BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH : a)Họ Tên ; ĐỖ NGỌC C Sinh năm 1967 (50 tuổi ) b) Địa chỉ : Uyên Hưng , TX.Tân uyên , Bình Dương c) Vào viện lúc 8h30’ ngày 19 tháng 09 năm 2017 II Lí do vào viện : chóng mặt III Quá trình bệnh lí : 1) Bệnh sử : cách nhập viện khoảng 1h bệnh nhân hồi hộp + chóng mặt nhiều ,không nôn không sốt , ăn uống được . đại tiểu tiện bình thường , ở nhà chưa xử trí gì vào viện 2) Tiền sử : Bản thân :khỏe Gia đình : khỏe 3) Tình trạng lúc nhập viện : a) Triệu chứng toàn thân Bệnh tỉnh Da niêm mạc hồng Không phù , không xuất huyết dưới da Không tuần hoàn bàng hệ Tuyến giáp không to Hạch ngoại biện không to Dấu hiệu sinh tồn :Mạch : 209 lầnp Nhiệt độ :37 c Huyết áp : 8050 mmHg Nhip thở : 28 lp Cân nặng 52 kg b) Các cơ quan : Tuần hoàn : tim nhịp nhanh 209 lầnphút , huyết áp 8050mmHg Hô hấp :phổi thông khí rõ , không nghe rale Tiêu hóa : bụng mềm , gan lách không sờ chạm Thần kinh : bệnh nhân tỉnh , Glasgow 15đ ,không yếu liệt khu trú, hội chứng màng não () Thận –tiết niệu –sinh dục : chưa phát hiện gì bất thường Tai mũi họng – răng hàm mặt Cơ xương khớp chưa phát hiện gì bất thường Mắt Nội tiết c) Cận lâm sàng : Công thức máu : các chỉ số giới hạn bình thường Đường huyết : 86mgdl (4,77mmoll) Na+ K+ Cl : 135,24,01102,0 (mmoll) ECG : nhịp nhanh kịch phát trên thất tần số 209 lầnphút
BẸNH ÁN NỘI KHOA BỆNH ÁN NỘI KHOA I / HÀNH CHÍNH : a)Họ Tên ; ĐỖ NGỌC C Sinh năm 1967 (50 tuổi ) b) Địa : Uyên Hưng , TX.Tân uyên , Bình Dương c) Vào viện lúc 8h30’ ngày 19 tháng 09 năm 2017 II/ Lí vào viện : chóng mặt III/ Q trình bệnh lí : 1) Bệnh sử : cách nhập viện khoảng 1h bệnh nhân hồi hộp + chóng mặt nhiều ,khơng nôn không sốt , ăn uống đại tiểu tiện bình thường , nhà chưa xử trí vào viện 2) Tiền sử : Bản thân :khỏe Gia đình : khỏe 3) Tình trạng lúc nhập viện : a) Triệu chứng toàn thân Bệnh tỉnh Da niêm mạc hồng Không phù , không xuất huyết da Khơng tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng to Hạch ngoại biện không to Dấu hiệu sinh tồn :Mạch : 209 lần/p Nhiệt độ :37 *c Huyết áp : 80/50 mmHg Nhip thở : 28 l/p Cân nặng 52 kg b) Các quan : - Tuần hoàn : tim nhịp nhanh 209 lần/phút , huyết áp 80/50mmHg - Hô hấp :phổi thơng khí rõ , khơng nghe rale - Tiêu hóa : bụng mềm , gan lách khơng sờ chạm - Thần kinh : bệnh nhân tỉnh , Glasgow 15đ ,không yếu liệt khu trú, hội chứng màng não (-) - Thận –tiết niệu –sinh dục : chưa phát bất thường - Tai mũi họng – hàm mặt - Cơ xương khớp chưa phát bất thường - Mắt - Nội tiết c) Cận lâm sàng : - Công thức máu : số giới hạn bình thường - Đường huyết : 86mg/dl (4,77mmol/l) TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BẸNH ÁN NỘI KHOA - Na+ /K+/ Cl: 135,2/4,01/102,0 (mmol/l) ECG : nhịp nhanh kịch phát thất tần số 209 lần/phút IV) TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 50 tuổi tiền sử khơng có đặc biệt ,vào viện lí chóng mặt , qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng : +) bệnh tỉnh TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BẸNH ÁN NỘI KHOA +) Hồi hộp , chóng mặt nhiều +) Huyết áp :80/50 mmHg , mạch 209 lần / phút +) ECG : nhịp nhanh kịch phát thất V) Chẩn đoán : Nhịp nhanh kịch phát thất VI) Diễn biến trình điều trị Ngày ,giờ 8h30’ 19/09/17 Diễn biến lâm sàng Bệnh tỉnh , than mệt , hồi hộp ,chóng mặt , Tim nhip nhanh 209(l/p) Huyết áp 80/60mmHg Phổi , Bụng mềm Y lệnh Thở oxy ẩm 4l/p Ringer lactat 500ml Ttm chảy nhanh 15’ Cordarone 150mg/3ml ống pha đủ 50ml glucose 5% SE 4ml/h 8h45 Bệnh tỉnh , cịn chóng mặt Huyết áp 80/50mmHg Tim nhanh 184l/p Phổi ,bụng mềm Natriclorua 0,9% 500ml Ttm chảy nhanh 15’, Chăm sóc TD m,t’ 09h00 Bệnh tỉnh khơng khó thở Huyết áp 86/55mmHg , Tim nhịp 180l/p , Phổi trong, Bụng mềm Bệnh tỉnh hồi hộp nặng ngực , Mạch 180l/p , Huyết áp 80/50mmHg , Tim nhanh , Phổi trong, Bụng mềm Bệnh tỉnh khơng khó thở Huyết áp 90/55mmHg , Tim nhịp 170l/p , Phổi trong, Bụng mềm Bệnh tỉnh khơng khó thở huyết áp 97/55mmHg , tim nhịp 80l/p phổi trong, bụng mềm Natriclorua 0,9% 500ml Ttm chảy nhanh 15’ Tăng liều cordarone SE 10ml/h 09h15’ 09h30 09h50’ TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Ringer lactat 500mlTtm chảy nhanh 15’ Tăng liều SE cordarone 20ml/h Chăm sóc TD m,t’,ha Natriclorua 0,9% 500ml Ttm L giọt / giọt Ngưng cordarone Chăm sóc , Td m,t’,ha Page BẸNH ÁN NỘI KHOA 10h00 Bệnh tỉnh khơng khó thở huyết áp 95/55mmHg , tim nhịp 87l/p phổi trong, bụng mềm Đo ECG lần Kết ECG lần sau chuyển nhịp cordarone thành công VII) Bàn luận : 1) 2) 3) 4) Cách tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân nhịp nhanh điện tim đồ ? Lựa chọn sock điện chuyển nhịp hay dung thuốc Sử dụng thuốc chống loạn nhịp bệnh nhân có rối loạn điện giải , cách bù , Ưu điểm nhược điểm thuốc cordarone (thuốc chống loạn nhip nhóm III) , TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BẸNH ÁN NỘI KHOA 1) Tiếp cận chẩn đoán Qrs hẹp 2) Lựa chọn sock điện chuyển nhịp hay dung thuốc Điều trị cấp cứu cắt nhịp nhanh thất 3.1.1 Trường hợp nhịp nhanh thất có huyết động khơng ổn định: bệnh nhân có tụt huyết áp, huyết áp tâm thu < 90 mmHg; rối loạn tri giác, co giật; chân tay lạnh; đau thắt ngực, phù phổi cấp: tiến hành sốc điện cấp cứu cắt nhịp nhanh 3.1.2 Trường hợp nhịp nhanh thất có huyết động ổn định: việc điều trị cấp cứu thực theo bước hình 3, gồm: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BẸNH ÁN NỘI KHOA TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BẸNH ÁN NỘI KHOA 3) Sử dụng thuốc chống loạn nhịp bệnh nhân có rối loạn điện giải , cách bù Duy trì điện giải đặc biệt kali máu từ 4-5mmol/l đặc biệt trước dung cordarone (nhóm 3) 4) Ưu điểm nhược điểm thuốc cordarone (thuốc chống loạn nhip nhóm III) , Các đặc tính chống loạn nhịp tim: - Kéo dài pha thứ điện hoạt động tế bào tim mà không làm thay đổi độ cao độ dốc điện hoạt động (nhóm III theo phân loại Vaughan Williams); kéo dài riêng biệt pha thứ điện hoạt động thuốc làm chậm di chuyển dịng kali mà khơng làm thay đổi kênh natri calci Dược động học Nồng độ amiodarone tiêm giảm nhanh máu mô trở nên bị ngấm thuốc thuốc bắt giữ thụ thể; hiệu thuốc đạt tối đa sau khoảng 15 phút giảm dần vòng Chỉ định Chứng loạn nhịp tim nặng dùng dạng uống không đáp ứng, là: - Rối loạn nhịp tâm nhĩ với nhịp thất nhanh - Hội chứng Wolf-Parkinson-White - Loạn nhịp tâm thất có triệu chứng loạn nhịp thất ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày Dùng hồi sinh hơ hấp - tuần hồn trường hợp ngừng tim rung thất đề kháng với sốc điện lồng ngực Chống định Thuốc chống định dùng trường hợp sau: - Nhịp chậm xoang bloc xoang-nhĩ bệnh nhân không đặt máy tạo nhịp - Bệnh nút xoang bệnh nhân không đặt máy tạo nhịp (nguy ngưng nút xoang) - Các rối loạn dẫn truyền tim mức độ cao bệnh nhân không đặt máy tạo nhịp - Cường tuyến giáp amiodarone làm bệnh trầm trọng - Dị ứng biết với iodine amiodarone - Quý quý thai kỳ - Phụ nữ cho bú - Trụy tuần hoàn - Hạ huyết áp nghiêm trọng - Trẻ em < tuổ - Amiodarone (biệt dược: Cordaron ống 150 mg) + Tiêm tĩnh mạch chậm: trường hợp cần cắt nhanh, dùng chức tim tốt, huyết động ổn định Pha ống (150 mg) + 20 ml huyết đẳng trương tiêm tĩnh mạch chậm 10 phút + Truyền tĩnh mạch: ống liều mg/kg người lớn thường dùng ống (300 mg) pha 100-150 ml huyết đẳng trương truyền TM nhanh khoảng 60 phút Không nên pha nồng độ thấp truyền chậm hiệu cắt thấp + Tuy làm giảm sức co bóp tim dùng tiêm tĩnh mạch chậm truyền nhanh nên có số trường hợp hạ huyết áp nên cần theo dõi huyết động sử dụng Cordarone đường tĩnh mạch TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page ... nhanh kịch phát thất V) Chẩn đoán : Nhịp nhanh kịch phát thất VI) Diễn biến trình điều trị Ngày ,giờ 8h30’ 19/09/17 Diễn biến lâm sàng Bệnh tỉnh , than mệt , hồi hộp ,chóng mặt , Tim nhip nhanh. .. ÁN NỘI KHOA 1) Tiếp cận chẩn đoán Qrs hẹp 2) Lựa chọn sock điện chuyển nhịp hay dung thuốc Điều trị cấp cứu cắt nhịp nhanh thất 3.1.1 Trường hợp nhịp nhanh thất có huyết động khơng ổn định: bệnh. ..BẸNH ÁN NỘI KHOA - Na+ /K+/ Cl: 135,2/4,01/102,0 (mmol/l) ECG : nhịp nhanh kịch phát thất tần số 209 lần/phút IV) TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 50 tuổi tiền sử khơng