Ca lâm sàng nội khoa

Eugene C Toy, MD The John S Dunn, Senior Academic Chair and Program Director The Methodist Hospital Ob/Gyn Residency Program Houston, Texas Vice Chair of Academic Affairs Department of Obstetrics and Gynecology The Methodist Hospital Houston, Texas Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Associate Clinical Professor Weill Cornell College of Medicine John T Patlan Jr., MD Associate Professor of Medicine Department of General Internal Medicine MD Anderson Cancer Center Houston, Texas New York Chicago San Francisco Lisbon London Madrid Mexico City Milan New Delhi San Juan Seoul Singapore Sydney Toronto MỤC LỤC CHƢƠNG I: Cách tiếp cận vấn đề lâm sàng 11 Phần 1: Tiếp cận bệnh nhân 12 Phần 2: Tiếp cận cách giải vấn đề lâm sàng 18 Phần 3: Tiếp cận cách đọc hiểu 20 CHƢƠNG II: Ca lâm sàng 27 Case 1: Nhồi máu tim cấp 29 Case 2: Suy tim sung huyết hẹp van động mạch chủ nặng 33 Case 3: Rung nhĩ, hẹp van 41 Case 4: Loét dày tá tràng 49 Case 5: Hạ natri máu, Hội chứng tiết hormon chống niệu khơng thích hợp 57 Case 6: Lóc tách thành động mạch chủ, Hội chứng Marfan 66 Case 7: HIV viêm phổi pneumocystic 74 Case 8: Thiếu máu cục chi (Bệnh mạch máu ngoại biên) 85 Case 9: Tăng huyết áp, bệnh nhân ngoại trú 91 Case 10: Bệnh não tăng huyết áp/ U tủy thƣợng thận 101 Case 11: Viêm gan virus cấp, ngộ độc gan acetaminophen 110 Case 12: Kinh thƣa suy giáp tăng prolactin máu 117 Case 13: Xơ gan, liên quan đến viêm gan C 125 Case 14: Viêm tụy, sỏi túi mật 134 Case 15: Ngất- Block tim 143 Case 16: Viêm loét đại tràng 151 Case 17: Tổn thƣơng thận cấp 160 Case 18: Viêm màng tim cấp lupus ban đỏ hệ thống 170 Case 19: Viêm cầu thận cấp, sau nhiễm streptococcus 178 Case 20: Hội chứng thận hƣ, Bệnh thận đái tháo đƣờng 185 Case 21: Viêm khớp cấp tính- Gout 193 Case 22: Viêm khớp dạng thấp 202 Case 23: Nhiễm toan ceton rƣợu 211 Case 24: Đau thắt lƣng 219 Case 25: Thiếu máu thiếu sắt 227 Case 26: Viêm túi thừa đại tràng sigma cấp 237 Case 27: Sốt giảm bạch cầu đa nhân trung tính, nhiễm khuẩn catheter mạch máu 245 Case 28: Bệnh hồng cầu hình liềm 252 Case 29: Viêm màng não vi khuẩn 259 Case 30: Viêm nội tâm mạc (van lá)/ Thuyên tắc phổi nhiễm trùng 270 Case 31: Bệnh lao (phổi), tổn thƣơng phổi dạng hang 278 Case 32: Tràn dịch màng tim/ Chèn ép tim ung thƣ 285 Case 33: Giang mai 291 Case 34: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 299 Case 35: Ho mạn tính/ Hen 310 Case 36: Tăng calci máu/ Đa u tủy xƣơng 318 Case 37: Thuyên tắc phổi 327 Case 38: Ho máu/ Ung thƣ phổi 336 Case 39: Viêm phổi mắc phải cộng đồng 343 Case 40: Suy thƣợng thận 351 Case 41: Vàng da không đau, ung thƣ tụy 357 Case 42: Chẩn đoán điều trị đái tháo đƣờng type 365 Case 43: Nhiễm toan ceton đái tháo đƣờng 373 Case 44: Nhiễm độc giáp/ Bệnh Graves 383 Case 45: Tràn dịch màng phổi, cận phổi viêm 391 Case 46: Tăng cholesterol máu 399 Case 47: Cơn thiếu máu não cục thoáng qua 408 Case 48: Phản vệ/ Phản ứng thuốc 415 Case 49: Sa sút trí tuệ Alzheimer 423 Case 50: Đau đầu/Viêm động mạch thái dƣơng 431 Case 51: Bệnh loãng xƣơng 439 Case 52: Mê sảng/ Hội chứng cai rƣợu 447 Case 53: Khám sức khỏe định kỳ 455 Case 54: Nhiễm khuẩn tiết niệu ngƣời cao tuổi 461 Case 55: Tiêu chảy mạn tính 469 Case 56: Viêm xƣơng khớp/ bệnh thoái hóa khớp 479 Case 57: Truyền máu y khoa 485 Case 58: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch 494 Case 59: Tăng bạch cầu lympho/ CLL 504 Case 60: Chống váng/ Chóng mặt tƣ lành tính 512 Cách tiếp cận vấn đề lâm sàng Phần Tiếp cận bệnh nhân Phần Tiếp cận cách giải vấn đề lâm sàng Phần Tiếp cận cách đọc hiểu 14 THĂM KHÁM LÂM SÀNG Ngoại hình chung: Khi ý quan sát ngoại hình, cách ăn mặc, tình trạng dinh dƣỡng, mức độ lo lắng (hoặc thờ ơ), mức độ đau thoải mái, tinh thần, cách nói chuyện sử dụng ngơn ngữ bệnh nhân, bác sĩ lâm sàng thu đƣợc lƣợng lớn thông tin Những điều tạo cho bạn ấn tƣợng để nhận định xem ―bệnh nhân ai‖ Các dấu hiệu sinh tồn: Các dấu hiệu sinh tồn nhƣ nhiệt độ, huyết áp, mạch, nhịp thở, chiều cao cân nặng thƣờng đƣợc ghi lại Huyết áp hai tay đơi khác nhau; ban đầu, nên đo hai tay Ở bệnh nhân nghi ngờ giảm thể tích tuần hồn, nên lấy mạch huyết áp tƣ nằm đứng để kiểm tra xem có hạ huyết áp tƣ khơng Việc tự kiểm tra dấu hiệu sinh tồn hữu ích, tốt so với việc dựa vào số liệu ngƣời khác thu thập thiết bị tự động định quan trọng liên quan tới việc chăm sóc bệnh nhân thƣờng đƣợc đặt nhờ sử dụng dấu hiệu sinh tồn nhƣ yếu tố định quan trọng Khám đầu – cổ: Cần ý dấu hiệu phù mặt, phù mắt phản xạ đồng tử Soi đáy mắt tìm ảnh hƣởng bệnh ví dụ ảnh hƣởng đái tháo đƣờng hệ thống vi mạch hay phù gai thị biểu tăng áp lực nội sọ Ƣớc lƣợng áp lực tĩnh mạch cảnh hữu ích cho việc ƣớc lƣợng tình trạng thể tích tuần hồn Khám tuyến giáp, khám hạch nghe tiếng thổi động mạch cảnh Sờ hạch cổ (thực phổ biến) hạch thượng đòn (trong trƣờng hợp bệnh lý) Khám vú: Kiểm tra cân đối bên vú, tình trạng da tình trạng tụt núm vú cách để bệnh nhân chống hai tay lên hông nâng cách tay lên (nhằm làm ngực) Với bệnh nhân ngồi nằm ngửa, cần sờ theo hệ thống để phát hiện, đánh giá khổi bất thường Đánh giá chảy dịch núm vú, kiểm tra vùng nách vùng thƣợng đòn để phát hạch bất thường Khám tim: Xác định chắn vị trí kích thƣớc mỏm tim, nghe tim mỏm tim đáy tim Xác định rõ ràng tiếng tim, tiếng thổi tiếng click Phân loại tiếng thổi theo cƣờng độ, theo thì, theo thời gian chu kỳ tim theo thay đổi tƣ khác Tiếng thổi tâm thu hay gặp thƣờng sinh lý tiếng thổi tâm trƣơng gặp thƣờng bệnh lý Khám phổi: Kiểm tra hai bên trƣờng phổi cách hệ thống toàn diện Nghe phát tiếng thở phế quản ran Gõ phổi có tác dụng xác định tràn khí màng phổi áp lực (gõ vang), viêm phổi dạng đông đặc tràn dịch màng phổi (gõ đục) 15 Khám bụng: Kiểm tra có sẹo hay khơng, bụng có trướng khơng có đổi màu không (chẳng hạn dấu hiệu Grey Turner – bầm tím vùng thắt lƣng chảy máu ổ bụng sau phúc mạc) Nghe tiếng nhu động ruột để xác định âm độ bình thƣờng hay cao, tăng nhu động hay giảm nhu động Gõ bụng để đánh giá kích thƣớc gan, lách phát cổ trướng nhờ thay đổi độ đục Sờ bụng cẩn thận vùng không đau đến vùng đau, tay đặt lên tay lại để xem bụng mềm hay không, đánh giá khối dấu hiệu phúc mạc Nên ghi biểu ấn đau theo thang điểm (ví dụ thang điểm từ 1-4 với đau nghiêm trọng nhất) Chú ý phản ứng thành bụng dù phản ứng cố ý hay không cố ý Khám lƣng cột sống: Đánh giá cân đối, mềm mại lƣng, xem có khối hay không Gõ đau vùng hông đặc biệt quan trọng liên quan tới bệnh thận Sinh dục: a Nữ: Khám khung chậu cần bao gồm kiểm tra phận sinh dục kèm theo đánh giá âm đạo, cổ tử cung mỏ vịt Làm xét nghiệm pap smear và/hoặc nuôi cấy dịch cổ tử cung Khám hai tay để kiểm tra kích thƣớc, hình dạng, độ mềm tử cung phần phụ quan trọng b Nam: Kiểm tra dƣơng vật tinh hoàn Đánh giá khối, độ mềm tổn thương Sờ khối thoát vị bẹn cách yêu cầu bệnh nhân ho để làm tăng áp lực ổ bụng 10 Khám trực tràng: Tiến hành thăm trực tràng tay bệnh nhân có bệnh đại trực tràng chảy máu đƣờng tiêu hóa Đánh giá khối xét nghiệm máu ẩn phân Ở nam, đánh giá tăng sản tuyến tiền liệt hạch tuyến 11 Các chi: Khám dấu hiệu tràn dịch khớp, độ mềm, phù nề xanh tím Dấu hiệu ngón tay dùi trống liên quan tới bệnh phổi nhƣ ung thƣ phổi bệnh tim có tím mạn tính 12 Khám thần kinh: Đối với bệnh nhân có triệu chứng thần kinh thƣờng yêu cầu đánh giá toàn diện bao gồm trạng thái tinh thần, dây thần kinh sọ, vận động, cảm giác phản xạ 13 Khám da: Khám da cẩn thận để phát dấu hiệu tổn thương sắc tố (trong ung thƣ hắc tố), xanh tím ban da mà liên quan đến bệnh hệ thống (ban đỏ gò má lupus ban đỏ hệ thống) XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH Xét nghiệm: a Công thức máu (CBC): Đánh giá tình trạng thiếu máu giảm số lƣợng tiểu cầu b Sinh hóa máu: Là xét nghiệm hóa học đƣợc sử dụng phổ biến để đánh giá chức gan thận c Xét nghiệm lipid: Xét nghiệm lipid liên quan đặc biệt đến bệnh tim mạch d Phân tích nƣớc tiểu: Phân tích nƣớc tiểu thƣờng đƣợc coi nhƣ ―sinh thiết phần chất lỏng thận‖ diện tế bào, trụ niệu, protein vi khuẩn cung cấp gợi ý bệnh cầu thận ống thận 16 e Yếu tố nhiễm khuẩn: Nhuộm Gram nuôi cấy nƣớc tiểu, đờm, dịch não tủy máu hữu ích cho việc phân lập nguyên nhân gây nhiễm khuẩn Chẩn đoán hình ảnh: a Chụp X-quang ngực: X- quang ngực có ích việc đánh giá kích thƣớc tim, bờ tim, giãn buồng tim, mạch máu, thâm nhiễm phổi xuất tràn dịch màng phổi b Siêu âm: Siêu âm có ích xác định ranh giới phần lỏng – đặc đặc tính khối nhƣ khối dạng nang, khối rắn hay phức tạp Nó hữu dụng việc đánh giá đƣờng mật, kích thƣớc thận, tắc nghẽn niệu quản phối hợp với dịng Doppler để xác định huyết khối tĩnh mạch sâu Siêu âm khơng có xâm lấn hay nguy xạ nhƣng xuyên qua xƣơng hay không khí có tác dụng bệnh nhân béo phì • Siêu âm hữu ích việc đánh giá đường mật, tìm tắc nghẽn niệu quản đánh giá cấu trúc mạch máu hạn chế bệnh nhân béo phì c Chụp cắt lớp vi tính: Cắt lớp vi tính (CT) hữu ích trƣờng hợp chảy máu nội sọ, khối ổ bụng và/hoặc khung chậu bệnh lý thuộc phổi Nó giúp mơ tả sơ qua hạch bạch huyết rối loạn sau phúc mạc Bệnh nhân chụp CT phải phơi nhiễm với xạ yêu cầu bất động suốt trình tiến hành chụp Thơng thƣờng, CT u cầu dùng thuốc cản quang, độc với thận d Chụp cộng hƣởng từ: Chụp cộng hƣởng từ (MRI) xác định tốt mảng mơ mềm cung cấp hình ảnh tốt nhu mô não Khi dùng thuốc cản quang có chứa gadolinium (khơng độc với thận), chụp cộng hƣởng từ mạch máu (MRA) có ích việc mô tả cấu trúc mạch MRI không sử dụng xạ nhƣng sử dụng từ trƣờng mạnh nên không dùng đƣợc bênh nhân có kim loại sắt từ ngƣời ví dụ nhƣ nhiều loại thiết bị nhân tạo e Các thủ thuật tim: i Siêu âm tim: Siêu âm đƣợc sử dụng để mơ tả kích thƣớc tim, chức năng, phân suất tống máu xuất rối loạn chức van tim ii Chụp mạch máu: Chất cản quang đƣợc tiêm vào mạch máu khác nhau, sử dụng hình ảnh X-quang huỳnh quang mạch máu để xác định tắc nghẽn mạch, chức tim toàn vẹn van iii Nghiệm pháp gắng sức: Những cá nhân có nguy bệnh tim mạch vành đƣợc theo dõi huyết áp, nhịp tim, đau ngực điện tâm đồ (ECG) nhu cầu oxy tim tăng chẳng hạn nhƣ chạy máy chạy Hình ảnh y học hạt nhân tim đƣợc bổ sung vào để tăng độ nhạy độ đặc hiệu nghiệm pháp Những cá nhân khơng thể chạy máy chạy (ví dụ bệnh nhân viêm khớp nặng) đƣợc dùng thuốc nhƣ adenosine dobutamine để gây ―stress‖ cho tim 17 DIỄN GIẢI KẾT QUẢ TEST (NGHIỆM PHÁP): DÙNG XÁC SUẤT TRƯỚC TEST VÀ TỶ SỐ KHẢ DĨ (TỶ LỆ TIÊN ĐỐN) Sau ƣớc tính đƣợc xác suất trƣớc test cách phối hợp liệu thống kê, dịch tễ học bệnh kinh nghiệm lâm sàng, định có dùng test khách quan hay không dùng nhƣ Một test nên đƣợc thực kết thay đổi xác suất sau test mức đủ cao đủ thấp theo hƣớng ảnh hƣớng đến q trình định Ví dụ, bệnh nhân nữ 21 tuổi bị đau ngực không gắng sức khơng thun giảm sau nghỉ ngơi hay dùng nitroglycerin có xác suất trƣớc test bệnh động mạch vành thấp kết dƣơng tính Stress treadmill test dƣơng tính giả Mọi kết test khơng thể thay đổi đƣợc xử trí áp dụng cho ấy; đó, khơng nên thực test Tƣơng tự, bệnh nhân 69 tuổi mắc đái tháo đƣờng, hút thuốc gần nong mạch vành, tái phát đau thắt ngực điển hình có xác suất trƣớc test cho thấy đau thiếu máu tim cục cao Ngƣời ta cho test Stress treadmill âm tính âm tính giả bác sĩ lâm sàng nên tiến hành trực tiếp chụp mạch vành để đánh giá việc nong mạch vành lại Vì vậy, test thƣờng có ích bệnh nhân có xác suất trƣớc test nằm khoảng giữa, ngƣời mà họ test dƣơng tính hay âm tính thúc đẩy bác sĩ lâm sàng vƣợt qua đƣợc ngƣỡng cửa định Trong trƣờng hợp chẩn đoán bệnh nhân bị xơ vữa động mạch vành (CAD), nghiệm pháp thƣờng đƣợc sử dụng nghiệm pháp gắng sức (exercise treadmill test – ETT) Bệnh nhân đƣợc theo dõi điện tâm đồ tập thể dục theo mức máy chạy Nghiệm pháp dƣơng tính có phát triển đoạn ST chênh xuống suốt trình làm nghiệm pháp; độ chênh xuống ST nhiều tăng xác suất sau test CAD trở nên có ích Trong ví dụ minh họa Hình I–1, bệnh nhân có xác suất trƣớc test CAD 50% sau test cho kết đoạn ST chênh xuống 2mm làm tăng xác suất sau test lên 90% Nếu biết đƣợc độ nhạy độ đặc hiệu test sử dụng, ngƣời ta tính đƣợc tỷ số test dƣơng tính độ nhạy/(1 – độ đặc hiệu) Xác suất sau test đƣợc tính tích số tỷ số dƣơng tính xác suất trƣớc test sử dụng biểu đồ nomogram để biểu diễn xác suất (xem hình I–1) Vì vậy, biết đƣợc đặc tính test bạn dùng làm để ứng dụng chúng vào bệnh nhân bạn có cần thiết để đạt đƣợc chẩn đốn xác tránh sa vào bẫy thƣờng gặp nhƣ ―test dƣơng tính = có bệnh‖ ―test âm tính = khơng có bệnh‖ Nói cách khác, test khơng phải làm nên chẩn đoán mà phải ngƣời thầy thuốc, thầy thuốc xem xét định lƣợng LỜI GIẢI ĐÁP: Tóm tắt: Một ngƣời đàn ông 59 tuổi tiền sử khỏe mạnh tình cờ phát tăng bạch cầu lympho 50 000/uL Gần bệnh nhân khơng sốt, khơng có biểu nhiễm trùng khơng có biểu bất thƣờng ngoại trừ vấn đề bệnh tiền liệt tuyến, thăm khám hồn tồn bình thƣờng, không xanh xao, không xuất huyết, hạch ngoại vi không sờ thấy, lách khơng to Cơng thức máu có tăng bạch cầu lympho, dịng tế bào khác bình thƣờng • Chẩn đốn có khả nhất: bệnh bạch cầu lympho mạn tính (CLL) • Bƣớc nên làm: Phân tích tế bào dịng chảy (flow cytometry) máu ngoại vi để xác định quần thể lympho B đơn dòng xác định chẩn đốn PHÂN TÍCH Mục tiêu Biết cách lƣợng giá bệnh nhân tăng bạch cầu để phân biệt lơ xê mi cấp kinh với ngun nhân tăng bạch cầu khơng ác tính Biết tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn bệnh CLL Nắm đƣợc biến chứng CLL Nhìn nhận vấn đề Ở bệnh nhân có tăng bạch cầu, vấn đề đặt cố gắng phân biệt tăng bạch cầu có phải nguyên nhân ác tính hay khơng (thƣờng nhiễm trùng) Bệnh nhân khơng có sốt, khơng có biểu nhiễm trùng nên nguyên nhân nhiễm trùng khơng hợp lý Bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng, khơng có thiếu máu hay giảm tiểu cầu nên lơ xê mi cấp không phù hợp Bƣớc cần làm xác định chẩn đoán CLL với phân tích tế bào dịng chảy (flow cytometry) máu ngoại vi để chứng minh tăng bạch cầu lympho tăng sinh đơn dịng, sau chẩn đốn giai đoạn bệnh để lựa chọn phác đồ điều trị TIẾP CẬN: Tăng bạch cầu lympho ĐỊNH NGHĨA LƠ XÊ MI KINH DÕNG LYMPHO (CLL): tăng số lƣợng tế bào lympho trƣởng thành lƣu hành máu (thƣờng > 10000/uL), lympho B đơn dòng biểu lộ kháng nguyên CD5 U LYMPHO DÕNG TẾ BÀO LYMPHO NHỎ (SLL): bệnh lý ác tính tế bào lympho B trƣởng thành nguồn gốc đơn dòng Đồng nghĩa với CLL, đƣợc coi bệnh tƣơng tự giai đoạn khác Nếu lâm sàng có biểu hạch khơng kèm theo tăng bạch cầu lympho máu ngoại vi (< 5000/uL ), đƣợc gọi SLL 505 TĂNG BẠCH CẦU PHẢN ỨNG: tăng BCĐNTT với tổng WBC >3000050000/uL với dạng bạch cầu hạt chƣa trƣởng thành (tủy bào, tiền tủy bào) nhƣng khơng phải đơn dịng TIẾP CẬN LÂM SÀNG Ở bệnh nhân có tăng bạch cầu, vấn đề đặt cần phân biệt bệnh máu ác tính tăng bạch cầu phản ứng đáp ứng với viêm nhiễm trùng Nếu tăng bạch cầu mà chủ yếu tủy bào, chẩn đoán phân biệt thƣờng tăng bạch cầu phản ứng với lơ xê mi kinh dịng tủy (CML) Ở bệnh nhân có tăng bạch cầu phản ứng, soi lam kính mẫu máu ngoại vi quan sát đƣợc tủy bào, tiền tủy bào, hậu tủy bào thấy nguyên tủy bào Phosphatase kiềm bạch cầu (LAP) tăng tăng bạch cầu phản ứng nhƣng giảm CML Tăng bạch cầu phản ứng khơng nguy hiểm nhƣng thể phản ứng lại thể trạng thái bệnh lý tiềm tàng với mức độ nghiêm trọng đáng kể Bệnh nhân CML thƣờng có tăng số lƣợng bạch cầu, tăng bạch cầu hạt trƣởng thành chƣa trƣởng thành, bạch cầu ƣa base, có thiếu máu đẳng sắc mức độ nhẹ tăng tiểu cầu Bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu giảm tiểu cầu rõ nên đƣợc xem xét chẩn đoán khác Khi chẩn đốn CML, nhiều bệnh nhân khơng có triệu chứng có triệu chứng khơng đặc hiệu mức độ nhẹ nhƣ mệt mỏi, khó chịu vùng bụng ăn nhanh no lách to chèn vào dày Nếu nghi ngờ CML, test chẩn đoán đƣợc lựa chọn tìm diện nhiễm sắc thể Philadelphia t(9;22), sử dụng di truyền học tế bào FISH, PCR để tìm gen tổ hợp BCR-ABL- liên quan đến việc tạo protein P210 có hoạt tính tyrosin kinase Sự điều hịa hoạt tính tyrosin kinase phần chế bệnh sinh CML Điều trị ban đầu bệnh nhân giai đoạn ổn định mạn tính thƣờng sử dụng thuốc điều trị đích nhƣ imatinib, chất ức chế hoạt tính tyrosin kinase – ngăn chặn truyền tính trạng trung gian BCR-ABL, dẫn đến chết theo chƣơng trình tế bào biểu lộ BCR-ABL Trái ngƣợc với biểu bán cấp không triệu chứng bệnh nhân CML, bệnh nhân lơ xê mi cấp thƣờng có biểu tăng bạch cầu rõ nhƣng kèm theo thiếu máu giảm tiểu cầu giảm dòng Các triệu chứng bao gồm yếu cơ, nhanh mệt mỏi, khó thở thiếu máu, nhiễm trùng giảm BCĐNTT, triệu chứng chảy máu nhƣ chảy máu lợi, chảy máu cam rong kinh Đôi bệnh nhân có khối u ngồi tủy tăng tích tụ tế bào non ác tính Bệnh nhân tăng bạch cầu (WBC > 50000- 100000/uL) tiến triển thành ngƣng tập bạch cầu (leukostasis), trạng thái với triệu chứng gây thiếu máu vi mạch tạo thành nút bạch cầu, thƣờng gây suy chức thần kinh hô hấp, cấp cứu y khoa Chẩn đoán xác định lơ xê mi cấp dòng tủy lơ xê mi cấp dòng lympho dựa vào sinh thiết tủy sử dụng hình thái học, di truyền học sinh học phân tử Xử trí ban đầu điều trị hỗ trợ ổn định tình trạng cấp tính bệnh nhân, bắt đầu điều trị hóa chất để đạt lui bệnh hồn tồn 506 Tăng bạch cầu lympho Bệnh cảnh lâm sàng phổ biến liên quan đến tăng số lƣợng bạch cầu thƣờng tăng bạch cầu lympho Để xác định tăng bạch cầu lympho, cần tính tốn số lƣợng tuyệt đối bạch cầu lympho (ALC) ALC= WBC x %lymphocyte/100.Tăng bạch cầu lympho ALC > 4000/uL Các nguyên nhân gây tăng bạch cầu lympho đƣợc liệt kê bảng 59.1 Tăng bạch cầu lympho thƣờng gặp nhiễm virus gặp nhiễm khuẩn (ngoại trừ pertussis) Pertussis (Trực khuẩn ho gà) thƣờng có ALC khoảng 20000- 30000/uL, tiêu máu ngoại vi tế bào trƣởng thành, kích thƣớc nhỏ Các nhiễm trùng khác gây tăng bạch cầu lympho nhiễm toxoplasma, brucella giang mai Nguyên nhân nhiễm virus phổ biến có tăng bạch cầu lympho EBV (Epstein-Barr virus) Hội chứng lâm sàng nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân (infectious mononucleosis) gây EBV nhiễm virus khác thƣờng đặc trƣng sốt hạch to, sản xuất bạch cầu lympho phản ứng, kích thƣớc lớn (tăng bạch cầu lympho khơng điển hình ) Lơ xê mi kinh dòng lympho CLL/SLL bệnh mạn tính đặc trƣng q sản đơn dịng tế bào lympho B trƣởng thành có kháng nguyên CD5 Nó biểu dƣới dạng lơ xê mi u lympho tùy thuộc vào tăng bạch cầu hay bệnh hạch lympho biểu Bệnh nhân CLL SLL thƣờng khơng có triệu chứng thƣờng đƣợc phát tình cờ tăng bạch cầu lympho (CLL) hạch to đau (SLL) Trên tiêu máu ngoại vi bệnh nhân CLL, có tăng số lƣợng tế bào lympho nhỏ, biệt hóa tốt, dễ vỡ thƣờng quan sát dạng mảnh vỡ tế bào vỡ Chẩn đoán xác định CLL đƣợc tiến hành cách phân tích dịng chảy tế bào máu ngoại vi để xác định quần thể lympho B đơn dịng có biểu lộ bất thƣờng kháng nguyên tế bào T (CD5) Bảng 59–1 • CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG BẠCH CẦU Nhiễm virus Nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân (EBV ) Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân (CMV, adenovirus type 12, herpes virus type 6) HIV-1 Quai bị, thủy đậu, viêm gan, cúm, rubella Virus đường ruột bao gồm virus bại liệt Vi khuẩn Ho gà Lao, brucella, giang mai Động vật nguyên sinh Toxoplasma Ký sinh trùng Babesia Miễn dịch Do thuốc Bệnh huyết Viêm khớp dạng thấp U tuyến ức Nội tiết Cường giáp 507 Bảng 59–2 • CÁC GIAI ĐOẠN CLL THEO RAI Nguy Giai đoạn Đặc điểm Thấp Tăng bạch cầu lympho máu tủy xương Trung bình I II Tăng bạch cầu lympho bệnh hạch bạch huyết Tăng bạch cầu lympho + gan lách to ± bệnh hạch bạch huyết Cao III IV Tăng bạch cầu lympho + thiếu máu ± bệnh hạch bạch huyết, gan lách to Tăng bạch cầu lympho + giảm tiểu cầu ±thiếu máu gan lách to, bệnh hạch bạch huyết Nhìn chung, CLL bệnh mạn tính nhƣng tiên lƣợng thay đổi, với thời gian sống tính từ lần đầu chẩn đoán từ 2-12 năm Tiên lƣợng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, hệ thống phân loại thƣờng đƣợc sử dụng hệ thống Rai, dựa quan điểm cho có gia tăng gánh nặng tế bào lympho bệnh lý, máu tủy xƣơng (tăng bạch cầu lympho), tiến triển đến hạch lympho (bệnh hạch bạch huyết), lách gan (gan lách to), cuối suy giảm chức tủy xƣơng (thiếu máu giảm tiểu cầu) Thời gian sống trung bình dao động từ 12 năm giai đoạn 0, đến năm giai đoạn I/II năm giai đoạn III/IV (Bảng 59-2) Bệnh nhân CLL có cân dƣới nhóm lympho phát triển biến đổi đáp ứng miễn dịch nhƣ thiếu máu tan máu tự miễn (AIHA) giảm tiểu cầu miễn dịch, nhƣ tái nhiễm virus nhiễm khuẩn Trong số nhỏ case, CLL chuyển dạng thành u lympho tế bào lớn (hội chứng Richter) đặc trƣng triệu chứng (sốt, mồ hôi đêm ), bệnh hạch bạch huyết tiến triển ảnh hƣởng đến hạch (gan) CLL đƣợc xem bệnh chữa khỏi, nhiều bệnh nhân không cần thiết phải điều trị từ ban đầu Điều trị đặt triệu chứng bệnh nhân nặng lên: giảm dòng tế bào, thiếu máu huyết tán tự miễn giảm tiểu cầu miễn dịch, triệu chứng hạch to, lách to hội chứng Richter CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 59.1 Một nam niên 25 tuổi tuần sốt nhẹ, ho thúng thắng, mệt mỏi đau Thăm khám phát hạch cổ sau to lách to rõ Công thức máu có tăng bạch cầu lympho với ALC 10 000/uL, hemoglobin bình thƣờng số lƣợng tiểu cầu bình thƣờng Tiêu máu ngoại vi quan sát đƣợc tế bào lympho lớn khơng điển hình Chẩn đốn dƣới hợp lý nhất? A ALL B CLL C Nhiễm HIV cấp D Nhiễm EBV E Ho gà 508 59.2 Câu sau mô tả CLL đúng? A Tiêu máu ngoại vi ln có tăng tổng số bạch cầu với tế bào hạt trƣởng thành chƣa trƣởng thành, số LAP cao B Thƣờng biểu với lách to ,thiếu máu giảm tiểu cầu C Chuyển đoạn nhiễm sắc thể (9,22) gặp 90-95 % bệnh nhân D Là bệnh tiến triển âm ỉ, theo dõi mà khơng điều trị bệnh tiến triển nhanh chuyển giai đoạn blast 59.3 Một ngƣời phụ nữ 75 tuổi đƣợc chẩn đoán CLL giai đoạn năm trƣớc, đƣợc theo dõi khơng điều trị gì, có mệt mỏi khó thở Thăm khám khơng có hạch to, lách to, phát ban viêm khớp, ALC 11 000/uL, hemoglobin 6.8 g/dL tiểu cầu 127 000/uL.Test dƣới phù hợp để chẩn đoán? A Nghiệm pháp Comb trực tiếp (antiglobulin) B Kháng thể kháng nhân C Sinh thiết tủy D Test phản ứng kháng thể đồng loại Lewis ĐÁP ÁN 59.1 D Lâm sàng có sốt, mệt mỏi, hạch to, lách to phù hợp với nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân, thƣờng gắn liền với nhiễm EBV nhƣng CMV virus khác gây Khơng có giảm dòng tế bào máu nên ALL đƣợc loại trừ Tăng bạch cầu lympho CLL ho gà thƣờng tế bào lympho trƣởng thành kích thƣớc nhỏ Nhiễm HIV cấp biểu nhƣ bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhƣng thƣờng khơng có lách to 59.2 C Chẩn đốn xác định CML dựa vào có mặt nhiễm sắc thể Philadelphia chuyển đoạn NST (9,22 ), gen tổ hợp BCR-ABL1 sản phẩm phức hợp mARN, đƣợc tìm thấy hầu hết bệnh nhân Chỉ số LAP cao hạt độc bạch cầu (toxic granulation) đặc trƣng tăng bạch cầu phản ứng Lách to thƣờng gặp CML nhƣng giảm dịng tế bào máu khơng gặp Trƣớc imatinib thuốc ức chế tyrosin kinase (TKI) khác đƣợc tìm ra, tiên lƣợng sống bệnh nhân trung bình khoảng năm với tiến triển đến giai đoạn blast (lơ xê mi cấp) tử vong Imatinib TKI khác đƣợc xem điều trị ban đầu cho bệnh nhân giai đoạn mạn tính với mục đích thun giảm đợt bệnh kìm hãm tiến triển bệnh 59.3 A Chẩn đoán phù hợp thiếu máu tan máu tự miễn (AIHA), đƣợc xác định có mặt kháng thể và/hoặc bổ thể bề mặt hồng cầu, thƣờng đƣợc xác định nghiệm pháp Coombs trực tiếp AIHA biến chứng thƣờng gặp CLL Kháng thể kháng nhân (ANA) dùng để sàng lọc lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thƣờng gặp phụ nữ độ tuổi với việc khơng có biểu lupus Sinh thiết tủy xƣơng đƣợc định để đánh giá suy tủy CLL nhƣng tiến triển nhanh đến giai đoạn III/IV không phù hợp Kháng thể đồng loại Lewis khơng có ý nghĩa trƣờng hợp 509 • Giảm bạch cầu toan tăng bạch cầu baso thường gặp CML giúp chẩn đoán phân biệt với tăng bạch cầu phản ứng (chỉ số LAP cao ) • Tổ hợp gen BCR-ABL tìm thấy NST Philadelphia (9,22) gây bất thường hoạt động tyrosin kinase liên quan đến chế bệnh sinh CML mục tiêu biện pháp điều trị • Lơ xê mi cấp thường biểu với thiếu máu có triệu chứng, chảy máu giảm tiểu cầu, nhiễm trùng tăng bạch cầu đa nhân, tăng cao bạch cầu với triệu chứng hệ thần kinh trung ương thiếu máu vi mạch phổi • CLL/SLL bệnh không gây đau đặc trưng sản dịng tế bào lympho B trưởng thành có dấu ấn T-CD5 thường tăng bạch cầu lympho không triệu chứng bệnh hạch bạch huyết khơng có đau • Biến chứng CLL tan máu tự miễn giảm tiểu cầu, nhiễm trùng tái diễn bất thường hệ miễn dịch chuyển dạng thành u lympho tế bào lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO Longo DL Malignancies of lymphoid cells In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th ed New York, NY: McGraw-Hill; 2012:919-935 Tsimberidou AM, Wen S, O’Brien S, et al Assessment of chronic lymphocytic leukemia and small lymphocytic lymphoma by absolute lymphocyte counts in 2,126 patients: 20 years of experience at the University of Texas M.D Anderson Cancer Center J Clin Oncol 2007;25(29):4648 Wetzler M, Marcucci G, Bloomfield CD Acute and chronic myeloid leukemia In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th ed New York, NY: McGrawHill; 2012:905-918 512 Một công nhân 42 tuổi gốc Tây Ban Nha làm việc nhà máy dệt đến phòng khám bạn l{ chống váng (dizziness) Khi hỏi mơ tả “chống váng” nào, trả lời có cảm giác di chuyển đứng yên Lần đầu xuất hiện, kèm theo cảm giác buồn nơn khơng nơn Và từ sau khơng cịn cảm thấy buồn nôn Công việc cô cần phải thường xuyên nhìn xuống để gấp quần áo khỏi dây chuyền, chống váng xảy nhìn xuống q nhanh Chống váng kéo dài khoảng phút làm gián đoạn cơng việc Các triệu chứng xảy cô nằm xuống cuộn giường Tiền sử thân khỏe mạnh tiền sử gia đình khơng mắc bệnh tương tự Các số sinh tồn, khám tim, phổi, hệ tiêu hóa bình thường Đồng tử bên, tròn, phản xạ đồng tử với ánh sáng dương tính điều tiết tốt Vận động ngồi nhãn cầu bình thường, khơng có rung giật nhãn cầu 12 đơi dây thần kinh sọ bình thường Sức cơ, phản xạ gân xương dáng bình thường • • Chẩn đốn phù hợp ? Điều trị tốt cho tình trạng ? LỜI GIẢI ĐÁP: Chống váng(dizziness)/ Chóng mặt tƣ lành tính (vertigo) Tóm tắt: phụ nữ 42 tuổi tiền sử khỏe mạnh, có biểu chóng mặt tƣ ngắt quãng với tất thăm khám bình thƣờng • Chẩn đốn phù hợp nhất: chóng mặt tƣ lành tính • Điều trị tốt nhất: Một thao tác để loại bỏ sỏi tai (otolith) từ ống bán khuyên bị ảnh hƣởng đƣợc thực phòng khám, sử dụng loại thuốc điều trị triệu chứng nhƣ meclizine Đối với triệu chứng nặng, kê diazepam (Valium) miếng dán scopolamine PHÂN TÍCH Mục tiêu Hiểu phân loại đƣợc chống váng (dizziness) Phân biệt chóng mặt tƣ ―lành tính‖ với nguyên nhân trung ƣơng nặng nề chóng mặt Nhận biết triệu chứng dấu hiệu liên quan đến chóng mặt tƣ Hiểu đƣợc lựa chọn điều trị cho chóng mặt Nhìn nhận vấn đề Khi khai thác thêm nữa, triệu chứng chóng mặt đƣợc hình thành, là, cảm giác chuyển động cô đứng im Bệnh nhân khơng có triệu chứng thần kinh nhƣ rối loạn chức thần kinh sọ, đau đầu, hay tiền sử chấn thƣơng vào đầu Thăm khám thần bình thƣờng gợi ý ngun lành tính Nhiều khả chóng mặt tƣ lành tính, nguyên nhân phổ biến gây chóng mặt cấp tính Sinh lý bệnh có khả mảnh vụn ống bán khuyên tai Thuốc kháng cholinergic thao tác định vị thƣờng hữu ích điều trị TIẾP CẬN: ĐỊNH NGHĨA CHĨNG MẶT LÀNH TÍNH TƢ THẾ: ngun nhân phổ biến gây chóng mặt, gây mảnh vụn ống bán khuyên tai NGHIỆM PHÁP DIX-HALLPIKE: giúp chẩn đốn chóng mặt tƣ kịch phát lành tính 513 Bảng 60–1 • CÁC ĐẶC TRƯNG CỦA CHÓNG MẶT NGUYÊN NHÂN NGOẠI BIÊN SO VỚI CHÓNG MẶT NGUYÊN NHÂN TRUNG ƯƠNG Nguyên nhân ngoại biên Thời gian chóng mặt Ù tai, thính lực kết hợp Nguyên nhân trung ương Không liên tục (vài phút, Mạn tính vài giờ) thường xuyên tái phát Thường có Thường khơng có Các triệu chứng thần kinh khác Khơng có (liệt dây thần kinh sọ, thất ngơn, yếu chi) CHĨNG MẶT: ảo giác, bệnh nhân có cảm giác di chuyển quay trịn Chóng mặt ngoại biên gây ngun nhân mê đạo thần kinh tiền đình, chóng mặt trung ƣơng gây nguyên nhân thân não tiểu não (Bảng 60-1) TIẾP CẬN LÂM SÀNG Choáng váng (dizziness) lý phổ biến khiến bệnh nhân phải tìm kiếm chăm sóc y tế lý phổ biến khiến bác sĩ lâm sàng phải đau đầu khơng rõ ràng "Chống váng" từ bao gồm vô số triệu chứng, bao gồm hoa mắt, chóng mặt, chí loạng choạng muốn ngã Bƣớc để đánh giá bệnh nhân đặt câu hỏi mở cảm giác bệnh nhân ("Cảm giác chống váng bạn nhƣ nào?") lắng nghe bệnh sử bệnh nhân Các câu hỏi bạn đƣa đến câu hỏi (―bạn có cảm thấy phịng quay trịn khơng?’’) dễ đƣa đến hƣớng chẩn đoán sai Đa số bệnh nhân phàn nàn choáng váng trải qua triệu chứng đặc biệt-tiền ngất, thăng bằng, chóng mặt -có thể đƣợc làm rõ bệnh sử thăm khám Trạng thái tiền ngất (presyncope) cảm giác gắn liền với việc gần ngất xỉu Bệnh nhân mơ tả có cảm giác đầu quay cuồng, hoa mắt, nhìn thấy tồn màu xám xịt ―gần nhƣ tối đen’’ Cảm giác thƣờng ngắn vài giây vài phút, sau tự Nguyên nhân triệu chứng tƣơng tự nhƣ triệu chứng ngất: thƣờng gặp ngất phế vị, hạ huyết áp tƣ đứng rối loạn nhịp tim Đánh giá bệnh nhân giống nhƣ bệnh nhân có ngất (Xem Case 15) Mất thăng (Dysequilibrium ) thƣờng gặp Đây rối loạn gặp nhiều trƣờng hợp, thƣờng gặp bệnh nhân cao tuổi bị suy giảm thị lực, bệnh thần kinh ngoại biên giảm cảm giác thể, vấn đề xƣơng khớp gây rối loạn dáng Nó triệu chứng bệnh nhân rối loạn vận động nguyên phát nhƣ Parkinson Những triệu chứng trở nên trầm trọng thêm thuốc, đặc biệt ngƣời cao tuổi; ví dụ nhƣ thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng cholinergic gây tác dụng phụ hạ huyết áp tƣ đứng chống váng Chóng mặt (Vertigo), ảo giác chuyển động quay vòng, thƣờng xuất rối loạn hệ thống tiền đình Hệ thống định hƣớng khơng gian 514 bao gồm thành phần Ở tai trong, ống bán khuyên phụ trách nhận biết gia tốc góc quan sỏi thính giác phụ trách chức nhận biết gia tốc tuyến tính Các hệ thống gửi thơng tin thông qua đƣờng dẫn truyền tiểu não, tủy sống, vỏ đại não, dây thần kinh sọ III, IV, VI Phản xạ mắt-tiền đình trì ổn định thị giác suốt trình chuyển động đầu thông qua dây thần kinh sọ, nhƣ chiếu lên thơng qua bó dọc Việc tích hợp tai trong, não mắt giải thích lý rung giật nhãn cầu đƣợc quan sát thấy bệnh nhân chóng mặt Đó bất đối xứng không tƣơng xứng thơng tin truyền vào tiền đình từ hai mê đạo đƣờng dẫn truyền trung tâm chúng, từ gây chóng mặt Chóng mặt sinh lý bao gồm say tàu xe, cảm giác di chuyển xảy xem ảnh động Chóng mặt bệnh lý xảy có tổn thƣơng phần hệ thống Nhiệm vụ việc đánh giá bệnh nhân chóng mặt cố gắng phân biệt nguyên nhân chóng mặt ngoại biên (mê đạo thần kinh tiền đình) trung ƣơng (thân não tiểu não) Các nguyên nhân trung ƣơng, nhƣ xuất huyết nhồi máu tiểu não, đe doạ đến tính mạng bệnh nhân hay bệnh tiềm ẩn nghiêm trọng khác cần đƣợc thăm khám khẩn cấp Các nguyên nhân ngoại vi thƣờng nghiêm trọng hẳn đƣợc điều trị ngoại trú Do đó, xuất dấu hiệu thần kinh bất thƣờng khác, đau đầu, chứng tăng áp lực nội sọ quan trọng để điểm Dạng chóng mặt hay gặp gọi chóng mặt tƣ kịch phát lành tính (“benign” paroxysmal positional vertigo-BPPV), triệu chứng khơng lành tính Điển hình, loại chóng mặt khởi phát thay đổi vị trí đầu, nhƣ lăn giƣờng, cúi đầu nhìn lên Bệnh nhân khơng có tất triệu chứng điển hình lúc; nhiên, thƣờng khởi phát đột ngột kèm theo buồn nôn Các lần xuất nghiêm trọng BPPV đƣợc cho gây mảnh vụn trôi ống bán khuyên tai trong, gây gia tăng phát xung thần kinh từ hệ thống tiền đình phía Rung giật nhãn cầu chóng mặt đặc trƣng BPPV Để chẩn đoán xác định BPPV phịng, thực nghiệm pháp Dix-Hallpike (hình 60-1) để phát rung giật nhãn cầu chóng mặt Bệnh nhân mở mắt suốt nghiệm pháp, quay đầu phía thầy thuốc nhanh chóng nằm xuống với đầu thấp chút so với thân Rung giật nhãn cầu điển hình cử động nhãn cầu theo nhịp gồm nối tiếp hai pha: pha chậm đƣa nhãn cầu sang phía (do tác động hệ tiền đình), pha nhanh đƣa nhãn cầu theo chiều ngƣợc lại, đƣa mắt vị trí nghỉ ngơi (do tác động chất lƣới cầu não) Rung giật nhãn cầu xảy chậm trễ từ đến 10 giây, kèm theo cảm giác chóng mặt Nghiệm pháp Dix-Hallpike dƣơng tính, với khơng có chứng rối loạn thần kinh khác, làm cho BPPV trở thành chẩn đốn có nhiều khả BPPV rối loạn tự đi, nhƣng tái phát Các thuốc kháng cholinergic, nhƣ meclizin diphenhydramine, benzodiazepine giúp làm giảm triệu chứng Ngồi ra, thử thao tác định vị (thay đổi vị trí) phịng khám để thay đổi vị trí sỏi tai từ bên ống bán khuyên vào xoan nang cầu nang, nhƣ nghiệm pháp Epley (Hình 602) Bảng 60-2 liệt kê nguyên nhân khác gây chóng mặt đặc điểm lâm sàng liên quan 515 Hình 60–1 Nghiệm pháp Dix-Hallpike Thầy thuốc giữ đầu bệnh nhân di chuyển bệnh nhân nhanh chóng từ vị tri ngồi sang vị trí đầu treo hình, đầu bệnh nhân phía, sau quay sang phía đối diện Bệnh nhân có chóng mặt tư lành tính xuất rung giật nhãn cầu sau dừng lại thời gian Các nguyên nhân khác chóng mặt ngoại biên bao gồm bệnh Ménière u thần kinh thính giác (u thần kinh số VIII) Bệnh Ménière đặc trƣng tăng tiết nội dịch vơ Bệnh nhân gặp chóng mặt kéo dài vài phút vài giờ, thƣờng kèm theo với ù tai bên, thính lực, nghe vang đau Những bệnh nhân thƣờng khả nhận biết âm tần số thấp đo thính lực Điều trị bao gồm thuốc kháng histamine kháng cholinergic giai đoạn cấp tính, thuốc lợi tiểu để làm giảm nội dịch U thần kinh thính giác (Acoustic neuromas) khối u lành tính tăng trƣởng chậm tế bào Schwann Bởi chúng tăng trƣởng chậm, nên cân thơng tin vào quan tiền đình thƣờng đƣợc bù trừ bệnh nhân khơng biểu chóng mặt rõ ràng, mà có biểu thăng mơ hồ Các triệu chứng điển hình bao gồm thính lực bên ù tai Điều trị thƣờng phẫu thuật Cuối cùng, khoảng 10% đến 15% bệnh nhân có chóng mặt khơng đặc hiệu, tình trạng khơng thể đƣợc phân loại nhƣ chóng mặt, tiền ngất, thăng Bệnh nhân mô tả cách rõ ràng hội chứng này, biết họ cảm thấy "chống váng (dizziness)," có cảm giác khơng bình thƣờng mơ hồ bên cạnh thăm khám thần kinh tiền đình bình thƣờng Phần lớn bệnh nhân có vài rối loạn tâm thần tiềm tàng, chẳng hạn nhƣ trầm cảm, lo lắng mức, hoảng loạn Thƣờng chống váng gắn liền với tăng thơng khí đƣợc tái lập lại phịng khám cách tăng thơng khí có chủ đích Điều trị phải nhằm vào việc đảm bảo khơng phát đƣợc ngun nhân gây chống váng điều trị bệnh lý rối loạn tiềm tàng thuốc nhƣ thuốc ức chế tái nhập đặc hiệu với serotonin benzodiazepine cho rối loạn lo âu 516 Tai (bên phải) Nhìn từ phía sau Xoan nang Mảnh vụn ống bán khuyên sau Ống bán khuyên sau bị đảo ngƣợc Sắp đặt mảnh vụn để gây rung giật nhãn cầu Giữ 30s Giữ 30 s Mảnh vụn di chuyển vào xoan nang; triệu chứng bệnh nhân giảm Hình 60–2 Nghiệm pháp Epley Trước tiên, nghiệm pháp Dix-Hallpike thực để xác định tai bị ảnh hưởng Sau đó, đầu bệnh nhân quay cách có hệ thống để mảnh vụn lỏng lẻo trượt khỏi ống bán khuyên sau để di chuyển vào xoan nang 517 Bảng 60–2 • CÁC NGUYÊN NHÂN HAY GẶP CỦA CHĨNG MẶT Chóng mặt tư kịch phát tư Buồn nơn kèm theo rung giật nhãn cầu chóng mặt thay đổi vị trí, lành tính cải thiện theo thời gian, khơng có bất thường thần kinh hay thính giác khác nghiệm pháp Dix-Hallpike dương tính Bệnh Ménière Các chóng mặt nghiêm trọng ngắt quãng kèm theo đến ù tai thính lực, nghe vang đau U thần kinh thính giác Khối u tăng trưởng chậm, đó, có bù trừ hệ thống thường có chút chóng mặt; thường kèm thính lực ù tai Thiếu máu động mạch đốt sống Chóng mặt kèm theo triệu chứng thân não chẳng hạn nhìn đơi, thất ngơn, tê bì CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 60.1 Một phụ nữ trẻ đến phòng khám bạn phàn nàn choáng váng Khi mơ tả triệu chứng mình, kể lại cách mơ hồ, có cảm giác ―đầu nặng‖ Kèm theo có hồi hộp trống ngực, vã mồ hôi, kéo dài gần nhƣ liên tục Khám, đánh giá thần kinh hồn tồn bình thƣờng Bƣớc tốt nên làm gì? A Chụp cộng hƣởng từ (MRI) não B Khai thác cặn kẽ tiền sử tâm lý xã hội C Thực nghiệm pháp Dix-Hallpike D Kê đơn meclizine E Giới thiệu bệnh nhân tới chuyên khoa thần kinh 60.2 Một ngƣời đàn ông 75 tuổi đến phịng cấp cứu đột ngột buồn nơn nơn Bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành tăng huyết áp đƣợc kiểm soát tốt Khi thăm khám, bệnh nhân từ chối mở mắt di chuyển đầu Cuối cùng, đƣợc động viên ngồi dậy, bệnh nhân nơn Có rung giật nhãn cầu Bệnh nhân khơng thể chống váng buồn nôn xuất Phim chụp CT sọ não khơng thuốc cản quang cho hình ảnh bình thƣờng so với độ tuổi bệnh nhân Bƣớc tốt nên làm gì? A MRI/ MRA (chụp mạch cộng hƣởng từ) B Khai thác cặn kẽ tiền sử tâm lý xã hội C Thực nghiệm pháp Dix-Hallpike D Kê đơn meclizine E Giới thiệu bệnh nhân tới chuyên khoa thần kinh 518 60.3 Một phụ nữ 65 tuổi với tiền sử chóng mặt tƣ lành tính tới phòng khám bạn theo lịch khám lại Mặc dù nằm kiểm soát, nhƣng triệu chứng chóng mặt tiếp tục tái diễn định kì Giữa cơn, nhìn chung bệnh nhân cảm thấy bình thƣờng nhƣng thăng Hôm nay, thăm khám thần kinh bệnh nhân hồn tồn bình thƣờng, ngoại trừ ngƣỡng nghe đƣờng khí đạo cốt đạo âm thoa rung tần số 256-Hz bị nâng lên bên tai trái Chẩn đoán sau có khả nhất? A Chóng mặt tƣ lành tính ngắt quãng B Xơ cứng tai C U thần kinh thính giác D Nhồi máu động mặt thân cấp tính E Tâm thần hoảng loạn 60.4 Bƣớc xử trí tốt cho bệnh nhân câu hỏi 60.3 gì? A Kê thuốc ức chế tái nhập serotonin chọn lọc B Giới thiệu cho bệnh nhân máy trợ thính C Chọc dị tủy sống xét nghiệm huyết học giang mai D Giới thiệu bệnh nhân chụp MRI E Trấn an bệnh nhân ĐÁP ÁN 60.1 B Ngƣời phụ nữ trẻ không mô tả chóng mặt Từ "chống váng" đƣợc hiểu theo nhiều nghĩa khác Vì thế, phải có đƣợc mơ tả rõ ràng bệnh nhân, ―chống váng cụ thể cảm giác nhƣ nào‖, điều vơ quan trọng Những bệnh nhân bị chóng mặt thƣờng dùng từ mô tả chuyển động nhƣ " phịng quay trịn quanh tơi" "tôi nhƣ tàu lƣợn " Cảm giác thăng hay trải nghiệm ―ra khỏi thân xác-out-of-body " nhƣ ngƣời phụ nữ mô tả khơng điển hình chóng mặt điểm vấn đề khác Khai thác vấn đề kèm triệu chứng bệnh nhân quan trọng; ví dụ, tăng stress cơng việc, mối quan hệ thân thiết bệnh nhân tan vỡ Liệu có phải chứng tâm thần hoảng loạn rối loạn lo âu? 60.2 A Bệnh nhân có triệu chứng chóng mặt trung ƣơng Các triệu chứng khởi phát đột ngột nghiêm trọng Dáng bệnh nhân bị ảnh hƣởng Nếu bệnh nhân có khả phối hợp đƣợc với thầy thuốc kiểm tra chức tiểu não nhiều khả bất thƣờng Tuổi bệnh nhân, tiền sử tăng huyết áp bệnh mạch vành yếu tố nguy nhồi máu xuất huyết tiểu não Chụp CT sọ não phƣơng pháp phù hợp để đánh giá tổn thƣơng thân não Trong đó, MRI thích hợp nhiều MRA hữu ích cho việc mơ tả xác nguyên nhân mạch máu triệu chứng 519 60.3 C U thần kinh thính giác khối u tăng trƣởng chậm dây thần kinh sọ VIII Do tăng trƣởng chậm khối u, hệ thống thần kinh thƣờng có khả bù trừ Vì vậy, bệnh nhân có triệu chứng kín đáo mà lúc đầu nhầm lẫn với chóng mặt tƣ lành tính Triệu chứng mấu chốt tiền sử bệnh nhân cảm giác thăng nhẹ nhƣng dai dẳng nhiều khả có thính lực tai trái Phát điểm có vấn đề với dây thần kinh VIII, MRI phƣơng pháp cho mô tả xác giải phẫu bệnh nhân 60.4 D MRI lựa chọn giúp chẩn đoán tốt Xem đáp án câu hỏi 60.3 • Bệnh nhân sử dụng thuật ngữ "chống váng" để mơ tả số cảm giác: chóng mặt, tiền ngất, thăng bằng, chống váng khơng đặc hiệu thường gắn liền với rối loạn tâm thần • Nguyên nhân trung ương chóng mặt, xuất huyết nhồi máu tiểu não, đe dọa tính mạng bệnh nhân cần phải đánh giá khẩn cấp • Các ngun nhân ngoại biên chóng mặt thường gây chóng mặt nặng nề ngắt quãng; bệnh nhân kèm theo ù tai thính lực khơng phát bất kz bất thường thần kinh khác • Chóng mặt tư kịch phát lành tính nguyên nhân phổ biến chóng mặt chẩn đoán dựa vào tiền sử triệu chứng liên quan đến tư xuất ngắt quãng, khơng phát bất thường thần kinh hay thính giác khác nghiệm pháp Dix-Hallpike dương tính • Chóng mặt tư lành tính điều trị thao tác để thay đổi vị trí sỏi tai bất thường ống bán khuyên thuốc kháng cholinergic meclizine TÀI LIỆU THAM KHẢO Balch RB Vestibular neuritis N Engl J Med 2003;348:1027-1032 Daroff RB Dizziness, and vertigo In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th ed New York, NY: McGraw-Hill; 2012:178-181 Drachman D, Hart CW An TIẾP CẬN the dizzy patient Neurology 1972;22:323-334 ... vấn đề lâm sàng 11 Phần 1: Tiếp cận bệnh nhân 12 Phần 2: Tiếp cận cách giải vấn đề lâm sàng 18 Phần 3: Tiếp cận cách đọc hiểu 20 CHƢƠNG II: Ca lâm sàng 27 Case 1:... đề lâm sàng thƣờng gặp Hiểu đƣợc nguyên nhân phổ biến tình trạng khác hữu dụng, chẳng hạn nhƣ ―nguyên nhân phổ biến viêm tụy sỏi mật rƣợu‖ (Xem phần ĐƯC KẾT LÂM SÀNG cuối case) Ví dụ tình lâm sàng. .. 423 Case 50: Đau đầu/Viêm động mạch thái dƣơng 431 Case 51: Bệnh loãng xƣơng 439 Case 52: Mê sảng/ Hội chứng cai rƣợu 447 Case 53: Khám sức khỏe định kỳ 455 Case 54: