VÀ PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

THA: Ba nghịch lý triple paradox Dễ chẩn đoán chẩn đoán – Thường không được phát hiện không được phát hiện  Dễ điều trị điều trị - Thường không được điều trị không được điều trị  Có n

1 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN ĐỘ TĂNG HA

HUYẾT ÁP CỦA HTMVN – 2015

Định Nghĩa và Phân độ THA theo mức HA

Bình thường cao** 130-139 và/hoặc 85-89

THA Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

**Tiền Tăng huyết áp: khi HA TT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

M

H

17

 Hậu quả

Điều trị THA

Biến cố TM

Giảm được HA sẽ bảo vệ được cơ quan

Điều trị THA

Từ THA đến biến cố :

mà là “Khi nào”

THA: Ba nghịch lý (triple paradox)

 Dễ chẩn đoán chẩn đoán – Thường không được phát hiện không được phát hiện

 Dễ điều trị điều trị - Thường không được điều trị không được điều trị

 Có nhiều thuốc nhiều thuốc hạ áp hiệu quả - Điều trị thường không hiệu quả

Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp

- Điều trị sớm và lâu dài

- Đưa HA về mức tối ưu

- Kết hợp dùng thuốc với chế độ sinh hoạt hợp lý

- Chọn thuốc ít tác dụng phụ, phù hợp với từng đối tượng

- Điều trị yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm

CÁC NHÓM THUỐC ĐiỀU TRỊ THA

21

Các yếu tố ảnh hưởng HA

HA = Cung lượng tim x sức cản ngoại vi

Cung lượng tim = sức co bóp &nhịp tim x thể tích dịch tuần hoàn

↓

HA = SCB & NT x thể tích dịch tuần hoàn x sức cản ngoại vi

LỢI TIỂU

GIÃN MẠCH GiẢM ĐÁNH VÀO

TIM

THUỐC LỢI TIỂU

Thuốc lợi

tiểu quai

Thuốc lợi tiểu Thiazid lợi tiểu Thuốc

giữ K+

Lợi tiểu quai Lợi tiểu thiazid Lợi tiểu giữ K+

Thuốc Furosemid Hydroclorothiazid spironolacton

Cơ chế Ức chế Na/K/Cl/

ATPase ở đoạn lên của quai Henlé

Ức chế bơm Na/Cl ở ống lượn xa

ức chế thụ thể aldosterone ở ống góp

TDKMM ↓ K+ máu, rối loạn chuyển hóa (↑G,

↑acid uric, ↑lipid)

↑ K+ , rối loạn nội tiết

THUỐC LỢI TIỂU

Prazosin phenoxybenzamid

Nitrat ức chế α1 Kích thích α2 UCMC/CTTA Chẹn kênh

Ca2+ (CKCa)

TDKMM Tác dụng

phụ do giãn mạch là mạnh nhất

Hạ HA liều đầu Tăng co bóp và nhịp tim

ảnh hưởng TKTW: hoa mắt, chóng mặt, rối loạn chức năng sinh dục

UCMC: ↑ K+ ,

ho khan Suy thận ở những người hẹp động mạch thận

UCAT1: ko ho khan

Lên K và thận ít hơn

Phạn xạ tăng nhịp tim

Hiệu quả và an toàn

THUỐC GIÃN MẠCH

Chẹn beta (BB) Chẹn canxi-non DHP ((CKCa)

ĐẠI DIỆN Chọn lọc β1: Metoprolol

Atenolol Acebutolol

Không chọn lọc:

Propranolol Timolol

Verapamil Diltiazem

Giảm nhịp tim

TDKMM Co thắt PQ

Hạ đường huyết Loại không chọn lọc các TDKMM mạnh hơn và gây cường anpha

- Verapamil: táo bón

THUỐC TÁC DỤNG LÊN TIM

Nhóm thuốc Các chống chỉ định

Lợi tiểu Gút Hội chứng chuyển hóa

(thiazides) Không dung nạp glucose

Mang thai Tăng canxi máu, Hạ kali máu Chẹn bêta Hen Hội chứng chuyển hóa

Bloc A-V (độ 2 hoặc 3) Không dung nạp glucose

COPD (ngoại trừ chẹn bêta giãn mạch ) Vận động viên

Chẹn kênh canxi DHP Nhịp tim nhanh

(dihydropyridines) Suy tim

Chẹn kênh canxi Non Bloc A-V (độ 2 hoặc 3, 3 phân nhánh)

DHP (verapamil, diltiazem) Rối loạn chức năng thất trái nặng

Suy tim

Ức chế men chuyển Mang thai Phụ nữ đang cho con bú

Phù mạch Tăng kali máu Teo hẹp động mạch thận hai bên Chẹn thụ thể angiotensin Mang thai Phụ nữ đang cho con bú

Tăng kali máu Hẹp động mạch thận hai bên Đối kháng thụ thể Suy thận cấp hoặc nặng (eGFR <30

Mineralcorticoid mL/phút) Tăng kali máu

M

GIỚI THIỆU GUIDELINE ĐIỀU TRỊ TĂNG

HUYẾT ÁP HỘI TIM MẠCH VN 2015

21

Mục Tiêu điều trị THA người lớn >18 tuổi

• THA >18 tuổi Mục tiêu hạ HA chung: <140/90 mmHg

• Đái Tháo Đường

Thay đổi lối sống đối với bệnh nhân THA

Khuyến cáo để giảm HA và / hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch

Dùng rượu bia chất alcohol vừa phải Giới hạn 20-30 g/ngày nam,

10-20 g/ngày nữ Hàng ngày tăng cường rau củ , trái cây, ít chất béo

Nữ: <88 cm

Không thuốc lá, tránh xa khói thuốc

M

Các Nhóm Thuốc Điều Trị Hàng Đầu

•5 Nhóm Thuốc:

CKCa: chẹn kênh Canxi;

ƯCMC: ức chế men chuyển;

CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II;

BB: chẹn bêta

Lợi tiểu

25

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc

điều trị bắt buộc

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *

 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA

 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10

 Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/ mmHg trên mức mục tiêu **

CTTA, CKCa

 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi Phối hợp 3 thuốc

tiểu , kháng aldosterone

Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta,

* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng

kháng aldosterone hay nhóm khác

thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và hạn chế BB

- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA

Tham khảo chuyên gia về **- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng THA, điều trị can thiệp - ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu

tố nguy cơ; HATT: H 27 ết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương - ĐTĐ: đái tháo đường

Chọn Lựa Thuốc điều trị THA

THA đơn thuần, không có bệnh lý đi kèm

THA > 60 CKCa hoặc thiazide (mặc CTTA/ƯCMC (hoặc CKCa + ƯCMC/CTTA tuổi dù ƯCMC/CTTA cũng CKCa hoặc thiazide, nếu + lợi tiểu thiazide

đầu tiên)

*Chọn 1 trong 5 nhóm: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu thiazide **

Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone

hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)

CKCa: chẹn kênh Canxi; ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta

28

Chọn Lựa Thuốc ĐT THA

Có Tình bệnh lý đi kèm

Loại bệnh nhân Thuốc đầu tiên Thêm thuốc thứ 2 nếu cần Thêm thuốc thứ 3 để đạt

để đạt HA < 140/90mmHg HA < 140/90 mmHg*

THA và ĐTĐ CTTA /ƯCMC CKCa hay thiazide; Thuốc thứ 2 thay thế

(thiazide hay CKCa)

THA và bệnh CTTA/ƯCMC CKCa hay lợi tiểu Thuốc thứ 2 thay thế

thận mạn thiazide** (thiazide** hay CKCa)

THA và bệnh BB***+ CKCa hay thiazide Thuốc thứ 2 thay thế

ĐMV lâm sàng CTTA/ƯCMC (thiazide hay CKCa)

THA và tiền sử ƯCMC /CTTA Lợi tiểu thiazide hay CKCa Thuốc thứ 2 thay thế (CKCa

đột quỵ hay lợi tiểu thiazide)

THA và suy tim CTTA/ƯCMC + BB*** + spironolactone khi suy tim độ II- IV + lợi tiểu

thiazide, quai khi ứ dịch CKCa nhóm Dihydropyridine có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA

* Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn BB, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)

** Nếu mức lọc cầu thận <40ml/phút một lợi tiểu quai (furosemide) thay thế thiazide

***Các BB thế hệ mới có tính chọn lọc cao và giãn mạch: bisoprolol, metoprolol succinate, carvedilol, nebivolol được ưu tiên

CKCa: chẹn kênh Canxi; UCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta

Bệnh nhân nam 50 tuổi, đến phòng khám khám

Bệnh nhân nữ 72 tuổi, đến khám tại phòng khám đo HA 160/100mmHg

Bệnh nhân có tiền sử tiểu đường 10 năm nay Được bác sỹ kê đơn thuốc điều trị hạ HA như sau:

Furosemid 40 mg x 2 viên /ngày

Captopril 50 mg x 2 viên/ngày.

Theo bạn bác sỹ đã kê phù hợp với hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của hội tim mạch chưa? nếu chưa thay thuốc như thế nào cho phù hợp?

Bệnh nhân nam, 58 tuổi, có tiền sử bệnh mạch vành đã 8 tháng nay, BN được phát hiện THA 1 tuần nay, HA của BN được theo dõi liên tục

hàng ngày, dao động từ 140 – 150/ 90 - 95

mmHg Thuốc được sử dụng

Plavix 75 mg ( Clopidogrel): 1 viên/ ngày

Dorotor 10 mg ( Atorvastatin): 1 viên/ ngày

Micadis 40mg ( Telmisartan): 1 viên/ ngày

Hỏi: mục đích sử dụng các thuốc trên?

Thuốc HA đã sử dụng đúng hướng dẫn HTMVN-

2015?