Phân tích Ca Lâm Sàng Viêm thận - Bể thận cấp theo SOAP

Phân tích ca lâm sàng ở bệnh nhân Viêm thận - Bể thận cấp. Giúp cho học sinh sinh viên có cái nhìn sâu hơn về triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh Viêm thận - Bể thận cấp sao cho an toàn - hiệu quả - hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.

HỌC VIỆN Y DƢỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ Y TẾ Nhóm - Tổ: - Lớp: Dƣợc - Khóa HÀ NỘI - 2019 Nhóm thực Nguyễn Gia Linh Vũ Ngọc Huyền Đào Ngọc Thắng Tổ 2-D5K2 Tổ 2-D5K2 Tổ 2- D5K2 MSV: 15540100136 MSV: 15540100133 MSV: 15540100147 NỘI DUNG I TÓM TẮT BỆNH ÁN II PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP I TĨM TẮT BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH       Họ tên: Trần Thị H Giới tính: Nữ Tuổi: 65 Nghề nghiệp: Nợi trợ Địa chỉ: Q.Hà Đông - Hà Nội Nhập viện: 09h40 ngày 19/04/2016 Khoa: Nội Thận - Tiết niệu II CHUYÊN MƠN  Lý vào viện: Tình trạng sớt tiểu rắt buốt, lắt nhắt không giảm nên BN đến khám nhập viện BV 103 Bệnh sử  Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đột ngột sốt cao liên tục (400C), lạnh run, có đáp ứng th́c hạ sớt Ngồi ra, bệnh nhân thấy tiểu khó (phải rặn 15 phút tiểu được), tiểu đau, buốt, sau đó bệnh nhân tiểu lắt nhắt, rỉ rả từng giọt, tiểu gấp, nước tiểu vàng BN không đau hông lưng, không đau hạ vị, không đau đầu, không ho, không đau ngực, không đau bụng, không nôn ói, không tiêu chảy Tình trạng sốt tiểu rắt buốt, lắt nhắt không giảm nên BN đến khám nhập viện BV 103 Bệnh sử  Bản thân:  Nội khoa:  năm nay, thỉnh thoảng bệnh nhân tiểu lắt nhắt, tiểu rắt buốt kéo dài 1-2      ngày sau đó tự hết, khơng điều trị  tháng trước, BN sốt cao, lạnh run, tiểu rắt buốt nên khám BV Bạch Mai, được chẩn đoán Nhiễm trùng tiểu, cấy nước tiểu (-), điều trị Augmentin ngày  Chưa ghi nhận tiền bệnh lý ĐTĐ, THA, sỏi thận, sỏi niệu quản,… Ngoại khoa: Không Phụ khoa: Chưa ghi nhận tiền bệnh lý lây truyền qua đường tình dục, huyết trắng không ngứa, hôi Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền dị ứng th́c, thức ăn Thói quen: Khơng hút th́c lá, ́ng rượu bia Gia đình: Chưa ghi nhận tiền bệnh lí thận, THA, ĐTĐ Khám lâm sàng  Tình trạng lúc nhập viện:  BN tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 102 lần/phút Nhiệt độ: 38,50C Huyết áp: 110/60 mmHg Nhịp thở: 21 lần/phút  Tiểu rắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp  Đầu - mặt - cổ:  Kết mạc mắt không vàng  Môi không khô, lưỡi sạch, gai không mất, amidan khơng sưng  Tún giáp khơng to  Khí quản không di lệch  Tĩnh mạch cổ không  vết sẹo thẩm mỹ sóng mũi, 1-1,5cm, lành tốt Khám lâm sàng  Ngực:  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Khoang liên sườn không dãn rộng  Tim:  T1, T2 đều, rõ, tần số 88 lần/phút, không âm thổi  Phổi:  Rung bên phổi  Gõ  Rì rào phế nang êm dịu phế trường  Không rale  Tứ chi:  Hai chân cân đối, không phù Da không nứt nẻ, không thiểu dưỡng (Lông không rụng, da không mỏng, tĩnh mạch không xẹp), không loét Khám lâm sàng  Bụng  Bụng cân đối, di động thở, không mạch, không sẹo, không u  Nhu động ruột: lần/ phút  Gõ khắp bụng  Bụng mềm, không điểm đau khu trú, đề kháng thành bụng (-)  Gan: bờ khoang liên sườn V đường trung đòn phải, bờ khơng sờ thấy, chiều cao gan khoảng 8cm Nghiệm pháp rung gan (-)  Lách không sờ chạm  Thận: chạm thận (-), rung thận (-), điểm sườn lưng (-)  Cầu bàng quang (-)  Thần kinh:  Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị  Không yếu liệt, không dấu màng não Chẩn đoán sơ Chẩn đoán phân biệt Viêm đài bể thận cấp tái nhiễm theo dõi nhiễm trùng huyết Viêm bàng quang cấp tái nhiễm theo dõi biến chứng nhiễm trùng huyết Chẩn đoán xác định  Lâm sàng: BN xuất với biểu sau:  Hợi chứng nhiễm kh̉n: sớt cao rét run, có thể thành 39 – 40 độ C, kèm theo đau đầu mệt mỏi, mơi khơ lưỡi bẩn, có thể mất nước sốt cao  Hội chứng bàng quang cấp: đái b́t, đái rắt, đái khó, đái máu, đái đục, đái mủ dấu hiệu sớm trước có biểu viêm đài bể thận  Đau: Đau hơng lưng, mạng sườn nhiều, có cảm ứng sờ vào, thường đau mợt bên, hiếm hai bên Có thể xuất đau quặn thận  Chạm thận bập bềnh thận (+/-), có thể sờ thấy thận to  Chẩn đoán viêm đài bể thận mạn cần phải khai thác kỹ tiền sử: có tiền sử viêm đài bể thận cấp, tái phát nhiều lần, có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, tái phát nhiều lần, có sỏi, có u, hoặc có dị dạng đường dẫn niệu kèm theo triệu chứng như: tăng huyết áp, thiếu máu, (BYT – 2015)  Cận lâm sàng: đã biện luận Chẩn đoán xác định Viêm đài bể thận cấp tái nhiễm theo dõi biến chứng nhiễm trùng huyết Đơn thuốc bác sĩ (Lúc nhập viện)  Proxacin 200mg lọ / ngày TTM (cách 12h/lần)  Paracetamol 500mg 1v x lần/ngày uống t >380C II Phân tích ca lâm sàng  BN thấy: S - Sớt cao liên tục - Tiểu khó, tiểu đau, rắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp  Nội khoa: 3 năm nay, thỉnh thoảng bệnh nhân tiểu lắt nhắt, tiểu rắt buốt kéo dài 1-2 ngày sau đó tự hết, khơng điều trị 4 tháng trước, BN sốt cao, lạnh run, tiếu rắt buốt nên khám BV Bạch Mai, được chẩn đoán Nhiễm trùng tiểu, cấy nước tiểu (-), điều trị Augmentin ngày Chưa ghi nhận tiền bệnh lí ĐTĐ, THA, sỏi thận, sỏi niệu quản,…  Ngoại khoa: Không  Phụ khoa: Chưa ghi nhận tiền bệnh lý lây truyền qua đường tình dục, huyết trắng không ngứa, hôi  Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn  Thói quen: Khơng hút th́c lá, ́ng rượu bia  Gia đình: Chưa ghi nhận tiền bệnh lí thận, THA, ĐTĐ II Phân tích ca lâm sàng O  Khám lâm sàng: BN sốt cao liên tục, tiểu khó, tiểu đau, rắt b́t, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp Mạch: 102 lần/phút Nhiệt độ: 38,50C Nhịp thở: 21 lần/ph Huyết áp: 110/60 mmHg Rung thận (-), điểm sườn lưng (-) Cầu bàng quang (-)  Cận lâm sàng: Số lượng BC tăng ( 11,85K/uL) + CRP tăng 170,55 mg/dl  BN có nhiễm trùng  CTM: HC bình thường, Hbg, Hct giảm nhẹ  Thiếu máu nhẹ đẳng sắc  XNNT: Leukocytes (3+), Nitrite (-) Bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu Ery (1+), Protein (1+): phù hợp với bệnh nhân nhiễm trùng tiểu  Cấy nước tiểu: (-)  XNSH: Creatinin 90,4 umol/L, giới hạn bình thường => Không suy thận cấp Thận không ứ nước, niệu quản không dãn, bàng quang không căng to => Không tắc nghẽn hệ niệu BN có sỏi thận (T) d#4mm => một điều kiện thuận lợi tăng khả bám dính của vi khuẩn Cấu trúc chủ mô thận phân biệt rõ với trung tâm, bàng quang ít nước tiểu => Loại trừ biến chứng áp xe thận, viêm hoại tử gai thận, viêm bàng quang sinh hơi, viêm đài bể thận sinh Chẩn đoán xác định: Viêm đài bể thận cấp tái nhiễm theo dõi biến chứng nhiễm trùng huyết PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ  Nguyên tắc điều trị:  Kháng sinh  Hạ sốt  Uống nhiều nước  Trong đơn bác sĩ có: • Proxacin (Ciprofloxacin): KS nhóm Fluorouinolon liều thường dùng 200-400mg TTM x lần/ngày (cách 12h/lần) • Paracetamol: Nhóm NSAIDs liều dùng 500mg x 3lần/ngày (́ng t>38 đợ C) (Điều trị đợt cấp vòng ngày theo dõi tiến triển của BN) Đơn thuốc của bác sĩ đã phù hợp Tƣơng tác thuốc đơn (Drug.com) Tương tác th́c – th́c: Khơng có tương tác thuốc đơn Ciprofloxacin tương tác với sản phẩm từ sữa sữa hoặc sữa chua, hoặc với thực phẩm tăng cường canxi (ngũ cốc, nước trái cây,…) Khám lâm sàng (4 ngày sau nhập viện)  Tổng quát:  BN tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 88 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ph Nhiệt độ: 37oC Không phù, không xuất huyết da, hạch ngoại biên không sờ chạm  Diễn tiến sau nhập viện:  N1-3: hết sớt, tiểu rắt b́t, lắt nhắt  Tiên lượng gần của BS: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, bệnh nhân đáp ứng với điều trị, hết sốt, tình trạng rối loạn tiểu được cải thiện  TL tớt BN có đáp ứng với phác đồ điều trị của bác sĩ Đề xuất thêm cho bác sĩ  Khi sử dựng phác đồ của BS cần theo dõi số hiệu sinh của BN     sau 8h Ngồi dùng th́c KS cần phới hợp thêm bù dịch đường tiêm truyền TM: NaCl 0.9% hoặc Ringer 5%, Glucose 5% đảm bảo lượng nước tiểu >50ml/h Sau đợt điều trị cấp BN cần được tiếp tục sử dùng tiếp đường uống tới ngày thứ 14 BN tḥc trường hợp khơng điển hình: Cấy VK khơng mọc: tắc nghẽn đường nước tiểu (do sỏi) nên VK không di chuyển được BN đã từng sử dụng KS trước đó (Augmentin)  Chỉ đinh chụp UIV cấp để xác minh chẩn đoán Cần cấy lại VK niệu máu để theo dõi BN có tiền sử VTBT cấp tái phát, lần tái phát sẽ làm biến dạng đài thận , tái phát nhiều lần sẽ gây xơ hóa teo nhu mơ thận Nên điều trị KS kéo dài để dự phòng tái phát tìm nguyên nhân Đề xuất thêm cho bác sĩ  BN 65 tuổi (sau mãn kinh) năm có triệu chứng bệnh án, đợt VTBT cấp gần nhất cách tháng  Đề xuất thêm cho BN sử dụng loại KS sau để dự phòng nhiễm khuẩn ( sử dụng 6-12 tháng) Kháng sinh Liều (ngƣời lớn) Nitrofurantoin 50-100 mg tối Trimethoprim 100 mg tối Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazol 400 mg 0,5-1 viên tối hoặc 3v/tuần Nofloxacin 200 mg/ngày Cephalexin 125-250 mg/ngày Cefaclor 250 mg/ngày Cephradin 250 mg/ngày Sulfamethoxazol 500 mg/ngày Đề xuất thêm cho bác sĩ  Độ dài đợt điều trị dự phòng dựa tần suất nhiễm khuẩn của BN Đồng thời thời gian đó nuôi cấy nước tiểu hàng tháng Nếu có bùng phát, BN có thể áp dụng chế đợ điều trị thơng thường KS có hiệu lực sau đó bắt đầu lại chế độ dự phòng  Trong q trình điều trị dự phòng thường xuyên theo dõi chức gan thận của BN nếu BN có sử dụng th́c ảnh hưởng nhiều tới chức gan thận Đặc biệt đối tượng đã lớn tuổi (65t)  Đối với phụ nữ sau mãn kinh trường hợp này, sự thiếu hụt estrogen làm thay đổi VK chí âm đạo, gia tăng nhiễm E.coli, dẫn đến NKTN tái phát Dùng estrogen tại chỗ dạng cream có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm kh̉n nhóm đới tượng Dặn dò bệnh nhân  Mợt sớ tác dụng phụ khó chịu hay gặp dùng Ciprofloxacin: dị ứng, buồn nôn, nôn, viêm gân, đứt gân, đau khớp, đau cơ, bệnh thần kinh ngoại biên ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương (ảo giác, lo lắng, trầm cảm, mất ngủ, nhức đầu dội nhầm lẫn),… (Drug.com)  Trong trình dùng Ciprofoxacin nên tránh dùng sản phẩm từ sữa sữa hoặc sữa chua, hoặc với thực phẩm tăng cường canxi (ngũ cốc, nước trái cây,…) (Drug.com)  Giữ gìn vệ sinh tránh tái nhiễm, không được nhịn tiểu uống đủ nước hàng ngày Dặn dò bệnh nhân Chế độ ăn: tăng cường chế độ ăn giàu protein giàu calo; ăn lỏng để dễ tiêu dạng súp cháo, ăn nhiều hoa quả tươi bảo đảm đủ vitamin cho thể Tăng cường hiểu biết cho bệnh nhân: - Cung cấp thông tin bệnh nguyên nhân gây bệnh - Từ đó hướng dẫn cho bệnh tăng cường vệ sinh thể, vệ sinh bộ phận sinh dục thường xuyên nước sạch - Hàng ngày tập rèn luyện thân thể, tránh nằm ngồi nhiều - Hàng ngày uống nước nhiều, ăn uống hợp vệ sinh - Khi bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, phải điều trị kịp thời điều trị đúng, đủ liều sẽ khỏi THANK YOU THANK YOU ... th́c lá, ́ng rượu bia  Gia đình: Chưa ghi nhận tiền bệnh lí thận, THA, ĐTĐ II Phân tích ca lâm sàng O  Khám lâm sàng: BN sớt cao liên tục, tiểu khó, tiểu đau, rắt buốt, tiểu lắt nhắt,... quang ít nước tiểu  Loại trừ biến chứng áp xe thận, viêm hoại tử gai thận, viêm bàng quang sinh hơi, viêm đài bể thận sinh Cận lâm sàng  Sinh hoá máu Glucose 4,33 3,9 - 6,1 mmol/L Ure... trúc chủ mô thận phân biệt rõ với trung tâm, bàng quang ít nước tiểu => Loại trừ biến chứng áp xe thận, viêm hoại tử gai thận, viêm bàng quang sinh hơi, viêm đài bể thận sinh Chẩn