BỆNH ÁN LAO Khoa Nhi I. Hành chính 1. Họ và tên: NGUYỄN THANH x 2. Ngày sinh: 18112016 Giới tính: Nam 3. Tuổi: 2 tuổi. Dân tộc: Kinh 4. Quốc tịch: Việt Nam 5. Địa chỉ: x, xã Hoàng Mai, Nghệ An 6. Địa chỉ liên hệ: (bố) Nguyễn Thanh x SĐT: x 7. Ngày vào viện: 17h02’ ngày 2222018 8. Ngày làm bệnh án: ngày 1432018, 20 ngày sau vào viện II. Chuyên môn 1. Lý do vào viện: sốt, ho kéo dài. 2. Bệnh sử: Cách vào viện khoảng 3 tháng, trẻ xuất hiện sốt cao, cao nhất 39 , sốt thành cơn, uống thuốc hạ sốt paracetamol có đỡ, kèm theo ho húng hắng, có ít đờm, đờm nhày trắng, không lẫn máu; trẻ chán ăn, ăn kèm, bỏ bú, quấy khóc nhiều, không nôn, không rối loạn tiêu hóa, không co giật. Trẻ hay ra mồ hôi trộm về đêm, sút khoảng 500gram 1 tuần. Trẻ được đi khám tại BV Huyện và được dùng thuốc ngoại trú ( ko rõ chẩn đoán và thuốc), sau 1 tuần không đỡ, trẻ được chuyển lên BV Nhi TW, được chẩn đoán TDMP, ổ cặn màng phổi, đã được mổ bóc ổ cặn màng phổi. Điều trị tại BV Nhi TW 1 tháng, trẻ ra viện điều trị ngoại trú, sau đó, trẻ lại xuất sốt trở lại, kèm theo ho, có ít đờm, trẻ đi khám và điều trị tại BV Nhi TW, chẩn đoán viêm phổi, sau 1 tháng điều trị không đỡ, trẻ được chuyển sang BV Phổi TW tiếp tục điều trị. Khám lúc vào viện: +Trẻ tỉnh, gầy, da xanh, niêm mạc kém hồng. +Ran ngáy 2 bên phổi. +Ho húng hắng, thở khò khè. Hiện tại: sau 20 ngày điều trị +Trẻ tỉnh, thể trạng gầy. +Không ho, không sốt. + Không khó thở. + Không rối loạn tiêu hóa. 3.Tiền sử: a. Bản thân: Tiền sử sản khoa: + Trẻ là con thứ 4 trong gia đình ( PARA: 4004) + Sinh thường, cân nặng lúc sinh 3000gram. + Trong quá trình mang thai mẹ không mắc bệnh cúm, sởi… + Tiêm phòng: đã tiêm phòng Lao, Bại liệt, Ho gà, Uốn ván, Bạch Hầu. Bệnh lý: Mổ bóc ổ cặn màng phổi khi 12 tháng tuổi. Dị ứng: chưa phát hiện tiền sử dị ứng. b. Gia đình: + Chưa phát hiện nguồn lây + Mẹ bị hen phế quản. 4. Thăm khám a. Toàn thân Trẻ tỉnh, chơi được. Cân nặng 8kg, chiều cao 70cm, thể trạng gầy. Da xanh, niêm mạc nhợt. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Tuyến giáp trạng không to. Dấu hiệu sinh tồn: +Mạch: 112 lầnphút +Nhiệt độ: 37oC +Huyết áp: chưa đo được +Nhịp thở: 30 lầnphút b. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. Phổi gõ trong. Nghe phổi: rì rào phế nang rõ đều 2 bên. Không có ran bất thường. c. Tim mạch Mỏm tim đập ở KLS IV đường giữa đòn trái. Không có rung miu, không có ổ đập bất thường. T1, T2 rõ, nhịp tim đều. Không có tiếng thổi bệnh lý. Mạch ngoại vi bắt rõ. d. Tiêu hóa Bụng mềm, không chướng, không có tuần hoàn bàng hệ. Gan, lách không to Không có điểm đau khu trú. Không có phản ứng thành bụng. e. Thận, tiết niệu Hố thắt lưng hai bên không nóng đỏ. Chạm thận (), vỗ hông lưng (). Ấn các điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau. f. Thần kinh Trẻ tỉnh, chơi được. Không có hội chứng màng não: cứng gáy (), vạch màng bụng (). Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. g. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường. 5. Tóm tắt bệnh án: Trẻ nam, 2 tuổi, tiền sử mổ bóc ổ cặn màng phổi cách nay 3 tháng, không rõ nguồn lây, vào viện vì lý do ho, sốt dai dẳng, bệnh diễn biến 3 tháng nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: + Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc mạn tính: sốt, da xanh, niêm mạc nhợt, thể trạng gầy, sút 500gram1 tuần. + Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: ho húng hắng, có đờm. + Hội chứng phế quản: lúc vào viện có thở khò khè, ran ngáy. + Ho, sốt dai dẳng 3 tháng nay. 6. Chẩn đoán sơ bộ: a. Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi lao sơ nhiễm suy dinh dưỡng. b. Chẩn đoán phân biệt: Viêm phổi do vi khuẩn khác: trẻ có tình trạng nhiễm trùng, dù đã điều trị kháng sinh dài ngày nhưng có thể đồng nhiễm trên bệnh nhân lao phổi. Hen phế quản: có mẹ bị Hen phế quản, trẻ đã bị bệnh lý đường hô hấp nhiều lần, tái lại. 7. Các xét nhiệm đã làm Công thức máu: 222 073 133 BC 11.59 14.07 6.09 Neu % 36.5% 47.8% 27.5% Lympho% 45.8% 39.5% 59.3% HC 4.4 4.4 4.7 Hgb 11.3 11.5 11.7 TC 462 390 319 Sinh hóa máu: 222 073 133 ASTALT 3913 3112 4516 Protein toàn phần 79 albumin 42 CRP 7.8 18.4 10.6 Điện giải đồ: bình thường. CĐHA: Xquang: thâm nhiễm thùy dưới phổi phải. CT scan: theo dõi lao sơ nhiễm. Thâm nhiễm lan tỏa 2 phổi, kính mở 2 phổi. Một vài hạch trung thất, hạch lớn nhất ở vị trí carina KT 11mm. vi sinh: Quantiferon: âm tính. Gene Xpert: không thấy vi khuẩn lao. Gene Xpert lần 2: âm tính. Đánh giá dinh dưỡng: suy dinh dưỡng độ II. 8. Chẩn đoán xác định: Lao sơ nhiễm suy dinh dưỡng. 9. Đề xuất xét nhiệm. Nội soi phế quản lấy đờm xét nhiệm: xpert. AFB, Xquang ngực theo dõi quá trình điều trị. Nuôi cấy vi khuẩn ngoài lao đờm, dịch dạ dày. CTM, SHM đánh giá chức năng gan, thận. 10. Điều trị a. Hướng điều trị: Điều trị lao sớm cho trẻ em, tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị lao: đúng liều, đủ thời gian, dùng thuốc đều đặn, dùng thuốc có kiểm soát, dùng thuốc 2 giai đoạn tấn công và duy trì. Điều trị triệu chứng. Đảm bảo chế độ dinh dưỡng. b. Cụ thể Điều trị lao theo phác đồ IIIb: 2RHZE4RH. +Ethambuton CT (NHI) 0,1G x2 viên, 1.5 viên uống 9h. +Rifampicin +Isonizid+Pyrazinamid CT (NHI) 75mg+50mg+150mg x2 viên, 1,5 viên uống 9h. + Vitmin 3 B, sắt. Điều trị triệu chứng: + Hạ sốt nếu nhiệt độ >38,5 độ. + Khí dung ventolinpulmicort nếu có khó thở. Đảm bảo dinh dưỡng: 11. Tiên lượng Tiên lượng gần: tốt, trẻ hiện đã cắt sốt, không ho, tăng cân trở lại. Tiên lượng xa: xấu, có nguy cơ biến chứng màng phổi như dày dính, vách hóa. 12. Phòng bệnh Cho trẻ uống đúng, đủ liều thuốc, tránh bỏ thuốc. Tuân thủ nguyên tắc điều trị theo hướng dẫn của bác sĩ. Tất cả đờm, chất tiết của trẻ phải được cho vào túi bóng, đốt hay xử lý kín. Với người nhà: tôn trọng chỉ định của bác sĩ, tránh dừng thuốc cho trẻ trước khi hết phác đồ. Theo dõi và phát hiện các biến chứng, di chứng sớm để có thể điều trị, can thiệp kịp thời.
BỆNH ÁN LAO Khoa Nhi I Hành Họ tên: NGUYỄN THANH x Ngày sinh: 18/11/2016 Tuổi: tuổi Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam Địa chỉ: x, xã Hoàng Mai, Nghệ An Địa liên hệ: (bố) Nguyễn Thanh x SĐT: x Ngày vào viện: 17h02’ ngày 22/2/2018 Ngày làm bệnh án: ngày 14/3/2018, 20 ngày sau vào viện II Chuyên môn Lý vào viện: sốt, ho kéo dài Bệnh sử: Cách vào viện khoảng tháng, trẻ xuất sốt cao, cao 39 , sốt thành cơn, uống thuốc hạ sốt paracetamol có đỡ, kèm theo ho húng hắng, có đờm, đờm nhày trắng, không lẫn máu; trẻ chán ăn, ăn kèm, bỏ bú, quấy khóc nhiều, khơng nơn, khơng rối loạn tiêu hóa, khơng co giật Trẻ hay mồ hôi trộm đêm, sút khoảng 500gram/ tuần Trẻ khám BV Huyện dùng thuốc ngoại trú ( ko rõ chẩn đoán thuốc), sau tuần không đỡ, trẻ chuyển lên BV Nhi TW, chẩn đoán TDMP, ổ cặn màng phổi, mổ bóc ổ cặn màng phổi Điều trị BV Nhi TW tháng, trẻ viện điều trị ngoại trú, sau đó, trẻ lại xuất sốt trở lại, kèm theo ho, có đờm, trẻ khám điều trị BV Nhi TW, chẩn đoán viêm phổi, sau tháng điều trị không đỡ, trẻ chuyển sang BV Phổi TW tiếp tục điều trị Khám lúc vào viện: +Trẻ tỉnh, gầy, da xanh, niêm mạc hồng +Ran ngáy bên phổi +Ho húng hắng, thở khò khè Hiện tại: sau 20 ngày điều trị +Trẻ tỉnh, thể trạng gầy +Không ho, không sốt + Khơng khó thở + Khơng rối loạn tiêu hóa 3.Tiền sử: a Bản thân: - Tiền sử sản khoa: + Trẻ thứ gia đình ( PARA: 4004) + Sinh thường, cân nặng lúc sinh 3000gram + Trong q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh cúm, sởi… + Tiêm phòng: tiêm phòng Lao, Bại liệt, Ho gà, Uốn ván, Bạch Hầu - Bệnh lý: Mổ bóc ổ cặn màng phổi 12 tháng tuổi - Dị ứng: chưa phát tiền sử dị ứng b Gia đình: + Chưa phát nguồn lây + Mẹ bị hen phế quản Thăm khám a Toàn thân - Trẻ tỉnh, chơi - Cân nặng 8kg, chiều cao 70cm, thể trạng gầy - Da xanh, niêm mạc nhợt - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Tuyến giáp trạng không to - Dấu hiệu sinh tồn: +Mạch: 112 lần/phút +Nhiệt độ: 37oC +Huyết áp: chưa đo +Nhịp thở: 30 lần/phút b Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi gõ - Nghe phổi: rì rào phế nang rõ bên - Khơng có ran bất thường c Tim mạch - Mỏm tim đập KLS IV đường đòn trái - Khơng có rung miu, khơng có ổ đập bất thường - T1, T2 rõ, nhịp tim - Khơng có tiếng thổi bệnh lý - Mạch ngoại vi bắt rõ d Tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng, khơng có tuần hồn bàng hệ - Gan, lách khơng to - Khơng có điểm đau khu trú - Khơng có phản ứng thành bụng e Thận, tiết niệu - Hố thắt lưng hai bên khơng nóng đỏ - Chạm thận (-), vỗ hông lưng (-) - Ấn điểm niệu quản bên không đau f Thần kinh - Trẻ tỉnh, chơi - Khơng có hội chứng màng não: cứng gáy (-), vạch màng bụng (-) - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú g Các quan khác: chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Trẻ nam, tuổi, tiền sử mổ bóc ổ cặn màng phổi cách tháng, không rõ nguồn lây, vào viện lý ho, sốt dai dẳng, bệnh diễn biến tháng nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: + Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc mạn tính: sốt, da xanh, niêm mạc nhợt, thể trạng gầy, sút 500gram/1 tuần + Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: ho húng hắng, có đờm + Hội chứng phế quản: lúc vào viện có thở khò khè, ran ngáy + Ho, sốt dai dẳng tháng Chẩn đoán sơ bộ: a Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi lao sơ nhiễm /suy dinh dưỡng b Chẩn đoán phân biệt: - Viêm phổi vi khuẩn khác: trẻ có tình trạng nhiễm trùng, dù điều trị kháng sinh dài ngày đồng nhiễm bệnh nhân lao phổi - Hen phế quản: có mẹ bị Hen phế quản, trẻ bị bệnh lý đường hô hấp nhiều lần, tái lại Các xét nhiệm làm - Công thức máu: 22/2 07/3 13/3 BC 11.59 14.07 6.09 Neu % 36.5% 47.8% 27.5% Lympho % 45.8% 39.5% 59.3% HC 4.4 4.4 4.7 Hgb 11.3 11.5 11.7 TC - 462 390 319 Sinh hóa máu: 22/2 AST/ALT 39/13 Protein tồn phần 79 albumin 42 CRP 7.8 07/3 13/3 31/12 45/16 18.4 10.6 - Điện giải đồ: bình thường - CĐHA: X-quang: thâm nhiễm thùy phổi phải CT scan: theo dõi lao sơ nhiễm Thâm nhiễm lan tỏa phổi, kính mở phổi Một vài hạch trung thất, hạch lớn vị trí carina KT 11mm -vi sinh: Quantiferon: âm tính Gene Xpert: khơng thấy vi khuẩn lao Gene Xpert lần 2: âm tính - Đánh giá dinh dưỡng: suy dinh dưỡng độ II Chẩn đoán xác định: Lao sơ nhiễm/ suy dinh dưỡng Đề xuất xét nhiệm - Nội soi phế quản lấy đờm xét nhiệm: x-pert - AFB, Xquang ngực theo dõi trình điều trị - Ni cấy vi khuẩn ngồi lao đờm, dịch dày - CTM, SHM đánh giá chức gan, thận 10 Điều trị a Hướng điều trị: - Điều trị lao sớm cho trẻ em, tuân thủ nguyên tắc điều trị lao: liều, đủ thời gian, dùng thuốc đặn, dùng thuốc có kiểm sốt, dùng thuốc giai đoạn cơng trì - Điều trị triệu chứng - Đảm bảo chế độ dinh dưỡng b Cụ thể - Điều trị lao theo phác đồ IIIb: 2RHZE/4RH +Ethambuton CT (NHI) 0,1G x2 viên, 1.5 viên uống 9h +Rifampicin +Isonizid+Pyrazinamid CT (NHI) 75mg+50mg+150mg x2 viên, 1,5 viên uống 9h + Vitmin B, sắt - Điều trị triệu chứng: + Hạ sốt nhiệt độ >38,5 độ + Khí dung ventolin/pulmicort có khó thở - Đảm bảo dinh dưỡng: 11 Tiên lượng - Tiên lượng gần: tốt, trẻ cắt sốt, không ho, tăng cân trở lại - Tiên lượng xa: xấu, có nguy biến chứng màng phổi dày dính, vách hóa 12 Phòng bệnh - Cho trẻ uống đúng, đủ liều thuốc, tránh bỏ thuốc Tuân thủ nguyên tắc điều trị theo hướng dẫn bác sĩ - Tất đờm, chất tiết trẻ phải cho vào túi bóng, đốt hay xử lý kín - Với người nhà: tôn trọng định bác sĩ, tránh dừng thuốc cho trẻ trước hết phác đồ - Theo dõi phát biến chứng, di chứng sớm để điều trị, can thiệp kịp thời ... dai dẳng tháng Chẩn đoán sơ bộ: a Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi lao sơ nhiễm /suy dinh dưỡng b Chẩn đoán phân biệt: - Viêm phổi vi khuẩn khác: trẻ có tình trạng nhiễm trùng, dù điều trị kháng sinh... tính Gene Xpert: khơng thấy vi khuẩn lao Gene Xpert lần 2: âm tính - Đánh giá dinh dưỡng: suy dinh dưỡng độ II Chẩn đoán xác định: Lao sơ nhiễm/ suy dinh dưỡng Đề xuất xét nhiệm - Nội soi phế... thường Tóm tắt bệnh án: Trẻ nam, tuổi, tiền sử mổ bóc ổ cặn màng phổi cách tháng, không rõ nguồn lây, vào viện lý ho, sốt dai dẳng, bệnh diễn biến tháng nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng