Ca lâm sàng CLB Y Khoa Trẻ ĐH Y Khoa Vinh

CA LÂM SÀNG I HÀNH CHÍNH Họ tên Bệnh nhân: Trần Đ V Giới tính : Nam Tuổi: 44t Địa chỉ: Xã Nghĩa Trung- H.Nghĩa Đàn- T.Nghệ An Ngày,giờ vào viện: 13h00’ ngày 20/11/2016 Ngày,giờ làm BA: 09h00’ ngày 23/11/2016 II Lý vào viện: Đau tức ngực (T) + Khó thở III Bệnh sử Cách vào viện khoảng 10 ngày bệnh nhân nhà có biểu sốt (khơng rõ nhiệt độ), sốt thời điểm ngày Bệnh nhân nhà sinh hoạt làm việc bình thường, sau khoảng ngày bệnh nhân thấy có đau tức ngực trái, khơng lan, đau âm ỉ, kèm theo khó thở vừa, không ho, không khạc đờm, khoảng thời gian gần khơng có biểu sụt cân Bệnh nhân nhà nghỉ ngơi khoảng ngày bệnh có biể nặng thêm, đau ngực trái tăng dần lên,không có tư giảm đau kèm theo khó thở dội Bệnh nhân người nhà đưa vào BV Huyện Nghĩa Đàn Bệnh nhân điều trị ngày khơng có biểu thun giảm nên chuyển đến Bệnh viện Lao Bệnh phổi Nghệ An Tại bệnh nhân đươc chân đoán tràn máu màng phổi (T) CRNN điều trị theo hướng kháng sinh-truyền dịch-chọc hút màng phổi Bệnh nhân chọc hút màng phổi (T) 2500ml dịch màu đỏ thẫm,có lẫn máu đông Đến ngày 20/11/2016 bệnh nhân chuyển vào BV HNĐK Nghệ An tình trạng đau tức ngực (T), kèm khó thở Bệnh nhân chẩn đốn Tràn máu màng phổi (T) CRNN, chọc hút màng phổi (T) khoảng 2500ml dịch màu đỏ thẫm,ra rỉ rả theo nhịp thở Sau bệnh nhân đặt dẫn lưu màng phổi (T) KLS đường nách (T), hút 2000ml dịch máu không đông, dẫn lưu khơng có biểu giảm chảy dịch Bệnh nhân mở ngực cấp cứu cầm máu với chẩn đoán trước mổ Tràn máu màng phổi (T) CRNN Trình tự phẫu thuật: • Bệnh nhân nằm nghiêng (P),rạch da đường bên (T) • Vào khoang màng phổi (T) thấy phổi (T) xẹp hồn tồn, khoang màng phổi (T) có nhiều máu cục fibrine hóa, nhiều tổ chức hoại tử • Tiến hành lấy máu cũ khoang màng phổi khoảng 1500ml máu, làm khoang màng phổi • Thấy màng phổi có nhiều giả mạc, dung gạc thấm, cầm máu, kiểm tra kỹ khoang màng phổi thấy màng phổi tạng màng phổi thành có nhiều điểm vi chảy máu • Nhu mơ vùng đỉnh có nhiều kén khí • Vùng cửa sổ phế chủ có hạch lớn hoại tử rỉ máu • Tiến hành cầm máu kỹ, làm khoang màng phổi • Khâu kén khí vùng đỉnh • Lấy mẩu hạch số làm giải phẫu bệnh Kiểm tra phổi nở tốt • Đặt dẫn lưu khoang màng phổi Khâu hồi phục thành ngực  Chẩn đốn sau mổ: Máu đơng màng phổi (T)/ Hạch trung thất CRNN Hiện hậu phẫu ngày thứ 2, bệnh nhân đau ngực nhẹ, đau nhiều vùng vết mổ, khơng khó thở, khơng buồn nơn, khơng nôn, không sốt, ăn uống kém, đại tiểu tiện tự chủ IV Tiền sử Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan Bản thân: - Hút thuốc lá, thuốc lào khoảng 20 năm, khoảng ngày gói bỏ tháng - Khoảng thời gian gần khơng có chấn thương hay ngã V Khám bệnh Toàn thân  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt  Thể trạng trung bình  Da,niêm mạc nhợt  Hạch ngoại vi không sờ thấy  Tuyến giáp không to  Không phù, không XHDD  Dấu hiệu sinh tồn: M:100l/ph, HA: 100/60mmHG, T°: 37°C, cân nặng: 54kg Bệnh ngoại khoa    Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở   Rì rào phế nang phổi (T) giảm so với phổi (P) Vết mổ khơng quan sát được, có máu thấm theo gạc Ống dẫn lưu có máu đơng bám bên thành dẫn lưu, bình dẫn lưu có thêm khoảng 400ml dịch màu đỏ thẫm Nghe thấy rale ẩm đáy phổi (T) 3 Tuần hoàn  Mỏm tim đập KLS đường trung đòn (T)  Khơng có ổ đập bất thường, khơng có rung miu  T1, T2 rõ  Không nghe thấy tiếng thổi bất thường Tiêu hóa  Bụng khơng chướng, khơng có sẹo mổ cũ  Bụng mềm, khơng có u cục  Gan, lách không to  Phản ứng thành bụng (-) Các quan khác: Hiện khơng phát bất thường VI Cận lâm sàng Cận lâm sàng cần làm Cận lâm sàng có Kết CT_Scaner 64 dãy có tiêm thuốc cản quang: - Trung thất bị đẩy lệch sang (P),có vài hạch to, hạch to cạnh động mạch phổi (T) DK trục ngắn 27mm Các mạch máu có kính bình thường Màng ngồi tim khơng thấy dịch, khơng thấy dày khu trú - Phổi phải: Khí phế thũng cạnh màng phổi phải, không thấy khối, nốt mờ bất thường Các nhánh phế quản phổi thành không dày, kính bình thường - Phổi trái: Xẹp hầu hết phổi trái, có vùng giảm tỷ trọng bờ không đều, sau tiêm thuốc không rõ ngẫm thuốc - Tràn dịch màng phổi trái lượng nhiều, dịch không đồng  Kết mô bệnh học sinh thiết hạch trung thất số 5: Trên mảnh sinh thiết thấy tăng sinh tế bào biểu mơ, có nhân tròn, khơng đều, chất nhiễm sắc thể thơ, hạt nhân rõ, có nhiều nhân chia Các tế bào u hình thành cấu trúc đám, bè, xếp lộn xộn  Tổ chức Carcinoma VII Tóm tắt bệnh án chẩn đoán xác định Bệnh nhân nam 44 tuổi vào viện đau tức ngực (T)+ Khó thở Bệnh nhân khơng có tiền sử chấn thương Hiện hậu phẫu ngày thứ 2, bệnh nhân:       Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt  Phổi nghe rale ẩm đáy phổi (T) Hội chứng thiếu máu (+) Hội chứng giảm đáy phổi (T) Hội chứng nhiễm trùng (+/-) Vết mổ khơng quan sát được, có dịch máu thấm ướt gạc băng vết vổ Ống dẫn lưu có máu đơng bám bên thành ống, dẫn lưu ngày thêm 400ml dịch màu đỏ thẫm   CT_Scaner: Tràn dịch màng phổi (T) chưa loại trừ lao Mô bệnh học hạch trung thất: Tổ chức Carcinoma  Chẩn đoán: Tràn máu màng phổi (T) nghi K Phổi VIII Tiên lượng: Rất nặng IX Hướng điều trị      Giảm đau Thở oxy qua gọng kính Kháng sinh Theo dõi dấu hiệu sinh tồn hàng ngày Theo dõi, kiểm tra dẫn lưu hàng ngày X Chẩn đoán phân biệt… X Đặt vấn đề:  Tại bệnh nhân có bệnh cảnh lại chuyển vào khoa Nội Hô hấp mà không chuyển vào khoa Ngoại Tim mạch- Lồng ngực? Vì sao? Theo bạn nên chuyển vào khoa nào?  Tại bệnh nhân khơng có chấn thương mà nhiều dịch máu? Máu từ đâu?  Chỉ định mở ngực với bệnh nhân tràn dịch, tràn máu màng phổi bệnh lý nào? Có giống với chấn thương?  Đặt vấn đề cắt phổi (T) với bệnh nhân có khơng? Vì sao? ... ứng thành bụng (-) Các quan khác: Hiện không phát bất thường VI Cận lâm sàng Cận lâm sàng cần làm Cận lâm sàng có Kết CT_Scaner 64 dãy có tiêm thuốc cản quang: - Trung thất bị đẩy lệch sang... ống, dẫn lưu ngày thêm 400ml dịch màu đỏ thẫm   CT_Scaner: Tràn dịch màng phổi (T) chưa loại trừ lao Mô bệnh học hạch trung thất: Tổ chức Carcinoma  Chẩn đoán: Tràn máu màng phổi (T) nghi K... hạt nhân rõ, có nhiều nhân chia Các tế bào u hình thành cấu trúc đám, bè, xếp lộn xộn  Tổ chức Carcinoma VII Tóm tắt bệnh án chẩn đốn xác định Bệnh nhân nam 44 tuổi vào viện đau tức ngực (T)+