Phân Tích Ca Lâm Sàng Đau Thắt Ngực

b Phân loại Các thuốc điều trị được chia thành hai loại: - Loại cắt cơn: các nitrat và nitrit - Loại điều trị củng cố làm giảm công năng tim và giảm sử dụng oxy: thuốc phong toả recptor

Company LOGO

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

ĐAU THẮT NGỰC

- Là cơn đau thắt từng cơn ở tim do thiếu máu cơ tim;

- Là hậu quả của một tình trạng mất cân bằng tạm thời giữa sự cung cấp và nhu cầu oxy Tình trạng này có thể hồi phục được.

Gồm các thể:

+ Đau thắt ngực ổn định.

+ Đau thắt ngực không ổn định.

+ Cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal.

+ Thiếu máu cơ tim cục bộ thể câm.

2 Phân loại

Thiếu máu nặng

• van ĐMC,

• hẹp khít lỗ van 2 lá

• cơ tim phì đại

• cơ tim thể giãn

Xúc cảm mạnh, chấn thương tâm lý

4 Yếu tố thuận lợi

Sốc

Chụp X – quang ĐMV Xét nghiệm khác Điện tim (ECG)

(dấu hiệu của nhồi

máu cơ tim cũ)

- Cho thấy đặc tính chỗ hẹp

- Có giá trị trong chẩn đoán và điều trị

- Enzyme (SGOT, LDH, CPK, MB)

- Chụp xạ hình cơ tim

- Siêu âm tim hai chiều

- Chụp buồng tim

Dựa vào các yếu tố:

- Đặc tính cơn đau.

- Thay đổi điện tim, chủ yếu

đoạn ST chênh xuống trong lúc

có đau ngực hoặc khi làm

nghiệm pháp gắng sức.

- Điều trị thử bằng thuốc giãn

ĐMV hoặc chụp xạ tim đồ (nếu

- Thoát vi cơ hoành.

- Viêm sụn sườn, vôi hoá sụn sườn, thoái hoá khớp vai, khớp cột sống lưng.

Các thuốc chống cơn đau thắt ngực tốt cần đạt được những yêu cầu

sau:

- Tăng cung cấp oxy, tưới máu cho cơ tim

- Giảm sử dụng oxy bằng cách giảm công năng tim (tình trạng co bóp

của cơ tim, nhịp tim)

- Làm giảm cơn đau

b) Phân loại

Các thuốc điều trị được chia thành hai loại:

- Loại cắt cơn: các nitrat và nitrit

- Loại điều trị củng cố làm giảm công năng tim và giảm sử dụng oxy:

thuốc phong toả recptor β-adrenergic, thuốc chẹn kênh calci (có cả tác dụng giãn mạch)

1 THÔNG TIN BAN ĐẦU

- Lý do vào viện : đau ngực

- Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát đã lâu, với đau ngực sau xương ức liên

tục, không liên quan gắng sức, đau lâm râm nên vào viện.

- Tiền sử bệnh :

+ Bản thân :

• tăng huyết áp đang điều trị Coveram 2v/ngày.

• chụp mạch vành tại BVTW cách đây 4 năm không hẹp.

+ Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

- Họ và tên: HUỲNH THỊ MẬN Tuổi: 85

- Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh

- Địa chỉ: thôn An Công, xã Vĩnh An, huyện Phú Vang, Thừa Thiên Huế

- Con trai: Phan Tân sđt: 0915403606

- Vào viện : 17h05 ngày 07/04/2016

- Vào khoa Nội tim mạch : 18h10 ngày 07/04/2016

Thông tin bệnh nhân

- Toàn thân:

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

+ Da niêm mạc hồng:

 Không phù, không xuất huyết dưới da

 Hạch ngoại biên sờ không thấy

+ Sinh hiệu:

Mạch : 80 lần/phút Nhiệt độ : 37 độ C Huyết áp : 150/70 mmHg Nhịp thở : 15 lần/phút

- Các cơ quan:

+ Tuần hoàn :

• Đau ngực sau xương ức không liên quan gắng sức, đau lâm râm

• Tim đều, T1, T2 nghe rõ

• Chưa nghe âm bệnh lý

+ Hô hấp :

• Không khó thở, không ho

• Lồng ngực không cân xứng, di dộng theo nhịp thở, nghe ran nổ rải rác

đáy phổi (phải)

- Các cơ quan (tt):

+ Tiêu hóa :

• Ăn uống kém, đại tiện khó 2 – 3 ngày/lần

• Bụng mềm, ấn không đau

• Gan, lách không sờ thấy

+ Thận – Tiết niệu – Sinh dục :

• Không tiểu buốt, không đái rát

• Nước tiểu vàng trong, ngày 1l

• Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

+ Thần kinh:

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

• Không có dấu thần kinh khu trú

+ Cơ – xương – khớp: chưa phát hiện bất thường

+ Tai – mũi – họng: chưa phát hiện bất thường

+ Răng – hàm – mặt: chưa phát hiện bất thường

+ Mắt: chưa phát hiện bất thường

+ Nội tiết và các bệnh lý khác: chưa phát hiện bất thường

2 THĂM KHÁM LÂM SÀNG

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

Sinh hóa máu

=> Trị số đường huyết cao hơn mức bình thường

a) Ngày 08/04/20162 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường

Sinh hoá máu

Chỉ tăng nhẹ

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường

Siêu âm tim:

• Màng ngoài tim, buồng tim phải bình thường

• Van 2 lá: không hở, không hẹp

• Van 3 lá ĐM phổi, các dòng chảy khác: bình thường

• KL: hở nhẹ van chủ, dày thất trái

XQ phổi:

• Hội chứng kẽ rải rác 2 phổi

• Bóng tim lớn nhẹ Rốn phổi phải phồng (khả năng doãn quai ĐM chủ)

+ Bệnh chính: đau ngực không điển hình

+ Bệnh kèm theo: THA- TD viêm phổi (P)

- Tiên lượng: dè dặt

- Hướng điều trị: nội khoa

- Ở đây, bệnh nhân có dấu hiệu của tiểu đường Tuy nhiên lại chưa

được chú ý và cho xét nghiệm thêm

4 ĐIỀU TRỊ

Thuốc 8/4 9/4 10/4 11/4 12/4 13/4 14/4

Coveram 5/5 x viên uống 8- 16h 2 2 2 2 / / /

Vastarel 35mg x viên chia 2 2 2 2 2 2 2 2

Sucralfat gói uống 8h-16h, uống

trước ăn và đi ngủ 30p

(Fudophos)

- Coveram 5/5 mg

+ Dược chất chính: Amlodipine.

+ Cơ chế:

• Chẹn Calci loại L phụ thuộc điện thế giãn cơ trơn

• Tác động chủ yếu trên mạch máu chủ yếu làm giãn cơ trơn quang động mạch ngoại biên, ít tác động ở tim  không làm dẫn truyền nhĩ thất ở tim kém đi và

cũng không ảnh hưởng xấu đến lực co cơ

• Tác dụng chống đau thắt ngực: Amlodipin làm giãn các tiểu động mạch ngoại biên, do đó làm giảm toàn bộ lực cản ở mạch ngoại biên (hậu gánh giảm) ; giãn động mạch vành cả trong khu vực thiếu máu cục bộ và khu vực được cung cấp máu bình thường

+ Liều: khởi đầu với liều bình thường là 5mg/ 1lần/ 24h liều có thể tăng đến

10mg/ 1lần/ 1ngày

- Coveram 5/5 mg

+ Chỉ định: Ðiều trị tăng huyết áp (ở người bệnh có những biến chứng chuyển

hóa như đái tháo đường) và điều trị dự phòng ở người bệnh đau thắt ngực ổn định

+ CCĐ: người suy tim chưa được điều trị ổn định, quá mẫn với dihydropyridin + ADR: Sưng bàn tay, bàn chân, mắt cá chân hoặc cẳng chân, đau đầu, đau dạ

dày, đau bụng, chóng mặt hoặc đầu lâng lâng, buồn ngủ, mệt mỏi quá mức, nóng bừng, đau ngực thường xuyên hoặc nặng, tim đập nhanh hoặc nhịp tim không đều, ngất xỉu

+ Tương tác: thuốc gây mê ( tăng tác dụng), NSAIDS ( giảm tác dụng, đặc biệt

với indomethacin)

+ Thận trọng: khi dùng cho người suy giảm chức năng gan, hẹp động mạch chủ,

suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp

4 ĐIỀU TRỊ

a) Thông tin thuốc

- Vastarel 35mg ( viên bao phim giải phóng kéo dài)

- Vastarel 35mg ( viên bao phim giải phóng kéo dài)

+ Chỉ định:

Điều trị dự phòng cơn đau thắt ngực

Điều trị triệu chứng bổ sung cho chứng chóng mặt, ù tai

Điều trị thêm cho một số giảm thị lực và rối loạn thị trường do nguyên nhân

hệ mạch

+ CCĐ: mẫn cảm hoặc dung nạp với trimetazidin

+ ADR: rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn (hiếm gặp, ADR < 1/1000).

+ Thận trọng: phụ nữ mang thai hoặc cho con bú.

4 ĐIỀU TRỊ

a) Thông tin thuốc

Omegut (Feditac), tiêm TM

• Điều trị viêm thực quản do trào ngược dạ dày - thực quản: Liều thường dùng là

20 - 40mg/ 1lần/ 1ngày, từ 4 - 8 tuần; sau đó có thể điều trị duy trì với liều

- Omegut (Feditac), tiêm TM

+ Chỉ định: trào ngược dịch dạ dày - thực quản, loét dạ dày - tá tràng, hội chứng

Zollinger - Ellison

+ CCĐ: tiền sử quá mẫn với omeprazole, benzimidazoles thay thế hoặc các thành

phần của thuốc

+ ADR: Táo bón, đầy hơi, buồn nôn, nôn, đau đầu, phát ban, nổi mề đay, ngứa,

sưng mặt, cổ họng, lưỡi, môi, mắt, tay, chân, mắt cá chân hoặc cẳng chân; khó thở hoặc khó nuốt, khàn tiếng, nhịp tim bất thường, mệt mỏi quá mức, chóng mặt, lâng lâng, co thắt cơ bắp, lắc không kiểm soát được một phần cơ thể, co giật, tiêu chảy, đau bụng, sốt, tăng nguy cơ bị gãy xương cổ tay, hông hoặc cột sống

+ Tương tác: làm giảm chuyển hóa nifedipin ít nhất là 20% và có thể làm tăng tác

+ Liều:

• Theo chỉ định của bác sĩ hoặc theo liều sau: Người lớn thiếu Magnesi nặng: ngày uống 6 viên, chia làm 2 - 3 lần

- Magie- B6

+ Chỉ định: thiếu hụt Magnesi

+ CCĐ: Mẫn cảm với thuốc, suy thận nặng, dùng đồng thời với tetracyclin, kết

hợp với levodopa

+ ADR: buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, táo bón

+ Thận trọng: khi dùng cho người suy thận, tránh kết hợp với các thuốc ảnh

hưởng đến sự cân bằng chất điện giải như: corticoid, thuốc lợi tiểu, thuốc tim

mạch

4 ĐIỀU TRỊ

a) Thông tin thuốc

- Rosuvastatin:

+ Cơ chế:

• Ức chế cạnh tranh với (HMG - CoA) reductase, làm ngăn cản chuyển HMG - CoA thành mevalonat, tiền chất của cholesterol  giảm sinh tổng hợp cholesterol  giảm cholesterol trong tế bào gan, kích thích tổng hợp thụ thể LDL, qua đó làm tăng vận chuyển LDL từ máu  giảm nồng độ cholesterol huyết tương

+ Chỉ định: Điều trị tăng mỡ máu và rối loạn lipid máu hỗn hợp

+ CCĐ: quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc, bệnh nhân suy gan, bệnh

nhân suy thận, PNCT và PNCCB, bệnh nhân có bệnh lý về cơ

+ ADR: táo bón, ợ nóng, chóng mặt, khó ngủ, trầm cảm, đau khớp, ho, hay quên,

nhầm lẫn, bệnh cơ, ban da, việm họng, ho, viêm cơ, tiêu cơ

+ Thận trọng: người già; nên đo nồng độ Creatine Kinase (CK) trước khi dùng

rosuvastatin, không dùng rosuvastatinnếu nồng độ CK cao

- Sucralfat

+ Cơ chế:

• Tạo phức hợp với các chất như albumin và fibrinogen của dịch rỉ kết dính với ổ loét, làm thành một hàng rào ngăn cản tác dụng của acid, pepsin và mật (ắn trên niêm mạc bình thường của dạ dày và tá tràng với nồng độ thấp hơn nhiều so với

vị trí loét)

• Ức chế hoạt động của pepsin, gắn với muối mật, làm tăng sản xuất prostaglandin E2 và dịch nhầy dạ dày

+ Liều:

• Loét tá tràng: 2 g/lần, mỗi ngày uống 2 lần vào buổi sáng và trước khi đi ngủ

• Loét dạ dày lành tính: người lớn: 1g/lần; ngày uống 4 lần

• Trào ngược dạ dày- thực quản: 1 g/lần, ngày uống 4 lần, một giờ trước mỗi bữa

ăn và khi đi ngủ

4 ĐIỀU TRỊ

a) Thông tin thuốc

- Sucralfat

+ Chỉ định: loét dạ dày- tá tràng, viêm dạ dày mạn tính, loét lành tính, trào ngược

dạ dày - thực quản, phòng tái phát loét tá tràng, phòng loét do stress

+ CCĐ: mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của chế phẩm.

+ ADR: táo bón, Ỉa chảy, buồn nôn, nôn, đầy bụng, khó tiêu, đầy hơi, khô miệng,

ngứa, ban đỏ, hoa mắt, chóng mặt, mất ngủ, buồn ngủ, Mày đay, phù Quincke, khó thở, viêm mũi, co thắt thanh quản, mặt phù to

+ Thận trọng: bệnh nhân suy thận

cơ trơn mạch máu và cơ tim tăng trưởng  hạ HA.

+ Chỉ định: tăng huyết áp, suy tim sung huyết.

+ Chống chỉ định: quá mẫn cảm với perindopril, có tiền sử bị phù mạch

(phù Quincke) liên quan đến việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển, phụ

nữ có thai hoặc cho con bú

+ ADR: ho, đau đầu, yếu ớt, chóng mặt, tiêu chảy, đau bụng, đau dạ dày,

sưng mặt, cổ họng, lưỡi, môi, mắt, tay, chân, mắt cá chân hoặc cẳng chân, khàn tiếng, khó nuốt hoặc khó thở, lâng lâng, ngất xỉu, sốt, đau họng, ớn lạnh và các dấu hiệu nhiễm trùng khác, rối loạn nhịp tim

+ Tương tác:

• Thuốc lợi tiểu tăng kali huyết (spironolactone, triamterene, một mình hoặc phối hợp ), kali (dạng muối) vì làm tăng kali huyết (có thể gây tử vong), nhất là ở bệnh nhân suy thận

• Lithium: có thể đến ngưỡng gây độc (do giảm bài tiết lithium ở thận)

+ Thận trọng: cần đánh giá chức năng thận và kali huyết trước khi bắt đầu điều trị

- Nifedipine:

+ Cơ chế:

• Chẹn kênh Ca2+  giãn cơ trơn, chọn lọc hơn trên mạch máu

• Chống THA: giảm sức căng ở cơ trơn các tiểu động mạch  giảm sức cản ngoại vi và làm giảm huyết áp

• Chống đau thắt ngực: giãn mạch vành, giảm hậu gánh

+ Liều:

• Tăng huyết áp: Dùng loại thuốc tác dụng chậm và kéo dài 10 - 40 mg/1 lần, ngày uống 2 lần hoặc 30 - 90 mg ngày uống 1 lần hoặc

20 - 100 mg ngày uống 1 lần tùy theo chế phẩm đã dùng

• Dự phòng đau thắt ngực: Dùng thuốc tác dụng chậm và kéo dài

10 - 40 mg/1 lần, ngày uống 2 lần hoặc 30 - 90 mg ngày uống 1 lần tùy theo chế phẩm

4 ĐIỀU TRỊ

a) Thông tin thuốc

- Nifedipine

+ Chỉ định: dự phòng đau thắt ngực, đặc biệt khi có yếu tố co mạch như

trong đau thắt ngực kiểu Prinzmetal; tăng huyết áp; hội chứng Raynaud

+ CCĐ: sốc do tim, hẹp động mạch chủ nặng., nhồi máu cơ tim trong vòng 1

tháng, cơn đau cấp trong đau thắt ngực ổn định mạn, nhất là trong đau thắt ngực không ổn định, rối loạn chuyển hóa porphyrin

+ ADR: phù mắt cá chân, đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt, nóng đỏ bừng mặt,

đánh trống ngực, tim đập nhanh, buồn nôn, ỉa chảy hoặc táo bón, ngoại ban, mày đay, ngứa., khó thở,

+ Thận trọng:

• Giảm liều khi có tổn thương gan, đái tháo đường

• Người bệnh bị suy tim

Thuốc 8/4 9/4 10/4 11/4 12/4 13/4 14/4

Coveram 5/5 x viên uống 8- 16h 2 2 2 2 / / /

Vastarel 35mg x viên chia 2 2 2 2 2 2 2 2Omegut ( Faditac) 40mg x

Sucralfat gói uống 8h-16h, uống

trước ăn và đi ngủ 30p

(Fudophos)

- Phân tích theo 4 giai đoạn:

b) Phân tích việc kê đơn

Tóm tắt tờ điều trị:

- Ngày 7/4+ Nhập viện, qua thăm kháng lâm sàng và cận lâm sàng đã rút ra kết luận: đau ngực không điển hình, bệnh kèm theo: THA + TD viêm phổi (P)

+ Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp vào 14h,17h, 19h, 24h: mạch từ 80- 82l/ phút, nhiệt độ

37oC, huyết áp cao ( 145/80, 150/80, 150/80, 160/80)

- Ngày 8/4:

+ 8h: HA: 200/80; bệnh tỉnh, tức ngực sau xương ức ẩm, phổi thông khí tạm, bụng mềm

+ Mg- B6: bổ thần kinh, giảm lo âu.

- Bổ sung điều trị: cho bệnh nhân hít Nicardipin 2 lần, một lần vào 09/04, một lần vào 10/04

- Các triệu chứng nổi bật:

+ 09/04: đau bụng quặng từng cơn (19h); cảm giác mệt ngực, chóng mặt (20h), đau đầu ( cả ngày)

+ 10/04: chóng mặt, đau tức vùng thượng vị, lo lắng

lâm sàng: ↑ triglycerid và ↑cholesterol

LDL)  giảm nguy cơ xơ vữa động mạch và bệnh mạch vành

+ Cho bệnh nhân hít Nicardipin:

● thuốc chẹn kênh calci, làm giảm huyết

áp, tác dụng chọn lọc trên mạch vành hơn

so với nifedipine và amlodipine

● dùng đường khí dung: tác dụng nhanh,

tức thời, hạ huyết áp nhanh chóng

 11/04: huyết áp hạ, còn khoảng 160/80

- Liều lượng và cách dùng: phù hợp

- Tương tác thuốc: không có tương

tác gây hại nào đáng kể

2

22

21+4

Sucralfat gói uống 8h-16h,

uống trước ăn và đi ngủ 30p

dạ dày ( do bệnh nhân có cảm giác đau tức vùng thượng vị nhiều)

+ Liều lượng và cách dùng: phù hợp + Tương tác thuốc: không có tương

tác thuốc có hại nào đáng kể

- Giai đoạn 3 (11/04):

b) Phân tích việc kê đơn

Sucralfat gói uống 8h-16h,

uống trước ăn và đi ngủ 30p

(Fudophos)

Coversyl 5mg/ viên uống 8h

Nifedipin 20 mg/ viên uống

âm ỉ thượng vị

+ 16h10: Bệnh nhân ngứa vùng mu tay, sau chuyền dịch phù nhẹ

- 13/04: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt HA: 150/80, không đau ngực khó thở, không ho, phổi không ran, tim đều

- Mục đích điều trị:

+ Dừng cho coveram, chuyển sang điều trị tăng huyết áp bằng Coversyl (perindopril) và Nifedipin, nhằm mục đích điều trị tăng huyết áp lâu dài và tiếp tục

- Tương tác thuốc: không

có tương tác gây hại nào đáng kể

Sucralfat gói uống 8h-16h,

uống trước ăn và đi ngủ 30p

(Fudophos)

Coversyl 5mg/ viên uống 8h

Nifedipin 20 mg/ viên uống

Điều trị nguyên

nhân (amlodipine)Coveram

- Chẹn kênh Calci loại L, làm giãn cơ trơn chủ yếu ở mạch máu, ít ảnh hưởng đến tim  hạ

huyết áp và dự phòng đau thắt ngực

- Liều dùng hợp lý

- Nicardipine đùng theo đường khí dung có tác dụng nhanh chóng, làm hạ huyết huyết áp tức thời

NifedipineNicardipine

Rosuvastatin -Chống tăng lipid máu  giảm yếu tố nguy cơ

gây đau thắt ngực

- Liều dùng hợp lý

Coversyl (perindopril)

- Ức chế men chuyển  chống tăng huyết áp, ít tác dụng phụ

Mục đích Thuốc Nhận xét

Điều trị triệu

chứng (triamtezidine)Vastarel - Duy trì được chuyển hóa năng lượng của tế bào thiếu oxygen hoặc thiếu máu cục bộ,

ngăn sụt giảm ATP nội bào  dự phòng đau thắt ngực

-Liều dùng hợp lý

Sucralfat - Làm giảm triệu chứng đau quặn bụng, đau

tức vùng thượng vị nhiều

- Liều dùng hợp lýĐiều trị hỗ trợ Omegut

(omeprazole )

- Hạn chế tác dụng phụ trên đường tiêu hoá của các thuốc khác

- Liều dùng hợp lýMg- B6 - Thuốc bổ thần kinh, giảm lo âu, nhức đầu

- Tổng kết việc dùng thuốc:

b) Phân tích việc kê đơn