Hướng dẫn làm bệnh án sản phụ khoa

BỆNH ÁN SẢN KHOA, PHỤ KHOA I Phần hành - Họ Tên: Số nhập viện:………… - Năm sinh : - Dân tộc : - Nghề nghiệp : - Địa : Số ĐT : - Ngày nhập viện : - Ngày làm bệnh án: - Chẩn đoán lúc vào II Bệnh sử Lý vào viện : - Lý thúc đẩy bệnh nhân phải nhập viện điều trị: Thường ghi vài triệu chứng bệnh nhân khai, chủ yếu triệu chứng toàn thân - Ghi triệu chứng/ Thai tuần ( Ra máu, đau bụng, HA cao…/Thai … tuần) - Nếu bệnh viện khác chuyển đến : Với chẩn đốn gì? Q trình bệnh lý - Đã lập gia đình chưa, Đã có quan hệ chưa, Kinh cuối - Quá trình hình thành phát triển bệnh, tính từ lúc khởi phát bệnh thời điểm khám làm bệnh án - Bao gồm điều trị viện viện (nếu bệnh nhân nằm viện) - Chủ yếu bao gồm triệu chứng toàn thân - Các câu hỏi trình bệnh lý :       Khởi phát ? Triệu chứng mơ tả đặc điểm ? Các triệu chứng xuất sau mơ tả đặc điểm chúng ? Diễn biến chung bệnh ? Càng tăng Khơng thay đổi Càng giảm Có điều trị trước nhập viện khơng ? Tình trạng lúc nhập viện, chẩn đoán điều trị gì: - Diễn biến chung bệnh trình điều trị bệnh viện: Giảm dần Khơng thay đổi - Tăng dần Vd: Bệnh nhân có thai lần đầu, KCC…… tính đến thai … tuần, đau bụng ( Ra máu…) nên khám nhập viện Bệnh nhân có thai lần ( PARA 0010, 1001, 0101, 0100, 1000) KCC không nhớ, SA tháng đầu NSDĐ ……., tính đến thai…… tuần, đau bụng ( Hay lý khác) nên vào viện Bn thai rạ ( PARA…), đủ tháng, đau bụng, mè tây nên vv lúc… Thăm khám lúc vào: M, nhiệt, HA Cơn go TC: TT: TV: CTC xóa…., mở……., ngơi……., ối ( Vỡ, dẹt, phồng…), ối vỡ vỡ nào, màu sắc nước ối Bn tiếp tục theo dõi chuyển phòng sinh Bn theo đến lúc ……, sinh thường, bé ….g, IA……/p Sau tiếp tục theo dõi khoa Hậu sản dưỡng nhi Bn PARA…., KCC……, đau bụng hạ vị ( Ra máu âm đạo kéo dài> ngày) khám phát … nên VV III Tiền sử Bản thân: 1.1 TS Sản Phụ khoa: - PARA: 0000 – Sinh Sớm Sẩy Sống - Sinh mổ hay sinh thường, sinh hút,… Cân nặng lần trước, sinh đủ tháng không…, lần sinh trước có đặc biệt: HA cao, phù to, bị rách Tầng sinh môn phức tạp, Phải chuyền máu, phải nằm viện lâu… bị nhiễm trùng vết mổ - Sẩy thai, thai lưu: lúc tuần, lúc có bệnh lý kèm theo khơng - Làm sẩy thai lưu phương pháp gì: Nội khoa, nạo hút hay phẫu thuật - GEU: Điều trị nội, mổ nội soi hay mổ hở - Các bệnh phụ khoa điều trị: Mổ UNBT, GEU, bóc nhân xơ TC, Viêm nhiễm phụ khoa - Biện pháp tránh thai: Đặt vòng… 1.2.TS bệnh khác: Nội ngoại khoa, da liễu… - Có tiếp xúc với yếu tố dịch tể : hỏi bệnh truyền nhiễm kèm theo - Bệnh khác kèm theo Gia đình: Bệnh di truyền – Bệnh gia đình – Bệnh truyền nhiễm IV Thăm khám 1.Toàn thân: - Dấu hiệu sinh tồn : Nhiệt độ, M, HA, Nhịp thở - Tổng trạng, Da, niêm mạc - Phù khơng? Nếu có mơ tả đặc điểm phù - Có xuất huyết da khơng ? có mơ tả đặc điểm xuất huyết - Hạch ngoại biên có to khơng ? có mơ tả đặc điểm Thăm khám quan 2.1 Khám chuyên khoa - BCTC/VB - TT - Tình trạng bụng: mềm hay có go - Go TC: Cường độ, tần số - Ra máu, nước, mè tây âm đạo - Đặt mỏ vịt: Mô tả dịch âm đạo, tình trạng CTC - Khám trong: Tình trạng CTC, Tình trạng ối, ngơi thai 2.2 Khám quan khác - Ghi tất khám phận thể, theo thứ tự : nhìn, sờ, gõ, nghe - Hệ tuần hồn, HH, Tiêu hóa, xương khớp… V Cận lâm sàng - CTM, CHức đông máu - Huyết học, Sinh hóa máu - Vi trùng, ký sinh trùng - Nước tiểu - Siêu âm - CTG - Chụp phim - GPB VI Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán Câu dẫn : bệnh nhân nữ ? tuổi ? PARA, vào viện với lý ? bệnh ngày thứ ? điều trị ngày thứ ? Qua hỏi bệnh, thăm khám tra cứu hồ sơ, ghi nhận triệu chứng hội chứng sau : (Hội chứng triệu chứng : bao gồm triệu chứng từ bệnh sử, tiền sử thăm khám tại) - Hội chứng/dấu chứng giúp chẩn đốn bệnh chính, bệnh kèm - Hội chứng /dấu chứng giúp chẩn đoán nguyên nhân bệnh - Hội chứng/dấu chứng giúp chẩn đoán biến chứng bệnh DC có thai DC Chuyển DS sinh thường ( Mổ đẻ) DC khác: Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh ……………………Phân biệt có……………… Bệnh kèm Biến chứng Đề nghị XN để có chẩn đốn xác định Vd Thai so 40 tuần, đầu chuyển Thai so 40 tuần, đầu chuyển dạ, Ối vỡ sớm Hâu sản thường/ Thai so 40 tuần, đầu chuyển Hậu phẫu mổ đẻ/ Thai so 40 tuần, đầu chuyển Thai lần 2, 30 tuần, tiền sản giật/Dọa sinh non VII Hướng xử trí VIII Tiên lượng Đà Nẵng, ngày …tháng …năm 2020 Người làm bệnh án ... khơng - Làm sẩy thai lưu phương pháp gì: Nội khoa, nạo hút hay phẫu thuật - GEU: Điều trị nội, mổ nội soi hay mổ hở - Các bệnh phụ khoa điều trị: Mổ UNBT, GEU, bóc nhân xơ TC, Viêm nhiễm phụ khoa. .. pháp tránh thai: Đặt vòng… 1.2.TS bệnh khác: Nội ngoại khoa, da liễu… - Có tiếp xúc với yếu tố dịch tể : hỏi bệnh truyền nhiễm kèm theo - Bệnh khác kèm theo Gia đình: Bệnh di truyền – Bệnh gia... chứng từ bệnh sử, tiền sử thăm khám tại) - Hội chứng/dấu chứng giúp chẩn đốn bệnh chính, bệnh kèm - Hội chứng /dấu chứng giúp chẩn đoán nguyên nhân bệnh - Hội chứng/dấu chứng giúp chẩn đoán biến