Ca lâm sàng Tiêu chảy ở trẻ em theo SOAP

Phân tích Ca lâm sàng Tiêu chảy ở trẻ em. Giúp cho học sinh sinh viên có cái nhìn sâu hơn về triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh Tiêu chảy ở trẻ em sao cho an toàn hiệu quả hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ Y TẾ CA LÂM SÀNG TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM Nhóm - Tổ: - Lớp: Dược - Khóa HÀ NỘI - 2019 Nhóm thực Nguyễn Gia Linh Tổ 2-D5K2 MSV: 15540100136 Vũ Ngọc Huyền Tổ 2-D5K2 MSV: 15540100133 Đào Ngọc Thắng Tổ 2- D5K2 MSV: 15540100147 NỘI DUNG I TÓM TẮT BỆNH ÁN II PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP Hành ○ Họ tên BN: CHU TUẤN        ○ Tuổi: tuổi ○ Giới tính: Nam ○ Dân tộc: Kinh TÓM TẮT BỆNH ○ Địa chỉ: Hà Đông – Hà Nội ÁN ○ BỐ: CHU TOÀN ○ TĐHV: 9/12, NN: tự ○ Mẹ: BÙI THỊ HƯƠNG ○ TĐHV: 12/12, Nghề nghiệp : công nhân ○ Địa liên hệ: Bố, Chu Toàn ○ Vào viện lúc 8h00 ngày 16 tháng 09 năm 2019 Lý vào viện ○ Sốt, nơn, ngồi phân lỏng ○ Hai ngày trước bệnh nhân ngoài, sốt, phân lỏng, tóe nước xanh, có nhầy o máu Sốt vừa 38 C, sốt cóng, khơng gai rét Gia đình cho uống Oresol bệnh nhân nơn nhiều  Bệnh nhân đưa vào viện ○    Tại bệnh viện, bệnh nhi tỉnh, sốt 38,5 C, nôn thức ăn, ăn nơn đấy, nơn sau ăn, ngồi phân lỏng tóe nước 10 lần/ ngày, có nhầy máu, mệt mỏi, quấy khóc Bụng mềm, khơng chướng, gan lách không to Mắt trũng, cho trẻ uống nước Bệnh sử uống háo hức, chẩn đoán tiêu chảy cấp nước B nghi ngờ khuẩn lỵ điều trị khoa thuốc: bù nước điện giải, men tiêu hóa, kháng sinh ○ Sau 1,5 ngày điều trị bệnh nhi khơng cịn sốt ○ Sau ngày điều trị nôn giảm, ăn uống được, ngồi phân vón cục, phân màu vàng, đại tiểu tiện bình thường Sản khoa Trẻ thứ 2, đẻ thường, đẻ đủ tháng, sau đẻ không ngạt, cân nặng lúc đẻ 3.8kg Phát triển Tinh thần: ổn định; vận động bình thường Bệnh tật Tiền sử Trẻ mắc bệnh lần lần không mắc bệnh khác kèm theo Tiêm phòng Trẻ tiêm phòng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng Gia đình ○ Khơng có bệnh đặc biệt ○ Khám toàn thân - Thể trạng: Trẻ nặng: 14,3 kg            Chiều cao: 96 cm - Toàn trạng: Trẻ mệt, quấy khóc Khám lâm sàng - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết - Hạch ngoại vi, tuyến giáp không to - Mạch: 120 lần/phút - Nhiệt độ: 38,5 C - Nhịp thở: 30 lần/phút Khám quan Khám lâm sàng  Tiêu hóa ○ Trẻ uống nước háo hức, nôn thức ăn, ăn nơn đấy, nơn sau ăn ○ Đi ngồi phân lỏng tóe nước, nhày máu lần/ ngày ○ Nhìn bụng: Khơng chướng ○ Sờ: khơng có u cục, gan lách khơng to.  ○ Gõ: khơng có dịch ổ bụng ○ Nếp véo da bụng âm tính, mắt trũng  Khám quan khác ○ Tuần hoàn: Tim bình thường ○ Hơ hấp: Bình thường, thở rõ ○ Tiêu hóa: Bụng mềm, gan lách khơng có dấu hiệu bất thường ○ Bài tiết: Thận bình thường, khơng căng gồ hố thận ○ Cịn lại bình thường WBC 7.19 – 10 K/ul %NEU 62.4 40 - 80 % #NEU 4.5 – 7.5 K/ul %LYM 19.1 16 – 44 % #LYM 1,37 – 3.5 K/ul %MONO 8.3 – 10 % #MONO 1,31 – K/ul %ESO 0.2 – 7% #ESO 0.02 – 0.6 K/ul %BASO 0.3 0–1% #BASO 0.04 – 0.1 K/ul RBC 3.73 3.6 – 5.5 T/L HGB 13,1 13 – 17 g/l HCT 0.38 0,35 – 0,47 L/l PLT 226 150 – 450 G/L Cận lâm sàng Công thức máu: Nhận xét: Các số xét nghiệm máu bình thường ○quả  xét nghiệm sinh hóa máu: Kết + Na + K Cận lâm sàng 129 mmol/L (133-142) 3,7 mmol/L (3,5-5,6) Cl- 100 mmol/L (98-106) Ure mmol/L (2,5-7,5) Creatinin 25 mol/L (18-35) Cholesterol toàn phần 3,9 mmol/L (