BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ

VIÊM MÀNG NÃO MỦTS.BS Hồ Đặng Trung NghĩaMỤC TIÊUKiến thức:1. Định nghĩa bệnh viêm màng não mủ.2. Kể được các tác nhân gây viêm màng não mủ thường gặp tại Việt Nam.3. Trình bày được một số yếu tố nguy cơ liên quan đến một số tác nhân gây bệnh viêmmàng não mủ.4. Mô tả và giải thích được đặc điểm lâm sàng bệnh viêm màng não mủ thông qua cơchế sinh lý bệnh.5. Trình bày được các xét nghiệm chẩn đoán bệnh viêm màng não mủ6. Kể được nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh viêm màng não mủ.7. Nêu được phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.Kỹ năng:8. Vận dụng đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đoán một trường hợpviêm màng não mủ.9. Vận dụng được lưu đồ tiếp cận xử trí một trường hợp viêm màng não mủ.10. Tư vấn được cách dự phòng bệnh viêm màng não mủ do Streptococcus suis

VIÊM MÀNG NÃO M Ủ

TS.BS Hồ Đặng Trung Nghĩa

M ỤC TIÊU

Kiến thức:

1 Định nghĩa bệnh viêm màng não mủ

2 Kể được các tác nhân gây viêm màng não mủ thường gặp tại Việt Nam

3 Trình bày được một số yếu tố nguy cơ liên quan đến một số tác nhân gây bệnh viêm màng não mủ

4 Mô tả và giải thích được đặc điểm lâm sàng bệnh viêm màng não mủ thông qua cơ chế sinh lý bệnh

5 Trình bày được các xét nghiệm chẩn đoán bệnh viêm màng não mủ

6 Kể được nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh viêm màng não mủ

7 Nêu được phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Kỹ năng:

8 Vận dụng đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đoán một trường hợp viêm màng não mủ

9 Vận dụng được lưu đồ tiếp cận xử trí một trường hợp viêm màng não mủ

10 Tư vấn được cách dự phòng bệnh viêm màng não mủ do Streptococcus suis

Thái độ:

11 Hình thành ý thức về ảnh hưởng của bệnh viêm màng não mủ đối với sức khỏe người

dân và nguy cơ mắc bệnh viêm màng não mủ do Streptococcus suis

12 Tích cực chủ động trong chẩn đoán, điều trị và phòng chống bệnh viêm màng não mủ

- Viêm màng não c ấp là bệnh cảnh viêm màng não diễn tiến nhanh trong

vòng vài giờ đến vài ngày

- Viêm màng não m ủ là bệnh cảnh viêm màng não cấp, khởi đầu với tình

trạng nhiễm trùng sinh mủ cấp tính của các màng não: màng nuôi, màng

nhện và khoang dưới nhện Đây là một rối loạn phức tạp đưa đến các tổn thương ở hệ thần kinh trung ương bởi một phần do vi sinh vật gây bệnh và

một phần do đáp ứng viêm của ký chủ Phản ứng viêm xảy ra ở màng não, khoang dưới nhện, nhu mô não và mạch máu não góp phần đưa đến các tổn thương thần kinh Bệnh cảnh này là một cấp cứu thần kinh cần được nhận

biết và điều trị ngay lập tức nhằm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh

1.2 L ịch sử:

Hội chứng viêm màng não đã được ghi nhận từ nhiều thế kỉ trước Hipocrates (460-370 trước CN) đã nhận ra tầm quan trọng của biến chứng

nội sọ trong nhiễm trùng tai và mô tả biểu hiện lâm sàng của viêm màng não Tuy nhiên, hội chứng viêm màng não gây dịch có kèm ban xuất huyết

chỉ được ghi nhận từ năm 1805 khi Gaspard Viesseux (1746-1814) viết về

một đợt dịch bệnh “sốt có ban xuất huyết ác tính” (“malignant purpuric fever”) ở xung quanh Geneva, Thụy Sỹ Đây là mô tả lâm sàng đầu tiên về nhiễm trùng huyết do não mô cầu kèm viêm màng não Đặc điểm bệnh học đặc trưng của tình trạng này là phản ứng viêm trong khoang dưới nhện được

mô tả trong các báo cáo tử thiết vào những năm sau đó

Vi khuẩn não mô cầu được phân lập lần đầu tiên từ dịch não tủy của 6

bệnh nhân viêm màng não vào năm 1887 bởi Anton Weichselbaum tại

Vienna, Áo Ban đầu vi khuẩn được đặt tên là Diplococcus intracellularis meningitidis (sau này thì có danh pháp là Neisseria meningitidis) Sau đó, hai tác nhân chính gây viêm màng não mủ còn lại Streptococcus pneumoniae

và Haemophilus influenzae cũng được phân lập và mô tả trong hai thập kỷ

cuối của thế kỷ XIX

Heinrich Irenaeus Quincke (1842-1922) là người đưa ra phương pháp

chọc dò thắt lưng để khảo sát dịch não tủy vào năm 1891 Các biến đổi dịch não tủy liên quan đến viêm màng não như tăng bạch cầu, tăng đạm và giảm đường được ghi nhận vào những năm cuối thế kỷ XIX – đầu thế kỷ XX Simon Flexner (1863-1946) sử dụng huyết thanh trong điều trị viêm màng não Năm 1913, ông tiêm kênh tủy và tiêm tĩnh mạch huyết thanh kháng não mô cầu từ ngựa giúp giảm tỷ lệ tử vong viêm màng não do não

mô cầu từ 80% xuống còn 30% Sau đó, Hattie Alexander và một số tác giả

khác cũng sử dụng liệu pháp huyết thanh trong điều trị viêm màng não do H influenzae

Bước vào kỷ nguyên điều trị kháng sinh, Francis F Schwentker và cộng

sự đã điều trị thành công viêm màng não do não mô cầu bằng sulfanilamide tiêm dưới da và tiêm kênh tủy vào năm 1937 Việc tìm ra penicillin và các kháng sinh khác như streptomycin, chloramphenicol… dẫn đến thời đại kháng sinh hiện đại Người ta hy vọng rằng các nhiễm trùng nghiêm trọng này sẽ được “giải quyết” nhanh chóng Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong của viêm màng não mủ do 3 tác nhân thường gặp ở trên vẫn không thay đổi nhiều trong vòng 4 thập kỷ qua dù rằng có nhiều kháng sinh và phương tiện chẩn đoán mới ra đời

2 D ỊCH TỄ HỌC:

Viêm màng não mủ vẫn là một bệnh nhiễm trùng quan trọng trên thế giới Tần

suất mắc bệnh ước tính vào khoảng 5-10 ca/100.000 dân/năm Tại Anh và các nước Tây Âu, tần suất này vào khoảng 1-2 ca/100.000 dân/năm Tuy nhiên, bệnh

phổ biến hơn tại các quốc gia đang phát triển Chẳng hạn, tại vành đai viêm màng não ở châu Phi (trải dài từ Ethiopia phía đông đến Senegal ở phía tây) có các đợt

bùng phát dịch viêm màng não mỗi 8-12 năm với tần suất mắc bệnh 500-1000 ca/100.000 dân/năm

2.1 Tác nhân gây b ệnh:

Vi khuẩn gây viêm màng não mủ thay đổi tùy theo: tuổi, bệnh nền, yếu tố nguy cơ (xem bảng 1) Việc triển khai tiêm ngừa các tác nhân gây viêm

màng não như: H influenzae type b (Hib), S pneumoniae và N meningitidis

vào chương trình tiêm chủng mở rộng của các quốc gia cũng làm thay đổi căn nguyên của viêm màng não mủ của các quốc gia này Chẳng hạn, viêm màng não do Hib tại Hoa Kỳ đã giảm từ 2,9 ca/100.000 dân vào năm 1986

xuống còn 0.2 ca/100.000 dân vào năm 1995 sau khi triển khai tiêm chủng Hib cho trẻ em Ngoài ra, căn nguyên gây bệnh còn có thể thay đổi tùy theo vùng địa lý Chẳng hạn, căn nguyên gây VMN mủ ở người lớn thay đổi tùy theo quốc gia Ở các nước Tây Âu và Bắc Mỹ, S pneumoniae là tác nhân thường gặp nhất, trong khi đó S suis lại là nguyên nhân chủ yếu gây viêm

màng não mủ ở người lớn (chiếm 40-60%) tại Việt Nam và miền Bắc Thái Lan Báo cáo hàng loạt ca bệnh đầu tiên ở Việt Nam ghi nhận 151 trường

hợp VMNM do S suis trong 10 năm (1996-2005) tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Tp Hồ Chí Minh Điểm nổi bật của báo cáo này là S suis được xác định

là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm màng não mủ ở người lớn, chiếm 34% (151/450) Sau đó, một báo cáo khác từ Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương tại Hà Nội cũng xác nhận lại nhận định trên với 50/57 (88%)

trường hợp VMNM xác định được tác nhân là do S suis trong khi đó S pneumoniae chỉ phân lập được ở 3 bệnh nhân Để khẳng định tác nhân này cũng là nguyên nhân phổ biến gây viêm màng não tại các tỉnh thành khác,

một nghiên cứu giám sát tiền cứu tại 12 tỉnh thành phía Nam (Đồng Tháp,

An Giang, Kiên Giang, Cà Mau, Bạc Liêu, Sóc Trăng, Cần Thơ, Trà Vinh),

miền Đông Nam Bộ (Bình Phước), miền Trung (Khánh Hòa, Thừa Thiên –

Huế) và Tây Nguyên (Đắk Lắk) được tiến hành trong hơn 2 năm từ 08/2007 đến 04/2010 Nghiên cứu ghi nhận được 1645 bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (TKTW) từ 1 tháng tuổi trở lên (bao gồm 774 người lớn và 871 trẻ em) và xác định được 149/302 (49%) trường hợp viêm màng não mủ người lớn là do S suis serotype 2 bằng phương pháp nuôi cấy

và kỹ thuật Real-time PCR Bệnh được ghi nhận ở hầu hết các tỉnh thành giám sát và không ghi nhận ở trẻ em (xem Bảng 2) Qua các dữ liệu trên, S suis thật sự là nguyên nhân gây VMN mủ thường gặp nhất ở người lớn tại

Việt Nam

B ảng 1 Mối liên hệ giữa các vi khuẩn gây bệnh thường gặp và các yếu tố thuận

- 1-3 tháng Streptococcus agalactiae; Escherichia coli;

Haemophilus influenzae type b; Streptococcus pneumoniae; Neisseria meningitidis

- 3 tháng -15 tuổi Haemophilus influenzae type b; Streptococcus

pneumoniae; Neisseria meningitidis

- 16-50 tuổi Streptococcus suis (*); Streptococcus

pneumoniae; Neisseria meningitidis

- >50 tuổi Streptococcus suis (*); Streptococcus

pneumoniae; Neisseria meningitidis; Listeria monocytogens; trực trùng Gram âm hiếu khí

Tình tr ạng suy giảm miễn dịch Streptococcus pneumoniae; Neisseria

meningitidis; Listeria monocytogens; trực trùng Gram âm hiếu khí (bao gồm Pseudomonas aerigunosa)

Nhi ễm giun lươn lan tỏa/

H ội chứng siêu nhiễm trùng

(hyperinfection syndrome)

Trực trùng Gram âm đường ruột

Nứt/vỡ sàn sọ (dò dịch não tủy) Streptococcus pneumoniae; Haemophilus

influenzae; Streptococcus tiêu huyết β

Ch ấn thương đầu hở; hậu phẫu

ngo ại thần kinh

Staphylococcus aureus; Staphylococcus coagulase âm (Staphylococcus epidermidis);

trực trùng Gram âm hiếu khí (bao gồm

(*) S suis là tác nhân gây viêm màng não m ủ thường gặp ở người lớn tại Việt nam và Thái Lan

(Nguồn: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious diseases, 8 th

Ed., 2015 (có hi ệu chỉnh))

B ảng 2 Tác nhân gây bệnh viêm màng não mủ tại khu vực phía Nam Việt Nam (1)

Tác nhân gây b ệnh, n (%) Người lớn

(n=302)

Tr ẻ em (n=150)

Streptococcus suis serotype 2 (2) 147 (49) 0 (0)

Không xác định được tác nhân 104 (34) 59 (39)

(1) Từ Thừa Thiên - Huế đến Cà Mau

(2) Được xác định bởi phương pháp real-time PCR và/hoặc nuôi cấy

2.2 Y ếu tố nguy cơ mắc bệnh:

Yếu tố nguy cơ mắc viêm màng não do một số vi khuẩn gây bệnh thường

gặp (xem bảng 3)

B ảng 3 Yếu tố nguy cơ mắc bệnh viêm màng não mủ

Vi khu ẩn/Thể bệnh Y ếu tố nguy cơ

Streptococcus suis - Nghề nghiệp tiếp xúc với heo và thịt heo

- Tiếp xúc thịt heo, nội tạng, máu heo mà tay có vết đứt

- Ăn một số món ăn “sống” hoặc “tái” được chế biến từ thịt, nội tạng, máu heo như tiết canh, lòng heo, dồi trường…

Streptococcus pneumoniae - Dò dịch não tủy

- Suy giảm miễn dịch

- Viêm tai, viêm xoang

Listeria monocytogens - Tuổi: <1 tháng hoặc >50 tuổi

- Suy giảm miễn dịch hoặc bị ức chế miễn dịch

- Phụ nữ có thai

- Tiểu đường

- Bệnh lý gan mạn

- Bệnh lý ác tính

Viêm màng não mủ tái phát

(Recurrent bacterial meningitis)

- Bất thường về giải phẫu: chấn thương sọ não cũ, vỡ sàn sọ, dò dịch não tủy, dị tật

bẩm sinh như thoát vị màng não tủy (meningomyelocele)…

- Các bất thường về miễn dịch bẩm sinh

hoặc mắc phải (cắt lách, thiếu hụt bổ

thể…)

- Ổ nhiễm trùng cạnh màng não (Nguồn: Tan Y.C., Gill A.K., Kim K.S Treatment strategies for central nervous system infections: an update Expert Opin Pharmacother (2014) 16(1))

3 SINH B ỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH

Não không chỉ là một vị trí vô khuẩn mà còn là nơi được bảo vệ chống lại nhiễm trùng bằng một số hàng rào đặc biệt như hộp sọ và hàng rào máu-não Quá trình hình thành viêm màng não mủ diễn tiến qua 4 pha liên quan với nhau (xem hình 1):

(1) Hiện tượng “thường trú” của vi khuẩn và quá trình xâm nhập ký chủ và sau đó nhiễm trùng ở hệ thần kinh trung ương

(2) Vi khuẩn nhân lên và gây ra phản ứng viêm ở khoang dưới nhện và não thất (3) Phản ứng viêm tiến triển đi kèm các thay đổi sinh lý bệnh liên quan

(4) Tổn thương hệ thần kinh trung ương

3.1 Vi khu ẩn xâm nhập ký chủ và xuyên qua hàng rào máu não:

Trước khi gây bệnh xâm lấn, vi khuẩn gây viêm màng não phải “thường trú” thành công ở ký chủ Để “thường trú” thành công ở niêm mạc, vi khuẩn

phải lẩn tránh được cơ chế đề kháng ở niêm mạc ký chủ, cạnh tranh thành công với các vi sinh vật khác và gắn được vào lớp biểu mô niêm mạc Ba

loại vi khuẩn thường gây viêm màng não mủ ở người là S pneumoniae, H influenzae type b và N meningitidis, thường trú ở vùng hầu họng và lây truyền giữa người với người qua đường hô hấp Tuy nhiên, một số vi khuẩn khác như liên cầu nhóm B (Streptococcus agalactiae), E coli và Listeria monocytogens thì “thường trú” ở vùng tiêu hóa và lan truyền qua đường

miệng, âm đạo hoặc đường phân-miệng

Để xâm nhập vào máu, vi khuẩn xuyên qua lớp biểu mô niêm mạc bằng cách xuyên qua tế bào hoặc xuyên qua khoảng gian bào tùy theo tác nhân gây bệnh Đối với viêm màng não mủ do trực trùng Gram âm đường ruột trong hội chứng nhiễm giun lươn lan tỏa, vi khuẩn xâm nhập từ đường tiêu hóa vào máu, rồi xuyên qua hàng rào máu-não nhờ ấu trùng giun lươn mang theo (khi di chuyển) Riêng Streptococcus suis, tác nhân chủ yếu gây viêm

màng não ở người lớn Việt Nam, thì được lây truyền từ động vật (heo…) sang người qua vết đứt trên da và có nhiều khả năng là vi khuẩn này cũng có

thể “thường trú” tại niêm mạc đường tiêu hóa và xâm nhập để gây bệnh Ngay khi xâm nhập vào máu, các vi khuẩn gây viêm màng não bị tấn công bởi hệ thống đề kháng miễn dịch của ký chủ Để tồn tại được trong máu, vi khuẩn phải vượt qua được các hệ thống đề kháng của cơ thể như: opsonin hóa qua trung gian kháng thể, hệ thống bổ thể được hoạt hóa, hoạt động thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào Hệ thống bổ

thể có vai trò quan trọng trong loại bỏ các vi khuẩn gây bệnh Các bệnh nhân

bị suy giảm hoạt hóa bổ thể (bệnh hồng cầu hình liềm, mất chức năng lách

hoặc cắt lách, đa kiểu hình trong các thành phần bổ thể…) thì dễ bị nhiễm trùng xâm lấn do S pneumoniae Các bệnh nhân bị thiếu hụt bổ thể thì dễ bị

nhiễm trùng xâm lấn do N meningitidis Mặc dù thực bào là bước ban đầu

quan trọng để loại bỏ Listeria monocytogens nhưng khả năng tồn tại trong

nội bào đại thực bào của vi khuẩn cho phép nó di chuyển đến cơ quan đích,

nhờ đó nó lẩn tránh được các cơ chế miễn dịch bẩm sinh Các cơ chế đề kháng phức tạp của vi khuẩn đối với hệ miễn dịch chỉ cần bảo vệ được một vài vi khuẩn sống sót để sau đó xâm nhập vào khoang dưới nhện và gây viêm màng não

Vi khuẩn xâm nhập vào khoang dưới nhện qua một số đường sau:

o Từ máu xuyên qua hàng rào máu-não hoặc máu-dịch não tủy theo

một trong 3 cách sau:

 Xuyên bào

 Xuyên qua khoảng gian bào

 Chui vào bên trong bạch cầu và bạch cầu xuyên mạch vào khoang dưới nhện (cơ chế “ngựa thành Troy”)

o Lan trực tiếp từ nơi “thường trú” vùng mũi họng lên khoang dưới

nhện qua vị trí bị khiếm khuyết cấu trúc xương sọ và màng não do

chấn thương, phẫu thuật thần kinh hoặc bẩm sinh (VD: viêm màng

não mủ ở cơ địa chấn thương sọ não cũ gây vỡ mảnh sàng và dò

dịch não tủy)

Hình 1 B ệnh sinh và sinh lý bệnh viêm màng não mủ

(Nguồn: Infections of the Central Nervous System, 4 th Ed., 2014)

o Do ấu trùng giun lươn mang lên hệ thần kinh trung ương (VD: viêm màng não mủ do trực trùng Gram âm đường ruột ở bệnh nhân nhiễm giun lươn lan tỏa)

o Xâm nhập trực tiếp từ ổ nhiễm trùng cạnh màng não như viêm tai

giữa, viêm xương chũm và viêm xoang

o Trong các trường hợp viêm nội tâm mạc biến chứng lấp mạch não,

vi khuẩn nằm trong nốt sùi gây nhồi máu não sẽ gây áp xe não ± viêm màng não

o Vi khuẩn đôi khi có thể được vận chuyển ngược dòng dây thần kinh ngoại biên để xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương (như

3.2 Vi khu ẩn tăng sinh và gây phản ứng viêm trong khoang dưới nhện và não th ất:

Trong điều kiện bình thường (không có phản ứng viêm), hàng rào não ngăn cản phần lớn các yếu tố miễn dịch của ký chủ như bạch cầu đa nhân trung tính, các tế bào huyết tương, các thành phần bổ thể và các globulin miễn dịch (immunoglobulins) Các cơ chế đề kháng của ký chủ trong khoang dưới nhện bị giới hạn trầm trọng Tình trạng thiếu hụt hiện tượng opsonin hóa trong dịch não tủy do nồng độ của immunoglobin đặc

máu-hiệu với vỏ vi khuẩn và các thành phần bổ thể quá thấp kết hợp với sự nghèo nàn các đại thực bào thường trú trong dịch não tủy Tình trạng này hỗ trợ cho sự tồn tại của vi khuẩn, một khi chúng xâm nhập được vào dịch não tủy

Vi khuẩn có thể tăng sinh trong dịch não tủy một cách hữu hiệu như trong canh cấy ở phòng xét nghiệm vi sinh và có thể đạt đến nồng độ 109 cfu/ml

Vi khuẩn lan tràn khắp bề mặt não và tủy sống và lan rộng vào khoảng Virchow-Robins dọc theo các mạch máu xuyên Hiện tượng nhân lên và tự

ly giải của vi khuẩn trong dịch não tủy dẫn đến việc phóng thích các thành

phần của vi khuẩn như peptidoglycan, các mảnh vách vi khuẩn và lipopolysaccharide Các thành phần này kích hoạt đáp ứng viêm trong khoang dưới nhện bằng cách thúc đẩy việc sản xuất và phóng thích các cytokines và chemokines gây viêm

Sự nhân lên của vi khuẩn trong khoang dưới nhện khởi phát một quá trình đáp ứng miễn dịch phức tạp Nhiều tế bào trong hệ thần kinh trung ương (tế bào hình sao (astrocytes), tế bào thần kinh đệm (microglia), tế bào

nội mô, đại thực bào thường trú…) có thể sản xuất ra các cytokines và các phân tử tiền viêm khác đáp ứng lại các kích thích của vi khuẩn Yếu tố hoại

tử mô – alpha (TNF-α), interleukin-1β (IL-1β) và interleukin – 6 (IL-6) đóng vai trò cytokines đáp ứng sớm Chúng hiệp đồng kích hoạt dòng thác các hóa

chất trung gian gây viêm bao gồm các interleukin khác, các chất hóa ứng động (chemokines), yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF), prostaglandins, matrix metalloproteinases (MMPs), nitric oxide (NO), các gốc tự do oxy phản ứng (reactive oxygen radicals) Đáp ứng với cytokines, chemokines và các kích thích hóa ứng động khác, bạch cầu đa nhân trung tính thoát mạch, xâm nhập

và tích tụ trong dịch não tủy Hiện tượng này là biểu hiện đặc trưng của viêm

màng não mủ và nó cũng góp phần vào các tác động có hại của biểu hiện viêm trên não

3.3 C ác thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến phản ứng viêm:

Hàng rào máu-não và máu-d ịch não tủy bị phá vỡ: Hiện tượng gia

tăng tính thấm của hàng rào máu-não trong bệnh cảnh viêm màng não

mủ chủ yếu là do sự rò rỉ gian bào Việc sửa đổi actin bộ xương tế bào, tái tổ chức lại các khớp nối chặc, sự thoái hóa do enzyme của khớp nối

chặc và các thành phần của màng nền có thể đưa đến tình trạng tăng tính

thấm này Các thay đổi này do nhiều nguyên nhân:

o Tổn thương trực tiếp tế bào nội mô bởi tác nhân nhiễm trùng

o Do các hóa chất trung gian của quá trình viêm gây ra

o Tương tác giữa các tế bào viêm và các hàng rào não

Ngoài ra hàng rào máu-não gia tăng tính thấm cũng có thể do gia tăng

hiện tượng ẩm bào của tế bào nội mô

Lưu lượng máu não giảm: trong giai đoạn sớm của bệnh thì lưu lượng

máu tăng nhưng khi bệnh tiến triển thì lưu lượng máu não giảm Lưu lượng máu não giảm là do:

lớn và nhỏ đi ngang qua khoang dưới nhện bị viêm, gây giảm tưới máu khu trú Dạng viêm mạch máu này được cho là nguyên nhân chính của tình trạng tổn thương thiếu máu não đi đến di chứng thần kinh vĩnh

viễn

Phù não: có thể là phù do nguyên nhân mạch máu, phù do độc tế bào

và phù mô kẽ Đây là biểu hiện ảnh hưởng não đặc trưng của viêm màng não

o Phù não do nguyên nhân m ạch máu là hậu quả nguyên phát của tình

trạng gia tăng tính thấm của hàng rào máu-não Tình trạng này làm thoát mạch các phân tử lớn và huyết thanh vào nhu mô não Yếu tố VEGF (vascular endothelial growth factor) được sản xuất bởi các tế bào viêm có vai trò gây phá vỡ hàng rào máu-não và phù não liên quan mạch máu

o Phù độc tế bào là do tình trạng gia tăng nước trong nội bào theo sau

các thay đổi ở màng tế bào và mất hằng định nội mô tế bào (kali và canxi đi vào nội bào) Hiện tượng tiết hormone chống lợi niệu (ADH) cũng có thể gây phù độc tế bào do gây ra tình trạng nhược

trương của dịch ngoại bào và gia tăng tính thấm nước của mạch máu não

o Phù mô kẽ xuất hiện do tình trạng gia tăng thể tích dịch não tủy Thể

tích dịch não tủy tăng là do tình trạng tăng sản xuất dịch não tủy (tăng lưu lượng máu đến đám rối màng mạch) hoặc do giảm tái hấp thu dịch não tủy thứ phát sau sự tăng đề kháng dòng chảy DNT (outflow) ở hệ thống villi màng nhện của xoang tĩnh mạch dọc trên Phù mô kẽ được xem là đặc điểm sinh bệnh cơ bản của biến chứng não úng thủy trong viêm màng não

3.4 T ổn thương hệ thần kinh trung ương:

Bệnh lý học thần kinh của viêm màng não mủ bao gồm viêm khoang dưới

nhện, viêm mạch máu, phù não, tổn thương các cấu trúc vỏ não và dưới vỏ Các vị trí tổn thương thần kinh thường gặp là vỏ não, hồi hải mã và tai trong

T ổn thương vỏ não: gây ra các thiếu hụt vận động, cảm giác khu trú, động

kinh và mù vỏ não Tổn thương vi mạch, huyết khối mạch máu, mất cơ chế

tự điều hòa dòng máu não gây ra tổn thương này

Tổn thương hồi hải mã: tổn thương tại hồi răng (gyrus dentatus) của hồi

hải mã, có khả năng gây mất khả năng học và các di chứng tâm thần kinh Người ta ghi nhận các tế bào thần kinh tại đây bị “chết theo chương trình” (apoptosis)

T ổn thương tai trong: giảm thính lực một hoặc hai tai là di chứng thần kinh

thường gặp nhất, đặc biệt ở bệnh nhân viêm màng não mủ do S suis Tổn

thương tai trong ở bệnh nhân viêm màng não là do tác động trực tiếp tai trong của phản ứng viêm trong giai đoạn cấp của bệnh

4 BI ỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bệnh cảnh lâm sàng điển hình thường diễn tiến cấp tính với các biểu hiện: sốt,

nhức đầu, cứng gáy và các biểu hiện rối loạn chức năng não (lú lẫn, sảng, kích động, suy giảm ý thức từ li bì đấn hôn mê) Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi tùy theo tuổi, bệnh nền và tác nhân gây bệnh

4.1 Bi ểu hiện lâm sàng ở trẻ em

Bệnh cảnh viêm màng não mủ ở trẻ em sẽ thay đổi tùy theo tuổi, thời gian

bệnh và đáp ứng của trẻ đối với nhiễm trùng Triệu chứng bệnh có thể kín đáo, thay đổi, không đặc hiệu và thậm chí có thể không có triệu chứng Việc

chẩn đoán viêm màng não ở trẻ đến khám vì sốt cấp tính đòi hỏi nhà lâm sàng phải có kinh nghiệm và cảnh giác cao độ, quan sát và thăm khám cẩn

thận Biểu hiện lâm sàng gợi ý viêm màng não cấp ở trẻ em là thóp phồng,

cổ gượng, co giật (đối với trẻ ngoài độ tuổi sốt cao co giật), ăn kém hoặc bú kém

4.1.1 Tr ẻ sơ sinh và nhũ nhi:

Đối tượng này thường không có dấu màng não Biểu hiện lâm sàng gợi ý viêm màng não thường là tăng hoặc giảm thân nhiệt, lừ đừ, li bì, quấy khóc,

tiếng khóc âm sắc cao (high-pitched crying), ăn kém, bú yếu, vàng da, nôn

ói, tiêu chảy, hoặc suy hô hấp Một trong những dấu hiệu lâm sàng quan

trọng nhất gợi ý trẻ bị viêm màng não là tình trạng thay đổi tương tác của trẻ đối với môi trường xung quanh (người chăm sóc trẻ) hoặc tình trạng thức

tỉnh bị thay đổi của trẻ Thóp phồng gặp ở 1/3 trẻ sơ sinh vào giai đoạn trễ

của bệnh và co giật xảy ra ở 40% trẻ sơ sinh bị viêm màng não mủ

4.1.2 Tr ẻ lớn:

Bệnh diễn tiến cấp tính Sốt (94%), nôn ói (82%) và cổ gượng (77%) là

những triệu chứng lâm sàng ban đầu thường gặp Tuy nhiên, không có dấu

hiệu lâm sàng nào giúp phân biệt chính xác viêm màng não hay không viêm màng não Trẻ có thể than là bị nhức đầu, nôn ói, đau hoặc cứng gáy, sợ ánh sáng Về ý thức, trẻ có thể lú lẫn, mất định hướng hoặc hôn mê vào thời điểm nhập viện Khám lâm sàng thường ghi nhận dấu màng não ở trẻ lớn hơn 12-18 tháng tuổi Liệt dây thần kinh sọ (III, VI, VII) và phù gai thị hiếm

gặp và các biểu hiện này thường liên quan đến tình trạng tăng áp lực nội sọ

và các biến chứng nội sọ như áp-xe não, tụ mủ dưới hoặc ngoài màng cứng, huyết khối xoang tĩnh mạch Yếu ½ người thường liên quan đến tình trạng thiếu máu hoặc nhồi máu não do viêm mạch máu hoặc co thắt động mạch não Ban xuất huyết trên da (xuất huyết điểm hoặc mảng) và sốc là biểu hiện

điển hình của nhiễm trùng huyết do Neisseria meningitidis (thường đi kèm

viêm màng não), nhưng đôi khi cũng được ghi nhận ở trẻ bị viêm màng màng não mủ do Haemophilus influenzae type b và Streptococcus pneumoniae

4.2 Bi ểu hiện lâm sàng ở người lớn:

Bệnh cảnh viêm màng não mủ ở người lớn thường diễn tiến cấp tính, rầm rộ

với các biểu hiện lâm sàng được mô tả trong bảng 4 Tam chứng: sốt, cổ gượng và rối loạn ý thức được ghi nhận ở 44-67% bệnh nhân viêm màng não

cấp Tuy vậy, hầu hết các bệnh nhân (95%) đều có ít nhất 2 trong 4 biểu

hiện: sốt, nhức đầu, cổ gượng và rối loạn ý thức

B ảng 4 Biểu hiện lâm sàng của viêm màng não mủ

Dấu màng não bao gồm cổ gượng, dấu Kernig và dấu Brudzinski Ở bệnh nhân viêm màng não mủ, dấu màng não có thể rõ ràng, bao gồm một hay nhiều dấu hiệu hoặc có thể kín đáo hoặc không có ở một số bệnh nhân, nhất

là ở người già hoặc bệnh nhân hôn mê sâu Do đó, nếu bệnh nhân không có

dấu màng não thì cũng không loại trừ được viêm màng não mủ Dấu thần kinh khu trú (10-20%) và co giật (30%) cũng được ghi nhận ở bệnh nhân viêm màng não mủ Các biểu hiện này xuất hiện liên quan đến tình trạng thiếu máu nuôi ở vỏ não và vùng dưới vỏ do phản ứng viêm và tình trạng huyết khối ở mạch máu não (thường xảy ra trong khoang dưới nhện) Trong

một nghiên cứu quan sát 696 bệnh nhân trên 16 tuổi bị viêm màng não mủ

mắc phải từ cộng đồng tại Hà Lan, nhồi máu não được ghi nhận ở 25% (174/696) bệnh nhân, nhất là ở bệnh nhân viêm màng não mủ do phế cầu 36% (128/352) Biểu hiện phù gai thị hiếm gặp trong giai đoạn sớm của

bệnh (<5%)

Ban xuất huyết rải rác trên da toàn thân giúp gợi ý viêm màng não mủ do

một số tác nhân như: Streptococcus suis, Neisseria meningitidis (xem hình

2) Nếu bệnh nhân có các sang thương Janeway, xuất huyết điểm ở kết mạc

mắt, âm thổi ở tim, sốt kéo dài hoặc sốt tái đi tái lại, cơ địa bệnh lý van tim thì lưu ý có khả năng bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc biến chứng lấp mạch não dẫn đến viêm màng não mủ và áp xe não Tác nhân gây bệnh thường

gặp là Staphylococcus aureus Ngoài ra, tại Việt Nam (vùng lưu hành bệnh

nhiễm Strongyloides stercoralis), nếu bệnh nhân viêm màng não mủ có cơ

địa suy giảm miễn dịch như người già, mắc bệnh ác tính, xơ gan, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch thì có thể có biểu hiện rối loạn ở đường tiêu hóa như nôn ói, tiêu chảy kéo dài trước khi khởi phát bệnh Các bệnh nhân này

có nguy cơ bị hội chứng siêu nhiễm trùng (hyperinfection syndrome) hoặc nhiễm giun lươn lan tỏa và cần phải tầm soát và điều trị tác nhân này

Hình 2 Ban xuất huyết ở bệnh nhân bị viêm màng não mủ do Streptococcus suis (Nguồn: Hồ Đặng Trung Nghĩa)

4.3 Bi ểu hiện lâm sàng ở người già:

Ở người già (>65 tuổi), đặc biệt là ở các bệnh nhân có bệnh nền như đái tháo đường, bệnh tim phổi mạn tính, bệnh thường biểu hiện một cách thầm lặng,

chủ yếu là tình trạng li bì, thờ ơ với ngoại cảnh, không sốt, có thể không có

dấu màng não Bệnh nhân có thể có biểu hiện của các bệnh lý khác đi kèm

hoặc xảy ra trước khi viêm màng não như viêm phế quản, viêm phổi, viêm xoang Do đó, chẩn đoán viêm màng não ở người già >65 tuổi thường gặp khó khăn và các bệnh nhân này thường nhập viện trong bệnh cảnh nặng như hôn mê, co giật, yếu nửa người

4.4 Biểu hiện lâm sàng của viêm màng não mủ do Streptococcus suis:

Đây là tác nhân gây viêm màng não mủ thường gặp nhất ở người lớn tại Việt Nam Bệnh thường xảy ra ở bệnh nhân nam (tỷ lệ nam/nữ dao động từ 3,5-6,5) thuộc nhóm tuổi trung niên (tuổi trung bình từ 47-55) dưới 2 bệnh cảnh chính là viêm màng não mủ và choáng nhiễm trùng Một số biểu hiện khác

hiếm gặp hơn là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, viêm khớp, viêm đốt sống đĩa đệm và viêm mủ nội nhãn (xem hình 3) Đa số bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh viêm màng não cấp khó phân biệt với bệnh cảnh VMNM do các tác nhân khác, ngoại trừ biểu hiện rối loạn thính lực (ù tai, điếc) xảy ra ở 66% bệnh nhân và tử ban trên da (tương tự nhiễm não mô cầu) ở 5-10%

bệnh nhân (xem bảng 5 và hình 2) Trong bệnh cảnh choáng nhiễm trùng,

bệnh thường diễn tiến nhanh đưa đền suy đa cơ quan, tử ban lan nhanh kèm

hoại tử đầu chi và tỷ lệ tử vong thường trên 60% so với VMNM vào khoảng

<5% (xem hình 3) Ở Việt Nam, một bệnh nhân trung niên (nhất là nam giới)

nhập viện trong bệnh cảnh viêm màng não cấp kèm theo ù tai hoặc điếc mới

xuất hiện gợi ý có khả năng do S suis (đặc biệt nếu có nghề nghiệp liên quan đến heo hoặc trước đó có ăn tiết canh heo, lòng heo…)

5 C ẬN LÂM SÀNG:

Chẩn đoán viêm màng não mủ chủ yếu dựa vào kết quả xét nghiệm dịch não tủy

và một số xét nghiệm hỗ trợ như cấy máu, công thức máu, CRP hoặc Procalcitonin/máu

5.1 Xét nghi ệm dịch não tủy:

Chọc dò thắt lưng cần được tiến hành ngay khi nghĩ đến viêm màng não mủ (nếu không có chống chỉ định) Đặc điểm dịch não tủy điển hình của một

bệnh nhân viêm màng não mủ được mô tả ở bảng 6 Ngoại trừ kết quả xét nghiệm vi sinh, không có xét nghiệm nào giúp xác định chẩn đoán viêm màng não mủ Bạch cầu trong dịch não tủy thường tăng cao 1000-5000/μL, hơn 90% bệnh nhân có BC>100/μL Người ta ghi nhận có khoảng 4% bệnh nhân không có tăng BC trong DNT Do đó, dù dịch não tủy trong, không tăng BC thì vẫn phải nhuộm Gram và cấy dịch não tủy Bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế trong dịch não tủy (thường >70%) Tuy vậy, khoảng 10% bệnh nhân VMN mủ có BC lympho chiếm ưu thế Đường dịch não tủy

thường giảm (tỷ lệ đường DNT/máu <1/2) Đường DNT phải được so sánh

với đường huyết cùng lúc chọc dò Người ta ghi nhận đường DNT/máu

<0.31 ở 70% các trường hợp VMN mủ Dù rằng đa số bệnh nhân có đạm tăng trong DNT, một số ít trường hợp DNT được lấy ở giai đoạn sớm của

bệnh hoặc ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch trầm trọng có thể có tế bào và đạm không tăng

Bảng 5 Đặc điểm lâm sàng của viêm màng não mủ do S suis

B ảng 6 Đặc điểm dịch não tủy của một trường hợp viêm màng não mủ Thông s ố DNT Giá tr ị điển hình

<50% ở VMN do L monocytogenes

o Cấy, định danh và làm xét nghiệm kháng sinh đồ: là tiêu chuẩn vàng để

chẩn đoán viêm màng não mủ Tỷ lệ cấy mọc vi khuẩn trong DNT của

bệnh nhân VMN mủ mắc phải ở cộng đồng là từ 80% - 90% nếu dịch não tủy được lấy trước khi điều trị kháng sinh Việc điều trị kháng sinh trước sẽ làm giảm tỷ lệ dương tính của nhuộm Gram và cấy phân lập vi khuẩn (thường dưới 50%)

o Xét nghiệm chẩn đoán nhanh: Xét nghiệm ngưng kết latex tìm kháng nguyên hòa tan của vi khuẩn H influenzae type b, S pneumoniae, N meningitidis, E coli K1 và Streptococcus nhóm B Do độ nhạy cảm của xét nghiệm thấp nên các xét nghiệm này ít có giá trị trong thực hành lâm sàng Gần dây, một số xét nghiệm sắc ký miễn dịch

(immunochromatographic test) tìm kháng nguyên S pneumoniae trong

DNT có độ nhạy cao 95-100%, có tiềm năng sử dụng trên lâm sàng

o Xét nghiệm PCR: Đây là xét nghiệm khuếch đại DNA của nhiều loại vi khuẩn gây bệnh trong DNT của bệnh nhân VMN mủ, có kết quả trong