Chỉ số T) Bình thường T score > -1 Thiếu xương -1 ≤ T score ≤ -2.5 Loãng xương T score ≤ -2.5 Loãng xương nặng T score ≤ -2.5 + tiền sử/hiện có gãy xương Notes: Áp dụng cho phụ... Uống rượu Viêm khớp dạng thấp Loãng xương thứ phát Sử dụng corticoides => Tiên lượng xác suất gãy xương 10 năm lớn (khớp háng, cột sống, cẳng tay, xương cánh tay) loãng xương bệnh nhân khơng điều... biệt • • Bất tồn tạo xương/xương thủy tinh (Osteogenesis Imperfecta OI) Loãng xương thứ phát Điều trị * Mục tiêu điều trị loãng xương bảo vệ khối lượng xương, ngăn ngừa gãy xương, giảm đau, trì