Ở chuyên mục tiếp theo này chúng tôi sẽ nói về một bệnh án về bệnh lao thứ phát. Trên đó là một ví dụ về bệnh án là gì là như thế nào để các bạn hình dung và có thể viết đề án tốt nghiệp cho mình
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM - BỘ MÔN LAO VÀ BỆNH PHỔI BỆNH ÁN L/O/G/O www.trungtamtinhoc.edu.vn HÀNH CHÍNH Họ Tên: Trịnh Thị C Nữ 26 tuổi Địa chỉ: Thủ Đức – TPHCM Nghề nghiệp: Thợ may Giường 52 -B2- BV PHẠM NGỌC THẠCH Ngày nhập viện: 10h00- 10 11 2015 www.trungtamtinhoc.edu.vn LÝ DO NHẬP VIỆN Ho + Khó thở www.trungtamtinhoc.edu.vn BỆNH SỬ (1/3) Bệnh 10 ngày Cách nhập viện 10 ngày BN bắt đầu xuất triệu chứng: - Ho, khạc đàm vàng xanh, lượng - Ho khạc đàm lẫn máu lần, máu đỏ tươi không lẫn thức ăn, lượng - Khó thở - Sốt cao liên tục 39 – 40oC www.trungtamtinhoc.edu.vn BỆNH SỬ (2/3) - Khám bệnh viện Hồng Đức chẩn đoán viêm phổi điều trị không rõ thuốc ngày không giảm chụp phim Xquang phổi Giới thiệu lên bệnh viện Phạm Ngọc Thạch điều trị - Trong trình bệnh: Không đau ngực, ăn uống kém, sụt cân (42kg -> 38 kg), ngủ không ngon giấc, tiêu tiểu bình thường www.trungtamtinhoc.edu.vn BỆNH SỬ (3/3) • Tình trạng nhập viện: - BN tỉnh, tiếp xúc đươc - Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p HA:120/70 mmHg Nhiệt độ: 39oC Nhịp thở: 21 l/p SpO2: 95% Cân nặng: 38kg CC: 150 cm • Diễn tiến sau nhập viện: BN ho khạc đàm vàng, khó thở, không ho máu, sốt www.trungtamtinhoc.edu.vn TIỀN CĂN Bản thân: − Sản phụ khoa: PARA:0000 − Kinh nguyệt đều,chu kỳ 28-30 ngày − Bệnh lý: nội ngoại khoa chưa ghi nhận − Dị ứng: chưa ghi nhận − Không ghi nhận tiền uống rượu, hút thuốc − Hút thuốc thụ động 26 năm − Đã chích ngừa BCG từ nhỏ − Ho máu lần Gia đình: chưa ghi nhận tiền lao www.trungtamtinhoc.edu.vn KHÁM (1/5) (Ngày 13/11/2015), sau NV ngày Tổng quát − Tỉnh,tiếp xúc − Sinh hiệu: M : 80 lần/phút HA:120/70mmHg Nhịp thở: 26 lần/phút Nhiệt độ:39oC − Cân nặng: 38 kg - C.cao:150cm − Thể trạng gầy: BMI = 16.9 kg/m2 − Da niêm hồng nhạt − Hạch ngoại vi không sờ chạm www.trungtamtinhoc.edu.vn KHÁM (2/5) Đầu mặt cổ - Cân đối: không u, sẹo - Môi khô, lưỡi không dơ; họng sạch, không chảy máu chân - Tuyến giáp không to, khí quản không lệch www.trungtamtinhoc.edu.vn KHÁM (3/5) Ngực - Không cân đối, bên (T) thấp (P), (T) di động (P) - Không ổ đập bất thường - Khoảng liên sườn không giãn rộng - Không mô sẹo,không u Tim: - Mỏm tim liên sườn IV trung đòn(T) - T1, T2 rõ, không âm thổi www.trungtamtinhoc.edu.vn BIỆN LUẬN (4/6) • Xẹp phổi nghĩ nhiều BN khám LS thấy lồng ngực (T) xẹp di động lồng ngực (P) NN gây xẹp phổi nghĩ BN: lao K phế quản www.trungtamtinhoc.edu.vn BIỆN LUẬN (5/6) • Xẹp phổi K phế quản nghĩ bệnh nhân tuổi trẻ, bệnh diễn tiến cấp tính, nhiên không loại trừ sụt cân, chán ăn, sốt khó thở, ho khạc đàm, hút thuốc thụ động 26 năm www.trungtamtinhoc.edu.vn BIỆN LUẬN (6/6) • Xẹp phổi lao phổi nghĩ nhiều BN có hội chứng nhiễm lao chung với gầy sút sụt cân, sốt kéo dài, mệt mỏi, chán ăn, ho khạc đàm BN có ho máu, sống vùng dịch tễ nhiễm lao cao • Bệnh nhân điều trị Viêm phổi 10 ngày tình trạng không bớt • Đồng thời bệnh nhân có HC Nhiễm trùng hô hấp (ho, khạc đàm xanh, nghe có rale nổ) nên nghĩ tới Lao phổi bội nhiễm www.trungtamtinhoc.edu.vn ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG • CHẨN ĐOÁN: – Soi đàm tìm AFB – Cấy đàm – Xquang phổi • THƯỜNG QUY – CTM – Ion đồ – BUN, creatinin – AST, ALT – Đường máu www.trungtamtinhoc.edu.vn KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG • Công thức máu WBC 16,4 NEU% 77,4 LYMP% 14,8 RBC 4,61 HGB 10,9 HCT 35,1 PLT 496 www.trungtamtinhoc.edu.vn KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG • Soi đàm: o 11/11/2015: BKTT - Mẫu 1: 2+ - Mẫu 2: 3+ - Mẫu 3: 3+ www.trungtamtinhoc.edu.vn KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG • Sinh hóa - Glucose - Creatinin - AST - ALT • Ion đồ: - Na - K - Ca - Cl 5,9 5,7 14 138 3,82 2,24 98 www.trungtamtinhoc.edu.vn KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG • X-quang www.trungtamtinhoc.edu.vn CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH • Lao phổi bội nhiễm AFB (+) www.trungtamtinhoc.edu.vn ĐIỀU TRỊ (1/3) Nguyên tắc điều trị - Phối hợp thuốc - Đúng liều - Đủ thời gian - Liên tục • Sử dụng phác đồ I cho bệnh nhân Lao phổi phát www.trungtamtinhoc.edu.vn ĐIỀU TRỊ (2/3) • Phác đồ I 2RHZE/4RHE • tháng công với thuốc dùng hàng ngày – R: Rifampicine 380 mg/ ngày => ½ viên 300mg/ ngày – H: Isoniazide 200mg/ ngày => viên 100mg/ ngày – Z: Pyrazinamid 760 mg/ ngày => ½ viên 500mg/ngày – E: Ethambutol 950mg/ ngày => ½ viên 400mg/ngày www.trungtamtinhoc.edu.vn ĐIỀU TRỊ (3/3) • tháng điều trị trì với thuốc dùng hàng ngày • R: Rifampicine 380 mg/ ngày => ½ viên 300mg/ ngày • H: Isoniazide 200mg/ ngày => viên 100mg/ ngày • E: Ethambutol 950mg/ ngày => ½ viên 400mg/ngày www.trungtamtinhoc.edu.vn THEO DÕI • Làm lại xét nghiệm đàm vào cuối tháng thứ 2, 4, www.trungtamtinhoc.edu.vn Tiên lượng • Tiên lượng bệnh nhân chưa có biến chứng lao phổi ho máu (HRM lần), tràn khí màng phổi • Tuy lao phổi có bội nhiễm biến chứng suy hô hấp cần theo dõi thêm www.trungtamtinhoc.edu.vn www.trungtamtinhoc.edu.vn [...]...KHÁM (4 / 5) Phổi: - Phổi (T): • Rung thanh tăng • Gõ đục • RRPN giảm • Rale nổ - Phổi (P): rung thanh bình thường, gõ trong, RRPN êm dịu, không rale www.trungtamtinhoc.edu.vn KHÁM (5 / 5) 4 Bụng - Bụng mềm,gan lách không sờ chạm - Chạm thận( -), rung thận( -) 5 Thần kinh - Cổ mềm Kernig( -) 6 Cơ xương khớp - không sưng đau - không giới hạn vận động www.trungtamtinhoc.edu.vn TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 26. .. khó thở, bệnh 10 ngày TCCN: • Ho khạc đàm vàng xanh, ho đàm lẫn máu đỏ tươi 2 lần • Khó thở 2 thì • Sốt liên tục • Ăn kém, mất ngủ, sụt cân nhanh TCTT: • Ngực (T) thấp hơn (P), kém di động hơn (P) • Hội chứng đông đặc toàn phổi (T) • Rale nổ phổi (T) TC: • HRM lần đầu • Chưa ghi nhận tiếp xúc người bị lao www.trungtamtinhoc.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Hội chứng đông đặc phổi (T) 2 Hội chứng nhiễm lao chung... lồng ngực (P) 2 NN gây xẹp phổi nghĩ trên BN: lao và K phế quản www.trungtamtinhoc.edu.vn BIỆN LUẬN (5 / 6) • Xẹp phổi do K phế quản ít nghĩ vì bệnh nhân tuổi trẻ, bệnh diễn tiến cấp tính, tuy nhiên không loại trừ do sụt cân, chán ăn, sốt khó thở, ho khạc đàm, hút thuốc lá thụ động 26 năm www.trungtamtinhoc.edu.vn BIỆN LUẬN (6 / 6) • Xẹp phổi do lao phổi nghĩ nhiều nhất vì BN có hội chứng nhiễm lao chung... QUẢ CẬN LÂM SÀNG • X-quang www.trungtamtinhoc.edu.vn CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH • Lao phổi bội nhiễm AFB (+ ) www.trungtamtinhoc.edu.vn ĐIỀU TRỊ (1 / 3) Nguyên tắc điều trị - Phối hợp thuốc - Đúng liều - Đủ thời gian - Liên tục • Sử dụng phác đồ I cho bệnh nhân Lao phổi mới phát hiện www.trungtamtinhoc.edu.vn ĐIỀU TRỊ (2 / 3) • Phác đồ I 2RHZE/4RHE • 2 tháng tấn công với 4 thuốc dùng hàng ngày – R: Rifampicine 380... xe phổi thì bệnh nhân trước đó phải ộc ra đàm mủ lượng lớn mà trên bệnh nhân này ho khạc đàm vàng xanh nhưng lượng ít www.trungtamtinhoc.edu.vn BIỆN LUẬN (3 / 6) • Viêm phổi thùy không loại trừ vì trên bệnh nhân này có các triệu chứng của viêm phổi như sốt cao, ho khạc đàm vàng xanh, rale nổ www.trungtamtinhoc.edu.vn BIỆN LUẬN (4 / 6) • Xẹp phổi nghĩ nhiều trên BN vì khám LS thấy lồng ngực (T) xẹp và kém... www.trungtamtinhoc.edu.vn CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán sơ bộ: Lao phổi bội nhiễm Chẩn đoán phân biệt: 1 Viêm phổi thùy 2 K phế quản tắc nghẽn không hoàn toàn 3 Abcess phổi giai đoạn đã vỡ mủ www.trungtamtinhoc.edu.vn BIỆN LUẬN (1 / 6) • Các nguyên nhân của hội chứng đông đặc nghĩ nhiều trên BN là: - Xẹp phổi - Viêm phổi thùy - Áp xe phổi giai đoạn đã vỡ mủ www.trungtamtinhoc.edu.vn BIỆN LUẬN (2 / 6) • Áp xe phổi giai đoạn... sụt cân, sốt kéo dài, mệt mỏi, chán ăn, ho khạc đàm BN có ho ra máu, sống trong vùng dịch tễ nhiễm lao cao • Bệnh nhân đã được điều trị Viêm phổi 10 ngày nhưng tình trạng không bớt • Đồng thời bệnh nhân này còn có 1 HC Nhiễm trùng hô hấp dưới (ho, khạc đàm xanh, nghe có rale n ) nên nghĩ tới Lao phổi bội nhiễm www.trungtamtinhoc.edu.vn ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG • CHẨN ĐOÁN: – Soi đàm tìm AFB – Cấy đàm –... Ethambutol 950mg/ ngày => 2 ½ viên 400mg/ngày www.trungtamtinhoc.edu.vn THEO DÕI • Làm lại các xét nghiệm đàm vào cuối các tháng thứ 2, 4, 6 www.trungtamtinhoc.edu.vn Tiên lượng • Tiên lượng khá vì bệnh nhân chưa có các biến chứng của lao phổi như ho ra máu (HRM 2 lần), tràn khí màng phổi • Tuy lao phổi có bội nhiễm nhưng không có biến chứng suy hô hấp nhưng cần theo dõi thêm www.trungtamtinhoc.edu.vn www.trungtamtinhoc.edu.vn... Pyrazinamid 760 mg/ ngày => 1 ½ viên 500mg/ngày – E: Ethambutol 950mg/ ngày => 2 ½ viên 400mg/ngày www.trungtamtinhoc.edu.vn ĐIỀU TRỊ (3 / 3) • 4 tháng điều trị duy trì với 3 thuốc dùng hàng ngày • R: Rifampicine 380 mg/ ngày => 1 ½ viên 300mg/ ngày • H: Isoniazide 200mg/ ngày => 2 viên 100mg/ ngày • E: Ethambutol 950mg/ ngày => 2 ½ viên 400mg/ngày www.trungtamtinhoc.edu.vn THEO DÕI • Làm lại các xét nghiệm. .. – Soi đàm tìm AFB – Cấy đàm – Xquang phổi • THƯỜNG QUY – CTM – Ion đồ – BUN, creatinin – AST, ALT – Đường máu www.trungtamtinhoc.edu.vn KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG • Công thức máu WBC 16, 4 NEU% 77,4 LYMP% 14,8 RBC 4 ,61 HGB 10,9 HCT 35,1 PLT 4 96 www.trungtamtinhoc.edu.vn KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG • Soi đàm: o 11/11/2015: 3 BKTT - Mẫu 1: 2+ - Mẫu 2: 3+ - Mẫu 3: 3+ www.trungtamtinhoc.edu.vn KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG •