Bệnh án lao tái phát

BỆNH ÁN NỘI KHOA I. HÀNH CHÍNH Họ và tên: HUỲNH VĂN ÚT Giới: Nam Tuổi: 50 (1967) Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: ấp 4A – thị trấn Bảy Ngàn – Châu Thành A Hậu Giang. Người thân liên hệ : Huỳnh Thị Vân(chị) Sđt : 0983907670 Thời gian nhập viện: 10h00 ngày 09 tháng 03 năm 2017 Số giường: 6A Phòng : bệnh nặng Khoa: bệnh lao II. LÝ DO NHẬP VIỆN Sốt ớn lạnh, ho khạc đàm kéo dài. III. BỆNH SỬ Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân có cảm giác nóng lạnh từng cơn và hay sốt nhẹ về chiều, kèm ho khạc đàm trắng đục kéo dài và nặng ngực, tính chất đàm trắng đục lượng ít khoảng 20ml, trước đó bệnh nhân không có bệnh về họng và đường hô hấp nào, bệnh nhân ăn uống kém vài ngày gần đây và sụt 5kg1 thang. Bệnh nhân nhiều lần tự mua thuốc uống nhưng không bệnh không giảm nên được người nhà đưa đi khám tại bệnh viện ĐKTP Vị Thanh sau đó được chuyển đến bệnh viên Lao và Bệnh Phổi Hậu Giang. IV. TIỀN CĂN Bản thân: Không mắc các bệnh: đái tháo đường, hen phế quản, loét dạ dày tá tràng Không bị phù, không bị bệnh thận Không bị dị ứng với thuốc, thức ăn, phấn hoa, lông chó mèo Không hút thuốc lá, không uống rượu Gia đình: Người thân nhiễm lao và hiện tại đã được điều trị đủ phác đồ và khỏi bệnh cách đây 2 tháng. Không ai mắc mắc các bệnh lý ung thư, tự miễn

- Họ và tên sinh viên : Đặng Thanh Điền

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I HÀNH CHÍNH

Họ và tên: HUỲNH VĂN ÚT

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Làm ruộng

Địa chỉ: ấp 4A – thị trấn Bảy Ngàn – Châu Thành A - Hậu Giang

Người thân liên hệ : Huỳnh Thị Vân(chị) Sđt : 0983907670

Thời gian nhập viện: 10h00 ngày 09 tháng 03 năm 2017

Số giường: 6A Phòng : bệnh nặng Khoa: bệnh lao

II LÝ DO NHẬP VIỆN

Sốt ớn lạnh, ho khạc đàm kéo dài

III BỆNH SỬ

Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân có cảm giác nóng lạnh từng cơn và hay sốt nhẹ

về chiều, kèm ho khạc đàm trắng đục kéo dài và nặng ngực, tính chất đàm trắng đục lượng ít khoảng 20ml, trước đó bệnh nhân không có bệnh về họng và đường hô hấp nào, bệnh nhân ăn uống kém vài ngày gần đây và sụt 5kg/1 thang Bệnh nhân nhiều lần

tự mua thuốc uống nhưng không bệnh không giảm nên được người nhà đưa đi khám tại bệnh viện ĐKTP Vị Thanh sau đó được chuyển đến bệnh viên Lao và Bệnh Phổi Hậu Giang

IV TIỀN CĂN

Bản thân:

- Không mắc các bệnh: đái tháo đường, hen phế quản, loét dạ dày- tá tràng

- Không bị phù, không bị bệnh thận

- Không bị dị ứng với thuốc, thức ăn, phấn hoa, lông chó mèo

- Không hút thuốc lá, không uống rượu

Gia đình:

- Người thân nhiễm lao và hiện tại đã được điều trị đủ phác đồ và khỏi bệnh cách đây 2 tháng

- Không ai mắc mắc các bệnh lý ung thư, tự miễn

V LƯỢT QUA CÁC CƠ QUAN (14h00 ngày 10/03/2017)

- Tổng trạng: sụt cân (khoảng 5kg trong 1 tháng), không thèm ăn, sốt nhẹ, không ngứa, không phù ,không vàng da

- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không khó thở khi gắng sức, không khó thở kịch phát về đêm

- Hô hấp: ho, khạc đàm trắng đục, không ho ra máu,không khó thở

- Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không ói ra máu, không tiêu chảy

- Nội tiết: không sợ nóng, không sợ lạnh, không bướu cổ

- Niệu dục: nước tiểu vàng sậm

- Thần kinh: không nhức đầu, không dị cảm, không yếu liệt, không mất thăng bằng

- Cơ xương khớp: không đau khớp, không sưng khớp, không cứng khớp

VI KHÁM LÂM SÀNG

1 Khám toàn trạng:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Niêm hồng nhạt, vàng mắt, vàng da

- Da mỏng,khô, nhăn nheo

- Lông, tóc, móng: không phát hiện vùng lông rậm bất thường, lông, tóc không dễ gãy rụng, móng tay có sọc, mất bóng, không tím, không dễ gãy, không có ngón tay dùi trống, không có móng tay khum

- Cân nặng 40kg, chiều cao 1m60 => BMI 15,7 kg/m2 => Thể trạng gầy (WHO)

- Dấu hiệu sinh tồn:

 Mạch: 94 lần/phút

 Huyết áp: 150/90 mmHg

 Nhịp thở: 22 lần/phút

 Nhiệt độ: 38oC

2 Khám đầu, mặt, cổ:

- Mặt hốc hác

- Không béo phì trung tâm

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi sờ không chạm

- Môi khô, lưỡi dơ

3 Khám ngực:

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không dãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ

 Khám hô hấp:

 Không có lồng ngực hình thùng, xương ức không lõm

 Khí quản nằm giữa, không di lệch

 Rung thanh tăng nhẹ đỉnh phổi (P)

 Gõ trong phổi (T), gõ đục đỉnh phổi (P)

 Phổi có rale ngáy nhẹ phổi (T) va rale ẩm phổi (P)

 Khám tim:

 Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler

 Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV - V đường trung đòn trái

 Không có rung miu, không có ổ đập bất thường, dấu Harzer âm tính

 Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường

 T1,T2 đều, rõ, tần số 94 lần/phút

 Không có âm thổi bệnh lý, không có tiếng cọ màng ngoài tim

 Khám mạch máu:

 Động mạch cánh tay, động mạch quay rõ (94 lần/phút) và mạch mu chân phải đều, rõ

 Không dấu xơ vữa mạch

4 Khám bụng

 Bụng không bè, không chướng, di động đều theo nhịp thở.

 Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch

 Không sẹo mổ cũ

 Rốn không lồi, không viêm, không chảy dịch

 Nhu động ruột 9 lần/phút, âm sắc bình thường, không có âm thổi động mạch chủ bụng và động mạch thận

 Gõ trong khắp bụng trừ vùng đục của gan, lách, gõ không đục vùng thấp

 Bụng mềm, không có khối u

 Không có phản ứng thành bụng, điểm Mc Burney âm tính, điểm Murphy âm tính

 Gan, lách không to, sờ không chạm

5 Khám thận – tiết niệu:

 Không có cầu bàng quang

 Hai hố thận không sưng

 Dấu chạm thận âm tính, dấu bập bềnh thận âm tính

 Điểm đau niệu quản trên và giữa âm tính

6 Khám thần kinh:

 Bệnh tỉnh, trả lời chính xác

 Không có dấu thần kinh khu trú

 Cổ mềm, Kernig âm tính , Brudzinski âm tính

7 Khám cơ - xương - khớp:

 Sức cơ tứ chi hai bên đều nhau, không yếu liệt, sức cơ 5/5

 Không biến dạng xương, khớp

 Teo cơ, lớp mỡ dưới da

8 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 50 tuổi nhập viện vì sốt ớn lạnh và ho khạc đàm kéo dài, qua hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận được các triệu chứng và hội chứng sau:

+ Hội chứng nhiễm trùng hô hấp nghi do lao

- Sốt nhẹ về chiều tối 38 oC

- Vã mồ hôi về đêm

- Mệt mỏi, chán ăn

- Cảm giác sút cân

- Sút 5kg/ tháng

+ Hội chứng đông đặc phổi (P)

- Ho khạc trắng đục

- Phổi phải nghe nhiều ran ẩm

+ Hội chứng suy dinh dưỡng:

- Thể trạng gầy

- BMI = 15.7

VIII CHẨN ĐOÁN

- Chẩn đoán sợ bộ: Theo dõi lao tiến triển / THA giai đoạn I (JNC VII)

- Chẩn đoán phân biệt :

1.Viêm phổi cộng đông/ THA giai đoạn I (JNC VII)

2 Bệnh phổi do kí sinh trùng/ THA giai đoạn I (JNC VII)

3.Ung thư phổi/ THA giai đoạn I (JNC VII)

4 Bệnh phổi tự miễn/ THA giai đoạn I (JNC VII)

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhân nhập viện với những triệu chứng điển hình của tình trạng nhiễm trùng hô hấp do lao như cảm giác nóng lạnh từng cơn sốt nhẹ về chiều, ho khạc đàm kéo dài, nặng ngực, tính chất đàm trắng đục lượng ít, ăn uống kém, sụt cân 5kg/1 tháng nên cần phải kiểm soát và làm AFB tìm vi khuẩn Lao để tìm hướng xử trí Tuy nhiên cũng chưa thể loại trừ các nguyên nhân thường gặp khác như viêm phổi cộng đồng, bệnh phổi do

kí sinh trùng, ung thư phổi, bệnh phổi tự miễn ta cần đánh giá sơ lược qua X-quang kèm theo điều trị thử kháng sinh 2 tuần nếu không giảm triệu chứng lâm không giảm thì loại trừ Để loại trừ nguyên nhân do ung thư phổi cần làm xét nghiệm tìm chất chỉ điểm ung thư CEA, NSE, Cyfra 21-1 Em cũng loại trừ nguyên nhân do bệnh phổi tự miễn vì hiếm gặp và trong gia đình bệnh nhân không ai mắc bệnh tự miễn

Đề nghị cận lâm sàng:

thẳng,CRP

IX CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM

Cận lâm sàng thường quy

1 Công thức máu

Ngày 9/03/2017

Hồng cầu 4.20 x 1012/l (3.9 - 5.4 x

1012 g/ l)

Tiểu cầu 221 x 109/l (150- 400

x109g/ l)

Huyết sắc

tố

111 g/l (125- 145 g/l) Bạch cầu 19.3 x 109/l (4- 10 x 109 g/l)

Hct 0.33 l/l (0.35- 0.47 l/ l) Đoạn trung

tính

90.8

MCH 27 pg (27- 32) BC ưa acid 0.10

MCHC 333 g/l (320 – 350 g/l)

BC ưa bazo 0.66

 Có bạch cầu tăng cao

2 Sinh hóa máu

Ngày 9/03/2017

Tên xét

Tên xét

Ure 7.6 mmol/l (2.5- 7.5 mmol/

133 mmol/l (135- 145

mmol/ l)

Glucose 4.7 mmol/l (3.9- 6.4mmol/l) K + 3.8 mmol/l (3.5- 5 mmol/ l)

Creatinin 127µmol/l (62 – 120 µmol/l) Cl - 99 mmol/l (98 - 106

mmol/l)

AST 16 (≤ 37 U/L)

ALT 10 (≤ 40 U/L).

3 Xquang tim phổi thẳng

Hình ảnh đông đặc đỉnh phổi (P), hình ảnh xơ hóa thâm nhiễm 2 bên phổi

Cận lâm sàng để chẩn đoán

4 Nhuộm soi đàm tìm AFB

Kết quả 2 mẫu thử (+)

X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Lao phổi AFB dương tính / THA giai đoạn I (JNC VII)

XI ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG

ĐIỀU TRỊ

- Điều trị nguyên nhân: Do bệnh nhân lần đầu nhiễm lao, không có tiền

sử các bệnh mạn tính nên tốt nhất nên điều trị Lao theo phác đồ 2RHZE(S)/4RHE

- Điều trị hỗ trợ: Dùng thuốc điều trị THA

- Điều trị tâm lý

+ Giải thích về bệnh lao, thuốc điều trị lao được cấp miễn phí

+ Nguyên tắc điều trị bệnh lao

+ Hậu quả của bản thân, xã hội về việc bỏ trị

- Chế độ nghỉ ngơi dinh dưỡng

+ Nghỉ ngơi tại giường

+ Cải thiện chế độ dinh dưỡng.

TIÊN LƯỢNG

- Gần: Trung bình

- Xa: Khá Khả năng thành công điều trị khỏi vì bệnh nhân nhiễm lần đầu, sức khỏe chưa suy yếu nhiều

XII PHÒNG BỆNH

Dự phòng cấp 3

- Điều trị triệt để cho bệnh nhân

- Dặn dò bệnh nhân quản lý và xử lý tốt chất thải như khạc nhổ đàm vào

bô, ca đúng nơi quy định, chất thải đàm của bệnh nhân được nấu, đốt đảm bảo vô khuẩn trước khi thải ra môi trường

- Cách ly giường cá nhân, hạn chế tiếp xúc với những người xung quanh trong thời gian điều trị

- Chế độ dinh dưỡng tốt: giàu calo, giàu đạm, đầy đủ vitamin, chất khoáng

- Nhà cửa thoáng mát, thông gió không ẩm ướt

- Tổ chức khám những người tiếp xúc trong gia đình bệnh nhân có AFB dương tính