BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO Họ tên sinh viên LÊ XUÂN HÙNG Lớp Y5A Tổ 3 BÊNH ÁN LAO I HÀNH CHÍNH 1 Họ tên bệnh nhân Trịnh Thị H Giường 30 Khoa Nội tổng hợp 2 Tuổi 47 3 Giới tính Nữ 4 Nghề nghiệp 5 Địa chỉ Hưng Chính – Thành phố Vinh Nghệ An Dân tộc Kinh Tôn giáo Không 6 Địa chỉ liên hệ Chồng SĐT 7 Ngày vào viện 2842018 8 Ngày làm bệnh án 2852018 II CHUYÊN MÔN 1 Lý do vào viện Sốt cao, yếu tay chân 2 Bệnh sử Cách vào viện Phổi Trung Ương 10 ngày, bệnh nhân độ.
BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO Họ tên sinh viên: LÊ XUÂN HÙNG Lớp: Y5A Tổ BÊNH ÁN LAO I HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: Trịnh Thị H Giường 30 Khoa Nội tổng hợp Tuổi: 47 Giới tính: Nữ 4.Nghề nghiệp: Địa chỉ: Hưng Chính – Thành phố Vinh- Nghệ An Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Địa liên hệ: Chồng SĐT: Ngày vào viện: 28/4/2018 Ngày làm bệnh án: 28/5/2018 II CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: Sốt cao, yếu tay chân Bệnh sử: Cách vào viện Phổi Trung Ương 10 ngày, bệnh nhân đột ngột xuất sốt cao 39,5-40oC, sốt liên tục, rét run, người nhà bệnh nhân tự dùng thuốc hạ sốt Paracetamol, sau dùng thuốc nhiệt độ giảm xuống 380C lại sốt cao trở lại, sốt bệnh nhân mê man, nói sảng nhiều, kích thích tỉnh, nhận biết người Kèm theo đó, bệnh nhân đau đầu âm ỉ vùng trán, đỉnh nửa đầu trái, đau liên tục, cường độ đau tăng dần Sau sốt ngày, bệnh nhân xuất yếu tay chân bên tăng dần, bệnh nhân không lại, cầm nắm đồ vật Ngoài ra, bệnh nhân không trung đại tiện được; nôn vọt lần, nôn không liên quan bữa ăn, nôn dịch vàng nâu Bệnh nhân ăn uống kém, mệt mỏi nhiều, gầy sút cân không rõ Bệnh nhân không đau ngực, không khó thở, khơng ho, 2khơng co giật, tiểu tiện bình thường Bệnh nhân người nhà đưa vào bệnh viện Thành Phố Vinh sau xuất sốt ngày, chẩn đoán Viêm màng não, điều trị kháng sinh (Không rõ loại) ngày không đỡ -> Viện tỉnh Nghệ An, chọc dịch não tủy chẩn đoán theo dõi Lao màng não -> Viện Phổi Trung Ương Bệnh nhân vào viện tình trạng: - Bệnh nhân tỉnh, sốt 390C - Đau đầu - Yếu tay chân bên - Không trung đại tiện BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO Bệnh nhân chọc dịch não tủy, chẩn đoán Lao màng não, điều trị thuốc chống lao Sau ngày điều trị bệnh nhân xuất khó thở, SpO2 giảm xuống 70%, sốt cao liên tục chẩn đốn Suy hơ hấp – Viêm phổi, định đặt nội khí quản -> Khoa Hồi sức tích cực, khoa nuôi cấy bệnh phẩm đờm Pseudomonas Aeruginosa, điều trị khoa 11 ngày, tình trạng suy hô hấp, sốt cải thiện -> Về khoa Nội tổng hợp Hiện tháng sau nằm viện, tình trạng bệnh nhân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Cắt sốt khoảng 20 ngày - Yếu tay chân bên, ưu chân, đỡ so với lúc vào viện - Trung đại tiện được, phân vàng khn; tiểu tiện bình thường - Khơng đau đầu; khơng đau ngực; khơng khó thở; khơng nơn, buồn nôn Tiền sử: 3.1 Tiền sử thân: - Bênh nội khoa: + Chưa mắc bệnh lý nội khoa đặc biệt + Chưa điều trị lao lần - Bệnh ngoại khoa: Chưa phát bất thường - Sản phụ khoa: PARA: 2002, chưa mạn kinh, kinh nguyệt - Dị ứng: Chưa phát bất thường - Không hút thuốc lá, không uống rượu 3.2 Tiền sử gia đình, phơi nhiễm: Chưa phát bất thường Khám: 4.1 Khám vào viện: - Bệnh nhân tỉnh G15 điểm - M:109; Huyết áp: 120/70mmHg; Nhiệt độ: 390oC - Gáy cứng; Vạch màng não (+); Có dấu hiệu Brudzinski - Liệt tay chân, chi 2/5, chi 1/5 - Rì rào phế nang bên rõ ; không rales bất thường 4.2 Khám vào khoa Hồi Sức tích cực: - Bệnh nhân lơ mơ - M: 120; Huyết áp: 120/70; Nhiệt độ: 400C - Bệnh nhân thở bóp bóng qua Nội khí quản SpO2: 73-88% - Hội chứng màng não (+) - Rì rào bên rõ, rales ẩm bên phổi 4.3 Khám trở lại khoa Nội tổng hợp: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm - M: 100; Huyết áp: 100/60 mmHg; Nhiệt độ: 37,30C - Thở O2 gọng 3l/phút - Hội chứng màng não (+) BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO - Cơ lực chi 2/5; chi 1/5 - Phổi rì rào phế nang rõ, rales ẩm rải rác bên phổi 4.4 Khám tại: 4.4.1 Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh G15 điểm - Thể trạng trung bình Cân nặng: 58 kg, Chiều cao: 1.6 m => BMI = 22.7 - Mạch: 82 ; Huyết áp: 110/70mmHg; Nhiệt độ: 37,30C - Da niêm mạc hồng Loét da độ vùng cụt - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy 4.4.2 Thần kinh: - Bệnh nhân tỉnh G15 điểm - Cơ lực: Chi bên: 4/5 Chi dưới: Phải 2/5; Trái: 3/5; Liệt ưu chi Teo chi bên - Trương lực giảm chi trên, chi bên - Phản xạ gân xương giảm bên - Khơng có dấu hiệu Babinski; Hoffman - Cảm giác nơng, sâu bình thường - Khơng liệt 12 đơi dây thần kinh sọ - Gáy mềm Khơng có dấu hiệu Kernig; khơng có dấu hiệu Brudzinski Vạch màng não (-) - Khơng có hội chứng tăng áp lực nội sọ - Khơng rối loạn trịn 4.4.3 Hơ hấp: - Nhịp thở 20 nhịp/phút, không co kéo hô hấp phụ - Rung rõ, bên - Gõ trong, bên - Rì rào phế nang rõ, bên Rale ẩm rải rác bên phổi 4.4.4 Tim mạch: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ, không ổ đập bất thường - Mỏm tim khoang liên sườn V đường đòn trái, diện đập 1,5cm - Nhịp tim 82 nhịp/phút T1,T2 rõ Không tiếng tim bệnh lý BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO - Mạch ngoại vi bắt rõ 4.4.5 Khám bụng: - Bụng cân đối, bụng mềm không trướng - Ấn đau nhẹ vùng mạn sườn phải - Gan lách không sờ thấy - Gõ bụng: Trong đều; diện đục gan lách giới hạn bình thường - Chạm thận (-); Bập bềnh thận (-); Cầu bàng quang (-) - Đại tiểu phân vàng khuôn, không nhầy không máu 4.4.6 Cơ xương khớp: - Không hạn chế vận động thụ động khớp; khơng sưng, nóng, đỏ, đau khớp 4.4.7 Các quan phận khác: Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 47 tuổi vào viện ngày 28/4/2018 sốt, yếu tay chân, bệnh xuất cách vào viện 10 ngày Bệnh nhân chọc dịch não tủy chẩn đoán Lao màng não, điều trị thuốc kháng lao theo phác đồ tháng Hiện tháng sau bệnh nhân vào viện Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Hội chứng màng não (+) hết - Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc (+) hết - Liệt mềm tứ chi, ưu chi: Cơ lực chi bên 4/5; Cơ lực chi bên phải 2/5, bên trái 3/5; teo cơ; không rối loạn cảm giác - Phổi rì rào phế nang rõ, rales ẩm rải rác bên phổi - Loét da độ vùng cụt - Khơng khó thở, khơng đau ngực - Các quan phận khác chưa phát bất thường - Tiền sử: + Chưa mắc bệnh lý nội, ngoại khoa đặc biệt + Chưa điều trị lao + Khơng hút thuốc + Tiền sử gia đình, phơi nhiễm chưa phát bất thường Chẩn đốn sơ bộ: Lao màng não – Viêm phổi bệnh viện khơng có suy hơ hấp – Liệt chi Loét da độ vùng cụt Biện luận chẩn đoán sơ bộ: * Định hướng chẩn đoán sơ lao màng não do: - Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao 39,5-400C - Hội chứng màng não (+) vào viện: + Tam chứng màng não: Đau đầu vùng trán, đỉnh; Nơn vọt; Bí trung đại tiện + Có dấu hiệu gáy cứng; có dấu hiệu Kernig - Dấu hiệu thần kinh khu trú: Liệt mềm tay chân, ưu chi dưới, ưu chi BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO => Định hướng chẩn đoán viêm màng não - Bệnh nhân chọc dịch não tủy chẩn đoán Lao màng não, điều trị thuốc lao tháng => Chẩn đoán Lao màng não * Bệnh nhân trước vào viện khơng có triệu chứng khó thở, vào viện SpO2 bình thường, phổi khơng rales bất thường Sau điều trị ngày viện, bệnh nhân xuất khó thở, SpO2 giảm, phổi rales ẩm bên phổi => Nghĩ đến tình trạng suy hơ hấp – Viêm phổi bệnh viện Bệnh nhân nuôi cấy đờm Pseudomonas Aeruginosa * Tình trạng liệt chi khơng phù hợp với bệnh cảnh lao màng não, nằm bệnh cảnh khác Chẩn đoán phân biệt: - Do bệnh nhân chọc dịch não tủy chẩn đoán Lao màng não, điều trị thuốc lao tháng => Khơng có chẩn đốn phân biệt - Bệnh nhân nuôi cấy đờm Pseudomonas Aeruginosa => Viêm phổi bệnh viện – Suy hô hấp rõ, cần chẩn đoán phân biệt với lao phổi - Liệt chi dưới: + Các bệnh thần kinh khác gây chèn ép tủy sống, rễ thần kinh: Viêm tủy, Thối hóa, Thốt vị đĩa đệm,… + Bệnh lý mạch máu chi Cận lâm sàng: 9.1 Chỉ định xét nghiệm: 9.1.1 Xét nghiệm chẩn đoán xác đinh: - Chọc dịch não tủy làm nhuộm soi trực tiếp, PCR, Gen Xpert, ni cấy chẩn đốn - Xét nghiệm với bệnh phẩm đờm: + Tìm Vi khuẩn lao: nhuộm soi trực tiếp, PCR, Gen Xpert, ni cấy chẩn đốn + Ni cấy, nhuộm soi tìm vi khuẩn khác - MTB Quantiferon - Chẩn đốn hình ảnh: + X quang ngực thẳng/nghiêng: Đánh giá tổn thương lao tiên phát lao cấp đường máu – lao kê (nếu có) + Chụp Cắt lớp vi tính sọ não/ MRI sọ não + Cộng hưởng từ cột sống; Siêu âm Dopple mạch chi dưới: Tìm ngun nhân liệt khác (nếu có) - Bilan viêm: Bạch cầu, bạch cầu trung tính/ CRP/ Tốc độ máu lắng - Đông máu; D-Dimer 9.1.2 Xét nghiệm theo dõi điều trị: - Công thức máu - Đông máu - Chức gan thận: + Thận: Ure, Creatinin + Gan: AST; ALT; Bilirubin BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO - Protein; Albumin - Glucose - Điện giải đồ - Khí máu - Siêu âm ổ bụng tìm tổn thương lao lan tràn (nếu có) 9.2 Kết cận lâm sàng có: - Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao: +Bệnh phẩm đờm: Nhuộm soi mẫu đờm (-) + Bệnh phẩm dịch não tủy: 2/5: Dịch não tủy trong, áp lực tăng: Tế bào: 250 tb/mm3, lympho 90%; Protein: 1,05g/l ; Pandy (+); Clo: 100 mmol/l; Glucose: mmol/l; Gen Xpert (-) => nghĩ nhiều đến Viêm màng não lao 9/5: Dịch não tủy trong, áp lực tăng: Tế bào: 220 tb/mm3, lympho 90%; Protein: 0,63g/l ; Pandy (+); Clo: 123 mmol/l; Glucose: 3,3 mmol/l => Tình trạng có cải thiện - Nhuộm soi ni cấy tìm vi khuẩn khác bệnh phẩm đờm: 7/5: Pseudomonas Aeruginosa - Chẩn đốn hình ảnh: + Xquang: 29/4: Nơt nhỏ thùy phổi phải, bóng tim khơng to + CT ngực: 8/5 Nốt nhỏ thùy phổi phải, dịch màng phổi bên + MRI sọ não: Không thấy hình ảnh bất thường + Cộng hưởng từ cột sống: Thoát vị đĩa đệm cột sống L4-L5 gây chèn ép rễ thần kinh ngang mức + Siêu âm Dopple mạch máu: Huyết khối tĩnh mạch sâu chân phải + Siêu âm ổ bụng: Chưa phát bất thường + Siêu âm tim: Kích thước chức tâm thu thất trái giới hạn bình thường + Điện tim: Nhịp xoang, trục trung gian - Công thức máu: Hồng cầu (T/l) Hb (g/l) Hct MCV(fL) MCH (pg) Bạch cầu (G/l) NEUT% Lympho% 29/4 4.1 12.5 35% 87 31 7.95 59.4 24.5 18/5 (Gần nhất) 3.2 9.8 29% 91 31 9.04 87.3 8.1 Kết luận 18/5: thiếu máu hồng cầu bình thường 18/5: Bạch cầu bình thường, tăng tỷ lệ bạch cầu đa BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO Tiểu cầu (G/l) 201 235 - Đông máu: 11/5: PT%: 67.6% => Giảm APTT bệnh/chứng: 1.04: Bình thường Fibrinogen: 1.79 g/l => giảm Co cục máu đơng hồn tồn D-Dimer: 30290 ng/ml => Tăng cao - Hóa sinh máu: - Chức thận Ure (mmol/L) Creatinin (umol/L) Chức gan AST/ALT (U/L) Bilirubin (umol/L) toàn phần/trực tiếp Protein/ Albumin (g/L) Glucose (mmol/L) CRP (mg/L) Điện giải đồ (mmol/l) Na+ K+ Cl- nhân trung tính Bình thường 29/4 25/5 (Gần nhất) Kết luận 4,2 72 5.1 47 Bình thường 15/16 9.2/1.6 45/113 10.5/3.5 25/5 tăng men gan => Cần theo dõi tác dụng phụ thuốc lao 65/37 Bình thường 6.9 5.5 Bình thường Bình thường 125 3.4 94 129 3.4 95 Na+ giảm, đến ngày 25/5 có tăng chưa mức bình thường - Khí máu: PH pCO2 (mmHg) HCO3- (mmol/l) pO2 (mmHg) 7/5 (Chuyền HSTC) 7.432 39.1 26.3 102.3 10 Chẩn đoán xác định: 17/5 (Trước Nội TH) 7.539 33.9 29.2 101.0 Kết luận BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO Lao màng não – Viêm phổi bệnh viện Pseudomonas Aeruginosa khơng có suy hơ hấp – Huyết khối tĩnh mạch sâu chi chân phải – Thoát vị đĩa đệm L4/L5 – Loét da độ vùng cụt * Biện luận chẩn đoán xác định: 10.1 Lao màng não: - Lâm sàng: + Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc: Sốt cao 39,5-400C, ăn uống kém, mệt mỏi + Hội chứng màng não (+) vào viện: Tam chứng màng não: Đau đầu vùng trán, đỉnh; Nơn vọt; Bí trung đại tiện Có dấu hiệu gáy cứng; có dấu hiệu Kernig Dấu hiệu thần kinh khu trú: Liệt mềm tay chân, ưu chi + Tiền sử: Chưa phát bệnh lý nội ngoại khoa đặc biệt Chưa điều trị lao phổi trước Tiền sử gia đình, phơi nhiễm chưa phát bất thường - Cận lâm sàng: Dịch não tủy trong, áp lực tăng: Tế bào: 250 tb/mm3, lympho 90%; Protein: 1,05g/l ; Pandy (+); Clo: 100 mmol/l; Glucose: mmol/l; Gen Xpert (-) 10.2 Viêm phổi bệnh viện Pseudomonas Aeruginosa: - Lâm sàng: Bệnh nhân tình trạng suy hô hấp, phổi rales ẩm rải rác bên xuất sau điều trị viện ngày - Cận lâm sàng: Ni cấy bệnh phẩm đờm có Pseudomonas Aeruginosa 10.3 Tình trạng liệt chi triệu chứng kết hợp bệnh cảnh lao màng não, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, thoát vị đĩa đệm L4/L5 11 Điều trị: 11.1 Nguyên tắc điều trị: 11.1.1 Dùng thuốc: - Dùng thuốc chống lao liều, đặn, uống vào cố định ngày, xa bữa ăn, đủ thời gian giai đoạn cơng trì - Phác đồ điều trị lao màng não người lớn: 2SRHZE/10RHE (Bệnh nhân nặng 58kg) + Streptomycin: 15mg/kg/ngày => 870mg/ngày + Rifampicin: 10mg/kg/ngày =>580 mg/ngày + Isoniazid: 5mg/kg/ngày =>290mg/ngày +Pyrazinamid: 25mg/kg/ngày => 1450mg/ngày +Ethambutol: 15mg/kg/ngày => 870mg/ngày - Dùng thêm Corticoid giai đoạn đầu tuần - Dùng kháng sinh điều trị viêm phổi: Hiện khơng cịn viêm phổi => Dùng hết đợt kháng sinh dừng - Dùng thuốc chống đông điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi - Dùng thêm thuốc hạ sốt, giảm đau bệnh nhân sốt cao 38,50C BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO - Chống phù não: Manitol - Thuốc bổ gan thận 11.1.2 Không dùng thuốc: - Chế độ dinh dưỡng cân đối, giàu calo, bổ sung vitamin, nâng cao thể trạng bệnh nhân - Chăm sóc vết loét da độ vùng cụt cho bệnh nhân: Rửa, vệ sinh, để da khô, tránh bội nhiễm - Tập phục hồi chức liệt tay chân cho bệnh nhân - Dự phịng bội nhiễm - Phối hợp với gia đình cộng đồng điều trị cho bệnh nhân 11.1.3 Chú ý: -Theo dõi trình điều trị: Dấu hiệu lâm sàng, Xquang, xét nghiệm tìm chọc dịch não tủy kiểm tra lại; theo dõi tác dụng phụ thuốc phát sớm tượng đa kháng thuốc 11.2 Điều trị cụ thể: - Giai đoạn công: tháng dùng loại thuốc: + Turbezid(150mg Rifampicin + 75mg Isoniazid + 400mg pyrazinamid) x4 viên: Uống sáng lúc 9h + Ethambutol CT 400mg x viên: Uống sáng lúc 9h + Trepmycin (Streptomycin) 1gx lọ: tiêm bắp 9h - Giai đoạn trì: 10 tháng dùng loại thuốc + Rifampicin: 580 mg/ngày + Isoniazid: 290 mg/ngày +Ethambutol: 870 mg/ngày - Corticoid: Solu medrol 40mg x lọ tiêm tĩnh mạch 9h - Kháng sinh điều trị viêm phổi: Tavanic (Levofloxacin); Tiepanem: Hiện khơng cịn dùng - Thuốc chống đông: Lovenox 40mg/0,4ml x ông: tiêm da 9,21h - Chống phù não Manitol - Paracetamol: 500 mg sốt lần uống cách sốt ≥38.5 độ C - Thuốc bổ gan: Heparan (Nếu bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm chức gan) - Dự phòng bội nhiễm: Kháng sinh - Nâng cao thể trạng: Zento B x viên uống sáng chiều 12 Tiên lượng: Trung bình (1) Yếu tố tiên lượng tốt: - Bệnh nhân 47 tuổi, không mắc bênh lý khác kèm theo - Toàn trạng tỉnh táo, không hôn mê - Phát bệnh sớm BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO - Chưa phát tổn thương phối hợp theo đường máu quan khác (phổi, tiết niệu…) - Hiện chưa có tác dụng phụ thuốc gan, thận - Đáp ứng điều trị: Hiện sau dùng phác đồ điều trị lao màng não, điều trị viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu tháng, tình trạng bệnh nhân có cải thiện, giảm sốt, khơng cịn đau đầu, liệt tay chân có đỡ (2) Yếu tố tiên lượng không tốt: - Lao màng não thể lao nặng - Bệnh nhân có biểu thể viêm màng não điển hình - Bệnh nhân có liệt mềm tay chân, ưu chi, kèm thêm huyết khối tĩnh mạch sâu chi - Bệnh nhân có tình trạng suy hô hấp – viêm phổi bệnh viện, phải điều trị khoa Điều trị tích cực 11 ngày 13 Phịng bệnh: - Điều trị tích cực cho bệnh nhân, tuân thủ chặt chẽ điều trị bác sĩ - Theo dõi biến chứng lao thuốc chống lao - Theo dõi hành vi cho người bệnh: + Dùng trang thường xuyên ho, hắt hơi, tiếp xúc nói chuyện với người khác + Khạc đờm (nếu có) vào giấy bỏ nơi quy định - Theo dõi triệu chứng xuất trở lại nặng đau đầu, sốt cao, hôn mê, đau ngực, khó thở, ho kéo dài, … phải khám - Bồi dưỡng thể trạng cho bệnh nhân - Đảm bảo vệ sinh môi trường xung quanh bệnh nhân - Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chăn, chiếu - Đưa gia đình khám, phát sớm lao (Nếu có) Ngày 22 tháng năm 2018 10 ... dưới, ưu chi BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO => Định hướng chẩn đoán viêm màng não - Bệnh nhân chọc dịch não tủy chẩn đoán Lao màng não, điều trị thuốc lao tháng => Chẩn đoán Lao màng não * Bệnh nhân trước... hợp với bệnh cảnh lao màng não, nằm bệnh cảnh khác Chẩn đoán phân biệt: - Do bệnh nhân chọc dịch não tủy chẩn đoán Lao màng não, điều trị thuốc lao tháng => Khơng có chẩn đốn phân biệt - Bệnh nhân...BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO Bệnh nhân chọc dịch não tủy, chẩn đoán Lao màng não, điều trị thuốc chống lao Sau ngày điều trị bệnh nhân xuất khó thở, SpO2 giảm xuống