Tiếp nối phần 1 và phần 2. Ở phần này chúng ta sẽ được biết biếm chứng khi dùng thuốc của bệnh lao ra sao. Và cách như thế nào để làm một Bệnh Án. Trong tài liệu này chúng tôi có ví dụ về một bệnh án của một nhóm sinh viên trường Y về bệnh lao.
BỆNH ÁN I Hành chính: 1.Họ tên: Phan Hoàng L 2.Giới: Nam Dân tộc: Kinh 3.Tuổi: 45 tuổi 4.Nghề nghiệp: Lái xe 5.Địa chỉ: 10/ Nguyễn Hậu- Phường Tân ThànhQ.Tân Phú- TPHCM 6.Ngày nhập viện: 14/10/2015 7.Khoa: B2 giường: 46 II Lí nhập viện: • Ngứa + vàng da III Bệnh sử: Bệnh tháng,BN khai bệnh: - Cách NV tháng BN thường xuyên mệt mỏi, đau lói vùng bả vai (P), cơn, không lan, không yếu tố làm tăng hay giãm đau, kèm sốt nhẹ chiều tối, sụt cân từ 55kg xuống 50kg BN khám BV Quận Tân Phú ∆: lao tái phát, điều trị Bệnh có thuyên giảm - Cách NV tuần sau chuyển từ thuốc chích qua thuốc uống BN thấy da vàng,ngứa gãi chảy máu, kèm buồn nôn, nôn khan, ăn uống kém, tiểu vàng sậm BN khám BV Trưng Vương,XN thấy men gan tăng, BN điều trị ngày =>Nhập BV Phạm Ngọc Thạch - Trong trình bệnh: BN thấy mệt mỏi,đau nhức toàn thân BN không ho, không khó thở, không đổ mồ hôi trộm,tiêu phân vàng bình thường IV Tiền căn: Cá nhân: -Bệnh lý: a.Ngoại khoa: Chưa ghi nhận b.Nội Khoa: + Cách 40 năm bị sốt xuất huyết + Cách 30 năm bị viêm loét dày + Cách năm phát chẩn đoán viêm gan B BV Nhiệt Đới, không điều trị + Cách năm phát chẩn đoán lao phổi BV Nhiệt Đới,có điều trị tháng trạm Y tế Quận Tân Phú.Bệnh hết (mất giấy tờ cũ) + Cách năm BN có triệu chứng đau lói lưng bên phải,cơn đau tăng dần kèm mệt mỏi + Cách năm BN có khám xét nghiệm soi đàm AFB (+) không lấy kết nên bệnh Chưa ghi nhận bệnh lý: THA,ĐTĐ,HIV (-),HCV (-) IV Tiền căn: 1.Cá nhân: -Thói quen: +Thuốc lá: hút thuốc gói/ ngày,trong vòng 30 năm.Bỏ cách tháng + Rượu: Uống từ năm 20 tuổi,bỏ cách năm +Chích ma túy: từ năm 24 tuổi đến năm 33 tuổi, bỏ chích +Sinh hoạt: thường thức đêm để lái xe chở hàng, ăn uống không điều độ 2.Gia đình: Chưa ghị nhận tiền lao V Lược qua quan:(sau NV tháng) 1.Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực 2.Hô hấp: Không ho, không khó thở 3.Tiêu hóa: Không đau bụng, tiêu phân vàng 4.Tiết niệu: Tiểu bình thường, không rát, không buốt 5.Thần kinh-Cơ, xương, khớp: Không nhức đầu, không đau nhức xương khớp VI Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV tháng) 1.Tổng trạng: • BN tỉnh, tiếp xúc tốt • Sinh hiệu : HA: 120/80mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Mạch: 90 lần/ phút Nhiệt độ: 370C • Thể trạng gầy Nặng: 54 kg; Cao: 1m75; BMI : 17.6kg/m2 • Niêm vàng, kết mạc mắt vàng • Da vàng, sạm Không xuất huyết da, không phù VI Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV tháng) 2.Khám vùng: a) Đầu – mặt – cổ: • Cân đối, không biến dạng • Kết mạc mắt vàng Niêm mạc mắt vàng • Môi không khô, lưỡi không dơ • Tuyến giáp không to, khí quản không lệch • Tĩnh mạch cổ không tư đầu cao 450 VI Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV tháng) 2.Khám vùng: b) Ngực: • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ • Không tuần hoàn bàng hệ, không mạch • Không ổ đập, không sẹo, không u TIM: • Mỏm tim khoảng liên sườn V đường trung đòn trái • Không dấu nảy trước ngực, dấu Hardzer (-), không rung miêu; • T1, T2 rõ, đều; tần số 82 lần/phút; không âm thổi VI Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV tháng) 2.Khám vùng: d) Thần kinh: Cổ mềm, dấu TK định vị (-) e) Tứ chi – cột sống: Cột sống không gù vẹo Khớp không biến dạng VII.Tóm tắt bệnh án: • BN nam, 45 tuổi, nhập viện ngứa + vàng da, bệnh tháng Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận : TCCN: • Đau lối vùng bã vai (P), sốt chiều, sụt cân • Vàng da, ngứa • Buồn nôn, nôn khan, ăn uống • Mệt mỏi, đau nhức toàn thân TCTT: • Thể trạng gầy • Niêm vàng,kết mạc mắt vàng • Da vàng, sạm VII Tóm tắt bệnh án: TIỀN CĂN: -Bệnh lý: + Cách năm phát chẩn đoán viêm gan B BV Nhiệt Đới, không điều trị + Cách năm phát chẩn đoán lao phổi BV Nhiệt Đới,có điều trị tháng trạm Y tế Quận Tân Phú.Bệnh hết (mất giấy tờ cũ) -Thói quen: +Thuốc lá: hút thuốc gói/ ngày,trong vòng 30 năm.Bỏ cách tháng + Rượu: Từ năm 20 tuổi,bỏ cách năm +Chích ma túy: từ năm 24 tuổi đến năm 33 bỏ chích +Sinh hoạt: thường thức đêm để lái xe chở hàng, ăn uống không điều độ VIII Đặt vấn đề Hội chứng nhiễm lao chung Hội chứng suy tế bào gan IX Chẩn đoán • Chẩn đoán sơ bộ: lao tái phát điều trị/ viêm gan cấp thuốc • Chẩn đoán phân biệt: viêm phổi/ viêm gan cấp thuốc X Biện luận Hội chứng nhiễm lao chung: BN có sốt nhẹ chiều, sụt cân, ăn uống kém, đau lối vùng bả vai (P), thể trạng gầy BN có tiền mắc lao phổi cách năm điều trị, tiêm chích ma túy, tiền thức đêm, bỏ bữa Nên nghĩ nhiều lao tái phát X Biện luận Hội chứng suy tế bào gan: bệnh nhân nghĩ nhiều bệnh nhân có tiền sử dụng thuốc kháng lao, tiền viêm gan siêu vi B, lâm sàng có ăn uống kém, sụt cân, vàng da sậm, vàng niêm, vàng kết mạc, ngứa nhiều, buôn nôn, nôn khan Nguyên nhân: bệnh diễn tiến nhanh # tuần, vàng da sậm, ngứa nhiều, buồn nôn, nôn khan, tiểu vàng sậm nên nghĩ nhiều viêm gan cấp Trên bệnh nhân có dùng thuốc kháng lao gần nên nghĩ nhiều thuốc Cũng không loại trừ đợt bùng phát viêm gan siêu vi B Đề nghị CLS • CHẨN ĐOÁN: – – – – Soi đàm tìm AFB Cấy đàm Xquang phổi Men gan, bilirubin TT,GT,TP, đông máu, HBeAg, HBsAg, anti HCV • THƯỜNG QUY – – – – CTM Ion đồ BUN, creatinin Đường máu Công thức máu (14/10) WBC (G/L) % NEU % LYM % MONO % EOS % BASO # NEU # LYM # MONO # EOS # BASO 8.19 70 13.4 12 3.09 1.06 5.74 1.09 1.02 0.253 0.087 RBC (M/uL) HGB (g/dL) Hct (%) MCV (f/L) MCH (pg) MCHC (g/dL) RDW (%) PLT (K/uL) PDW (fL) MPV (fL) PCT (%) 4.29 14 40.4 94.3 32.7 34.7 13.1 290 18.6 6.26 0.181 Sinh hóa máu Thông số Glucose Cretinin AST ALT Na K Ca Cl Bilirubin total Bilirubin direct 14/10 6.9 85 (55 – 110 umol/L) 2005 ( 10 – 37 U/L) 2485 (10 – 40 U/L) 130(135-150) 4.24(3.5-5.1) 2.13(2.2-2.5) 98(95110) 331.1(5-19) 88.2(0-5) PT 66,8 (70-100) aPTT 1.35(0,5-1.3) Albumin 30(35-50) 11/11 241 172 158 62.4 Các xét nghiệm khác AFB: VI SINH ĐỜM lần âm tính Không có vi khuẩn lao Siêu âm bụng: bình thường, Chức đông máu HbsAg: Dương tính HBeAg: Âm tính X Quang Kết luận: • Chẩn đoán xác định: viêm gan cấp thuốc kháng lao/ lao phổi tái phát điều trị Điều trị • Ngưng thuốc kháng lao theo dõi chức gan, tình trạng viêm gan ổn tiếp tục điều trị • Điều trị kháng lao:Phác đồ 2, 2SRHZE/1RHZE/5HRE Tiên lượng • Bệnh nhân tổng trạng • Nhiễm lao tái phát • Tuy điều trị có đáp ứng tốt, có tình trạng viêm gan thuốc phải tạm ngưng thuốc để theo dõi nên tiên lượng trung bình [...]... RBC (M/uL) HGB (g/dL) Hct (% ) MCV (f/L) MCH (pg) MCHC (g/dL) RDW (% ) PLT (K/uL) PDW (fL) MPV (fL) PCT (% ) 4.29 14 40.4 94 .3 32.7 34 .7 13. 1 290 18.6 6.26 0.181 Sinh hóa máu Thông số Glucose Cretinin AST ALT Na K Ca Cl Bilirubin total Bilirubin direct 14/10 6.9 85 (5 5 – 110 umol/L) 2005 ( 10 – 37 U/L) 2485 (1 0 – 40 U/L) 13 0(1 35 -15 0) 4.2 4 (3 .5-5. 1) 2.1 3( 2 .2-2. 5) 9 8(9 511 0) 33 1. 1(5 -1 9) 88. 2(0 - 5) PT 66,8 (7 0-10 0). .. đòn (P), bờ dưới gan không sờ chạm, chiều cao gan 8cm, rung gan, ấn kẽ sườn (- ) • LÁCH: không sờ chạm • THẬN: chạm thận (- ), bập bềnh thận (- ), rung thận (- ) VI Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV 1 tháng) 2.Khám từng vùng: d) Thần kinh: Cổ mềm, dấu TK định vị (- ) e) Tứ chi – cột sống: Cột sống không gù vẹo Khớp không biến dạng VII.Tóm tắt bệnh án: • BN nam, 45 tuổi, nhập viện vì ngứa + vàng da, bệnh. .. 88. 2(0 - 5) PT 66,8 (7 0-10 0) aPTT 1 .3 5(0 ,5-1 . 3) Albumin 3 0 (3 5-5 0) 11/11 241 172 158 62.4 Các xét nghiệm khác AFB: VI SINH ĐỜM 2 lần âm tính Không có vi khuẩn lao Siêu âm bụng: bình thường, Chức năng đông máu HbsAg: Dương tính HBeAg: Âm tính X Quang Kết luận: • Chẩn đoán xác định: viêm gan cấp do thuốc kháng lao/ lao phổi tái phát đang điều trị Điều trị • Ngưng thuốc kháng lao và theo dõi chức năng... đoán lao phổi tại BV Nhiệt Đới,có điều trị 6 tháng tại trạm Y tế Quận Tân Phú .Bệnh hết (mất giấy tờ c ) -Thói quen: +Thuốc lá: hút thuốc 1 gói/ ngày,trong vòng 30 năm.Bỏ cách đây 3 tháng + Rượu: Từ năm 20 tuổi,bỏ cách đây 2 năm +Chích ma túy: từ năm 24 tuổi đến năm 33 bỏ chích +Sinh hoạt: thường thức đêm để lái xe chở hàng, ăn uống không điều độ VIII Đặt vấn đề 1 Hội chứng nhiễm lao chung 2 Hội chứng. .. đoán • Chẩn đoán sơ bộ: lao tái phát đang điều trị/ viêm gan cấp do thuốc • Chẩn đoán phân biệt: viêm phổi/ viêm gan cấp do thuốc X Biện luận 1 Hội chứng nhiễm lao chung: BN có sốt nhẹ về chiều, sụt cân, ăn uống kém, đau lối vùng bả vai (P), thể trạng gầy BN có tiền căn mắc lao phổi cách 7 năm đã điều trị, tiêm chích ma túy, tiền căn thức đêm, bỏ bữa Nên nghĩ nhiều lao tái phát X Biện luận 2 Hội chứng. ..VI Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV 1 tháng) 2 Khám từng vùng: b) Ngực: PHỔI: • Rung thanh đều 2 bên • Gõ trong khắp 2 bên phổi • Rì rào phế nang êm dịu, không ran VI Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV 1 tháng) 2.Khám từng vùng: c)Bụng: • Bụng cân đối di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không xuất huyết... bào gan: trên bệnh nhân này nghĩ nhiều do bệnh nhân có tiền căn sử dụng thuốc kháng lao, tiền căn viêm gan siêu vi B, lâm sàng có ăn uống kém, sụt cân, vàng da sậm, vàng niêm, vàng kết mạc, ngứa nhiều, buôn nôn, nôn khan Nguyên nhân: bệnh diễn tiến nhanh # 2 tuần, vàng da sậm, ngứa nhiều, buồn nôn, nôn khan, tiểu vàng sậm nên nghĩ nhiều viêm gan cấp Trên bệnh nhân này có dùng thuốc kháng lao gần đây... nhiều do thuốc Cũng không loại trừ đợt bùng phát viêm gan do siêu vi B Đề nghị CLS • CHẨN ĐOÁN: – – – – Soi đàm tìm AFB Cấy đàm Xquang phổi Men gan, bilirubin TT,GT,TP, đông máu, HBeAg, HBsAg, anti HCV • THƯỜNG QUY – – – – CTM Ion đồ BUN, creatinin Đường máu Công thức máu (1 4/1 0) WBC (G/L) % NEU % LYM % MONO % EOS % BASO # NEU # LYM # MONO # EOS # BASO 8.19 70 13. 4 12 3. 09 1.06 5.74 1.09 1.02 0.2 53 0.087... vàng da, bệnh 2 tháng Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận : TCCN: • Đau lối vùng bã vai (P), sốt về chiều, sụt cân • Vàng da, ngứa • Buồn nôn, nôn khan, ăn uống kém • Mệt mỏi, đau nhức toàn thân TCTT: • Thể trạng gầy • Niêm vàng,kết mạc mắt vàng • Da vàng, sạm VII Tóm tắt bệnh án: TIỀN CĂN: -Bệnh lý: + Cách đây 7 năm phát hiện và được chẩn đoán viêm gan B tại BV Nhiệt Đới, không điều trị + Cách đây 7... Điều trị • Ngưng thuốc kháng lao và theo dõi chức năng gan, khi tình trạng viêm gan ổn tiếp tục điều trị • Điều trị kháng lao: Phác đồ 2, 2SRHZE/1RHZE/5HRE Tiên lượng • Bệnh nhân tổng trạng kém • Nhiễm lao tái phát • Tuy điều trị có đáp ứng khá tốt, nhưng có tình trạng viêm gan do thuốc phải tạm ngưng thuốc để theo dõi nên tiên lượng trung bình