Phân tích ca lâm sàng viêm loét đại tràng chảy máu
THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG Xét nghiệm máu, hóa sinh máu, nước tiểu, dịch thể GV hướng dẫn: Võ Thị Hà Tổ - nhóm Lớp D4A CA: VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG CHẢY MÁU ThS Phạm Thị Thúy Vân, ThS Cao Thị Bích Thảo Thông tin chung Tên Nguyễn Thị D Giới Nữ Tuổi 26 Lý gặp dược sĩ/ bác sĩ – Lý vào viện Đi máu đau bụng ngày, 6-7 lần/ngày mệt mỏi Diễn biến bệnh Chị D chẩn đoán viêm loét đại tràng chảy máu năm trước, định pentasa (mesalazin) để điều trị trì Cách tuần, chị D bị máu kèm đau bụng, trung bình ngày 6-7 lần Đây lần phát bệnh thứ chị năm Chị D đến khám định nhập viện Trước thời điểm nhập viện chị dùng pentasa 1g x lần/ngày prednisolon 20mg/ngày tuần không thấy đỡ ngày thấy mệt mỏi Bệnh sử Không rõ CA: VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG CHẢY MÁU ThS Phạm Thị Thúy Vân, ThS Cao Thị Bích Thảo Tiền sử gia đình Bố chị có tiền sử viêm loét đại tràng chảy máu, làm phẫu thuật cắt đại tràng 15 năm trước Lối sống Chị D bán hàng tạp hóa nhà, lập gia đình chưa có con, không uống rượu bia, không hút thuốc Tiền sử dùng thuốc Chị D dùng pentasa 1g x lần/ngày để điều trị trì Trước thời điểm nhập viện, chị D dùng pentasa 1g x lần/ngày prednisolon 20mg/ngày vòng tuần Tiền sử dị ứng Khám bệnh Chị D không bị dị ứng với thuốc dùng Cân nặng 50kg Chiều cao 155cm Mạch 92 lần/phút Nhiệt độ O 38 C Huyết áp 110/65mmHg Các quan Bụng mềm, ấn đau, không căng chướng, gan lách không to Hậu môn búi trĩ Khám quan khác Bình thường CA: VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG CHẢY MÁU ThS Phạm Thị Thúy Vân, ThS Cao Thị Bích Thảo Cận lâm sàng Bệnh nhân làm Xét nghiệm Giá trị Giới hạn bình thường Đơn vị Na+ 143 135-145 mmol/L K+ 3,2 3,5-5,1 mmol/L Creatinin 81 cần phải điều trị phẫu thuật, thường cắt bỏ toàn đại tràng Câu 6: Nêu biện pháp điều trị để kiểm soát đợt phát bệnh trường hợp này? Dựa vào khai thác lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán chị D đợt cấp viêm loét đại tràng chảy máu Do biện pháp Sau 10 ngày điều trị ngoại trú cải thiện lâm sàng, bác sĩ cân nhắc định điều trị để kiểm soát đợt phát bệnh là: phẫu thuật cho chị D Do chị D không muốn phẫu thuật nên bác sĩ chuyển sang dùng Biện pháp chung: ciclosporin cho chi Tiết thực 24-48h bệnh nhân có dấu hiệu cải thiện lâm sàng Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trường hợp bệnh nhân có tình trạng suy dưỡng cho ăn vòng 7-10 ngày Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, điện giải cân nhắc truyền máu có dấu hiệu thiếu máu nặng Liệu pháp corticoid: Methylprednisolone 48-64mg Hydrocortisone 300mg tiêm tĩnh mạch chia 4/24h truyền tĩnh mạch vòng 24h Nếu bệnh nhân không cải thiện tình trạng lâm sàng với liệu pháp corticoid 3-5 ngày nên nghĩ đến giải pháp phẫu thuật cân nhắc liệu pháp anti-TNF cyclosporine 3 Liệu pháp anti-TNF: Được chọn sau 4-7 ngày tình trạng lâm sàng không cải thiện với liệu pháp corticoid Infliximab 5mg/kg truyền đơn độc tĩnh mạch Cyclosporine: - Tiêm tĩnh mạch Cyclosporine 2-4mg/kg/24h Được chọn tình trạng bệnh nhân không cải thiện sau 7-10 ngày với liệu pháp corticoid Thuốc có nhiều tác dụng phụ: gây độc thận, co giật, suy giảm miễn dịch, tăng huyết áp Phẫu thuật: - Khi bệnh nhân đợt phát bệnh không đáp ứng với liệu pháp corticoid, infliximab cyclosporin biểu không cải thiện tình trạng lâm sàng Câu 7: chị D có khả phải phẫu thuật? Như nói trên, phẫu thuật cân nhắc bệnh nhân đợt phát bệnh không đáp ứng với liệu pháp corticoid, infliximab, cyclosporin biểu không cải thiện tình trạng lâm sàng bệnh nhân có xuất huyết nặng, thủng đại tràng hay phát carcinoma đại tràng Phẫu thuật phải đòi hỏi bệnh nhân đợt phát bệnh có hội chứng phình đại tràng nhiễm độc không cải thiện 48-72h,… Phẫu thuật cắt toàn đại tràng chứng minh chữa hoàn toàn bệnh Thực tế case lâm sàng chị D có tiền sử viêm loét đại tràng kéo dài thường xuyên tái phát, đợt phát bệnh không đáp ứng với corticoid đường tiêm cân nhắc liệu pháp khác bao gồm phẫu thuật Câu 8: bác sĩ lại chuyển sang dùng ciclosporin trường hợp này? Các thuốc khác như: Azathioprin/6-Mercaptopurin; Ciclosporin; Infliximab • Trong Azathioprin/6-Mercaptopurin thấy rõ tác dụng dùng kéo dài => không giải tình trạng nghiêm trọng chị D => bác sĩ không lựa chọn • Ciclosporin Infliximab thấy rõ tác dụng thời gian ngắn lựa chọn hợp lí? Tại bác sĩ lại chọn ciclosporin? Tỉ lệ dẫn đến phẫu thuật Infliximab thấp Ciclosporin cho tác dụng phụ nhiều => Infliximab hiệu Ciclosporin có nồng độ điều trị vòng 24h Infliximab vòng ngày cho đáp ứng tương đương Pentasa, hydrocortisone không đáp án chị D, tình trạng chị diễn tiến nặng có nguy dẫn đến diễn tiến cấp nặng (cần phải phẫu thuật) không muốn phẫu thuật => phải chuyển sang dùng loại thuốc khác, bác sĩ chọn ciclosporin Tại sao? Bác sĩ phải chọn ciclosporin để kịp thời điều trị Câu 9: Hãy bàn luận việc sử dụng ciclosporin bệnh nhân này? Ciclosporin thuốc khởi phát tác dụng nhanh thích hợp cho chị D Cách dùng: ban đầu, ciclosporin truyển tĩnh mạch nhỏ giọt Nếu bệnh kiểm soát tốt chuyển sang dùng dạng uống (trong phát đồ điều trị sau viện giai đoạn chuyển tiếp sang thuốc ức chế miễn dịch khác) Không sử dụng ciclosporin lúc với azathioprin/6-mp; infliximab Ciclosporin gây nhiều tác dụng không mong muốn, tác dụng không mong muốn nghiêm trọng cần báo cáo bệnh nhân gồm: Rối loạn điện giải: tăng kali máu, giảm magie máu Do cần theo dõi nồng độ kali magie huyết bệnh nhân Trường hợp cần thiết bổ sung magie Tăng huyết áp Ngứa, ngứa nhiều long bàn chân-bàn tay, đau bụng đau cơ, thay đổi chu kì kinh nguyệt Dùng liều cao kéo dài có ảnh hưởng nghiêm trọng thận Vậy cần giám sát ciclosporin máu theo dõi thông số đánh giá chức thận, bất thường giảm liều Câu 11 Hãy đề xuất thuốc cho chị D xuất viện ? Khi chị D xuất viện cân nhắc định dùng thuốc sau: Ciclosporin 6-8 mg/kg/ngày đường uống, thay cho ciclosporin tiêm dùng nội trú Prednison 40-60 mg/ngày x 7-10 ngày, giảm liều dần 5mg/tuần Co-trimoxazol 960 mg/lần x lần/tuần để dự phòng viêm phổi suy giảm miễn dịch ciclosporin Pentasa (mesalazin) g/lần x lần/ngày để chống viêm đường tiêu hóa Sử dụng prednisone với liều 40mg ngày Sử dụng pentasa liều lượng 2-4g ngày Tài liệu tham khảo Dược thư quốc gia CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2016 – LANGE Pg 649-652 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2852235/ http://www.righthealth.com/topic/C-reactive_protein/overview/adam20?fdid=Adamv2_003356§ion= Full_Article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780076/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780076/table/t17007-2/ Cám ơn cô bạn lắng nghe! [...]... khai thác lâm sàng và cận lâm sàng có thể chẩn đoán chị D đang ở trong đợt cấp viêm loét đại tràng chảy máu Do đó biện pháp Sau 10 ngày điều trị ngoại trú nhưng không có cải thiện lâm sàng, bác sĩ cân nhắc chỉ định điều trị để kiểm soát đợt phát bệnh này là: phẫu thuật cho chị D Do chị D không muốn phẫu thuật nên bác sĩ đã chuyển sang dùng 1 Biện pháp chung: ciclosporin cho chi Tiết thực trong... hiện ở không cải thiện tình trạng lâm sàng hoặc bệnh nhân có xuất huyết nặng, thủng đại tràng hay phát hiện carcinoma đại tràng Phẫu thuật cũng có thể phải đòi hỏi ở những bệnh nhân ở đợt phát bệnh hoặc có hội chứng phình đại tràng nhiễm độc không cải thiện trong 48-72h,… Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng được chứng minh là có thể chữa hoàn toàn bệnh Thực tế case lâm sàng này chị D đã có tiền sử viêm... tĩnh mạch chia 4/24h hoặc truyền tĩnh mạch trong vòng 24h Nếu bệnh nhân không cải thiện tình trạng lâm sàng với liệu pháp corticoid trong 3-5 ngày nên nghĩ đến giải pháp phẫu thuật hoặc cân nhắc liệu pháp anti-TNF hoặc cyclosporine 3 Liệu pháp anti-TNF: Được chọn sau 4-7 ngày nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện với liệu pháp corticoid Infliximab 5mg/kg truyền đơn độc tĩnh mạch 4 Cyclosporine:... có thể bổ sung magie Tăng huyết áp Ngứa, ngứa nhiều trong long bàn chân-bàn tay, đau bụng và đau cơ, thay đổi chu kì kinh nguyệt Dùng liều cao hoặc kéo dài có ảnh hưởng nghiêm trọng trên thận Vậy cần giám sát ciclosporin trong máu và theo dõi các thông số đánh giá chức năng thận, nếu bất thường có thể giảm liều Câu 11 Hãy đề xuất các thuốc cho chị D khi xuất viện ? Khi chị D xuất viện có thể. .. thuật nên bác sĩ đã chuyển sang dùng 1 Biện pháp chung: ciclosporin cho chi Tiết thực trong 24-48h hoặc cho đến khi bệnh nhân có dấu hiệu cải thiện lâm sàng Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong trường hợp bệnh nhân có tình trạng suy dưỡng hoặc nếu không thể cho ăn trong vòng 7-10 ngày Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, điện giải và cân nhắc truyền máu khi có dấu hiệu thiếu máu nặng 2 Liệu pháp corticoid:... soát tốt có thể chuyển sang dùng dạng uống (trong phát đồ điều trị sau ra viện hoặc trong giai đoạn chuyển tiếp sang các thuốc ức chế miễn dịch khác) Không được sử dụng ciclosporin cùng lúc với azathioprin/6-mp; infliximab Ciclosporin gây ra nhiều tác dụng không mong muốn, nhưng tác dụng không mong muốn nghiêm trọng cần được báo cáo trên bệnh nhân gồm: Rối loạn điện giải: tăng kali máu, giảm magie... thiện sau 7-10 ngày với liệu pháp corticoid Thuốc có nhiều tác dụng phụ: gây độc thận, co giật, suy giảm miễn dịch, tăng huyết áp 5 Phẫu thuật: - Khi bệnh nhân trong đợt phát bệnh không đáp ứng với các liệu pháp corticoid, infliximab hoặc cyclosporin biểu hiện ở không cải thiện tình trạng lâm sàng Câu 7: tại sao chị D có khả năng phải phẫu thuật? Như đã nói ở trên, phẫu thuật được cân nhắc khi bệnh... giảm liều dần mỗi 5mg/tuần Co-trimoxazol 960 mg/lần x 3 lần/tuần để dự phòng viêm phổi do suy giảm miễn dịch do ciclosporin Pentasa (mesalazin) 1 g/lần x 3 lần/ngày để chống viêm đường tiêu hóa Sử dụng prednisone với liều 40mg ngày Sử dụng pentasa liều lượng 2-4g ngày Tài liệu tham khảo Dược thư quốc gia CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2016 – LANGE Pg 649-652 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2852235/...Câu 5: lý do bác sĩ chỉ định cho chị D chụp X-quang ổ bụng và cấy phân? Cấy phân: để xác định có tác nhân gây nhiễm trùng hay không Một loạt các vi khuẩn gây bệnh có thể gây ra trầm trọng các triệu chứng ở những bệnh nhân đã có viêm loét đại tràng, làm tăng tỉ lệ tử vong Chụp X-quang: loại trừ trường hợp phình đại tràng nhiễm độc (Toxic megacolon) là biến chứng nguy... là có thể chữa hoàn toàn bệnh Thực tế case lâm sàng này chị D đã có tiền sử viêm loét đại tràng kéo dài và thường xuyên tái phát, hiện tại đợt phát bệnh không đáp ứng với corticoid đường tiêm do đó có thể cân nhắc các liệu pháp khác bao gồm cả phẫu thuật Câu 8: tại sao bác sĩ lại chuyển sang dùng ciclosporin trong trường hợp này? Các thuốc khác như: Azathioprin/6-Mercaptopurin; Ciclosporin; Infliximab