Cách hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, làm bệnh án được các CBG trình bày một các chi tiết khi các bạn đi lâm sàng.. Tuy nhiên, để trình bệnh án một cách thuyết phục thì ngoài một bệnh án đã đ
Trang 1Kinh nghiệm thi tốt nghiệp lâm sàng Nội khoa Y6
Vài điều lưu ý khi trình bệnh án nội khoa
Trình bệnh án là một kỹ năng vô cùng quan trọng đối với sinh viên y khoa Đây là một kỹ năng mà các bạn phải rèn luyện liên tục trong quá trình thực tập lâm sàng Đây cũng là một kỹ năng mà qua đó các bạn sẽ được đánh giá trong kỳ thi tốt nghiệp Y6 Các bạn cần trình bệnh án thường xuyên để rèn luyện kỹ năng hỏi bệnh sử, thăm khám và cách diễn đạt Trình bày bệnh án cũng là một cách để nhớ bài lý thuyết lâu hơn
Cách hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, làm bệnh án được các CBG trình bày một các chi tiết khi các bạn đi lâm sàng Tuy nhiên, để trình bệnh án một cách thuyết phục thì ngoài một bệnh án đã được viết chi tiết, các bạn cũng cần có một cách trình bày lời nói một cách mạch lạc theo kiểu “văn nói” Việc trình bệnh án của các bạn có tính thuyết phục hơn sẽ làm người nghe và giám khảo hài lòng hơn Qua đó, các bạn sẽ tự tin hơn trong các kỳ thi lâm sàng để có kết quả tốt hơn
Kỳ thi Nội lâm sàng thường diễn ra một cách rất căng thẳng với thời gian làm bệnh án có giới hạn Trong hoàn cảnh căng thẳng đó, các bạn thường hay quên và bỏ sót những chi tiết cần thiết trong bệnh án Khi nhớ lại thì thường đã muộn vì các bạn không thể gặp lại bệnh nhân, không thể hỏi CBG để lấy những thông tin mà bạn đã quên hỏi Ngoài ra, các bạn có thể làm những việc không cần thiết như chép xét nghiệm vào giấy nháp rồi chép lại vào bệnh án làm mất thời gian một cách vô ích
Khi các bạn trình bệnh án không có nghĩa là các bạn đọc một cách y chang những gì đã viết trong bệnh án Nhiều bạn bắt đầu việc trình bệnh án bằng cách đọc một cách chính xác từng chữ đã viết trong bệnh án từ “Hành chánh, họ tên,
Trang 2tuổi v.v.” Cách trình bày đó không sai nhưng nó cho thấy đó là một kỹ năng chưa được rèn luyện đúng mức, hay chưa “pro”, không được đánh giá cao bởi giám khảo!
Koala đưa ra một dàn bài bệnh án nội khoa với mục đích là giúp trí nhớ cho các bạn khi làm bệnh án khi thi lâm sàng Các bạn cần chi tiết hóa dàn bài này bằng những bài hướng dẫn làm bệnh án mà CBG hướng dẫn khi đi lâm sàng
DÀN BÀI BỆNH ÁN
I HÀNH CHÁNH
• Họ tên
• Tuổi
• Địa chỉ
• Giới tính
• Nghề nghiệp
II LÝ DO NHẬP VIỆN
III BỆNH SỬ
IV TIỀN CĂN
• Bản thân: nội khoa, ngoại khoa, sản phụ khoa, thói quen
Trang 3• Gia đình
• (Nhớ khai thác yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tim mạch)
V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
• Hỏi các triệu chứng chủ quan theo hệ cơ quan
VI KHÁM LÂM SÀNG
• Khám định khu
• Mô tả theo thứ tự: nhìn, sờ, gõ, nghe
VII TÓM TẮT LÂM SÀNG
VIII CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
• Chẩn đoán sơ bộ
• Chẩn đóan phân biệt
IX XÉT NGHIỆM
• XN thường quy (cần thuộc lòng!)
o CTM
o Đường huyết
o BUN, Creatinine
Trang 4o TPTNT
o X quang ngực thẳng
o ĐTĐ
• XN để chẩn đoán xác định
• XN để chẩn đoán phân biệt
• XN để theo dõi điều trị
X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH/CUỐI CÙNG
XI ĐIỀU TRỊ
• Nguyên tắc điều trị
• Điều trị bệnh gốc
• Điều trị yếu tố thúc đẩy
• Điều trị triệu chứng/hội chứng
XII TIÊN LƯỢNG
Mục đích của dàn bài bệnh án này:
bệnh án
Trang 5• Trong lúc thi, các bạn nên tranh thủ viết dàn bài này vào tờ giấy thi được phát và chừa những khoảng trống trong các mục để có thể điền chi tiết vào luôn khi hỏi bệnh sử, thăm khám bệnh nhân tại giường bệnh
đọc cho các bạn Các bạn chừa khoảng trống trong phần đề nghị XN để ghi thẳng kết quả vào giấy thi khi CBG đọc kết quả XN cho các bạn
này vô cùng quan trọng đối với Y6 khi thi tốt nghiệp Giám khảo sẽ rất quan tâm phần này!
Cách dùng "văn nói" khi trình bày bệnh án
Trình bày bệnh án trước giám khảo và đồng nghiệp không phải là đọc “y chang” những gì đã ghi trong bệnh án Cách diễn đạt ngôn từ mạch lạc, chậm rãi, nhấn mạnh vào những điểm quan trọng, sẽ tạo ra một ấn tượng tốt cho người nghe, giúp cho việc chuyển thông tin đến người nghe một cách dễ dàng và thuyết phục Giám khảo hài lòng với cách diễn đạt, có ấn tượng tốt ngay từ đầu sẽ tạo ra không khí thoải mái trong kỳ thi, giúp các bạn tự tin hơn khi trả lời câu hỏi
Rất nhiều trường hợp, các bạn SV mở đầu buổi trình bệnh án bằng những câu hết sức “thiếu ngoại giao” và dài dòng như: “Em xin trình bệnh án Một la mã
Họ và tên…,nam/nữ, ….tuổi, nghề nghiệp…” Sau đó:” Hai la mã Lý do nhập viện: đau ngực” Cách trình bày này không sai nhưng thiếu tính thuyết phục và không được đánh giá cao
Những thông tin cần trình bày trong phần Hành chánh và Lý do nhập viện:
Trang 6I Hành chánh
II Lý do nhập viện
• Lý do khiến bệnh nhân vào viện, thí dụ đau ngực, phù chân
• Chẩn đóan sơ bộ phải giải thích được lý do nhập viện
Cách mở đầu buổi trình bệnh bằng phần Hành chánh và Lý do nhập viện:
Kính thưa thầy/cô và các bạn
• Đây là trường hợp của bệnh nhân (họ tên), nam/ nữ, (bao nhiêu) tuổi,
ở (địa chỉ), làm nghề (nghề nghiệp), nhập viện cách đây (bao nhiêu) ngày, VÌ (lý
do nhập viện)
Hoặc
Trang 7• Hôm nay, tôi/ em xin trình bày về trường hợp của bệnh nhân (họ tên)…
Phần Bệnh sử, Tiền căn, Lược qua các cơ quan, khám lâm sàng
III Bệnh sử
• (Nhớ hỏi trình trạng lúc nhập viện, diễn tiến trong quá trình điều trị, những điều trị quan trọng.)
IV Tiền căn
• Bản thân: nội khoa, ngoại khoa, sản phụ khoa, thói quen,
V Lược qua các cơ quan
VI Khám lâm sàng
• Mô tả theo thứ tự: nhìn, sờ, gõ, nghe
Phần Bệnh sử, Tiền căn, Lược qua các cơ quan, khám lâm sàng có rất nhiều vấn đề cần trình bày tùy theo từng bệnh nhân Tuy nhiên, các bạn cũng tránh đọc
‘y chang bệnh án”
Thí dụ các bạn có thể nói:
Trang 8• BN được nhập viện trong tình trạng tỉnh táo, nhưng than khó thở với
M 110 l/ph, HA 100/50, TSHH 23 l/phút, sốt cao 39oC …
khó thở, cảm giác khỏ hơn, không còn sốt cao…
VII Tóm tắt LÂM SÀNG
Đến đây chỉ mới là tóm tắt LÂM SÀNG ,
Đây là lúc mọi người (giám khảo) bắt đầu tỉnh ngủ để nghe những thông tin quan trọng mà bạn cung cấp Bạn sẽ được đánh giá qua phần này
Đây là nơi các bạn thể hiện khả năng của các bạn Các bạn phải trình bày được những dấu hiệu dương tính giúp chẩn đoán cũng như những dấu hiệu âm tính nhưng có ý nghĩa!
Cách nói:
Đây là bệnh nhân nam/nữ (không cần lập lại họ tên của BN), … tuổi, vào viện vì…
Qua khai thác bệnh sử và khám lâm sàng có các triệu chứng/ hội chứng và dấu hiệu lâm sàng sau đây:
để bắt đầu biện luận chẩn đoán
nếu không thì có thể bỏ qua, như nghề nghiệp, địa chỉ,
VIII Chẩn đoán lâm sàng
Trang 9Cách trình bày:
Với những dấu hiệu/triệu chứng/hội chứng lâm sàng và cách biện luận vừa trình bày, tôi/em có những chẩn đoán sau đây
Chỉ nêu lên một chẩn đoán có khả năng mà bạn nghĩ đến nhiều nhất
Liệt kê những chẩn đoán theo thứ tự ưu tiên giảm dần
Các trình bày: chẩn đoán sơ bộ này cần được chẩn đóan phân biệt với những bệnh lý sau đây: …
IX Xét nghiệm
Cách trình bày: để giúp chẩn đoán, tôi/em đề nghị những XN sau đây…
CTM
ĐTĐ
Đường huyết
BUN, Creatinine
TPTNT
X quang ngực thẳng
Trang 10• XN để chẩn đoán xác định
XN này tùy vào chẩn đóan sơ bộ của bạn
Bạn nhìn vào chẩn đóan sơ bộ để đưa ra Xn này
Là những XN để xác định chẩn đoán của những chẩn đoán phân biệt
Các bạn nên đề nghị tất cả những XN này, nêu không có thì ghi là trình bày với giám khảo là “XN chưa có”
Khi đọc kết quả XN thì phải cho giám khảo biết là XN này bình thường/bất thường/tăng/ giảm…
X Chẩn đoán xác định/ chẩn đoán cuối cùng
Các trình bày:
Với những XN đã có/được cung cấp, Chẩn đoán xác định/ chẩn đoán cuối cùng là …
chẩn đoán xác định thì bạn nói “Chẩn đoán xác định”
nói “chẩn đoán cuối cùng” Đây là chẩn đoán có nhiều khả năng đúng nhất mà bạn nghĩ đến, thường chính là chẩn đoán sơ bộ hoặc chẩn đoán phân biệt đầu tiên
Trang 11• Bạn phải có chẩn đóan xác định hoặc chẩn đóan cuối cùng để bước sang phần điều trị Tyuệt đối không bao giờ nói với giám khảo là “em chưa điều trị bệnh nhân vì chưa có chẩn đoán xác định” vì bạn sẽ mất điểm phần này, đồng nghĩa là bạn sẽ phải thi lại!
XI Điều trị
XII Tiên lượng
tiên lượng, thí dụ Killip trong NMCT, Ranson trong viêm tụy cấp