Bài viết Phát hiện cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng sử dụng thiết bị theo dõi điện tim tại nhà trình bày phương pháp đánh giá điện tâm đồ ghi được từ máy theo dõi; Đo điện tâm đồ; Chẩn đoán kết quả đo.
CA LÂM SÀNG Phát nhịp nhanh kịch phát thất sử dụng thiết bị theo dõi điện tim nhà Phạm Minh Tuấn, Phan Đình Phong, Nguyễn Thị Thu Hoài, Trần Bá Hiếu Viên Hoàng Long, Trần Tuấn Việt, Nguyễn Thị Lệ Thuý, Phạm Mạnh Hùng Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai TÓM TẮT Rối loạn nhịp nhóm bệnh phổ biến lâm sàng, bao gồm rối loạn nhịp nhanh nhịp chậm, rối loạn nhịp thất thất với tần suất mắc bệnh cao Do đó, việc phát chẩn đốn điều trị đóng vai trị quan trọng thực hành lâm sàng Trong Việt Nam, kĩ thuật chẩn đoán theo dõi phát rối loạn nhịp nhiều hạn chế Kĩ thuật ghi điện tim liên tục 24h phương pháp phổ biến Bên cạnh đó, kĩ thuật ghi điện tim biến cố (event recorder) giúp tăng khả phát bệnh, đặc biệt trường hợp triệu chứng bệnh xuất không thường xuyên, giúp củng cố chẩn đoán xác định mối liên quan rối loạn nhịp tim triệu chứng bệnh nhân Kĩ thuật khắc phục số nhược điểm ghi điện tim liên tục 24h thời gian ghi ngắn, nhiễu sóng,… Nhân trường hợp phát chẩn đốn xác tim nhanh thất kĩ thuật ghi điện tâm đồ biến cố, giúp đưa định thăm dò điện sinh lý triệt đốt sóng cao tần lâm sàng Qua đó, kĩ thuật ghi điện tâm đồ biến cố cho thấy vai trò quan trọng tầm soát rối loạn nhịp thực hành lâm sàng, phương pháp bổ sung hữu ích bên cạnh phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24 kinh điển ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn nhịp tim vấn đề quan trọng tim mạch Rối loạn nhịp bệnh gặp lâm sàng Rối loạn nhịp biểu thông qua nhiều triệu chứng khác tức ngực, đánh trống ngực, ngất chí đột tử Ngày nay, thực hành lâm sàng tim mạch, rối loạn nhịp thực trở thành vấn đề thường gặp Khảo sát nhịp nhanh thất bao gồm bệnh lý rung nhĩ hay cuồng nhĩ Mỹ cho thấy tần suất mắc bệnh 2,29 bệnh/1000 dân Trong đó, riêng tim nhanh kịch phát thất có khoảng 36 ca bệnh mới/ 100 000 dân năm Cịn rối loạn nhịp thất nói chung, Ngoại tâm thu thất phổ biến với tần suất mắc dao động từ - 4% quần thể người bình thường Cơn tim nhanh thất gặp thường kèm theo hậu nặng nề - gây đột tử tim - đặc biệt nhóm bệnh nhân có bệnh lý tim mạch từ trước, nguyên nhân khoảng 25% trường hợp đột tử xảy toàn giới Trước thực đó, việc phát điều trị rối loạn nhịp quan trọng thực hành lâm sàng Trong đó, phương tiện chẩn đốn, sàng lọc theo dõi rối loạn nhịp Việt Nam nhiều hạn chế Kĩ thuật ghi điện tâm đồ 24 (Holter điện tâm đồ) phổ biến TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018 81 CA LÂM SÀNG để tầm soát theo dõi điều trị rối loạn nhịp Kĩ thuật cho phép ghi lại điện tâm đồ liên tục vòng 24h, số thiết bị kéo dài tới 48h, đặc biệt hiệu nhóm bệnh nhân có biểu triệu chứng thường xuyên hàng ngày, nhóm bệnh nhân nhập viện ngất nguyên nhân rối loạn nhịp – bệnh nhân đủ thời gian để kích hoạt chuẩn bị dụng cụ để ghi điện tâm đồ biến cố (Event Recorder) Tuy nhiên kĩ thuật số hạn chế thời gian ghi ngắn, nhiễu sóng vận cơ, tuột điện cực vận động, mồ hôi, … Ghi điện tâm đồ liên tục giúp định hướng chẩn đoán khoảng 15% trường hợp ngất, phát khoảng 30 – 40% rối loạn nhịp trường hợp bệnh nhân có biểu đau ngực đánh trống ngực Kĩ thuật ghi điện tim biến cố (event recorder) giúp ghi điện tâm đồ ngắn khoảng 30 – 300 giây thời điểm bệnh nhân xuất biến cố lưu lại vào nhớ thiết bị, chuyển trực tiếp cho bác sĩ Kĩ thuật cho phép ghi điện tim thời điểm bệnh nhân cảm giác có triệu chứng, thường điện đồ ghi bị nhiễu sóng, phù hợp đối tượng bệnh nhân có biểu triệu chứng khơng thường xun Tuy nhiên nhược điểm phương pháp không ghi bất thường bệnh nhân khơng có triệu chứng, đơi bệnh nhân có biểu triệu chứng ngất diễn biến nhanh đột ngột, khiến bệnh nhân không đủ thời gian để ghi điện tâm đồ Ngày nay, máy ghi hệ có kích thước nhỏ, cấy da theo dõi lưu giữ liên tục điện tâm đồ bệnh nhân có biến cố Tuy nhiên phương pháp giá thành cao phải yêu cầu thủ thuật xâm lấn cấy máy da Kĩ thuật ghi điện tâm đồ biến cố “truyền thống” áp dụng rộng rãi đóng vai trị quan trọng tầm sốt rối 82 loạn nhịp Theo số nghiên cứu Assayag cộng hay Shimada cộng sự, phương pháp giúp phát khoảng 20 - 40% rối loạn nhịp trường hợp bệnh nhân có triệu chứng đau tức ngực đánh trống ngực Phương pháp đánh giá điện tâm đồ ghi từ máy theo dõi: Thiết bị theo dõi điện tâm đồ ECGo gồm hệ thống điện thoại thông minh thiết bị ghi lại điện tim, kết hợp với ứng dụng giúp cho bệnh nhân ghi lại điện tim chuyển chúng đến điện thoại bác sĩ theo dõi qua mạng Đây thiết bị theo dõi điện tim từ xa Việt Nam Thiết bị đăng kí lưu hành Việt Nam cho phép Bộ Y tế, Giấy chứng nhận lưu hành tự số 11/2017/BYT-TB-CT, có hiệu lực từ 17/5/2017 đến 17/5/2019, mã hiệu máy ECGo 1C, sản xuất Công ty Cổ phần truyền thông Công nghệ An An Tất bệnh nhân theo dõi sử dụng thiết bị miễn phí thời gian nghiên cứu, đồng thời nhận tư vấn miễn phí từ bác sỹ Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai Những điện tâm đồ kéo dài 10 giây lưu giữ lại để kiểm tra vàn chẩn đoán sau Thiết bị ECGo đo chuyển đạo DI, DII DIII, nhiên, nghiên cứu bệnh nhân hướng dẫn sử dụng để đo chuyển đạo DI, với lí dễ sử dụng tiện lợi cho bệnh nhân Hình Cấu trúc thiết bị ECGo TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018 CA LÂM SÀNG Cách đo điện tâm đồ: hàng ngày và/hoặc bệnh nhân có triệu chứng, đặt ngón tay theo hình để có chuyển đạo DI: Đo điện tâm đồ Sau đăng nhập vào ứng dụng, hình đo điện tim được hiện thị mặc định để người dùng có thể đo kết quả: bật thiết bị, bật ứng dụng ECGo, ứng dụng sẽ tự kết nối tới thiết bị Ấn vào biểu tượng trái tim của ứng dụng để đo điện tim Hình Cách đo điện tâm đồ nhà băng thiết bị ECGo Chẩn đoán kết quả đo Sau đo xong, hệ thớng hiển thị kết quả chẩn đốn cơ bản như: không phát hiện dấu hiệu bất thường, phát hiện nhịp nhanh, phát hiện nhịp chậm, phát hiện rối loạn nhịp Đồng thời cho người dùng nhập thêm thông tin ghi về kết quả đo Chia sẻ kết quả đo Người dùng có thể chia sẻ kết quả đo dưới dạng tệp PDF, tệp ảnh qua ứng dụng khác như email, whatsapp, viber, facebook TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ 64 tuổi, tiền sử chưa phát bệnh lý tim mạch trước đây, nhập viện tức ngực đánh trống ngực Cơn xuất nhiều lần vòng năm qua, xuất đột ngột thường kéo dài khoảng 15 – 30 phút tự hết Tần suất khoảng tháng/ Gần đánh trống ngực tức ngực xuất dày hơn, khoảng – tuần/ Bệnh nhân khám bệnh nhiều lần trung tâm tim mạch Tuy nhiên kết điện tâm đồ 12 chuyển đạo, holter điện tâm đồ siêu âm tim hồn tồn bình thường Bệnh nhân khám lại Viện Tim mạch Việt Nam tức ngực đánh trống ngực tái phát nhiều lần Bệnh nhân đánh giá lại điện tâm đồ 12 chuyển đạo Holter điện tâm đồ 24 kết hồn tồn bình thường Bệnh nhân sau phát hướng dẫn sử dụng máy ghi điện tâm đồ biến cố (Event recorder – Máy ECGo – Orient Star Technology) Máy ghi chuyển đạo I DII DIII kéo dài 30 giây Bệnh nhân tự ghi điện tâm đồ lần/ ngày khơng có triệu chứng, ghi điện tâm đồ xuất triệu chứng Điện tâm đồ sau gửi trực tiếp cho bác sĩ theo dõi sau ghi Sau tuần theo dõi, bệnh nhân ghi nhận tim nhanh QRS mảnh, tần số khoảng 170 chu kì/phút, khởi phát từ ngoại tâm thu nhĩ, chẩn đoán là: Theo dõi tim nhanh kịch phát thất Điện tâm đồ ghi kĩ thuật Event Recorder Cơn tim nhanh QRS mảnh 165 ck/ph TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018 83 CA LÂM SÀNG Sau đó, bệnh nhân tư vấn nhập viện để thăm dị điện sinh lý để chẩn đốn xác tim nhanh có phương pháp điều trị phù hợp Kết thăm dò điện sinh lý cho thấy gây tim nhanh kịch phát thất vòng vào lại nút nhĩ thất Bệnh nhân triệt đốt tim nhanh thành công lượng sóng có tần số Radio (RF) Điện tâm đồ ghi bệnh nhân có biểu đánh trống ngực Cơn tim nhanh QRS mảnh, tần số 170 ck/ph Kết thăm dò điện sinh lý: AVNRT Bệnh nhân triệt đốt thành cơng lượng sóng tần số Radio (RF) Theo dõi bệnh nhân sau triệt đốt tháng không xuất lại triệu chứng đau tức ngực đánh trống ngực BÀN LUẬN Trường hợp lâm sàng nói minh họa số điểm quan trọng tầm soát điều trị rối loạn nhịp Đặc biệt vai trò kĩ thuật ghi điện tâm đồ biến cố (Event recorder) Thứ nhất, số trường hợp triệu chứng rối loạn nhịp xảy không thường xuyên, kĩ thuật ghi điện tâm đồ liên tục 24h (holter điện tâm đồ 24h) khơng mang lại hiệu quả, 84 thực nhiều lần Do đó, địi hỏi cách thức tiếp cận chẩn đốn khác với kĩ thuật khác, trường hợp kĩ thuật ghi điện tâm đồ biến cố (Event recorder) Theo tác giả Assayag cộng sự, nghiên cứu 1287 bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ rối loạn nhịp, kĩ thuật giúp chẩn đoán 42% tổng số trường hợp, có khoảng 11% rối loạn nhịp thất bao gồm rung nhĩ, 15% ngoại tâm thu thất, lại rối loạn nhịp xoang Thứ hai, kĩ thuật ghi điện tâm đồ biến cố giúp chẩn đoán xác định triệu chứng bệnh nhân có thực liên quan tới rối loạn nhịp hay khơng Trong trường TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018 CA LÂM SÀNG hợp lâm sàng máy giúp phát tim nhanh QRS mảnh tần số 170 ck/ph bệnh nhân có biểu đánh trống ngực tức ngực Bệnh nhân sau chẩn đốn xác định thăm dị điện sinh lý tim nhanh kịch phát thất vòng vào lại nút nhĩ thất, triệt đốt thành công, khiến cho việc điều trị hiệu nhiều KẾT LUẬN Kĩ thuật ghi điện tâm đồ biến cố cho thấy vai trò quan trọng tầm soát rối loạn nhịp thực hành lâm sàng, phương pháp bổ sung hữu ích bên cạnh phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24 kinh điển Đặc biệt bối cảnh Việt Nam phương pháp kĩ thuật chẩn đốn rối loạn nhịp cịn hạn chế ABSTRACT Abstract: Arrhythmias are popular, including tarchycardia and bradycardia, ventricular arrhythmias and supraventricular arrhythmias Making correct diagnosis and optimal management are important However, in Vietnam, there are limitations in diagnosis and management procedures ECG 24-hours monitoring device is the most common tool, recently Besides, event-recorder can be helpful in identifying arrhythmias, especially in case of unusual symptoms, and enhanced the relation between arrhythmias and patients’ symptoms This device improves some limitations of ECG 24h-holter, such as: short time of monitoring, interference On the occasion of detecting a patient with rare-symptoms supraventricular tarchycardia by eventrecorder device, thus making decision for IP and radio frequency management Event-recorder device shows an important role of arrhythmias screening in clinical pratice, is more useful than the classical ECG 24-hour monitoring device TÀI LIỆU THAM KHẢO 2015 ACC/AHA Guidelines for the management of adult patient with supraventricular tachycardia Heart Rhythm Journal, Vol 13, No.4 April 2016 ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography Journal of American college of Cardiology Vol 34 No3 1999 Assayag P, Chailley O, Lehner JP, Brochet E, Demange J, Rezvani Y, et al Contribution of sequential voluntary ambulatory monitoring in the diagnosis of arhythmia A multicenter study of 1287 symtomatic patients Arch Mal Coeur Vaiss 1992;85:281–286 E Hoefman et al Efficacy of diagnostic tools for detecting cardiac Arrhythmia: sysemmatic literature search Neth Heart J 2010 Nov; 18(11): 543–551 Shimada M, Akaishi M, Asakura K, et al Usefulness of the newly developed transtelephonic electrocardiogram and computer - supported response system J Cardiol 1996;27:211–7 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018 85 ... minh thiết bị ghi lại điện tim, kết hợp với ứng dụng giúp cho bệnh nhân ghi lại điện tim chuyển chúng đến điện thoại bác sĩ theo dõi qua mạng Đây thiết bị theo dõi điện tim từ xa Việt Nam Thiết bị. .. chu kì/phút, khởi phát từ ngoại tâm thu nhĩ, chẩn đoán là: Theo dõi tim nhanh kịch phát thất Điện tâm đồ ghi kĩ thuật Event Recorder Cơn tim nhanh QRS mảnh 165 ck/ph TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT... dò điện sinh lý để chẩn đốn xác tim nhanh có phương pháp điều trị phù hợp Kết thăm dò điện sinh lý cho thấy gây tim nhanh kịch phát thất vòng vào lại nút nhĩ thất Bệnh nhân triệt đốt tim nhanh