Tài liệu BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) docx

Với các trường hợp đã có triệu chứng đi khám ở các phòng khám chuyên khoa thì COPD chẩn đoán được thường là đã ở giai đoạn nặng và rất nặng giai đoạn III và IV [9], [10].. CHẨN ĐOÁN COPD

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

(COPD)

PHẦN A: CÁC VẤN ĐỀ ĐÃ ĐƯỢC CẬP NHẬT TẠI HỘI NGHỊ

I ĐỊNH NGHĨA:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Tiếng Anh: Chronic Obstructive

Pulmonary Disease – COPD) là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự tắc

nghẽn lưu lượng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn Hiện tượng tắc nghẽn này thường tiến triển từ từ tăng dần và liên quan đến một quá trình viêm bất

thường của phổi dưới tác động của ô nhiễm khí thở (GOLD 2003)

Cần lưu ý:

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (được đọc là COPD theo âm tiếng Việt)

đặc trưng bởi sự tắc nghẽn tức là giảm lưu lượng khí thở biểu hiện trên chức năng thông khí là giảm FEV 1 và giảm tỷ lệ FEV 1 /FVC< 70%

- Sự tắc nghẽn này không hồi phục hoàn toàn (FEV1 tăng <12 % hoặc <

200 ml với test giãn phế quản)

- Do quá trình bệnh lý tiến triển từ từ và bệnh nhân thích nghi ở những mức độ khác nhau nên các biểu hiện bất thường khi đo chức năng hô hấp thường có trước các biểu hiện lâm sàng

- Quá trình viêm ở phổi là quá trình viêm mạn tính có liên quan đến các đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, T lympho CD8+ Quá trình viêm có thể để lại hậu quả phá hủy cấu trúc, làm hẹp đường thở, phá hủy nhu mô phổi

- Ô nhiễm khí thở bao gồm bụi và khí mà thông thường là khói thuốc lá, thuốc lào, bụi khói sinh hoạt cũng như bụi khói công nghiệp

Đinh nghĩa của Hội Lồng ngực Hoa kỳ (ATS) có chỉ rõ 2 bệnh lý chính dẫn đến COPD là viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng (emphysema) và có nhấn mạnh về tính tăng phản ứng của đường thở Điều này không có mâu thuẫn gì với định nghĩa của GOLD nêu trên

II TÌNH HÌNH DỊCH TỄ

COPD là vấn đề rất lớn ảnh hưởng đến sức khoẻ con người trên phạm vi toàn cầu Trung bình từ 5 dến 15% dân số người trưởng thành ở các nước công nghiệp phát triển mắc COPD Hiện nay COPD được đánh giá là

nguyên nhân đứng hàng thứ 12 trong các nguyên nhân gây tử vong và tàn phế trên toàn thế giới và đến năm 2020 được dự đoán tăng lên hàng thứ 5

Tỷ lệ tử vong do COPD đang tăng lên, nhưng sự nhận biết của cộng đồng

về COPD còn hạn chế so với các bệnh mạch vành hay mạch não

COPD là nguyên nhân rất phổ biến của các bệnh hô hấp nhập viện Tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân nhập viện khoảng 15%, cao hơn tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim [6]

Ở Việt nam, chưa có nhiều nghiên cứu trên cộng đồng về tình hình mắc COPD Từ những năm 1960-1970 Viện Chống Lao đã có một số nghiên cứu về viêm phế quản mạn với tỷ lệ mắc 4 – 5% (N Đ Hường) Một số nghiên cứu trên đối tượng có nguy cơ cao (tuổi trên 40, hút thuốc lá, làm việc trong môi trường ô nhiễm…) cho thấy tỷ lệ mắc COPD khoảng trên 4% [7], [8] Với các trường hợp đã có triệu chứng đi khám ở các phòng khám chuyên khoa thì COPD chẩn đoán được thường là đã ở giai đoạn

nặng và rất nặng (giai đoạn III và IV) [9], [10]

III CÁC YẾU TỐ GÂY BỆNH VÀ SINH BỆNH HỌC:

Các yếu tố gây bệnh chia thành 2 nhóm: cơ địa và môi trường

Các yếu tố cơ địa: yếu tố gen (thiếu hụt anpha1 antitrypsin), sinh thiếu cân, thiếu tháng, tăng phản ứng đường thở, chế độ ăn thiếu các vitamin chống oxy hóa (antioxydant) (như vitamin A, C và E, dầu cá và protein), tạng dị ứng và giới Những yếu tố thuộc về cơ địa cũng còn nhiều tranh luận Các yếu tố môi trường: Khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố quan trọng nhất Ngoài ra có các yếu tố khác như khói, bụi, nhiễm khuẩn và siêu vi khuẩn COPD là do quá trình viêm mạn tính tác động lên nhiều vị trí khác nhau trong cấu trúc của phổi:

• Ở phế quản lớn đó là viêm phế quản mạn tính gây ra quá tiết và khạc đờm mạn tính

• Ở các tiểu phế quản đó là viêm tiểu phế quản tắc nghẽn gây ra xơ hóa thành tiểu phế quản, tái tạo cấu trúc và là nguyên nhân chủ yếu tạo ra tình trạng tắc nghẽn đường thở

• Ở nhu mô phổi, các hiện tượng phá hủy các cấu trúc protein và tái tạo tổ chức xảy ra ở các tiểu phế quản hô hấp và phế nang Hiện tượng phá hủy nhu mô phổi và tái tạo tổ chức gây ra khí phế thũng (emphysema)

với các thể khác nhau Ở giai đoạn nặng, đây là nguyên nhân làm suy giảm khả năng trao đổi khí và làm suy hô hấp

• Ở mạch máu phổi, hiện tượng phá hủy giường mao mạch phổi và viêm lưới động mạch phổi gây ra tăng áp động mạch phổi và, từ đó, làm tăng gánh tim phải và suy tim phải (tâm phế mạn tính)

Kết quả của các hiện tượng sinh lý bệnh học kể trên là tạo ra tình trạng hạn chế lưu thông đường thở (airflow limitation), mất thăng bằng giữa thông khí và tưới máu phổi, căng giãn phổi quá mức gây khó thở

IV CHẨN ĐOÁN COPD

Ngoài những biểu hiện bệnh lý của phế quản lớn, phế quản nhỏ, nhu mô phổi và hệ thống mạch phổi kể trên, COPD cũng có thể có những bệnh lý kết hợp cùng lúc, nhất là ở những bệnh nhân hút thuốc lá nặng, như: ung thư phổi, hen phế quản, giãn phế quản, lao phổi

Biểu hiện lâm sàng kinh điển thường nhắc đến là hai dạng: type “A” (“pink puffer”: khó thở môi hồng) và type “B” (blue bloater”: phù tím tái) Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân biểu hiện lâm sàng phối hợp cả hai dạng bệnh cảnh trên, thể hiện bản chất không đồng nhất của các quá trình bệnh xảy ra trên đường thở và nhu mô phổi

1 Các triệu cơ năng và toàn thân

Ho: Thường không được bệnh nhân lưu ý vì cho rằng ho do thuốc lá gây ra

Ho thường về sáng khi thức dậy và kèm theo khạc đờm Ho thường không làm mất ngủ (khác với hen) Triệu chứng ho thường nặng lên về mùa lạnh

và trong các đợt nhiễm trùng hô hấp Có thể ho khan và làm bệnh nhân khó thở sau các cơn ho kéo dài

Khạc đờm: Thường lúc đầu là dịch nhầy, lượng ít (<200 ml/ngày) Đờm sẽ

có dạng đục hay mủ trong các đợt cấp Nếu bệnh nhân khạc đờm nhiều hơn

và liên tục thì cần nghĩ đến giãn phế quản

Khó thở: là triệu chứng xác định bệnh nhân mắc COPD Triệu chứng này

xuất hiện âm thầm và dần trở nên hằng định và nặng dần Đây là lý do phổ biến khiến bệnh nhân đi khám bệnh và yêu cầu dùng thuốc Có thể bắt đầu bằng cảm giác cần phải cố gắng thở, thở nặng, thiếu không khí, khó thở sâu Theo một số thống kê của Việt Nam triệu chứng ho khạc đờm gặp nhiều hơn là khó thở

Phân loại mức độ khó thở :

o Giai đoạn I: khó thở khi gắng sức nhiều, thí dụ leo lên dốc hay lên

tầng hai

o Giai đoạn II: khó thở khi đi nhanh trên mặt bằng hay mặt dốc nhẹ

o Giai đoạn III: khó thở khi đi cùng bước với người cùng tuổi trên

mặt bằng hoặc phải ngừng bước để thở khi đi bình thường trên đường bằng

o Giai đoạn IV: khó thở ngay khi đi bộ chậm trên mặt bằng, khoảng

100 thước

o Giai đoạn V: khó thở ngay trong các động tác sinh hoạt nhẹ: ăn,

nói, tắm rửa, thay quần áo…

Nặng ngực và tiếng thở rít: Cảm giác nặng ngực có thể do hiện tượng

căng giãn lồng ngực quá mức tạo ra Cảm giác này thường xuất hiện sau các gắng sức Tiếng thở rít thường thấy ở giai đoạn nặng (COPD giai đoạn III)

Các triệu chứng khác: Ở giai đoạn nặng có thể thấy các triệu chứng của

suy tim phải (tâm phế mạn), phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, suy mòn…

2 Các triệu chứng thực thể

- Bệnh nhân nói ngắn hơi và các cơ hô hấp vùng cổ co kéo ngay cả khi nghỉ ngơi, biểu hiện rõ nhất ở giai đoạn nặng Bệnh nhân trong tình trạng dễ bị kích thích và kém khả năng tập trung do thiếu oxy não kéo dài

- Lồng ngực căng giãn theo cả chiều ngang và chiều trước – sau Di động lồng ngực theo kiểu khối Các xương sườn nằm ngang, hạn chế di động của khoang liên sườn

- Nghe phổi: Thời gian thở ra dài hơn bình thường Tiếng thở giảm đều Tiếng tim mờ Có thể thấy tiếng ran rít, ran ngáy nhất là trong đợt cấp

- Các triệu chứng suy tim phải: phù nhẹ chi dưới, tĩnh mạch cảnh phồng, khó thở khi nằm

3 Chẩn đoán COPD trong cộng đồng:

Một trường hợp nghi ngờ COPD là một trường hợp:

- Khởi bệnh ở tuổi trung niên,

- Triệu chứng tiến triển chậm và tăng dần,

- Tiền sử hút thuốc lá nhiều (thường từ 20 gói-năm trở lên),

- Khó thở mạn tính nhất là khi gắng sức, không cải thiện rõ khi dùng thuốc giãn phế quản

- Biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô hấp mạn thường xẩy ra ở giai đoạn cuối

4 Chẩn đoán phân biệt:

Chẩn

Hen phế

quản

- Khởi bệnh sớm, thường lúc còn nhỏ

- Triệu chứng thay đổi hàng ngày

- Triệu chứng thường xuất hiện hay nặng vào ban đêm hay rạng sáng

- Bản thân có các biểu hiện dị ứng: chàm (eczema), viêm

mũi, dị ứng

- Gia đình có người bị hen

- Triệu chứng cải thiện rõ khi dùng thuốc giãn phế quản

Suy tim ứ

trệ

- Có bệnh van tim, suy tim trái

- Nghe phổi có tiếng ran nổ nhỏ ở đáy hai phổi

- Hình Xquang ngực: bóng tim to, có triệu chứng phù phổi

Giãn phế

quản

- Khạc đờm nhiều (>50 - 200 ml/ ngày), đờm đục hay nhầy

mủ

- Thường kết hợp với các đợt nhiễm khuẩn

- Ran ẩm to nhỏ tồn tại dai dẳng

- Xquang ngực hay CT ngực: hình ảnh các ổ sáng tròn nhỏ, thành phế quản dầy

Lao phổi - Khởi bệnh ở tất cả các tuổi

- Xquang thấy những hình ảnh tổn thương đặc trưng

- Xét nghiệm soi đờm có vi khuẩn lao (AFB+)

- Tính chất dịch tễ (nguồn lây )

5 Phân loại giai đoạn COPD:

Dựa vào mức độ FEV1 của bệnh nhân trên hô hấp ký và triệu chứng lâm

sàng để phân loại giai đoạn (mức độ nặng) của bệnh

Phân loại giai đoạn theo GOLD 2003

Chức năng hô hấp Giai đoạn Triệu chứng lâm sàng

FEV 1 / FVC FEV 1 % (*) 0: Nguy cơ Ho khạc đờm mạn tính Bình thường Bình thường

I: Nhẹ Có hay không kèm theo

triệu chứng khác

< 70% > 80 %

II: Trung

bình

Có hay không kèm theo triệu chứng khác

< 70% 50 – 80 %

III: Nặng Có hay không kèm theo

triệu chứng khác

< 70% 30 – 50 %

IV: Rất nặng

có biểu hiện suy hô hấp hoặc suy tim phải

< 70% < 30%

(*) GTLT: Giá trị lý thuyết ước tính

(**) Rất nặng khi có hoặc FEV 1 <30% GTLT sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản, hoặc <50% GTLT nếu kèm theo triệu chứng suy hô hấp hoặc suy tim phải

V ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH

5.1 Các thuốc và phương pháp trị liệu

5.1.1 Thuốc giãn phế quản: Các thuốc giãn phế quản là chủ đạo trong

điều trị, có vai trò cải thiện triệu chứng trong COPD Sử dụng thuốc giãn phế quản cần có một số lưu ý như sau:

- Các thuốc được chỉ định “khi cần” là nhằm cải thiện triệu chứng đã

có thường xuyên hoặc cắt các triệu chứng mới xuất hiện

- Lựa chọn các loại thuốc giãn phế quản như: kích thích ß2, kháng cholinergic, methylxanthin hay kết hợp tùy thuộc vào khả năng cung cấp thuốc và đáp ứng của từng bệnh nhân với thuốc cả về hiệu quả

và tác dụng phụ

- Kết hợp các thuốc giãn phế quản với các cơ chế tác dụng khác nhau

có thể làm tăng hiệu quả và không làm tăng thêm nguy cơ tác dụng phụ

- Theophylin có hiệu quả trong COPD nhưng do độc tính của thuốc nên các thuốc giãn phế quản dạng hít vẫn ưu thế hơn nếu có điều kiện sử dụng

- Dùng thuốc giãn phế quản thường xuyên bằng máy khí dung cho bệnh nhân COPD ổn định là không thích hợp trừ khi tác dụng thuốc

tỏ ra hiệu quả hơn so với việc sử dụng thuốc bằng ống hít định liều (MDI)

- Các chi tiết về dạng bào chế của thuốc xem chi tiết mục 5.3 Các

thuốc điều trị hen

5.1.2 Corticosteroid:

- Dùng corticosteroid hít thường xuyên có thể cải thiện triệu chứng trên một nhóm bệnh nhân nhất định (như đã nói ở trên) nhưng không làm thay đổi tốc độ giảm FEV1

- Liên quan giữa liều đáp ứng với thuốc và tính an toàn lâu dài khi sử dụng thuốc còn chưa rõ ràng

- Sử dụng lâu dài corticosteroid uống không được khuyến cáo

5.1.3 Kháng sinh: Không khuyến cáo trong COPD ổn định, trừ khi có đợt

nhiễm khuẩn cấp

5.1.4 Các thuốc loãng đờm (Mucolytic: mucokinetic, mucoregulator):

Những bệnh nhân có đờm đặc có thể tốt hơn khi dùng mucolytic, nhưng nhìn chung hiệu quả không đáng kể và việc sử dụng không được khuyến cáo

5.1.5 Thuốc giảm ho: Chống chỉ định dùng thuốc giảm ho một cách

thường xuyên trong COPD ổn định

5.1.6 Vaccin: Vaccin cúm làm giảm rõ rệt các đợt cấp nặng và tử vong

trong COPD Có thể tiêm vaccin một lần vào mùa thu hoặc hai lần vào mùa thu và mùa đông (khuyến cáo của GOLD 2003)

5.1.7 Các phương pháp điều trị khác:

Các phương pháp điều trị khác không dùng thuốc bao gồm: phục hồi chức năng hô hấp, oxy trị liệu, các điều trị phẫu thuật, thở máy

- Chương trình phục hồi chức năng hô hấp chủ yếu là tập thở sâu, thở chậm đặc biệt là thở cơ hoành Bên cạnh đó cần có những bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm lý trị liệu Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống

Chương trình này cần kéo dài ít nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt

- Ô xy liệu pháp: Dùng ô xy cho bệnh nhân COPD được chỉ định cho các trường hợp COPD có suy hô hấp mạn tính Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh, giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrit > 55%) Mục tiêu đạt được của ô xy liệu pháp kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60 mmHg (và/hoặc SaO2 >90%) Điều trị ô xy kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD giai đoạn

IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc SaO2 < 88%)

có tăng CO2 hay không Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu

- Thở máy: Cho đến nay cũng còn chưa có bằng chứng thuyết phục về hiệu quả của hô hấp hỗ trợ trong điều trị COPD ổn định

- Phẫu thuật: Chỉ định cắt các bóng khí lớn trong phổi nhằm làm giảm áp lực trong lồng ngực hay ghép phổi là các phương pháp trị liệu có chỉ định rất hạn chế trên một số trường hợp COPD nặng Cho đến nay chưa

có bằng chứng thuyết phục về hiệu quả của phương pháp chỉ định cắt một phần thể tích phổi trong COPD Nói chung phẫu thuật không phải

là phương pháp điều trị phổ biến

5.2 Chỉ định điều trị theo giai đoạn COPD ổn định

- Tránh các yếu tố nguy cơ mà hàng đầu là cai thuốc ở những bệnh nhân nghiện thuốc lá thuốc lào, hạn chế sử dụng bếp than Đây là phần không thể tách rời trong kế hoạch điều trị COPD ổn định

- COPD giai đoạn I-IV: khi cần có thể sử dụng thuốc dạng hít kháng cholinergic tác dụng ngắn (ipratropium bromid và oxitropium bromid) và / hoặc kích thích ß2 tác dụng ngắn (salbutamol, albuterol, terbutalin)

- Từ giai đoạn II-IV: nên sử dụng thường xuyên thuốc giãn phế quản tác dụng kéo ngày một lần với kháng cholinergic, tiotropium bromid hoặc giãn phế quản kích thích ß2 tác dụng kéo dài (LABA) Theophyllin phóng thích chậm (SR- slow-release) cũng có thể chọn lựa nhưng kém hiệu quả với các thuốc giãn phế quản khác do ngưỡng độc và ngưỡng tác dụng gần nhau

- Từ giai đoạn III-IV: Sử dụng thêm corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những trường hợp FEV1 sau thuốc giãn phế quản <50% giá trị lý thuyết và thường có các đợt cấp (thí dụ có 3 đợt cấp trong 3 năm vừa

qua) Tuy nhiên, với corticosteroid dạng hít sử dụng liên tục không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp

- Kháng sinh và corticosteroid toàn thân chỉ cho từng đợt ngắn trong các đợt cấp nặng

- Kết hợp corticosteroid và LABA trong một lần hít (Seretide: salmeterol + fluticason propionat; Symbicort: formoterol + budesonid) cho thấy có hiệu quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng hô hấp

và giảm các đợt cấp

Phác đồ xử trí COPD ổn định (GOLD 2003-2004)

Giai

đoạn

0

(nguy cơ)

I

(nhẹ)

II

(trung bình)

III

(nặng)

IV

(rất nặng)

(trước khi

dùng thuốc

giãn phế

quản)

Bình

- Tránh các yếu tố nguy cơ, ngưng thuốc lá

- Vaccin cúm

thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, gồm cả tiotropium

- Phục hồi chức năng hô hấp

Kết hợp trị liệu corticosteroid hít liên tục nếu có nhiều đợt cấp

dài (LTOT) nếu suy hô hấp

- Xem xét khả năng phẫu thuật

VI ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD

1 Chẩn đoán:

Gọi là đợt cấp COPD khi có ba biểu hiện lâm sàng chính là:

- khó thở tăng lên,

- lượng đờm tăng lên

- lượng đờm mủ tăng lên (Anthonisen và cs, 1987)

Đó là diễn biến xấu đi đột ngột của tình trạng đang ổn định khiến bệnh nhân

phải thay đổi cách điều trị thường ngày (Peter J Barnes 2004)

Căn nguyên chính của các đợt cấp là nhiễm virus (Coronavirus,

Rhinovirus, Paramyxovirus), nhiễm vi khuẩn đường hô hấp (S pneumoniae, M catarrhalis, H influenzae, M pneumoniae) và khói, bụi

Tuy nhiên cũng có khoảng một phần ba số trường hợp các đợt cấp không xác định được căn nguyên

Cần chẩn đoán phân biệt đợt cấp COPD với viêm phổi, nghẽn tắc mạch phổi, tràn khí hoặc dịch màng phổi, suy tim, loạn nhịp, chấn thương ngực, các tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc các thuốc gây ức chế bêta

Đo chức năng hô hấp (spirometry) có thể là có ích nếu so sánh được với các giá trị đo được trong tình trạng ổn định trước đó Tuy nhiên FEV1

không giúp ích cho chẩn đoán chính xác đợt cấp và không giúp ích nhiều cho việc đánh giá mức độ nặng và tiên lượng trong đợt cấp

Khí máu động mạch là xét nghiệm quan trọng trong việc đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn biến của các đợt cấp, nhất là khi bệnh nhân nhập viện Xquang ngực là xét nghiệm cần thiết cho việc chẩn đoán phân biệt và theo dõi các trường hợp nhập viện

Các xét nghiệm khác: ECG, siêu âm tim, CT scan ngực có thể cần để phát hiện bệnh tim và tắc mạch phổi

Xét nghiệm công thức máu, số lượng bạch cầu không giúp nhiều cho chẩn đoán tình trạng nhiễm trùng kèm theo mà dấu hiệu đờm mủ đã đủ để bắt đầu điều trị kháng sinh

2 Xử trí cụ thể đợt cấp theo 4 bước (GOLD 2003-2004)

GOLD 2003-2004 đề ra bốn bước xử trí đợt cấp COPD:

- Bước 1: Thuốc giãn phế quản/ corticosteroid toàn thân/ kháng sinh (điều

trị tại nhà)