BỆNH ÁN NỘI KHOA PHẦN 1: HÀNH CHÍNH 1.1. Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ xxx 1.2. Giới: Nữ 1.3. Tuổi: 61 1.4. Nghề nghiệp: Nông dân 1.5. Dân tộc: Kinh 1.5. Địa chỉxxx 1.7. Địa chỉ liên lạc: Chồng Nguyễn Văn x SĐT: xxx 1.8. Ngày vào viện: 26032019 1.9. Ngày làm bệnh án: 02042019 PHẦN 2: CHUYÊN MÔN 2.1. Lý do vào viện: Khó thở, đau ngực, phù 2.2. Bệnh sử: Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện ho thành cơn, thỉnh thoảng có đờm trắng, không ho ra máu, không sốt, kèm theo khó thở tăng dần, khó thở ngay khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân mệt mỏi, ăn kém, gầy sút, không theo dõi cân nặng, ra mồ hôi trộm. Bệnh nhân vào bệnh viện Phổi Bắc Giang ban đầu chuẩn đoán Viêm phổi, được điều trị kháng sinh tiêm (không rõ loại) 2 tuần không đỡ, xuất hiện thêm đau ngực trái âm ỉ, không lan, đỡ khi nằm nghiêng phải kèm phù chân, đái ít sau chẩn đoán Tràn dịch đa màng do lao, sử dụng thuốc lao 1 tuần (không rõ phác đồ), triệu chứng không đỡ, xuất hiện mờ mắt 2 bên, bệnh nhân được ngừng thuốc kháng lao và chuyển Bệnh viện Phổi Trung ương trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, thể trạng suy kiệt Ho đờm trắng đục đau ngực Khó thở, thở oxy 2lphút, SpO2 95%, phù 2 chi dưới mềm ấn lõm, đái ít. Phổi giảm thông khí 2 đáy, ran ẩm rải rác 2 trường phổi Hiện tại ngày thứ 9 sau điều trị Bệnh nhân tỉnh, không sốt Khó thở khi nằm, thở oxy 1lphút. Đau ngực trái âm ỉ, không lan. Ho ít, ít đờm trắng, không lẫn máu. Mắt mờ. 2.3. Tiền sử: Tiền sử bản thân: Lao phổi (không rõ chẩn đoán) năm 2015 đã điều trị 8 tháng. Mổ ruột thừa cách 2 năm tại bệnh viện tỉnh Bắc Giang Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan Dịch tễ: xung quanh người mắc bệnh lao, ho khạc nhiều. 2.4 .Thăm khám: 2.4. 1. Khám toàn trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt Thể trạng suy kiệt, chiều cao: 152 cm, cân nặng: 35 kg, BMI 15,1kgm2 Da xanh, niêm mạc bình thường Phù nhẹ hai chân, trắng mềm, ấn lõm, không đau Không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Nhiệt độ: 37,2 độ C Mạch : 120 ckp Nhịp thở: 24 lp 2.4. 2. Khám bộ phận: 2.4.2.1. Khám hô hấp Lồng ngực cân đối, di động kém theo nhịp thở, co kéo nhẹ cơ ức đòn chũm, co liên sườn. Nhịp thở: 24 l phút Rung thanh đều 2 bên Gõ trong RRPN giảm 2 đáy phổi, đỉnh phổi. Ran ẩm rải rác 2 trường phổi, bên trái nhiều hơn bên phải, không ran rít, ran ngáy. 2.4.2.2. Khám tim mạch Nhịp tim đều, tần số: 120 ckp Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn T Dấu hiệu Harzer (+) T1, T2 rõ Không có tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên 2.4.2.3. Khám tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, sẹo mổ cũ đường Mc Burney. Gan lách không sờ thấy Không có u cục Không có điểm đau khu trú Không gõ đục vùng thấp 2.4.2.4. Khám thận tiết niệu: Nước tiểu vàng trong, số lượng 1 lítngày Hố thắt lưng không sưng đầy Chạm thận () Bập bềnh thận () Vỗ hông lưng () 2.4.2.5. Khám cơ xương – khớp: Không hạn chế vận động Không có khớp sưng đau 2.4.2.6. Khám thần kinh: Hội chứng màng não () Không có dấu hiệu thần kinh khu trú 2.4.2.7. Cơ quan khác: Mờ mắt 2 bên. 2.5 .Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 61 tuổi, tiền sử Lao phổi cách 3 năm, vào viện vì khó thở, đau ngực, phù, bệnh diễn biến 1 tháng nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: HC nhiễm trùng, nhiễm độc mạn tính: thể trạng suy kiệt, mệt mỏi, ăn kém, ra mồ hôi trộm. Hội chứng suy hô hấp: khó thở khi nghỉ, thở oxy 1lphút, nhịp thở 24 lầnphút, co kéo cơ hô hấp. Hội chứng suy tim phải: Khó thở, phù đều 2 chân, mềm, ấn lõm, không đau, đái ít, nhịp tim nhanh, Harzer (+). Ho ít đờm trắng Đau ngực trái âm ỉ, không lan. Phổi giảm thông khí 2 đáy phổi và đỉnh phổi, ran ẩm rải rác 2 trường phổi. Mờ 2 mắt Cận lâm sàng tuyến trước: X quang: mờ, xơ rải rác 2 phổi, giãn phế quản. Siêu âm: theo dõi tràn dịch màng phổi 2 bên số lượng ít, tràn dịch màng tim độ dày 1 – 1.5 cm. 2.6. Chẩn đoán Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi Lao phổi tái phát – tràn dịch màng phổi, màng tim do lao – ADR thuốc lao Giãn phế quản – Tâm phế mạn – Suy kiệt Chẩn đoán phân biệt: Giãn phế quản bội nhiễm Tràn dịch màng phổi, màng tim do lao phân biệt với ung thư. ADR thuốc lao phân biệt với bệnh lý tại mắt 2.7. Cận lâm sàng đã làm: AFB đờm trực tiếp nhuộm huỳnh quang có 15AFB X quang ngực thẳng: Xơ hóa, co kéo phổi 2 bên, bóng tim to CT ngực: hình ảnh vôi, nốt có hang kèm giãn phế quản ưu thế phần cao hai phổi, hang lớn đỉnh phổi 2 bên, hang phổi phải kích thước ~ 30 x 38cm, bên trái 16 x 38 cm Vôi hóa, dày, tràn dịch màng phổi 2 bên số lượng ít Hình tim to, tràng dịch màng tim, đo ở thành sau thất trái ~ 13mm Không thấy hạch lớn trung thất, rốn phổi hai bên. Điện tâm đồ: Nhịp xoang nhanh tần số 120 chu kỳphút, trục vô định. Dày thất phải, điện thế thấp ngoại biên Siêu âm tim: Kích thước, chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường Hở van động mạch chủ nhẹ Hở van ba lá nhẹ vừa. Tăng áp lực động mạch phổi vừa (43mmHg) Tràn dịch màng tim mức độ ít. ProBNP 7242 pgmL (bình thường 75 – 100pgmL) Siêu âm ổ bụng không có bất thường Công thức máu: RBC 6.3 TL WBC 4.51GL HGB 12.7gdL NEU% 69.5% MCV 68 fL LYM% 16.4% MCHC 30gdL EOS% 0.4% PLT 196 TL MONO% 13.5% Sinh hóa máu: Ure 5.8 mmolL Protein 56 gL Creatinin 68 µmolL Albumin 29 gL AST 58 UL Glucose 6 mmolL ALT 29 UL CRP 9.3 mgL Điện giải đồ NaKCl: 129588 Đông máu cơ bản bình thường 2.8. Chẩn đoán xác định: Lao phổi tái phát AFB (+) – tràn dịch màng tim, dày dính màng phổi theo dõi do lao – Tâm phế mạn Giãn phế quản Theo dõi ADR thuốc lao 2.9. Đề xuất các xét nghiệm cần làm thêm: Genes Xpert MTBRIF đờm. Cấy đờm môi trường MGIT – BACTEC định danh vi khuẩn, kháng sinh đồ. PCR đờm định danh vi khuẩn không điển hình Marker ung thư Sinh thiết màng phổi: mô bệnh học. Chọc dịch màng tim: xét nghiệm tế bào, sinh hóa, AFB, cấy vi khuẩn, geneXpert Soi đáy mắt, khám thị lực. 2.10. Điều trị: Thở oxy 1lphút Lợi tiểu: Furosemid 40mgngày Spironolacton 50mgngày Thuốc ức chế men chuyển: Coversyl 5mgngày Hạn chế muối Chế độ dinh dưỡng hợp lý nâng cao thể trạng. Phục hồi chức năng hô hấp Chờ kết quả kháng thuốc lao để chỉ định phác đồ. 2.11. Tiên lượng: Tiên lượng gần: nặng Thể trạng suy kiệt đã điều trị kéo dài, tổn thương phổi rộng kèm tràn dịch màng tim, bệnh lý tâm phế mạn gây suy tim, suy hô hấp. Tiên lượng xa: nặng Lao tái phát nguy cơ kháng thuốc cao Hang lao lớn sát màng phổi dễ vỡ Tổn thương giãn phế quản rộng Dày dính màng phổi cản trở hô hấp Nguy cơ viêm màng ngoài tim co thắt 2.12. Phòng bệnh: Tuân thủ điều trị theo phác đồ Đeo khẩu trang khi nói chuyện, ho, hắt hơi. Khạc đờm vào giấy, để đúng nơi quy định Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chăn, chiếu, màn. Không hút thuốc, tránh môi trường nhiều khói bụi. Vệ sinh răng miệng, tai mũi họng, điều trị triệt để các bệnh nhiễm trùng vùng tai mũi họng, răng miệng. Tiêm phòng cúm hàng năm Bồi dưỡng thể trạng, tăng cường rèn luyện thân thể
BỆNH ÁN NỘI KHOA PHẦN 1: HÀNH CHÍNH 1.1 Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ xxx 1.2 Giới: Nữ 1.3 Tuổi: 61 1.4 Nghề nghiệp: Nông dân 1.5 Dân tộc: Kinh 1.5 Địa chỉxxx 1.7 Địa liên lạc: Chồng Nguyễn Văn x SĐT: xxx 1.8 Ngày vào viện: 26/03/2019 1.9 Ngày làm bệnh án: 02/04/2019 PHẦN 2: CHUYÊN MÔN 2.1 Lý vào viện: Khó thở, đau ngực, phù 2.2 Bệnh sử: Cách vào viện tháng, bệnh nhân xuất ho thành cơn, có đờm trắng, khơng ho máu, khơng sốt, kèm theo khó thở tăng dần, khó thở nghỉ ngơi Bệnh nhân mệt mỏi, ăn kém, gầy sút, không theo dõi cân nặng, mồ hôi trộm Bệnh nhân vào bệnh viện Phổi Bắc Giang ban đầu chuẩn đoán Viêm phổi, điều trị kháng sinh tiêm (không rõ loại) tuần không đỡ, xuất thêm đau ngực trái âm ỉ, không lan, đỡ nằm nghiêng phải kèm phù chân, đái sau chẩn đốn Tràn dịch đa màng lao, sử dụng thuốc lao tuần (không rõ phác đồ), triệu chứng không đỡ, xuất mờ mắt bên, bệnh nhân ngừng thuốc kháng lao chuyển Bệnh viện Phổi Trung ương tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, thể trạng suy kiệt Ho đờm trắng đục đau ngực Khó thở, thở oxy 2l/phút, SpO2 95%, phù chi mềm ấn lõm, đái Phổi giảm thơng khí đáy, ran ẩm rải rác trường phổi Hiện ngày thứ sau điều trị Bệnh nhân tỉnh, khơng sốt Khó thở nằm, thở oxy 1l/phút Đau ngực trái âm ỉ, không lan Ho ít, đờm trắng, không lẫn máu Mắt mờ 2.3 Tiền sử: - Tiền sử thân: Lao phổi (không rõ chẩn đoán) năm 2015 điều trị tháng Mổ ruột thừa cách năm bệnh viện tỉnh Bắc Giang - Tiền sử gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan - Dịch tễ: xung quanh người mắc bệnh lao, ho khạc nhiều 2.4 Thăm khám: 2.4 Khám toàn trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt - Thể trạng suy kiệt, chiều cao: 152 cm, cân nặng: 35 kg, BMI 15,1kg/m2 - Da xanh, niêm mạc bình thường - Phù nhẹ hai chân, trắng mềm, ấn lõm, không đau - Không xuất huyết da - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Nhiệt độ: 37,2 độ C - Mạch : 120 ck/p - Nhịp thở: 24 l/p 2.4 Khám phận: 2.4.2.1 Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, co kéo nhẹ ức đòn chũm, co liên sườn - Nhịp thở: 24 l/ phút - Rung bên - Gõ - RRPN giảm đáy phổi, đỉnh phổi - Ran ẩm rải rác trường phổi, bên trái nhiều bên phải, khơng ran rít, ran ngáy 2.4.2.2 Khám tim mạch - Nhịp tim đều, tần số: 120 ck/p - Mỏm tim đập KLS đường đòn T - Dấu hiệu Harzer (+) - T1, T2 rõ - Khơng có tiếng tim bất thường - Mạch ngoại vi bắt rõ - Tĩnh mạch cổ tự nhiên 2.4.2.3 Khám tiêu hóa: - Bụng mềm, không chướng, sẹo mổ cũ đường Mc Burney - Gan lách khơng sờ thấy - Khơng có u cục - Khơng có điểm đau khu trú - Khơng gõ đục vùng thấp 2.4.2.4 Khám thận- tiết niệu: - Nước tiểu vàng trong, số lượng lít/ngày - Hố thắt lưng không sưng đầy - Chạm thận (-) - Bập bềnh thận (-) - Vỗ hông lưng (-) 2.4.2.5 Khám cơ- xương – khớp: - Không hạn chế vận động - Khơng có khớp sưng đau 2.4.2.6 Khám thần kinh: - Hội chứng màng não (-) - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú 2.4.2.7 Cơ quan khác: Mờ mắt bên 2.5 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 61 tuổi, tiền sử Lao phổi cách năm, vào viện khó thở, đau ngực, phù, bệnh diễn biến tháng Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - HC nhiễm trùng, nhiễm độc mạn tính: thể trạng suy kiệt, mệt mỏi, ăn kém, mồ hôi trộm - Hội chứng suy hơ hấp: khó thở nghỉ, thở oxy 1l/phút, nhịp thở 24 lần/phút, co kéo hô hấp - Hội chứng suy tim phải: Khó thở, phù chân, mềm, ấn lõm, khơng đau, đái ít, nhịp tim nhanh, Harzer (+) - Ho đờm trắng - Đau ngực trái âm ỉ, không lan - Phổi giảm thơng khí đáy phổi đỉnh phổi, ran ẩm rải rác trường phổi - Mờ mắt Cận lâm sàng tuyến trước: X quang: mờ, xơ rải rác phổi, giãn phế quản Siêu âm: theo dõi tràn dịch màng phổi bên số lượng ít, tràn dịch màng tim độ dày – 1.5 cm 2.6 Chẩn đoán * Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi Lao phổi tái phát – tràn dịch màng phổi, màng tim lao – ADR thuốc lao/ Giãn phế quản – Tâm phế mạn – Suy kiệt * Chẩn đoán phân biệt: - Giãn phế quản bội nhiễm - Tràn dịch màng phổi, màng tim lao phân biệt với ung thư - ADR thuốc lao phân biệt với bệnh lý mắt 2.7 Cận lâm sàng làm: - AFB đờm trực tiếp nhuộm huỳnh quang có 15AFB - X quang ngực thẳng: Xơ hóa, co kéo phổi bên, bóng tim to - CT ngực: hình ảnh vơi, nốt có hang kèm giãn phế quản ưu phần cao hai phổi, hang lớn đỉnh phổi bên, hang phổi phải kích thước ~ 30 x 38cm, bên trái 16 x 38 cm Vơi hóa, dày, tràn dịch màng phổi bên số lượng Hình tim to, tràng dịch màng tim, đo thành sau thất trái ~ 13mm Không thấy hạch lớn trung thất, rốn phổi hai bên - Điện tâm đồ: Nhịp xoang nhanh tần số 120 chu kỳ/phút, trục vô định Dày thất phải, điện thấp ngoại biên - Siêu âm tim: Kích thước, chức tâm thu thất trái giới hạn bình thường Hở van động mạch chủ nhẹ Hở van ba nhẹ - vừa Tăng áp lực động mạch phổi vừa (43mmHg) Tràn dịch màng tim mức độ - ProBNP 7242 pg/mL (bình thường 75 – 100pg/mL) - Siêu âm ổ bụng khơng có bất thường - Cơng thức máu: RBC HGB MCV MCHC PLT 6.3 T/L 12.7g/dL 68 fL 30g/dL 196 T/L WBC NEU% LYM% EOS% MONO% 4.51G/L 69.5% 16.4% 0.4% 13.5% - Sinh hóa máu: Ure Creatinin AST ALT 5.8 mmol/L 68 µmol/L 58 U/L 29 U/L Protein Albumin Glucose CRP 56 g/L 29 g/L mmol/L 9.3 mg/L - Điện giải đồ Na/K/Cl: 129/5/88 - Đông máu bình thường 2.8 Chẩn đốn xác định: Lao phổi tái phát AFB (+) – tràn dịch màng tim, dày dính màng phổi theo dõi lao – Tâm phế mạn - Giãn phế quản - Theo dõi ADR thuốc lao 2.9 Đề xuất xét nghiệm cần làm thêm: - Genes Xpert MTB/RIF đờm - Cấy đờm môi trường MGIT – BACTEC định danh vi khuẩn, kháng sinh đồ - PCR đờm định danh vi khuẩn không điển hình - Marker ung thư - Sinh thiết màng phổi: mô bệnh học - Chọc dịch màng tim: xét nghiệm tế bào, sinh hóa, AFB, cấy vi khuẩn, geneXpert - Soi đáy mắt, khám thị lực 2.10 Điều trị: - Thở oxy 1l/phút - Lợi tiểu: Furosemid 40mg/ngày Spironolacton 50mg/ngày - Thuốc ức chế men chuyển: Coversyl 5mg/ngày - Hạn chế muối - Chế độ dinh dưỡng hợp lý nâng cao thể trạng - Phục hồi chức hô hấp - Chờ kết kháng thuốc lao để định phác đồ 2.11 Tiên lượng: -Tiên lượng gần: nặng Thể trạng suy kiệt điều trị kéo dài, tổn thương phổi rộng kèm tràn dịch màng tim, bệnh lý tâm phế mạn gây suy tim, suy hô hấp -Tiên lượng xa: nặng Lao tái phát nguy kháng thuốc cao Hang lao lớn sát màng phổi dễ vỡ Tổn thương giãn phế quản rộng Dày dính màng phổi cản trở hơ hấp Nguy viêm màng ngồi tim co thắt 2.12 Phòng bệnh: Tuân thủ điều trị theo phác đồ Đeo trang nói chuyện, ho, hắt Khạc đờm vào giấy, để nơi quy định Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chăn, chiếu, Không hút thuốc, tránh mơi trường nhiều khói bụi Vệ sinh miệng, tai mũi họng, điều trị triệt để bệnh nhiễm trùng vùng tai mũi họng, miệng Tiêm phòng cúm hàng năm Bồi dưỡng thể trạng, tăng cường rèn luyện thân thể ... thường 2.8 Chẩn đốn xác định: Lao phổi tái phát AFB (+) – tràn dịch màng tim, dày dính màng phổi theo dõi lao – Tâm phế mạn - Giãn phế quản - Theo dõi ADR thuốc lao 2.9 Đề xuất xét nghiệm cần... phế quản Siêu âm: theo dõi tràn dịch màng phổi bên số lượng ít, tràn dịch màng tim độ dày – 1.5 cm 2.6 Chẩn đoán * Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi Lao phổi tái phát – tràn dịch màng phổi, màng tim lao. .. tim lao – ADR thuốc lao/ Giãn phế quản – Tâm phế mạn – Suy kiệt * Chẩn đoán phân biệt: - Giãn phế quản bội nhiễm - Tràn dịch màng phổi, màng tim lao phân biệt với ung thư - ADR thuốc lao phân