case lâm sàng CLB Y Khoa Trẻ ĐH Y Khoa Vinh

Ca Lâm Sàng I Hành Chính Họ tên bệnh nhân: Hồng C Tuổi: 64 tuổi Giới: Nam Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: Xã Diễn Thành- Huyện Diễn Châu- T.Nghệ An Ngày, vào viện: 14h 20’ ngày 03/12/2016 Ngày, làm BA : 09h 00’ ngày 06/12/2016 II Lý vào viện: Khó thở III Bệnh sử: Khoảng tháng bệnh nhân đau khớp hang bên,đau bên (T) nhiều bên (p), đau vận động, nằm nghỉ ngơi khơng đau, sau xuất đau thêm khớp vai bên, kèm theo ho, ho khạc đờm ít, khơng sốt Khoảng tháng bênh nhân sút khoảng 6kg Bệnh nhân có khám phòng khám lấy thuốc uống không đỡ Khoảng tuần bệnh nhân xuất có đau ngực (T) vùng bên nách (T), đau âm ỉ, quay người sang bên (P) đau tăng lên, khó thở nhẹ, khơng sốt, kèm đau khớp hang, vai bên Cách ngày thấy khó thở tăng lên, nghỉ ngơi khơng khó thở, lại khó thở nhiều hơn, khó thở hít vào Bệnh nhân vào bệnh viện Huyện Diễn Châu khám chẩn đoán tràn dịch màng phổi (T) chuyển vào bệnh viện HNĐK Nghệ An Hiện bệnh nhân đỡ khó thở, đau khớp háng vai bên lại, đau âm ỉ vùng nách (T), bệnh nhân không sốt, ăn uống được, đại tiểu tiện tự chủ IV Tiền sử: Gia đình:  Chưa phát bệnh lý liên quan Bản thân:  Hút thuốc 20 năm, ngày trung bình gói  Uống rượu  Ngồi khơng phát bệnh lý  Khoảng thời gian gần khơng bị ngã hay chấn thương V Khám bệnh Toàn thân  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt  Thể trạng trung bình  Da, niêm mạc hồng  Củng mạc vàng nhẹ  Hạch nách (P) sờ chắc, bờ rõ, kích thước 1,5x2 cm Hạch vùng khác chưa phát thấy  Tuyến giáp không to  Không phù, không XHDD  DHST: M: 84l/ph, HA: 110/70mmHG, T: 37oC Bệnh ngoại khoa   Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở     Rung phổi (T) giảm KLS 6-7 đường nách bên có khối mềm, bờ rõ, kích thước 2x3 cm, ấn vào bệnh nhân thấy đau Rì rào phế nang phổi (T) giảm so với phổi (P) Gõ đục thùy phổi (T) Không nghe thấy rale Các quan khác 3.1 Tim mạch      Mỏm tim đập cạnh ức (T) Khơng có rung miu Tim nhịp T1, T2 rõ Không nghe thấy tiếng đập bất thường 3.2 Tiêu hóa     Bụng khơng chướng, khơng có sẹo mổ cũ Bụng mềm, khơng có u cục Gan khó xác định Phản ứng thành bụng (-) 3.3 Cơ- Xương- Khớp      Không có cứng khớp, biến dạng khớp Các khớp vận động giới hạn bình thường Khớp vai, khớp háng bên khơng thấy điểm đau nhói Ấn vùng tam giác scarpa bên khơng đau Cơ lực chi bình thường, không yếu liệt 3.4 Cơ quan khác: Không phát bất thường V Cận lâm sàng Cận lâm sàng cần làm: Cận lâm sàng có: VII Tóm tắt bệnh án chẩn đốn Bệnh nhân nam, 64 tuổi vào viện khó thở Hiện tại:       Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt  Khớp vai, khớp háng không thấy điểm đau nhói Hội chứng giảm thùy phổi (T) Hội chứng nhiễm trùng (-) Củng mạc vàng nhẹ KLS 6-7 có khối mềm, bờ rõ, kt 2x3 cm, ấn đau Hạch nách (P) chắc, bờ rõ, kt 1,5x2 cm Hạch vị trí khác chưa phát  X_Quang tim phổi+vai P+khung chậu: Hình ảnh tràn dịch màng phổi (T) số lượng nhiều Hình tim khó quan sát Hình ảnh tiêu xương bả vai (P) xương cánh chậu (P)  CT_Scaner: U phổi Trái Di gan Di xương Tràn dịch màng phổi (T) Hạch to trung thất kt  Chẩn đoán: K phổi TNM giai đoạn IV VIII Tiên lượng Rất nặng IX Chẩn đoán phân biệt - X Hướng điều trị    Giảm đau, long đờm, giảm ho Dinh dưỡng, nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân Chọc hút dịch bệnh nhân khó thở tăng lên XI Đặt vấn đề  Tràn dịch màng phổi bệnh nhân có can thiệp khơng? Vì sao? Khi nên làm?   Chẩn đoán phù hợp hay chưa?  Nên giải thích cho bệnh nhân biết tình trạng bệnh tiếp tục điều trị? Có nên chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa ung thư hay khơng? Khi chuyển với bệnh nhân này?