Kinh Nghiệm Thực Tập. LHĐH. Đề Án Chữa Trị Bệnh Lao ( Phần 4 ) Bệnh Án Lao Hạch

Tiếp nối các phần kia. Ở phần này chúng ta sẽ học cách làm một bệnh án về lao hạch. Cách điều trị bệnh lao hạch, triệu chứng của bệnh lao hạch, và cách làm như thế nào để theo dõi, ở đây là một đề án thuyết trình bệnh án về bệnh lao hạch

BỆNH ÁN LAO HẠCH

Nổi hạch cổ 2 bên

II Lý Do Nhập Viện

Bệnh 4 tháng, bệnh nhân khai:

-Cách nhập viện 4 tháng, Bn tự sờ thấy nổi hạch cổ (P) cứng chắc, di

động, không đau, không sưng nóng đỏ đau vùng da trên hạch

-Đồng thời, bn thường thấy mệt mỏi, chán ăn, hay sốt nhẹ và ớn lạnh về chiều, đổ mồ hôi trộm về đêm.

- Khám Bv Ung Bướu được sinh thiết hạch cổ (P) chẩn đoán là Viêm hạch hoại tử, điều trị không rõ

-BN uống thuốc khoảng 2 tuần, hạch cổ (P) ngày càng to dần, xuất hiện

thêm 1 hạch cổ (P) với tính chất tương tự, làm khó thở nhẹ, khám Bv

ĐHYD được sinh thiết hạch lần 2 chẩn đoán Lao hạch, điều trị bằng thuốc HRZE 2 tuần hạch cổ (P) vẫn to và xuất hiện thêm 1 hạch cổ (T) với tính chất tương tự

-Đồng thời, khi sử dụng thuốc Bn nổi mẩn ngứa khắp người, nôn ói nhiều,

ăn uống kém, tiểu vàng sậm, tiêu phân vàng đóng khuôn, bn không theo dõi cân nặng

=> khám và nhập viện Bv Phạm Ngọc Thạch.

III Bệnh Sử

1 Bản thân:

-Nội khoa: chưa ghi nhận nhiễm lao trước đây

chưa ghi nhận ĐTĐ, bệnh lý gan thận-Ngoại khoa: chưa phẫu thuật

-Sản khoa: chưa lập gia đình, có kinh từ năm 15 tuổi, đều

-Chủng ngừa: đã tiêm ngừa lao (có sẹo tay trái)

-Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng trước đây

-Xã hội: vài tháng gần đây, Bn làm việc 15h/ngày, stress, mệtmỏi, mất ngủ, có đi khám và uống thuốc/ Bv ĐHYD

2 Gia đình:

Bác ruột bị mất do lao

Chưa ghi nhận các bệnh lý bất thường khác

III Tiền Căn

• Hô hấp: không ho, không khó thở

• Tim mạch: không đau ngực

• Tiêu hóa: ăn uống được, tiêu phân vàng đóng khuôn

• Tiết niệu: tiểu vàng sậm

• Thần kinh - cơ xương khớp: không giới hạn vận động

• Chuyển hóa: hết sốt

IV.Lược Qua Các Cơ Quan

2 Đầu Mặt Cổ

Khí quản không lệch, tuyến giáp không to

Hạch ngoại biên:

-Trái: 1 hạch cổ dưới khoảng 2x3cm, giới hạn rõ, mật

độ cứng chắc, di động, không đau, da trên hạch

không sưng nóng đỏ đau

-Phải: 1 hạch cổ dưới khoảng 1x3cm, giới hạn rõ, mật độ cứng, di động, không đau

2 sẹo mổ sinh thiết khoảng 3cm, dưới hạchcổ(P), lành tốt

3 Khám ngực:

Lồng ngực cân đối, di động tốt theo nhịp thở, thở không co lõm, nhịp thở 20l/p

Tim: T1,T2 đều rõ, mỏm tim khoang LS 5 trên

đường trung đòn(T), tần số 80 lần/phút, không âm thổi

Phổi: gõ trong, không rale

5 Thần Kinh- Cơ Xương Khớp

Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú

Không giới hạn vận động, không yếu liệt chi, cột sống không gù vẹo

BN nữ, 23 tuổi nhập viện vì nổi hạch cổ 2 bên, bệnh 4 tháng

TCCN:

-nổi hạch cổ 2 bên -khó thở nhẹ

-mệt mỏi, chán ăn, sốt nhẹ và ớn lạnh về chiều, đổ mồ hôi trộm -nổi mẩn ngứa khắp người, nôn ói nhiều, tiểu vàng

sậm(sau khi điều trị bằng thuốc HRZE 2 tuần) TCTT:

-thừa cân -không sốt -hạch cổ 2 bên -2 sẹo mổ sinh thiết dưới hạch cổ(P) -các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường TC:

-stress, mệt mỏi, mất ngủ (vài tháng gần đây) -bác ruột mất do lao

VI Tóm tắt bệnh án

 1 Hạch cổ nổi

 2 Hội chứng nhiễm lao chung

 3 Dị ứng thuốc kháng lao

VII Đặt vấn đề

 Chẩn đoán lâm sàng : lao hạch

 Chẩn đoán phân biệt : lymphoma hodgkin

VIII Chẩn đoán

 Các nguyên nhân có thể:

- Cấp tính:

+ Viêm hạch+ Phản ứng hạch do nhiễm trùng tai mũi họng

- Thường diễn ra cấp tính, hạch sưng to kèm nóng , đỏ, đau

=> Trên BN này không nghĩ do bệnh diễn tiến lâu,không

có sưng nóng đỏ đau, không triệu chứng nhiễm trùngtai mũi họng trước đó

IX Biện luận

 Mạn tính:

- Hạch di căn do ung thư : mặc dù tính chất hạch phùhợp nhưng không nghĩ trên bệnh nhân này do khôngtìm thấy dấu chứng của ung thư ở các cơ quan khác, tổng trạng bệnh nhân tốt , không gầy sụt, suy sụp nhưung thư giai đoạn di căn

IX Biện luận

 Lymphoma hodgkin : ít nghĩ trên bệnh nhân này do

BN nổi hạch nhưng không kèm ngứa ngoài da, lách k

to, hạch to từ từ không tự thoái giảm Tuy nhiên

không loại trừ do BN có tính chất hạch phù hợp, tuổikhởi phát phù hợp

=> Đề nghị sinh thiết hạch làm giải phẫu bệnh để chẩnđoán

IX Biện luận

 Lao hạch: nghĩ nhiều nhất đến nguyên nhân này do :

- BN có tính chất hạch phù hợp ( hạch to , chắc , di động kém, tiến triển từ từ)

- Ngoài ra bệnh nhân còn có hội chứng nhiễm lao

chung (sốt và ớn lạnh về chiều, chán ăn , sụt cân, đổ

 2 Hội chứng nhiễm lao chung :

 3 Dị ứng thuốc kháng lao :

BN sau 2 tuần sử dụng thuốc kháng lao HRZE, có các triệu

chứng : nổi mầy đay, mẩn ngứa rải rác khắp người,… => nên nghĩ bệnh nhân có dị ứng với thuốc kháng lao.

=> Cần thử thuốc để xác định loại thuốc gây dị ứng, tiếp tục

sử dụng thuốc theo phác đồ, theo dõi sát bệnh nhân nếu có dấu hiệu nặng có thể cân nhắc cho thuốc chống dị ứng,

ngưng thuốc kháng lao hay chuyển sang một loại thuốc khác.

IX Biện luận

 2 Cận lâm sàng thường quy

- Điện giải đồ

- Chức năng gan ( SGOT, SGPT)

- Chức năng thận ( BUN, Creatinin)

- Siêu âm bụng tổng quát

- Điện não đồ

X Đề nghị cận lâm sàng

Kết quả cận lâm sàng

 X quang : nằm trong giới hạn bình thường

 FNA : hình ảnh hạch viêm đang tổ chức hoá, vôi hoá

và hoá sợi

 Giải phẫu bệnh : mô học : hạch viêm => lao hạch

 AFB âm tính ( 3 mẫu)

 chẩn đoán xác định lao hạch

Kết quả cận lâm sàng

PLT (K/uL) 358

PDW (fL) 18,3

MPV (fL) 7,53

PCT (%) 0,269

-Bệnh nhân có tăng bạch cầu ưu thế neutron, không tìmthấy ổ nhiễm trùng trên lâm sàng, bệnh nhân không sốtcao => nghĩ do tăng bạch cầu phản ứng do sử dụng

thuốc

- BN có dung tích hồng cầu nằm giới dưới hạn bình

thường Hgb bình thường => không nghĩ thiếu máu ở

BN này

Công thức máu

 Khảo sát chức năng gan thận :

 Creatinin: 77 umol/L

 Ure: 3,4 umol/L

 GPT: 71 U/L

 GOT: 18 U/L

Nằm trong giới hạn bình thường

 Men gan GPT tăng không quá cao , có thể do tác

dụng phụ do thuốc kháng lao => theo dõi

XI Kết quả cận lâm sàng

 Lao hạch / dị ứng thuốc kháng lao

XII Chẩn đoán xác định

 Điều trị lao sử dụng phác đồ 2SHRZ/ 4RHE cho BN

cân nặng 66 kg

- Streptomycin 15mg/kg/ngày => 990mg/ngày => 1 lọ 1g tiêm bắp

- Isoniazid 5mg/kg/ngày => 330mg/ngày => 2 v150mg

- Rifampicin 10mg/kg/ngày =>660mg/ngày =>2 v300mg

- Pyrazynamid 25mg/kg/ngày => 1,650mg/ngày => 31/2v 500mg

- Ethambutol 15mg/kg/ngày => 990mg/ngày 2 ½ v

400mg

Điều trị

 Chống viêm và hạn chế xơ hoá dùng Corticoid

 Hạch : teo nhỏ - hoá mềm

 Tác dụng phụ của thuốc

 Dị ứng thuốc

Theo dõi

 CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC

BẠN ĐÃ LẮNG NGHE!