Ca Lâm Sàng Bệnh phối tắc nghẽn mạn tính COPD theo SOAP

Phân tích ca lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - COPD. Giúp cho học sinh sinh viên có cái nhìn sâu hơn về triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh COPD sao cho an toàn - hiệu quả - hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.

H Ọ C VIỆN Y DƢỢ C H Ọ C CỔ TRUYỀN VIỆT NAM B Ộ Y TẾ CA LÂM SÀNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH Nhóm - Tổ: - Lớp: Dƣợc - Khóa HÀ NỘI - 2019  Nhóm thực hiện: Nguyễn Gia Linh Vũ Ngọc Huyền Đào Ngọc Thắng Tổ 2-D5K2 Tổ 2- D5K2 Tổ 2- D5K2 MSV: 15540100136 MSV: 15540100133 MSV: 15540100147 I TĨM TẮT BỆNH ÁN Thơng tin chung: - Tên: Trần Văn P - Giới: nam - Tuổi: 64 tuổi Lý vào viện: nhập viện đau ngực, khó thở ho nhiều Diễn biến bệnh: ngày trƣớc nhập viện bệnh nhân có sốt nhẹ, ho tăng lên, buổi sáng nhập viện bệnh nhân thấy khó thở nhiều hơn, dùng thuốc xịt Ventolin chỉ thấy dễ chịu một chút đƣợc đƣa vào viện Bệnh sƣ̉: bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định bị bệnh COPD năm nay, nhập viện lần, lần nhập viện cuối cùng cách tháng đƣơc bác sĩ xác đinh mức độ bệnh giai đoạn II (mức trung bình) Tiền sƣ̉ gia đình: Khơng có đặc biệt Lối sống: bệnh nhân thể trạng béo ( BMI=27) Hút thuốc lá từ năm 25 tuổi, mỗi ngày hút một bao, bỏ thuốc từ một ngày trƣớc Tiền sƣ̉ dùng thuốc: : - Lần nhập viện cách tháng: Ventolin ( Salbutamol) 100mcg dạng hít, mỡi lần nhát có khó thở + Theostat (Theophyllin) 0,3mg uống ngày 1v - lần uống Theostat bệnh nhân bị nhịp tim nhanh và hồi hộp nên tƣ̣ ý bỏ thuốc cách tháng Tiền sử dị ứng: Khơng có đặc biệt Khám bệnh: Cân nặng: 63kg Nhiệt độ: 37,50C Chiều cao: 1m52 Huyết áp: 121/85 mmHg Nhịp tim: 90 lần/phút Nhịp thở: 24 lần/phút 10 Khám bệnh lúc nhập viện: Bệnh nhân ho, có nhiều đờm, khó khạc ra, khó thở lại, có thể nói chuyện nhƣng chỉ nói đƣợc câu Khơng thấy thở khò khè, lồng ngực hình thùng, có ran ẩm rải rác bên phổi phải 11 Cận lâm sàng -Xét nghiệm máu tại thời điểm vào viện: + Hemoglobin:130g/dl (125-145) + Hematocrit: 0,35 (0,35-0,47) + Bạch cầu: 16,5x109 /l (4-11x109 ) + Tiểu cầu: 300x109 /L (150-450) + Protein C phản ứng: 4,5mg/L ( tăng + Tiểu cầu: 300x109 /L (150-450) + Protein C phản ứng: 4,5mg/L ( tăng + Natri: 140mmol/L (133-147) + Kali: 4,4 mmol/L (3,4-4,5) + Creatinin: 75mcromol/L (40-80) + PaO2 : 52mmHg (70-99) => giảm + PaCO2 : 60mmHg ( 36-45) => tăng + pH máu: 7,35, (7,36-7,45) ) => giảm nhẹ + SpO2 : 35%O2 ( 89%) ) => giảm nhiều Chẩn đoán xác định: Đợt cấp COPD có bợi nhiễm CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT  Xét nghiệm cận lâm sàng: Hen phế quản khó thở có tính chất hồi quy, đáp ứng tốt thuốc giãn phế quản: test phục hồi với đồng vận beta cho kết quả sau dùng thuốc FEV1>200ml FEV1/FVC > 15% Nếu kết quả ngƣợc lại => COPD  Đối với điều trị - Hen phế quản: nhóm thuốc đƣợc lựa chọn hàng đầu glucocorticoid dạng xịt còn thuốc giãn phế quản chỉ dùng cần thiết để giảm triệu chứng - COPD: lựa chọn hàng đầu nhóm giãn phế quản kháng cholinergic, chỉ dùng các glucocorticoid các thuốc không có hiệu quả CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cơn hen phế quản Đợt cấp BPTNMT - Bệnh nhân trẻ tuổi, tiểu sử hen Cơn xuất - Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều hiện đột ngột thƣờng liên quan đến tiếp năm, khó thở thƣờng xuất hiện sau 40 tuổi xúc dị nguyên - Ran rít, ran ngáy, lan toả hai bên Trƣờng - Nghe phổi chủ yếu rì rào phế nang giảm hợp nguy kịch thấy phổi im lặng Có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy hoặc khơng - Ít có gan to - Thƣờng thấy gan to tâm phế mạn - Điện tim bình thƣờng Cơn hen nặng kéo - Trục phải, dây that phải dài có thể có tâm phế cấp - Xquang phổi: phổi tang sáng ngoại vi - Tim hình giọt nƣớc, hình ảnh "phổi bẩn" (A) ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN Dấu hiệu đợt cấp COPD Bệnh nhân có triệu chứng: • Khó thở tăng • Khạc đờm tăng • Thay đổi màu sắc đờm sang màu vàng Đợt cấp BPTNMT (Theo tiêu chuẩn đánh giá Anthonisen (1987)) (A) ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:  Mức độ nặng: Khó thở tăng, số lƣợng đờm tăng đờm chuyển thành đờm mủ  Mức đợ trung bình: Có triệu chứng mức độ nặng  Mức đợ nhẹ: Có số triệu chứng mức đợ nặng kèm theo: ho, tiếng rít, sốt khơng ngun nhân khác, có nhiễm kh̉n đƣờng hơ hấp ngày trƣớc, nhịp thở, nhịp tim tăng >20% so với ban đầu Bệnh nhân mức độ trung bình (do có triệu chứng khó thở tăng sớ lƣợng đờm tăng) Aminophyllin Nhóm methylxanhin cáp COPD liều pháp lựa chọn bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn Làm giãn trơn phế quản có hiệu lực hen Oxygen Có vai trò quan trọng điều trị đợt cấp COPD bệnh viện, Yêu cầu oxy cần phải đạt đƣợc SpO2 >90% cần thử lại khí máu 30 phút/lần có điều kiện khơng nên để oxy báo hòa q 93% ACC (acetylsystein) Có vai trò làm lỗng đờm cho bệnh nhân khạc ra, làm thơng thỗng đƣờng thở Làm giảm đờm quánh phổi có mủ ,làm tiêu chất nhầy bệnh lý hơ hấp có đờm nhầy quánh nhƣ viêm phế quản cấp mạn, làm thƣờng quy mở khí quản TƢƠNG TÁC THUỐC - THUỐC NGUỒN: DRUGS.C OM  Methylprednisolon Aminophylin Việc sử dụng đồng thời theophylline corticosteroid mặt lý thuyết có thể làm tăng nguy hạ kali máu tác dụng hạ kali phụ gia Ngoài ra, nồng đợ hút theophylin có thể bị thay đổi => Theo dõi hiệu quả đợ an tồn theophylline nồng độ kali theophylline huyết thay đổi điều nên làm thuốc đƣợc dùng chung Bệnh nhân nên đƣợc thông báo cho bác sĩ họ nếu họ có dấu hiệu hạ kali máu (ví dụ, yếu, thờ đau hoặc chuột rút), triệu chứng hô hấp xấu đi, hoặc dấu hiệu ngợ đợc theophylline (ví dụ, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, nhức đầu, bồn chồn, mất ngủ, hoặc nhịp tim không đều) NHẬN XÉT ĐƠN ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU CỦA BÁC SĨ => Đơn bác sĩ kê để cắt cấp COPD hợp lý, nhiên cần ý đến tƣơng tác theo dõi bệnh nhân sát PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÍ ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH ĐỀ XUẤT LỰA CHỌN KHÁNG SINH PHÙ HỢP  Tính hợp lí điều trị kháng sinh:  Hầu hết nguyên nhân khởi phát đợt cấp COPD là vi khuẩn: Steptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis  Bệnh nhân lớn tuổi, đợt cấp COPD nặng nên việc điều trị kháng sinh để dự phòng nhiễm khuẩn là cần thiết  Bệnh nhân P có các dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ : 1) Khạc đờm tăng, thay đổi màu sắc đờm 2) Tăng khó thở 3) Chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu thể hiện dấu hiệu nhiễm khuẩn: + Bạch cầu tăng + Bạch cầu đa nhân trung tính tăng + Protein C phản ứng (CPR) tăng Có (1) (2) đủ sở để dùng kháng sinh HƢỚNG DẪN DÙNG KHÁNG SINH CHO ĐỢT CẤP COPD MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH Đ Ề XU Ấ T L Ự A C H Ọ N K H Á N G S I N H C H O B Á C S Ĩ Theo hƣớng dẫn điều trị cụ thể kháng sinh đợt cấp COPD mức đợ trung bình (Bợ Y Tế): Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán đợt cấp COPD mức độ trung bình KHƠNG có biến chứng • Tuổi 50%) • FEV1 ≤ 50% Giai đoạn III Giai đoạn IV FEV1 < 30% giá trị dự đoán Hoặc FEV1 < 50% > FEV1 ≥ 30% 50% Dự đoán suy chức hơ hấp mạn tính Chủ đợng tránh yếu tố nguy cơ, Tiêm vaccin ngừa cúm lần/năm Thêm thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (khi cần: salbutamol, terbutaline Thêm trị liệu thƣờng xuyên với một hoặc nhiều một thuốc giãn phế quản tác dụng dài (khi cần) Thêm biện pháp phục hồi chức phổi Thêm Glucocorticoid hít nếu các kịch phát lặp lặp lại Điều trị theo tiến triển bệnh Điều trị oxy dài hạn tại nhà nếu có suy hô hấp mạn tính nặng Xét đến điều trị phẫu thuật  Kết quả đo phế dung kế tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh COPD và để theo dõi tiến triển bệnh: - Đo FEV1 và FEV1/FVC - Sau dùng thuốc giãn phế quản mà FEV160 5 0-6 0 4 0 -5 0 65 7.3 7-7 . 42 7. 3 1- 7.36 7 .2 5- 7 .30