BỆNH ÁN NỘI KHOA I. HÀNH CHÍNH Họ và tên: HUỲNH VĂN ÚT Giới: Nam Tuổi: 50 (1967) Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: ấp 4A – thị trấn Bảy Ngàn – Châu Thành A Hậu Giang. Người thân liên hệ : Huỳnh Thị Vân(chị) Sđt : 0983907670 Thời gian nhập viện: 10h00 ngày 09 tháng 03 năm 2017 Số giường: 6A Phòng : bệnh nặng Khoa: bệnh lao II. LÝ DO NHẬP VIỆN Sốt ớn lạnh, ho khạc đàm kéo dài. III. BỆNH SỬ Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân có cảm giác nóng lạnh từng cơn và hay sốt nhẹ về chiều, kèm ho khạc đàm trắng đục kéo dài và nặng ngực, tính chất đàm trắng đục lượng ít khoảng 20ml, trước đó bệnh nhân không có bệnh về họng và đường hô hấp nào, bệnh nhân ăn uống kém vài ngày gần đây và sụt 5kg1 thang. Bệnh nhân nhiều lần tự mua thuốc uống nhưng không bệnh không giảm nên được người nhà đưa đi khám tại bệnh viện ĐKTP Vị Thanh sau đó được chuyển đến bệnh viên Lao và Bệnh Phổi Hậu Giang. IV. TIỀN CĂN Bản thân: Không mắc các bệnh: đái tháo đường, hen phế quản, loét dạ dày tá tràng Không bị phù, không bị bệnh thận Không bị dị ứng với thuốc, thức ăn, phấn hoa, lông chó mèo Không hút thuốc lá, không uống rượu Gia đình: Người thân nhiễm lao và hiện tại đã được điều trị đủ phác đồ và khỏi bệnh cách đây 2 tháng. Không ai mắc mắc các bệnh lý ung thư, tự miễn
- Họ tên sinh viên - MSSV - Lớp - Nhóm lâm sàng : : : : Đặng Thanh Điền 1253010096 Đại học Y đa khoa – Khoá Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: HUỲNH VĂN ÚT Giới: Nam Tuổi: 50 (1967) Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: ấp 4A – thị trấn Bảy Ngàn – Châu Thành A - Hậu Giang Người thân liên hệ : Huỳnh Thị Vân(chị) Sđt : 0983907670 Thời gian nhập viện: 10h00 ngày 09 tháng 03 năm 2017 Số giường: 6A Phòng : bệnh nặng Khoa: bệnh lao II LÝ DO NHẬP VIỆN Sốt ớn lạnh, ho khạc đàm kéo dài III BỆNH SỬ Cách nhập viện tháng, bệnh nhân có cảm giác nóng lạnh hay sốt nhẹ chiều, kèm ho khạc đàm trắng đục kéo dài nặng ngực, tính chất đàm trắng đục lượng khoảng 20ml, trước bệnh nhân bệnh họng đường hô hấp nào, bệnh nhân ăn uống vài ngày gần sụt 5kg/1 thang Bệnh nhân nhiều lần tự mua thuốc uống không bệnh không giảm nên người nhà đưa khám bệnh viện ĐKTP Vị Thanh sau chuyển đến bệnh viên Lao Bệnh Phổi Hậu Giang IV TIỀN CĂN Bản thân: - Không mắc bệnh: đái tháo đường, hen phế quản, loét dày- tá tràng - Không bị phù, không bị bệnh thận - Không bị dị ứng với thuốc, thức ăn, phấn hoa, lông chó mèo - Không hút thuốc lá, không uống rượu Gia đình: - Người thân nhiễm lao điều trị đủ phác đồ khỏi bệnh cách tháng - Không mắc mắc bệnh lý ung thư, tự miễn V LƯỢT QUA CÁC CƠ QUAN (14h00 ngày 10/03/2017) - Tổng trạng: sụt cân (khoảng 5kg tháng), không thèm ăn, sốt nhẹ, không ngứa, không phù ,không vàng da - Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không khó thở gắng sức, không khó thở kịch phát đêm - Hô hấp: ho, khạc đàm trắng đục, không ho máu,không khó thở - Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không ói máu, không tiêu chảy - Nội tiết: không sợ nóng, không sợ lạnh, không bướu cổ - Niệu dục: nước tiểu vàng sậm - Thần kinh: không nhức đầu, không dị cảm, không yếu liệt, không thăng bằng - Cơ xương khớp: không đau khớp, không sưng khớp, không cứng khớp VI KHÁM LÂM SÀNG Khám toàn trạng: - - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm hồng nhạt, vàng mắt, vàng da Da mỏng,khô, nhăn nheo Lông, tóc, móng: không phát vùng lông rậm bất thường, lông, tóc không dễ gãy rụng, móng tay có sọc, bóng, không tím, không dễ gãy, ngón tay dùi trống, móng tay khum Cân nặng 40kg, chiều cao 1m60 => BMI 15,7 kg/m2 => Thể trạng gầy (WHO) Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 94 lần/phút Huyết áp: 150/90 mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút Nhiệt độ: 38oC Khám đầu, mặt, cổ: Mặt hốc hác Không béo phì trung tâm Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm Môi khô, lưỡi dơ Khám ngực: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoảng gian sườn không dãn rộng, không co kéo hô hấp phụ Khám hô hấp: Không có lồng ngực hình thùng, xương ức không lõm Khí quản nằm giữa, không di lệch Rung tăng nhẹ đỉnh phổi (P) Gõ phổi (T), gõ đục đỉnh phổi (P) Phổi có rale ngáy nhẹ phổi (T) va rale ẩm phổi (P) Khám tim: Tĩnh mạch cổ không ở tư Fowler Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV - V đường trung đòn trái Không có rung miu, ổ đập bất thường, dấu Harzer âm tính Diện đục tim nằm giới hạn bình thường T1,T2 đều, rõ, tần số 94 lần/phút Không có âm thổi bệnh lý, tiếng cọ màng tim Khám mạch máu: Động mạch cánh tay, động mạch quay rõ (94 lần/phút) mạch mu chân phải đều, rõ Không dấu xơ vữa mạch Khám bụng Bụng không bè, không chướng, di động theo nhịp thở Không tuần hoàn bàng hệ, không mạch Không sẹo mổ cũ Rốn không lồi, không viêm, không chảy dịch Nhu động ruột lần/phút, âm sắc bình thường, âm thổi động mạch chủ bụng động mạch thận Gõ khắp bụng trừ vùng đục gan, lách, gõ không đục vùng thấp Bụng mềm, khối u Không có phản ứng thành bụng, điểm Mc Burney âm tính, điểm Murphy âm tính Gan, lách không to, sờ không chạm Khám thận – tiết niệu: Không có cầu bàng quang Hai hố thận không sưng Dấu chạm thận âm tính, dấu bập bềnh thận âm tính Điểm đau niệu quản âm tính Khám thần kinh: Bệnh tỉnh, trả lời xác Không có dấu thần kinh khu trú Cổ mềm, Kernig âm tính , Brudzinski âm tính Khám - xương - khớp: Sức tứ chi hai bên nhau, không yếu liệt, sức 5/5 Không biến dạng xương, khớp Teo cơ, lớp mỡ da Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường VII TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 50 tuổi nhập viện vì sốt ớn lạnh ho khạc đàm kéo dài, qua hỏi bệnh sử thăm khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng hội chứng sau: + Hội chứng nhiễm trùng hô hấp nghi lao - Sốt nhẹ chiều tối 38 oC Vã mồ hôi đêm Mệt mỏi, chán ăn Cảm giác sút cân Sút 5kg/ tháng - + Hội chứng đông đặc phổi (P) Ho khạc trắng đục Phổi phải nghe nhiều ran ẩm Hội chứng suy dinh dưỡng: - Thể trạng gầy - BMI = 15.7 + VIII CHẨN ĐOÁN - Chẩn đoán sợ bộ: Theo dõi lao tiến triển / THA giai đoạn I (JNC VII) Chẩn đoán phân biệt : 1.Viêm phổi cộng đông/ THA giai đoạn I (JNC VII) Bệnh phổi kí sinh trùng/ THA giai đoạn I (JNC VII) 3.Ung thư phổi/ THA giai đoạn I (JNC VII) Bệnh phổi tự miễn/ THA giai đoạn I (JNC VII) BIỆN LUẬN LÂM SÀNG Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng điển hình tình trạng nhiễm trùng hô hấp lao cảm giác nóng lạnh sốt nhẹ chiều, ho khạc đàm kéo dài, nặng ngực, tính chất đàm trắng đục lượng ít, ăn uống kém, sụt cân 5kg/1 tháng nên cần phải kiểm soát làm AFB tìm vi khuẩn Lao để tìm hướng xử trí Tuy nhiên chưa thể loại trừ nguyên nhân thường gặp khác viêm phổi cộng đồng, bệnh phổi kí sinh trùng, ung thư phổi, bệnh phổi tự miễn ta cần đánh giá sơ lược qua X-quang kèm theo điều trị thử kháng sinh tuần không giảm triệu chứng lâm không giảm thì loại trừ Để loại trừ nguyên nhân ung thư phổi cần làm xét nghiệm tìm chất điểm ung thư CEA, NSE, Cyfra 21-1 Em loại trừ nguyên nhân bệnh phổi tự miễn vì gặp gia đình bệnh nhân không mắc bệnh tự miễn Đề nghị cận lâm sàng: - Chẩn đoán: Công thức máu, Nhuộm soi đàm trực tiếp, Xquang tim phổi thẳng,CRP Phân biệt: Xquang tim phổi thẳng,chất điểm ung thư CEA,NSE Tiên lượng: ECG IX CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM Cận lâm sàng thường quy Công thức máu Ngày 9/03/2017 Chỉ số Hồng cầu Kết Chỉ số 4.20 x 1012/l (3.9 - 5.4 x Tiểu cầu 1012 g/ l) Huyết sắc 111 g/l (125- 145 g/l) Bạch cầu tố Hct 0.33 l/l (0.35- 0.47 l/ l) Đoạn trung tính MCV 80 fl (83-92) Lympho MCH 27 pg (27- 32) BC ưa acid MCHC 333 g/l (320 – 350 g/l) BC ưa bazo Mono Có bạch cầu tăng cao Kết 221 x 109/l (150- 400 x109g/ l) 19.3 x 109/l (4- 10 x 109 g/l) 90.8 6.15 0.10 0.66 2.33 Sinh hóa máu Ngày 9/03/2017 Tên xét nghiệm Ure Glucose Creatinin Kết 7.6 mmol/l (2.5- 7.5 mmol/ l) 4.7 mmol/l (3.9- 6.4 mmol/l) 127 µmol/l (62 – 120 µmol/l) Tên xét nghiệm Kết Na+ 133 mmol/l (135- 145 mmol/ l) K+ 3.8 mmol/l (3.5- mmol/ l) ClAST 99 mmol/l (98 - 106 mmol/l) 16 (≤ 37 U/L) ALT 10 (≤ 40 U/L) Xquang tim phổi thẳng Hình ảnh đông đặc đỉnh phổi (P), hình ảnh xơ hóa thâm nhiễm bên phổi Cận lâm sàng để chẩn đoán Nhuộm soi đàm tìm AFB Mẫu TT Đàm Nhầy mũ Nhầy mũ Âm 1-9 AFB 1+ 2+ 3+ Α α Kết mẫu thử (+) X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Lao phổi AFB dương tính / THA giai đoạn I (JNC VII) XI ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ - - Điều trị nguyên nhân: Do bệnh nhân lần đầu nhiễm lao, tiền sử bệnh mạn tính nên tốt nên điều trị Lao theo phác đồ 2RHZE(S)/4RHE Điều trị hỗ trợ: Dùng thuốc điều trị THA Điều trị tâm lý + Giải thích bệnh lao, thuốc điều trị lao cấp miễn phí + Nguyên tắc điều trị bệnh lao + Hậu thân, xã hội việc bỏ trị - Chế độ nghỉ ngơi dinh dưỡng + Nghỉ ngơi giường + Cải thiện chế độ dinh dưỡng TIÊN LƯỢNG - Gần: Trung bình Xa: Khá Khả thành công điều trị khỏi vì bệnh nhân nhiễm lần đầu, sức khỏe chưa suy yếu nhiều XII PHÒNG BỆNH Dự phòng cấp - - Điều trị triệt bệnh nhân Dặn dò bệnh nhân quản lý xử lý tốt chất thải khạc nhổ đàm vào bô, ca nơi quy định, chất thải đàm bệnh nhân nấu, đốt đảm bảo vô khuẩn trước thải môi trường Cách ly giường cá nhân, hạn chế tiếp xúc với người xung quanh thời gian điều trị Chế độ dinh dưỡng tốt: giàu calo, giàu đạm, đầy đủ vitamin, chất khoáng Nhà cửa thoáng mát, thông gió không ẩm ướt Tổ chức khám người tiếp xúc gia đình bệnh nhân có AFB dương tính