NỘI HÔ HẤP - BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH COPD

Đợt cấp COPD Định nghĩa COPD: Là tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ, tiến triển hồi phục khơng hồn tồn Cơ chế bệnh sinh: Lâm sàng COPD: 3.1 Tiền sử - Hút thuốc > 20 gói.năm (hút chủ động thụ động) - Ơ nhiễm mơi trường ngồi nhà: khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc - Tuổi trung niên (trên 40 tuổi) Khi Bệnh nhân có tiền sử COPD phải hỏi xem bệnh nhân có đo hơ hấp kí chưa, khai thác đợt cấp thuốc dùng nhà (tên thuốc, liều cách dùng ) 3.2 Triệu chứng - Ho mạn tính - Khạc đàm mạn tính (đờm nhầy trong, trừ đợt cấp có bội nhiễm đờm màu vàng) - Khó thở: gắng sức, chủ yếu thở 3.3 Thực thể + Hội chứng ứ khí phế nang: Lồng ngực hình thùng, khoang liên sườn giãn rộng Dấu hoover (+): Co lõm bờ xương sườn hít vào Gõ vang, rì rào phế nang giảm, tim mờ + Hội chứng tắc nghẽn đường hơ hấp dưới: Rale rít, rale ngáy, khó thở thở CLS 4.1 Phế dung kí - Không đo đợt cấp, đợi bệnh nhân qua đợt cấp đo, thường 6-8 tuần, tuần - FEV1/ FVC FEV1/ VC < 0,7 (sau test giãn phế quản) – tiêu chuẩn vàng 4.2 X quang phổi Hình ảnh khí phế thủng - Tăng sáng hai phế trường - Giảm vân mạch máu phổi - Vịm hồnh dẹt (chiều cao vịm hồnh 1,5cm) - Lồng ngực dài ( cung xương > 10 cung sau cung trước) - Bóng tim hình giọt nước 4.3 Khí máu ĐM - Cần làm cho tất bệnh nhân mức độ nặng - Kết quả: PaO2 giảm, PaCO2 tăng, toan hô hấp mạn 4.4 CRP: Chỉ gợi ý CRP > 50: VP/COPD CRP < 50: khả viêm phổi CRP > 15: đợt cấp COPD 4.5 Xét nghiệm đàm: đợt cấp, đàm hóa mủ Khi đợt cấp có thay đổi tính chất màu sắc đàm: - Cấy đàm, định danh, định lượng, làm KSĐ - Soi nhuộm gram đàm ( soi nhuộm gram đàm đáng tin hơn) Định nghĩa đợt cấp: Là biến cố cấp tính COPD với triệu chứng hô hấp tăng nặng vượt khỏi giao động bình thường địi hỏi phải thay đổi điều trị (Tăng liều giãn phế quản, phối hợp thêm corticoid, kháng sinh – có nhiễm khuẩn) Cơng thức chẩn đốn: Đợt câp COPD (1) mức độ (2) + biến chứng (3) / COPD giai đoạn (4) + nhóm (5) (1): Bệnh nhân có tiền sử COPD chẩn đốn (đã đo chức hơ hấp ký) nhập viện đợt này: Theo tiêu chuẩn Anthonisen có tiêu chuẩn chẩn đốn đợt cấp: - Tăng khó thở - Tăng số lượng đàm - Thay đổi màu sắc đàm (xanh, vàng, đờm mủ) Khi đợt cấp COPD có nhiễm trùng Cần chẩn đốn phân biệt với Viêm phổi/COPD phổ vi khuẩn khác (2): Theo Bộ Y Tế 2015 Nhẹ > 90% Khơng co kéo hơ hấp phụ Trung bình 88% - 90% Có co kéo hơ hấp phụ Nặng 85% - 88% Co kéo hô hấp phụ rõ Nhịp thở (l/ph) 16-20 20-25 25-30 Mạch (l/ph) 60-100 100-120 >120 SpO2 Cơ hô hấp phụ Nguy kịch < 85% Chuyển động ngực – bụng nghịch thường >30 chậm, ngừng thở Chậm, rối loạn - Thay đổi Có số lượng đàm - Thay đổi màu sắc đàm - Sốt - Tím phù chi Tri giác Bình thường Có Có Có thể có 4, bệnh nhân khơng ho khạc Có thể kích thích Từng câu Thường kích thích Từng từ Ngủ gà, lẫn lộn, mê Khơng nói Khó thở dội, thở ngáp Lời nói Bình thường Khó thở Đi nhanh, Khi chậm leo cầu thang phòng Khi nghỉ ngơi Chú ý: Có từ tiêu chuẩn trở lên đánh giá mức độ Ưu tiên mức độ nặng (Ngồi cịn đánh giá theo tiêu chuẩn Anthonisen: - Nặng: Tăng khó thở + Tăng lượng đàm + Đàm mủ - Trung bình: triệu chứng - Nhẹ: triệu chứng + nhiễm trùng đường hô hấp or sốt CRNN or tăng khò khè, ho or tăng nhịp tim, nhịp thở 20% so với giá trị Cách phân độ phân tích ảnh hưởng kháng sinh chưa xác mức độ nặng đợt cấp) (3): Các biến chứng chính: - Tràn khí màng phổi - Tâm phế mạn (Siêu âm: Áp lực ĐM phổi trung bình > 25mmHg & Suy thất phải) - Đa hồng cầu ( Hct >55%) - Suy hô hấp Cần chẩn đoán cấp, mạn, cấp/mạn; phân mức độ Bảng phân độ SHH cấp theo BV Bạch Mai YẾU TỐ TRUNG BÌNH NẶNG GCS 15 13-15 Mach Nhịp thở Nói Tím 100-120 25-30 Câu dài + 120-140 30-40 Câu ngắn ++ NGUY KỊCH 140 >40 60 45-55 ++ tăng 7,25-7,35 55-60 55-60 +++ Giảm 92%, PaCO2 > 45mmHg: thực giảm liều oxy, làm lại khí máu động mạch sau 30 phút + Khi SaO2 < 90%, PaCO2 > 55mmHg và/hoặc pH ≤ 7,35: định thở máy không xâm nhập - Tăng số lần xịt PKD thuốc GPQ lên 6-8 lần với kết hợp chủ vận β2 + kháng cholinergic Berodual 6ml x2 /ngày chia lần PKD - Nếu không đáp ứng với PKD dùng salbutamol, terbutaline TTM liều 0,5 - 2mg/giờ bơm tiên điện, điều chỉnh liều theo đáp ứng bệnh nhân - Methylprednisolon (IV) 2mg/kg/ngày d Vấn đề kháng sinh Nguyên tắc sử dụng dựa vào: - Phân tầng theo Anthonisen (như trên) - Xác định yếu tố dự đốn nguy nhiễm khuẩn: Khi có dấu hiệu sau: + COPD giai đoạn nặng + Tần suất đợt cấp ≥ lần/năm + Triệu chứng VPQ mạn + Có bệnh đồng mắc (Bệnh tim mạch, viêm phổi, loãng xương, đái tháo đường, ung thư phổi, thiếu máu,…) + Sử dụng kháng sinh tháng gần + Đàm có mủ - Xác định yếu tố nguy nhiễm trực khuẩn mủ xanh (GOLD, 2007): + COPD giai đoạn nặng + Mới nhập viện gần ≤ 90 ngày (3 tháng) + Thường xuyên điều trị kháng sinh (4 đợt/năm) + Đã phân lập trực khuẩn mủ xanh đợt cấp trước cư trú giai đoạn ổn định - Tình hình kháng thuốc vi khuẩn - Mức độ nhẹ, không bệnh đồng mắc, không nhập viện: Phổ vi khuẩn: H.Influenzae, phế cầu + Lựa chọn đầu tay: β-lactam (Amoxicilin, ampicillin) + Lựa chọn thay thế: β-lactam/kháng β-lactamase (amoxicilline/acid clavuanic, ampicillin/sulbactam) liều 3g/ngày chia lần Celphalosporin hệ 2,3: Cefuroxim 1,5g/ngày chia lần (u) - Mức độ trung bình – nặng, cần nhập viện, khơng nguy trực khuẩn mủ xanh: Phổ vi khuẩn: Nhóm + Nhóm kháng β-lactamase, PC kháng PNC, Enterobacteriaceae + Lựa chọn đầu tay: β-lactam/kháng β-lactamase (amoxicilline/acid clavuanic, ampicillin/sulbactam) 3g/ngày chia lần + Lựa chọn thay thế: Fluoroquinolon Moxifloxacin 400mg/ngày Levofloxacin 750mg/ngày - Mức độ nặng, cần nhập viện, nguy nhiễm trực khuẩn mủ xanh: Phổ vi khuẩn: Nhóm + P.Aeruginosa +Phối hợp: Nhóm cephalosporin + Nhóm aminoglycosid + Phối hợp: Nhóm cephalosporin + Nhóm Quinolon (Trong + Cephalosporin: cefotaxim 1-2g x lần/ngày ceftriaxon 2g x 1-2 lần/ngày ceftazidim 1-2g x lần/ngày + Aminoglycosid 15mg/kg/ngày + Quinolon: Levofloxacin 750mg/ngày Moxifloxacin 400mg/ngày) - Thời gian dùng kháng sinh: mức độ nhẹ – ngày, nặng – trung bình – 10 ngày, ngồi phụ thuộc đáp ứng bệnh nhân kháng thuốc vi khuẩn Tiêu chuẩn ngưng theo dõi điều trị đợt cấp: - Nhu cầu sử dụng β2