Bệnh án viêm màng não mủ

BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÁNH: 1.Họ tên: MAI HỒNG THÀNH TÍN Tuổi: Giới: Nam Nghề nghiệp: Học sinh Địa chỉ: thôn Thới An A, xã Giai Xuân, huyện Phong Điền, Cần Thơ Mẹ: Bùi Thị Mộng Nhi Tuổi: 53 TĐVH: 12/12 Nghề nghiệp: Nội trợ Thời gian vào viện: 18 12 phút, ngày 22 tháng năm 2022 II CHUYÊN MÔN: Lí vào viện: Sốt N5 Bệnh sử: - Ngày 1: Người nhà thấy bé bắt đầu xuất ho khan vài lần ngày, kèm sổ mũi, khơng sốt, khơng xử trí - Ngày 2-3-4: Bé đột ngột sốt cao (người nhà đo 38,50C), sốt liên tục khơng giảm Kèm theo bé chán ăn ăn vài muỗng cháo uống nước Sau bé thấy buồn nơn nơn ói 4-5 lần, nơn dịch trong, lượng ( khoảng 20-30ml/lần) Bệnh nhi người nhà đưa khám BS tư Tại đây, bệnh nhi cho uống thuốc Panadol kèm lau mát giảm sau khoảng 3-4 tiếng bé sốt liên tục tái tái lại nhiều lần ngày, dao động 38 – 38,5 độ (sử dụng 2-3 liều/ngày) Các triệu chứng ho, sổ mũi tiếp diễn - Ngày 5: Bệnh nhi sốt với tính chất kèm lừ đừ, đứng loạng choạng, nói nhảm nên người nhà đưa vào nhập viện Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ *Tình trạng lúc nhập viện: - DHST: Nhiệt độ: 38,50C Huyết áp: 110/70 mmHg Mạch: 80 lần/phút Nhịp thở: 25 lần/phút - Môi hồng, chi ấm - GCS 13đ (E4V4M5) - Co giật lần - Nơn ói (+) - Cịn ho, chảy mũi - Cổ gượng (+) - Kernig (+) - Vạch màng não (+) - Đồng tử tròn đều, KT # 2,5cm, PXAS (+) - Tim đều, phổi trong, bụng mềm  Xử trí + Nằm nghĩ giường + Lactat ringer in Dextrose 5% 500ml TTM 45 ml/h + Midazolam lấy 300g pha lỗng (TMC) Sau xử trí: - Em đừ - Mơi hồng/ khí trời - Chi ấm, mạch quay rõ 89 lần/phút - HA: 110/70 mmHg - Không dấu thần kinh khu trú - Tăng cảm giác da - Sức bên 4/5 - Vạch màng não (+) - Kernig (+) - Phổi không ran - Tim đều, bụng mềm *Diễn tiến bệnh phòng: (22/09/2022-7/10/2022) ( N5-N20) Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Xử trí 22/9 19h N5 - Bé đừ - Mơi hồng/khí trời - Glassgow 13đ (E4V4M5) - Chi ấm, mạch quay rõ 98 l/p - to: 38oC - Thở 27 l/p - ngày chưa tiêu - Nơn ói lần từ sáng - HA: 110/70 mmHg - Không dấu thần kinh khu trú - Tăng cảm giác da - Sức bên 4/5 - Vạch màng não (+) - Kernig (+) - Tim rõ - Phổi không ran - Bụng mềm : Viêm não màng não Td viêm màng não vi khuẩn * Hội ý khoa sử dụng Vancomycin+Rocephin - CTScan: chưa phát tổn thương { 22h - Triệu chứng tương tự AST: 92 U/L CRP: 40,8 mg/L Giảm tốc độ truyền Ringer Lactate in D5: 40ml/h Vancomycin 0,5g lấy 0,4g Glucose 5% đủ 80ml (TTM) 80ml/h (19g-2g) Triaxobiotic 1g (TT) lấy 2g { Glucose 5% đủ 50ml (TTM) 50ml/h (20g) - Nhiệt độ: 37,50C Na+: 127 mmol/l 23/9 7h30 N6 - Triệu chứng tương tự ∆ : Viêm não màng não - Nằm đầu cao 30o Triaxobiotic 1g (TT) lấy 1,5g { Glucose 5% đủ 25ml (TTM) 50ml/h x2 (8g-20g) Vancomycin 500mg lấy 450mg { Glucose 5% đủ 90ml (TTM 90ml/h (9g-17g-1g) - NaCl 3% lấy 120ml (TTM) 240ml/h (10g-18g-2g) 13h30 - Em lừ đừ, nói nhảm - Mơi hồng/khí trời, SpO2:98% -Chi ấm -Mạch quay rõ 78l/p -CRT0.4g/l, Phản ứng Pandy dương tính (+) Tuy nhiên Glucose bình thường (không giảm) TB 50BC (tăng nhẹ) nghĩ nhiều bệnh nhi có VMN sử dụng kháng sinh trước Xét nghiệm DNT(03/10 N12): có Đạm giảm so với 23/09 Phản ứng Pandy có vết, TB 5BC phù hợp với bệnh cảnh viêm màng não mủ VK có đáp ứng với điều trị với KS Tìm kháng nguyên nhanh vi khuẩn thường gặp viêm não màng não âm tính ni cấy VK khơng mọc sử dụng kháng sinh - Xét nghiệm đường mao mạch giường: (22/09 N1): 4.5 mmol/L (23/09 N2): 4.42 (trong giá trị bình thường) - Đơng cầm máu (22/09 N1): + PT : 92 % + INR : 1.05 + APTT : 31 s (giới hạn bình thường 30-40s) + TT : 11.6 s => Chưa ghi nhận bất thường chức đông máu - Siêu âm bụng tổng quát (05/10 N14):  Kết luận: Các quai ruột chướng nhiều Chẩn đoán sau cùng: Viêm màng não mủ nghĩ phế cầu Hiện bệnh 21 ngày, điều trị 16 ngày, đáp ứng với điều trị Điều trị - Hướng điều trị: + Điều trị đặc hiệu: Kháng sinh + Điều trị nâng đỡ: Hạ sốt, chống co giật, chống phù não ( có) + Theo dõi: sinh hiệu, dấu thần kinh khu trú + Dinh dưỡng, nuôi ăn qua đường miệng - Điều trị cụ thể: + Thuốc: Meronem 500mg NaCl 0,9% đủ 50ml Lấy 1g = 100ml (TTM)/BTTĐ 100ml/h x (9h-17h-1h) (Liều: 40mg/kg/lần) -{ Vancomycin 0,5g (TTM)/BTTĐ 150ml/h x cử Glucose 5% đủ 100ml (Liều: 20mg/kg/lần, tỉ lệ 5:1 ) - { (8g-16g-0g) + Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nhứt đầu, co giật, nơn ói + Dinh dưỡng: Cơm, Cháo 10 Tiên lượng: - Gần: Nặng, tuổi mắc bệnh nhỏ, bệnh ngày dùng kháng sinh ( chẩn đoán muộn, điều trị muộn ), bé có tổn thương thần kinh (co giật lần, lơ mơ, loạng choạng) - Xa: Nặng, tổn thương thần kinh khơng hồi phục hay hồi phục phần bé có co giật ( lần từ ngày nhập viện) ảnh hưởng đến phát triển tâm thần vận động trẻ sau này, giảm thính lực, rối loạn ngơn ngữ, động kinh 11 Dự phòng:  Theo dõi sát DHST, tri giác, nhiệt độ  Tái khám cho trẻ 3-6 tháng tùy tình trạng di chứng thần kinh  Giải thích cho người nhà hiểu tình trạng bệnh trẻ biến chứng xảy Tái khám lại trẻ có dấu hiệu: sốt cao, co giật, loạng choạng, giảm thính lực, rối loạn ngôn ngữ  Giữ vệ sinh cho bé (thân thể, miệng), không trẻ bị sốt kéo dài  Bổ sung dinh dưỡng, cung cấp đủ nhu cầu lượng cho trẻ (khi nằm viện nhà)  ... tâm thần,: + Tâm thần: tháng thứ biết nói từ đơn, tháng thứ 12 nói từ + Vận động: tháng thứ biết lật, tháng thứ biết trườn, tháng thứ biết ngồi, tháng thứ 10 đứng được, tháng thứ 11 tập + Thể chất:... Chẩn đoán: * Chẩn đoán sơ : Viêm màng não mủ nghĩ phế cầu Hiện ngày thứ 21 bệnh, điều trị 16 ngày, đáp ứng với điều trị * Chẩn đoán phân biệt: - Viêm màng não nghĩ siêu vi Hiện ngày thứ 21 bệnh, ... (-), Brudzinski (-) 4.5 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhi nam, tuổi, vào viện sốt N5 Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng, triệu chứng sau: