Có một số tính năng điện tâm đồ làm tăng khả năng VT Hình thái RBBB không có điển hình hoặc LBBB. Độ lệch trục nghiêm trọng (trục vô định) QRS dương trong aVR và âm trong DI + aVF. Phức bộ QRS rộng (> 160ms). Phân ly AV (P và QRS ở mức độ khác nhau). Sự bắt nhịp xảy ra khi nút xoang nhĩ bắt tâm thất thoáng qua, ở giữa phân ly AV, để tạo ra một phức bộ QRS với thời gian bình thường. Hợp nhịp xảy ra khi nhịp xoang và nhịp tâm thất trùng để tạo ra một tổ hợp lai. Hòa hợp dương tính hay âm tính trong suốt các chuyển đạo ngực, nghĩa là chuyển đạo V1 6 chương trình hoàn toàn dương (R) hoặc hoàn toàn âm (QS) phức hợp, không có RS. Dấu hiệu Brugada Khoảng cách từ sự khởi đầu của phức bộ QRS đến điểm thấp nhất của sóng S > 100ms Dấu hiệu Josephson khía hình chữ V gần chỗ thấp nhất của sóng S. Phức bộ RSR” trái cao như tai thỏ. Đây là dấu hiệu đặc hiệu nhất ủng hộ VT. Điều này trái ngược với RBBB, nơi bên phải là cao. Ví dụ về các tính năng điện tâm đồ được trình bày dưới đây: Phân ly AV: Sóng P (mũi tên) xuất hiện với một tốc độ khác nhau đến các phức bộ QRS Phân ly AV: Sóng P (mũi tên) xuất hiện với một tốc độ khác nhau đến các phức bộ QRS. Sự bắt nhịp Sự bắt nhịp Hợp nhịp phức bộ đầu tiên hẹp nhất là hợp nhịp, (tiếp theo là hai nhịp bắt nhịp) Hợp nhịp phức bộ đầu tiên hẹp nhất là hợp nhịp, (tiếp theo là hai nhịp bắt nhịp) Sự hòa hợp dương trong VT Sự hòa hợp dương trong VT Sự hòa hợp âm trong VT Sự hòa hợp âm trong VT Dấu hiệu Brugada (màu đỏ) và dấu hiệu Josephson (mũi tên màu xanh) Dấu hiệu Brugada (màu đỏ) và dấu hiệu Josephson (mũi tên màu xanh) Cao tai thỏ bênh trái trong VT Cao tai thỏ bênh trái trong VT Tai thỏ phải cao hơn trong RBBB Tai thỏ phải cao hơn trong RBBB Khả năng của VT cũng tăng lên với Tuổi > 35 (giá trị tiên đoán dương tính là 85%). Bệnh tim cấu trúc. Bệnh tim thiếu máu. MI thành trước. Suy tim sung huyết. Bệnh cơ tim. Lịch sử gia đình đột tử do tim (điều kiện này cho thấy như HOCM, hội chứng QT kéo dài bẩm sinh, hội chứng Brugada hoặc loạn sản thất phải arrhythmogenic có liên quan đến VT). Khả năng SVT với dị thường được tăng lên nếu ECG trước đó cho thấy một mô hình block nhánh với hình thái giống với nhịp tim nhanh phức bộ QRS rộng. ECG trước đó cho thấy bằng chứng của WPW (PR ngắn < 120ms, QRS rộng, sóng delta). Bệnh nhân có tiền sử loạn nhịp nhanh kịch phát đã được kết thúc thành công với adenosine hoặc phế vị. Thủ thuật nâng cao để chẩn đoán VT Tiêu chí Brugada Đối với các trường hợp khó khăn, các thủ thuật Brugada có thể được sử dụng để phân biệt giữa VT và SVT dị thường. Các thủ thuật được theo dõi từ trên xuống dưới nếu có các tiêu chí hài lòng sau đó VT được chẩn đoán. Vắng mặt phức bộ RS trong tất cả các đạo trình trước tim
PHÂN BIỆT SVT & VT 5-2021 TS LÊ CÔNG TẤN BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH letanphd@gmail.com NHỊP NHANH VỚI QRS HẸP Yếu tố cần xem xét trình theo dõi nhịp tim nhanh là: ❖ Đều hay không (gọi thay đổi >10% độ dài chu kỳ) ❖ Tỷ lệ P phức QRS Thuật toán chẩn đoán nhịp nhanh QRS hẹp APBs ẩn dấu sóng T trước QRS-P chồng lên (giả r’ V1 và/hoặc giả sóng s chuyển đạo P tách biệt QRS Với mục đích thuật tốn, “sóng P” sử dụng để mơ tả tất hoạt động tâm nhĩ (bao gồm cuồng nhĩ rung nhĩ) * Các chẩn đoán (AF: rung nhĩ; AFL: cuồng nhĩ; APB: ngoại tâm thu nhĩ; AT: nhịp nhanh nhĩ; AVNRT: nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất; AVRT: nhịp nhanh vào lại nhĩ thất; JPB: ngoại tâm thu nối; JT: nhịp nhanh nối (gia tốc); PJRT: nhịp nhanh nối vĩnh viễn; MAT: nhịp nhanh nhĩ đa ổ) NHỊP NHANH KHÔNG ĐỀU Bao gồm: ✓ Rung nhĩ ✓ Nhịp nhanh nhĩ ✓ Cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất thay đổi ✓ Nhịp nhanh nhĩ đa ổ NHỊP NHANH KHÔNG ĐỀU ❖ Trong nhịp tim nhanh khơng đều, hoạt động nhĩ (số lượng sóng P) thường nhiều phức QRS ❖ Hiếm hơn, sóng P khơng phải lúc nhìn thấy bị ẩn sóng T trước có biên độ thấp, làm cho có cảm giác thấy có nhiều phức QRS sóng P ❖ Các SVT có phức hợp QRS nhiều sóng P hiếm, gồm: ✓ Ngoại tâm thu nối / nhịp nối gia tốc với block dẫn truyền ngược dịng (khơng khử cực nhĩ) sóng P khơng nhìn thấy ✓ Nhịp nhanh nút nhĩ thất (AV) khơng vào lại (cịn gọi nhịp tim nhanh “kích thích kép”) Do sinh lý nút nhĩ thất có đường ra, nên thường tồn với nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT), theo đường nhanh (rất) chậm, làm cho QRS có đáp ứng thêm với mọi6 sóng P xoang → có nhiều QRS sóng P NHỊP NHANH ĐỀU Nếu số lượng “sóng P” nhiều phức QRS: thường cuồng nhĩ nhịp nhanh nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất khơng đổi Hiếm khi, AVNRT có block nhĩ thất 2:1 bó His thấp hơn, trường hợp này, sóng P âm ngược dịng nhìn thấy hai phức QRS Nếu khơng thấy sóng P: chẩn đốn AVNRT “chậm – nhanh” điển hình với sóng P ngược dịng xảy đồng thời với phức QRS ❖ Tuy nhiên, khơng thấy sóng P sóng P bị ẩn đoạn ST sóng T (hoặc phức QRS trường hợp block nhánh), đặc biệt có biên độ thấp, dẫn đến chẩn đoán sai AVNRT Nếu sóng P nhìn thấy số lượng chúng với phức QRS, bước xác định khoảng RP (Hình 40.5.2) • AT: nhịp nhanh nhĩ • AVNRT: nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất • AVRT: nhịp nhanh vào lại nhĩ thất • PJRT: nhịp nhanh qua lại nối vĩnh viễn ✓ màu đỏ = chẩn đoán thường gặp ✓ AVN: nút nhĩ thất ✓ AAD: thuốc chống loạn nhịp Liên quan sóng P QRS nhịp nhanh QRS hẹp với tỷ lệ nhĩ/thất 1:1 a Khoảng RP ngắn a Khoảng RP ngắn ❖ Khoảng RP ngắn, làm sóng P hợp phần với phức QRS, cần chẩn đoán phân biệt AVNRT với AVRT nhịp nhanh nhĩ ❑ Trong nghiên cứu điện sinh lý, đo thời gian bắt đầu phức QRS đến hoạt động sớm nhĩ, cho thấy khoảng cách 30 ms • Sóng S có khía (Notched S wave) • Sóng R đến điểm sâu sóng S >70 ms 28 b) Peak time chuyển đạo DII Nhịp nhanh thất khi: Peak time ≥50 ms (Từ bắt đầu QRS đến thay đổi khử cực) 29 BRUGADA algorithm 30 VERECKEI algorithm Vi (V initial): khoảng cách di chuyển trục Y 40ms đầu QRS 31 Vt (V terminal): khoảng cách di chuyển trục Y 40ms cuối QRS LƯU Ý ❖ Các tiêu chí thuật tốn báo cáo có độ nhạy độ đặc hiệu vượt 95% ấn phẩm ban đầu, cho thấy độ xác thấp chút thử nghiệm sau ❖ Một thiếu sót tiêu chuẩn hình thái QRS chúng trái ngược chuyển đạo trước tim phải trái khoảng 30% BN ❖ Hơn nữa, thuật toán thử nghiệm nhịp nhanh phức hợp QRS rộng đơn hình, khơng áp dụng cho nhịp tim nhanh không 32 LƯU Ý ❖ Ở BN điều trị thuốc chống loạn nhịp nhóm IC (Flecainide, Propafenone, Moricizine), thường gây dạng dị thường bị nhầm nhịp nhanh thất sử dụng tiêu chí ❖ Những BN có đường dẫn truyền phụ rối loạn nhịp thất (như rung nhĩ có HC kích thích sớm AVRT ngược dịng) bị thuật tốn tiêu chuẩn hình thái QRS chẩn đoán nhầm nhịp nhanh thất 33 34 Douglas Zipes et al - Braunwald's Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine (2018, Elsevier) - libgen.lc Lược đồ chẩn đoán VT (Braunwald's Heart Disease) Đặc điểm ECG đánh dấu VT LAD: trục trái LBBB: block nhánh trái NW: vô định (northwest) RAD: trục phải RBBB: block nhánh phải RWPT: thời gian đạt đỉnh R (R wave peak time) 35 ❖ Trên thực tế: thuật tốn giúp bạn việc chẩn đoán bệnh nhân ổn định ❖ Nhưng bệnh nhân không ổn định, phân biệt SVT VT mang tính học thuật, bạn có 10% khả mắc sai lầm Như cao ➢ Nếu BN có nhịp nhanh phức QRS rộng có rối loạn huyết động, cần phải hành động khẩn cấp – thường phải đánh sốc điện, nhanh chóng dùng thuốc chống loạn nhịp 36