Phân tích ca lâm sàng ở bệnh nhân Basedow. Giúp cho học sinh sinh viên có cái nhìn sâu hơn về triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh Basedow sao cho an toàn - hiệu quả - hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.
HỌC VIỆN Y DƢỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ Y TẾ Nhóm - Tổ: - Lớp: Dƣợc - Khóa HÀ NỘI - 2019 Nhóm thực Nguyễn Gia Linh Vũ Ngọc Huyền Đào Ngọc Thắng Tổ 2-D5K2 Tổ 2-D5K2 Tổ 2- D5K2 MSV:15540100136 MSV: 15540100133 MSV: 15540100147 NỘI DUNG I TÓM TẮT BỆNH ÁN II PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP I TĨM TẮT BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ H Giới tính: NỮ Tuổi: 39 Cân nặng: 45 kg Cao: 1m6 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Cơng nhân Địa chỉ: Hồng Mai, Hà Nội II CHUN MÔN Ngày nhập viện: 5h20 ngày 01/10/2019 Lý vào viện: Bệnh nhân thấy cổ to ra, kèm theo có hồi hộp đánh trống ngực, mệt mỏi, nóng bức, nhiều mồ hơi, ăn nhiều, uống nhiều, sụt cân, tính tình thay đổi, dễ cáu gắt, bứt rứt, khó ngủ run đầu chi, bệnh nhân khám BV Ung bướu Bệnh sử Gần đây, bệnh nhân thấy cổ to ra, kèm theo triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực, mệt mỏi, nóng bức, nhiều mồ hơi, ăn nhiều, uống nhiều, sụt cân, tính tình thay đổi, dễ cáu gắt, bứt rứt, khó ngủ run đầu chi, bệnh nhân khám BV Ung bướu Được yêu cầu theo dõi Basedow Khám lâm sàng Vào viện Ung biếu ngày 01/10/2019 tình trạng: Mạch: 105 l/ph HA: 150/90 mmHg NT: 20 l/ph T: 37,5 độ C BMI = 17,58 (45 kg, 1m6) Niêm mạc hồng nhạt, da ẩm, nóng Tuyến giáp to độ II, lan tỏa, không âm thổi, trơn láng, mềm Run đầu chi biên độ nhỏ, tần số cao Khám lâm sàng Khám quan: - Tuần hồn: hồi hộp đánh trống ngực, khơng khó thở phải ngồi, không đau ngực - Hô hấp: bệnh nhân khơng khó thở, khơng ho - Tiêu hố: khơng đau bụng, khơng nơn ói, khơng tiêu chảy hay táo bón - Tiết niệu: khơng bí tiểu, khơng tiểu rắt, tiểu buốt, nước tiểu vàng - Cơ xương khớp: không đau cơ, đau khớp, không giới hạn vận động - Tai mụi họng: không đau họng, tai không chảy dịch - Mắt: cảm giác tức mắt Tiền sử thân: - Khơng có tiền bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường - Khơng có tiền chấn thương, chưa phẫu thuật trước - PARA 2002, kinh đều, 30 ngày, hành kinh ngày, lượng vừa Hiện không gia đoạn thai kỳ Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường Cận lâm sàng Công thức máu Chỉ số BN Chỉ số BT NX WBC (tb/𝝁L) 6790 4500 - 10000 BT NEU(tb/𝝁L) 2700 1500 - 8000 BT LYM(tb/𝝁L) 3450 1000 - 4800 BT RBC (106/𝝁L) 4,3 4,1 - 5,1 (Nữ) BT Hb (g/dl) 11,2 12,3 - 15,3 (Nữ) Giảm HCT (%) 33,5 36,9 - 44,6 Giảm 290,000 150,000 - 450,000 BT MCV (fl) 83,3 92,6 - 98,3 Giảm MCH (pg) 27 30,7 - 32,8 Giảm 32,4 33 - 35 Giảm PLT (tb/𝝁L) MCHC (g/dL) Cận lâm sàng ECG : Nhịp nhanh xoang tần số 110 lần/phút , trục trung gian 60 độ Chỉ số BN Chỉ số BT NX Glucose (mmol/l) 5,18 3,9 – 6,4 BT Ure (mmol/l) 4,3 2,5 – 7,5 BT Creatinin (𝝁mol/l) 45,5 44 – 97 (Nữ) BT AST (U/l) 32,3 10 – 40 BT ALT (U/l) 22 – 56 BT Na+ (mmol/l) 145,2 135 – 145 BT K+ (mmol/l) 2,73 3,5 – Thấp Ca2+ (mmol/l) 2,39 4,4 – 5,2 Thấp Cl- (mmol/l) 106,6 98 – 106 BT TSH (mUI/ml) 0,01 0,35 – 4,94 Thấp FT4 (ng/dl) > 6,18 0,7 – 1,48 Cao FT3 (pg/ml) > 30 1,71 – 3,71 Cao ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ II Phân tích ca lâm sàng O Khám lâm sàng Vào viện Ung biếu ngày 01/10/2019 tình trạng: Mạch: 105 l/ph, HA: 150/90 mmHg, NT: 20 l/ph, T: 37,5 độ C, BMI = 17,58 (45 kg, 1m6) Niêm mạc hồng nhạt, da ẩm, nóng Tuyến giáp to độ II, lan tỏa, không âm thổi, trơn láng, mềm Run đầu chi biên độ nhỏ, tần số cao Mắt không lồi, không run chi, dâu ghế đẩu (-) Khơng có TM cổ nổi, T1, T2 đều, rõ XN Cận lâm sàng: CT máu: Hb, HCT, MCV, MCH, MCHC giảm Các XN tổng thể: • Ca++, K+ giảm • TSH thấp • T3, T4 tăng CĐ sơ bộ: Cƣờng giáp: bệnh Basedow Xác định vấn đề Xác định vấn đề Hội chứng nhiễm trùng Chẩn đốn xác định Chẩn đốn phân biệt Hơ Chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán xác định BN có triệu chứng lâm sàng; cận lâm sàng: Bướu tuyến giáp to lan tỏa Nhịp tim nhanh thường xun Mệt mỏi, nóng bức, nhiều mò hôi ăn nhiều, uống nhiều, sụt cân Thay đổi tính tình, dễ cáu gắt, rối loạn giấc ngủ, run tay đầu ngón Tăng T3, T4; giảm TSH BỆNH BASEDOW Chẩn đoán phân biệt Bƣớu nhân độc (bệnh Plummer) Bƣớu giáp to thể nhân, xạ hình thể vùng nóng, khơng có lồi mắt, triệu chứng tim mạch rầm rộ, TRAB (-) Viêm tuyến giáp bán cấp có cƣờng giáp Tuyến giáp viêm có đau, to khơng đối xứng thùy, mật độ chắc, có biểu viêm Viêm tuyến giáp Hashimoto Khi bệnh Basedow biểu kín đáo khơng có nhiễm độc hormon tuyến giáp, cần CĐPB với viêm tuyến giáp Hashimoto có tuyến giáp to, mật độ nhƣ gỗ, TRAb (-) TGAb, TPOAb lại tăng cao Kế hoạch điều trị Mục tiêu nguyên tắc điều trị chung: Mục tiêu trước mắt đưa người bệnh tình trạng bình giáp Duy trì tình trạng khoảng thời gian Dự phòng điều trị biến chứng có Có ba phương pháp điều trị bản, bao gồm: nội khoa, phẫu thuật tuyến giáp điều trị phóng xạ Phân tích đơn thuốc Vai trò thuốc đơn: Thyrozol (Methimazol): kháng giáp nhóm imidazol Dorocardyn (Propanolol): hỗ trợ điều trị triệu chứng cường giao cảm Lexotan (Bromazepam): thuốc an thần giảm tình trạng căng thẳng lo âu bệnh nhân Liều thuốc đơn: Thyrozol theo liều khuyến cáo BYT bệnh cường giáp cho phép liều điều trị công là: 20-30 mg/ngày, chia lần Dựa tra cứu liều thuốc cường giao cảm Lexotan hợp lý Các thuốc sử dụng đơn ban đầu hợp lý Phân tích đơn thuốc Tƣơng tác Thuốc – Thuốc: (drug.com) Sử dụng propranolol với methimazole tương tác vừa phải làm thay đổi tác dụng propranolol Liên hệ với bác sĩ bạn bạn gặp tác dụng phụ gia tăng nhịp tim không đều, khó thở, chóng mặt , yếu ngất xỉu Tƣơng tác thuốc với thức ăn: Propranolol: (vừa phải).Thực phẩm tăng cường mức độ propranolol thể bạn Bạn nên uống propranolol lúc ngày, tốt dùng sau bữa ăn Điều giúp thể bạn dễ dàng hấp thụ thuốc Tránh uống rượu, làm tăng buồn ngủ chóng mặt bạn dùng propranolol Đề xuất thêm bác sĩ Có thể bổ sung thêm vitamin, khoáng chất như: bổ sung Mg, Calci, hỗ trợ gan, mát bổ gan kích thích tiêu hóa (vì sử dụng thuốc giáp trạng xảy tai biến gan gây hội chứng hoàg đản) Thuốc đề xuất là: Magdivix (Magnesi lactat dihdrat hydroclorid 5mg) 1v x (u) (C-T) Bar (Actiso) 2v x (C-T) Neopeptin (Alpha amylase) 1v x (C-T) 470mg, Pyridoxin DẶN DÒ BỆNH NHÂN Tiêu chuẩn giảm liều ngừng thuốc: Giai đoạn trì: Bắt đầu BN trở bình giáp kéo dài 12 - 18 tháng Liều trì 2,5 - 10mg methimazole/ngày, uống lần Mục tiêu: Về lâm sàng, BN trở bình giáp Về xét nghiệm, FT3, FT4 bình thường TSH bình thường thấp Trong trình điều trị phải theo dõi nồng độ FT4 TSH 1-3 tháng để điều chỉnh liều Tiêu chuẩn ngừng thuốc: Nếu tình trạng bình giáp trì suốt thời gian điều trị sau 18-24 tháng ngừng DẶN DỊ BỆNH NHÂN Lƣu ý sử dụng thuốc cảnh báo dấu hiệu bất thƣờng: Phải tuyệt đối tuân thủ điều trị bác sĩ, sử dụng thêm thuốc tăng, giảm liều cần xin ý kiến BS Nếu gặp phải tác dụng phụ, triệu chứng bệnh không thuyên giảm cần báo cho bác sĩ để đồi liều thay thuốc cho phù hợp CHẾ ĐỘ ĂN CHO BỆNH NHÂN BASEDOW Chỉ số đường huyết thấp Giàu vitamin A,E Thực phẩm nên ăn Giàu chất đạm calo Giàu chất kẽm caxi CHẾ ĐỘ ĂN CHO BỆNH NHÂN BASEDOW Thịt đỏ Sữa, chế phẩm từ sữa Thực phẩm không nên ăn Đồ uống có cồn Đường THANK YOU THANK YOU ... I TĨM TẮT BỆNH ÁN II PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP I TĨM TẮT BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ H Giới tính: NỮ Tuổi: 39 Cân nặng: 45 kg Cao: 1m6 Dân tộc: Kinh... 2002, kinh đều, 30 ngày, hành kinh ngày, lượng vừa Hiện không gia đoạn thai kỳ II Phân tích ca lâm sàng O Khám lâm sàng Vào viện Ung biếu ngày 01/10/2019 tình trạng: Mạch: 105 l/ph, HA: 150/90... Cao FT3 (pg/ml) > 30 1,71 – 3,71 Cao ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ II Phân tích ca lâm sàng S Triệu chứng BN mô tả: BN thấy cổ to ra, kèm theo có hồi hộp đánh trống ngực, mệt mỏi, nóng bức, nhiều mồ